SMAS KATOLIK COR JESU Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25 Malang 65112 Telp./Fax. (0341) 362329 & 361711 FM / 7.2 / 01 Revisi : 08 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELA JARAN 2019-2020 No. Pendaftaran (diisi oleh petugas) PAS FOTO Terbaru 3 x 4 A. DATA CALON SISWA 1. Nama lengkap : 2. Nama panggilan : 3. Tempat & tgl. lahir : 4. No. Reg. Akta Lahir : 5. NISN : (Nomor Induk Siswa Nasional) 6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 7. Agama : 8. Kewarganegaraan : WNA / WNI *) No. KITAS (Bagi WNA) 9. Keterangan tempat tinggal / rumah : Alamat Jalan : RT & RW : Dusun : Kelurahan/ Desa : Kecamatan : Kabupaten/ Kota : Kode Pos : Provinsi : Nomor telpon rumah : Nomor HP (Siswa) : Facebook : Email : 10. Status tempat tinggal sekarang : (Pilih salah satu dengan cara melingkari) a. Asrama d. Rumah Dinas Ortu g. Lain-lain b. Kost e. Rumah Ortu (sewa/kontrak) c. Ikut Saudara f. Rumah ortu (milik pribadi) Hal. 01
11. Sekolah asal : Alamat sekolah asal : Kelurahan : Kecamatan : Kota dan Provinsi : 12. Alat transportasi ke sekolah : a. Jalan kaki d. Angkutan kota g. Lain-lain b. Naik sepeda e. Mobil jemputan c. Naik sepeda motor f. Mobil pribadi 13. Data Fisik : Tinggi Badan : Berat Badan : 13. Keterangan lulus sekolah : a. Lulus SD tahun : Lama belajar di SD : tahun Pernah mengulang di kelas : b. Lulus SMP tahun : Lama belajar di SMP : tahun Pernah mengulang di kelas : 14. Keterangan tentang belajar : a. Jumlah Jam belajar dalam sehari : jam. b. Ruang belajar sendiri : ada / tidak *) c. Privat les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran : 1. 2. 3. d. Kursus di luar sekolah yang pernah / sedang ditempuh : 1. 2. 3. 15. Kegiatan ekstra yang diikuti di sekolah asal / di luar sekolah : a. Bidang olah raga : b. Bidang kesenian : c. Bidang kerohanian : d. Bidang organisasi : e. Lain-lain : Hal. 02
B. DATA PRESTASI CALON SISWA Tingkat No. Lomba (Kota/Prov./Nas.) Tahun Prestasi Yang Diperoleh C. DATA ANAK DALAM KELUARGA 1. Jumlah anak dalam keluarga : 2. Calon adalah anak ke :... dari... Saudara 3. Keterangan lain : a. Orangtua / saudara yang pernah belajar di SMAS Katolik Cor Jesu : N a m a Hubungan Keluarga dengan Calon Lulus Tahun b. Nama Saudara Kandung yang masih belajar di Cor Jesu Kelas Tahun 20... 20... Kelas Tahun 20... 20... c. Nama selain Saudara Kandung yang masih belajar di Cor Jesu Kelas Tahun 20... 20... Kelas Tahun 20... 20... 4. Data semua anak dalam keluarga (diurutkan, termasuk calon) No. N a m a Usia Sudah bekerja / masih belajar di... (sebutkan dengan jelas) Hal. 03
D. DATA ORANG TUA / WALI 1. Orang tua kandung : KETERANGAN AYAH IBU Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Agama Pendidikan tertinggi Pekerjaan / Jabatan (harus jelas) Penghasilan per bulan Alamat kantor (nama jalan) Kota & Provinsi No. Telepon Alamat rumah Kota & Provinsi No. Telepon & No. HP Masih hidup / almarhum a. PNS (non guru) b. PNS (guru) c. TNI/Polri d. Guru (swasta) e. Pegawai swasta f. Petani g. Pensiunan h. Usaha sendiri i. Lain-lain a. PNS (non guru) b. PNS (guru) c. TNI/Polri d. Guru (swasta) e. Pegawai swasta f. Petani g. Pensiunan h. Usaha sendiri i. Lain-lain 2. Wali Siswa : (yang bertanggung jawab terhadap siswa selain orang tua) a. Nama lengkap : b. Tempat, tanggal lahir : c. Agama : d. Pendidikan tertinggi : e. Pekerjaan : f. Alamat : Kota : No. Telepon / HP : g. Hubungan keluarga : ada / tidak *) Bila ada, wali tersebut adalah dari calon siswa. 3. Contoh tanda tangan orangtua / wali : AYAH IBU WALI Semua data diatas benar Orangtua / wali..., 20... Calon Siswa Hal. 04
SURAT PERNYATAAN No. Pendaftaran (diisi oleh petugas) ORANG TUA / WALI MURID Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua / wali dari : Nama murid : Setelah MENGETAHUI / MENYADARI bahwa : 1. SMAS Katolik Cor Jesu adalah sekolah swasta dengan ciri khas Katolik dimana para murid akan dididik dalam semangat Katolik, berdoa dan beribadat secara Katolik. 2. Satu-satunya pendidikan/pelajaran agama dan ulangan/ujian yang diberikan hanyalah Pendidikan Agama Katolik. 3. Murid bukan Katolik tidak dipaksa / tidak diharuskan untuk menjadi penganut Agama Katolik. 4. Setiap murid harus mematuhi semua peraturan sekolah. 5. Sebagai sekolah swasta, semua biaya penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran (pemeliharaan gedung, pengadaan alat-alat laboratorium, gaji guru / karyawan, dll.) berasal / bergantung dari orang-tua murid. 6. Uang sekolah (untuk semua tingkat kelas) dalam satu tahun dibayar untuk 12 bulan, yaitu dari bulan Juli sampai dengan bulan Juni tahun berikutnya. 7. Uang daftar ulang (untuk kelas X dan XI) dalam satu tahun dibayar 1 (satu) kali, yaitu pada bulan Juni. Dengan ini MENYATAKAN bahwa : 1. Memilih dan memasukkan anak kami ke SMAS Katolik Cor Jesu atas kehendak kami sendiri. 2. Bersedia menerima dan mengikuti semua peraturan yang berlaku di sekolah termasuk ketentuan mengenai pakaian seragam sekolah dan semua program pendidikan / kegiatan yang diselenggarakan oleh sekolah. 3. Bersedia menerima dan mengikuti pendidikan / pelajaran Agama Katholik, termasuk ULANGAN dan UJIAN Agama Katholik. 4. Menyetujui bila terjadi ketidakjujuran saat pendaftaran, sehingga uang sekolah dan uang pangkal terlalu rendah dibandingkan kemampuan ekonomi keluarga, sekolah akan menaikkan uang sekolah beberapa kali lipat. 5. Menyetujui kenaikan uang sekolah, (SPP, dll.) yang diperlukan dalam rangka penyesuaian / peningkatan pelayanan pendidikan di SMAS Katolik Cor Jesu. 6. Menyetujui bahwa sekolah berhak membatalkan hak anak menjadi murid SMAS Katolik Cor Jesu bila ternyata keterangan yang diberikan tidak benar / palsu (menggunakan rapor / ijazah palsu). Dalam hal ini, semua biaya yang telah dibayarkan tidak dapat diminta kembali. 20 Kami yang membuat pernyataan, Meterai 6000 Orang tua / wali Hal. 05
Nama SMP Asal Alamat (Kota) SMP asal DAFTAR NILAI SMP :. :. :. No. Pendaftaran (diisi oleh petugas) Isilah daftar nilai berikut dengan TELITI dan BENAR 1 Bahasa Indonesia 2 Bahasa Inggris 3 Matematika 4 IPA 5 IPS NILAI RAPOR SMP Kelas 7 Kelas 8 No Mata Pelajaran Nilai SKBM SKBM Nilai SKBM Kelas 9 Nilai (SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II Privat Les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran : 1.. 2. 3.. SURAT PERNYATAAN NILAI RAPOR dan UJIAN Yang bertanda-tangan di bawah ini, Nama :... Orang-tua dari nama (anak) :... Sekolah asal :... Menyatakan bahwa : 1. Nilai rapor tersebut di atas Dan 2. Nilai ujian yang tertulis / fotocopy adalah BENAR Apabila di kemudian hari diketahui bahwa nilai di atas TIDAK BENAR (PALSU), kami bersedia menerima sanksi : pembatalan hak anak untuk menjadi murid SMAS Katolik Cor Jesu, tanpa pengembalian uang pangkal... 20... Orang-tua/wali Calon siswa Hal. 06
SURAT PERNYATAAN MENAATI TATA TERTIB SEKOLAH (disalin di kertas F4 dan ditulis tangan) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama siswa : Nomor induk Kelas/ no. Absen : (dikosongi) : (dikosongi) Tempat, tanggal lahir : Alamat : Dengan ini, saya menyatakan bahwa : 1. Bersedia menjaga nama baik SMAS Katolik Cor Jesu 2. Bersedia menaati seluruh peraturan tata tertib sekolah selama menjadi siswa di SMAS Katolik Cor Jesu 3. Jika melanggar tata tertib sekolah, saya bersedia melaksanakan segala mekanisme sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Menyetujui, Malang,... Orang tua/ Wali Siswa yang menyatakan, Meterai 6000...... Hal. 07
SMAS KATOLIK COR JESU Jalan JA Suprapto 55, Tromol Pos 25, Malang 65112 Telepon/Fax : (0341)362329 & (0341) 361711 LAMPIRAN 1 Kode : LP / LK. No. Pendft. : (diisi oleh petugas) FORMULIR PERNYATAAN PENGIRIMAN UANG UNTUK SMAS KATOLIK COR JESU MALANG Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama orang-tua : Alamat lengkap : Jalan. Kota :. Telepon :... -. Sebagai orang-tua / wali dari calon siswa : Nama anak : Sekolah Asal : Alamat Sekolah Asal : Jalan. Kota. Telah mengirim uang sejumlah Rp.. untuk pembayaran sebagian dari biaya masuk SMAS Katolik Cor Jesu sebagai ketentuan daftar ulang. Uang dikirim pada tanggal. (sesuai dengan tanggal pada slip pengiriman uang) melalui Bank. dari kota kepada Kepala SMAS Katolik Cor Jesu di rekening : (pilih salah satu) 144-00-1482901-1, Mandiri KCP Malang-Suprapto a.n. Yayasan Dhira Bhakti 011 324 7255, BCA KCU Malang a.n. Yayasan Dhira Bhakti Yang mentransferkan uang adalah : ayah / ibu / saudara / orang lain. (coret yang tidak perlu).,. 20... Catatan : 1. Lampirkan fotocopy slip/bukti pengiriman uang 2. Bukti pengiriman uang yang asli tetap disimpan Nama terang yang mentransfer uang Hal. 08