ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) I DI RB/BPS WILAYAH KERJA BANDAR LAMPUNG TA. 2012/ 2013 AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

Transkripsi

1 ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) I DI RB/BPS WILAYAH KERJA BANDAR LAMPUNG TA. 2012/ 2013 AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

2 NAMA :... NIM :... SEMESTER :... Inspeksi / Supervisi 1. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 2. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 3. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 4. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. Foto 3 x 4 5.Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 6. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :. 7. Nama Dosen :. Tgl :. Paraf :. Materi Bimbingan :.

3 ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA. 2012/ 2013 A. PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Dalam rangka menghasilkan tenaga Ahli Madya Kebidanan yang profesional, Akademi kebidanan NADIRA Bandar Lampung melaksanakan proses belajar mengajar yang meliputi Praktek Belajar Ceramah (PBC) dan PraktekBelajarSeminar (PBS) di kelas, PBL di laboratorium dan klinik salah satunya praktek Klinik Kebidanan I (PKKeb I). Praktik ini dimaksudkan agar mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata atas materi yang telah disampaikan melalui pembelajaran baik dikelas maupun dilaboratorium, dimana mahasiswa diberi kesempatan untuk mengaplikasikan secara langsung mata kuliah di semester I dan II yaitu : Konsep Kebidanan (Bd. 202), Keterampilan Dasar Praktik Klinik (Bd. 203), Ilmu Sosial Budaya Dasar (Bd. 502), Fisiologi (Bd. 202), Anatomi (Bd. 201), Etika Profesi dan Hukum Kesehatan (Bd. 402),Biologi Reproduksi (Bd. 203), Ilmu Kesehatan Anak (Bd. 211), Obstetri (Bd. 209), Psikologi (Bd. 213), Biokimia (Bd. 204), Fisika Kesehatan (Bd. 205) dan terutama mengaplikasikan mata kuliah Askeb I Kehamilan (Bd. 301), Askeb II Persalinan (Bd. 302), Asuhan Neonatus (Bd. 306). Diharapkan dengan pengaplikasian ilmu secara nyata di lahan praktik mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan baik secara Knowledge (Pengetahuan), Skill (Keterampilan) dan Attitude (Sikap). 2. TUJUAN a. TUJUAN UMUM 1. Setelah melaksanakan praktik klinik kebidanan I, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan asuhan kebidanan dan mendokumentasikan pada berbagai kasus ibu Hamil, Ibu bersalin, BBL, Imunisasi, b. TUJUAN KHUSUS 2. Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan I, Mahasiswa mampu : 1. Menggunakan komunikasi terapeutik secara trampil pada setiap langkah-langkah pemberian asuhan kebidananibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir yang fisiologis. 2. Melakukan prosedur-prosedur kebidanan yang berhubungan dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. 3. Melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lain dilapangan. 4. Melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan. a. Melakukan pengkajian terhadap klien dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. b. Menetapkan diagnose kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. c. Melakukan Identifikasi diagnosa dan masalah potensia padal ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. (jika ditemukan) d. Melakukan Tindakan segera pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. ( jika ditemukan) e. Menetapkan rencana pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. f. Melakukan penatalaksanaan asuhan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. g. Melakukan evaluasi terhadap pencapaian dari asuhan kebidanan.

4 B. STRATEGI PROSES PEMBELAJARAN PKKeb I 1. Pelaksanaan review mata kuliah yang akan diaplikasikan dalam PKKeb I. 2. Mahasiswa memperoleh pembekalan sebelum melaksanakan PKKeb I pada tanggal 19 Desember Praktik Klinik Kebidanan (PKKeb I) pada tanggal 24Desember 21Februari Proses belajar PKKeb I. a. Pre Conference Informasi tentang kesiapan PKKeb I. Penjajakan kesiapan PKKeb I. Perencanaan PKKeb I. b. Midwifery Ronde Penyediaan pembimbing praktek dari Akademik dan lahan praktik. Problem solving masalah masalah praktik dan kasus yang ditemukan oleh mahasiswa, pembimbing Akademik dan pembimbing lahan praktik. Pembinaan mahasiswa dalam praktik oleh pembimbing Akademik dan pembimbing lahan praktik. c. Post Conference Evaluasi pelaksanaan PKKeb I oleh pembimbing akademik dan pembimbing lahan praktek. C. PELAKSANAAN 1. PESERTA Mahasiswa Akademik Kebidanan NADIRA Bandar Lampung semester II sebanyak 33mahasiswa yang ditempatkan di 10 RB / BPS wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung. 2. WAKTU Tanggal 24 Desember 2012 s/d 21Februari TEMPAT PRAKTEK Ditempatkan di RB dan BPS DI Kota Bandar Lampung. 1. Pengetahuan (50 %) Laporan individu Responsi 2. Keterampilan (30 %) Observasi langsung Ujian praktik 3. Sikap (20 %) Kedisiplinan Kejujuran Penampilan E. TEKNIK BIMBINGAN 1. Pembimbing Akademik Melaksanakan bimbingan dari laporan asuhan kebidanan selama melakukan supervisi ke lahan praktek sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan akademik dengan waktu kunjungan supervisi sesuai jadwal buka praktek RB/BPS yang ada di mulai dari jam WIB s.d. Selesai. Mengisi buku supervisi kegiatan pembimbingan di lahan praktik Melaksanakan bimbingan dilahan praktik sesuai dengan bimbinganya untuk pencapaian target keterampilan yang telah ditetapkan Memberikan nilai pembimbing bagi mahaisiswa praktik Melaporkan hasil kegiatan supervisi kepada Akademik/koordinator kegiatan PKKeb I serta segera menindaklanjuti laporan tersebut. 2. Pembimbing lahan praktik Pembimbing lahan praktik mengikuti dan memandu pre dan post conference dengan format yang telah disediakan oleh bagian akademik. Mendampingi dan membimbing mahasiswa selama melaksanakan PKKeb I. D. PENILAIAN

5 Melakukan pengecekan kehadiran / presensi mahasiswa Melakukan evaluasi terhadap pengetahuan, keterampilan dan sikap mahasiswa Memberikan nilai bimbingan bagi mahasiswa. F. TUGAS MAHASISWA 1. Mengisi daftar hadir 2. Mengikuti pre conference dan post conference diawal dan diakhir praktek 3. Melaksanakan PKKeb I sesuai dengan target 4. Membuat laporan : 3. Laporan kegiatan harian 4. Laporan pengkajian (Askeb) G. TATA TERTIBMAHASISWA 1. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku pada saat praktik klinik (terlampir dalam poin Ketentuan) 2. Kehadiran a. Mahasiswa wajib hadir ditempat praktek sesuai jadwal b. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir c. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan jadwal praktek yaitu mahasiswa yang sakit dengan disertai Surat Keterangan Dokter dan mahasiswa yang mendapat musibah keluarga dengan izin dari pihak akademik terlebih dahulu, harus mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan sesuai peraturan akademik.dan lahan praktik d. Bagi mahasiswa yang meninggalkan kegiatan PKKeb I tanpa izin dianggap tidak hadir dan wajib menganti hari lain berdasarkan peraturan dilahan praktik dan akademik. (1 Hari tidak masuk mengganti 1 Minggu) H. KETENTUAN KETENTUAN 1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditentukan : Pakaian putih putih Sepatu putih (bagi yang berjilbab wajib mengenakan kaos kaki putih) Dilengkapi atribut lengkap (kap, papan nama, logo) 2. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up yang berlebihan 3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan (cincin, kalung, gelang, dll) 4. Kuku potong pendek dan tidak di cat Mahasiswa tidak diperkenankan membawa dan mempergunakan HP (Handphone) selama praktek. 6. Mahasiswa tidak boleh menerima tamu selain tamu dari akademik. 7. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik selama praktik belum berakhir. I. SANKSI 1. Bila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan diberi sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran 2. Mahasiswa yang merusak atau menghilangkan alat yang dipakai saat praktek mahasiswa tersebut wajib mengganti dengan alat yang sama saat rusak atau hilang. 3. Bila mahasiswa memakai perhiasan maka akan disita perhiasannya. 4. Bila mahasiswa membawa handphone akan diberi sanksi berupa scorsing 5. Bila mahasiswa menerima tamu selain tamu dari akademik akan diberi sanksi berupa scorsing. 6. Bila mahasiswa meninggalkan praktek selama praktek belum berakhir akan diberi sanksi berupa scorsing. 7. Bila mahasiswa melanggar norma-norma dan etika yang berlaku di masyarakat, khususnya lahan praktek akan diberi sanksi scorsing. J. LAIN LAIN Hal hal lain yang belum diatur akan ditentukan kemudian hari.

6 K. DAFTAR LAMPIRAN Daftar nama mahasiswa Daftar absensi mahasiswa Format penilaian sikap Daftar Nama-Nama Mahasiswa Akbid NADIRA Bandar Lampung Tahun 2012/2013 NO NAMA NO NAMA MAHASISWA MAHASISWA 1. Anggraini Dwi Putri 21. Saerah Putri 2. Anis Halimah 22. Sri Hartati 3. Ayang Putri.A.P.M 23. Suci Lanavia 4. Dwi Frety Apriyani 24. Suci Supriyani 5. Erniati 25. Suci Widya Lestari 6. Evi Kristiawaty 26. Sustina Wati 7. Febi Selviani 27. Tiaralisma Adiratna 8. Fepty Maulidya Sari 28. Umi Rohimah yulianti 9. Gustiawati Zubaini 29. Vitin Agus Carlina 10. Herlinata 30 Wahyuni Kartika 11. Lami Rosiani 31. Yayuk Sugesti 12. Lisa Diska Sari 32. Yunida 13. Lindha Muti 33. Ni Wayan Asrani 14. Novi Handayani 15. Novi Safitri 16. Putri Hidayati 17. Puspita Sutiknyo.P 18. Rahma Wati 19. Retno Aroma.Y 20. Rini Apriyani

7 DAFTRA RB / BPS & NAMA MAHASISWA PRAKTIK PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) I T.A / 2012 NO BIDAN NAMA MAHASISWA 1. BPS Zubaidah 1. Putri Hidayati 2. Retno Aroma Yuninda 3. Erniati 4. Sri Hartati 2. BPS Mapalda 1. Febi Selviani 2. Wahyuni Kartika 3. BPS Maria Dwi Sapta 1. Yayuk Sugesti 2. Umi Rohimah Yulianti 3. Rini Apriyani 4. Puspita Sutiknyo Putri 4. BPS Usmalanah Sadam 1. Novi Handayani 2. Suci Supriyani 3. Lami Rosiani 4. Ayang Putri.A.P.M 5. Novi Safitri 5. BPS Lia Maria 1. Ni Wayan Asrani 2. Herlinata 3. Suci Lanavia 4. Gustiawati Zubaini 5. Vitin Agus Carlina 6. BPS Lisnaini 1. Lindha Muti 2. Yunida 3. Saerah Putri 4. Dwi Frety Apriyani 7. BPS Nurmala Dewi 1. Suci Widya Lestari 2. Anggraini Dwi Putri 8.. BPS Masnoni 1. Tiaralisma Adiratna 2. Anis Halimah 3. Sustina Wati 9. BPS Ketut Dani 1. Fepty Maulidya Sari 2. Lisa Diska Sari 10 BPS Hasmiati 1. Rahma Wati 2. Evi Kristiawati.

8 Nama Mahasiswa : Semester : NIM : Pembimbing Akademik : Tempat Praktik : NO Tanggal Askeb Paraf Ket Judul Tgl Asuhan LAMPIRAN LEMBAR KONSULTASI AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

9 JL. Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa Bandar Lampung Bandar Lampung Telp / Fax ( 0721 ) FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I DILAHAN PRAKTIK HARI/ TANGGAL : TEMPAT : No. Nama Jenis Penilaian Jumlah Mahasiswa Pengetahuan Ketrampilan Sikap Bandar Lampung, Pembimbing FORMAT FORMAT ASKEB ( ) Konversi Nilai : Pengetahuan ( 50 %) Jika 75% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : Jika 60-74% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : Jika 50-59% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : Ketrampilan (30 %) Jika 75% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar: Jika 60-74% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar: Jika 50-59% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar: Sikap (20 %) Meliputi kriteria : Kedisiplinan, kejujuran, sopan santun, kerjasama, kerapian dan tanggung jawab Jika 75% memenuhi criteria : Jika 60 74% memenuhi criteria : Jika 55 59% memenuhi criteria : ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TERHADAP NY...

10 DI BPS.. di BPS.. Bandar Lampung Tahun 2012 Oleh : Waktu : Pukul : I. Pengkajian Data A. Identitas Disusun Oleh: Diana Sari NIM... AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG 2012 Istri Suami Nama :.... Umur :.... Agama :.... Pendidikan :.... Pekerjaan :.... Suku/Bangsa :.... Alamat :.... B. Anamnesis 1. Alasan Kunjungan : 2. Keluhan Utama : 3. Riwayat Kebidanan a) Menstruasi Menarche : Siklus : Keluhan : Volume : HPHT : b) Gangguan Kesehatan Reproduksi Keputihan : Infeksi : Gatal karena jamur : Tumor : Asuhan Kebidanan Pada Ny. G P A Usia Kehamilan b) Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu

11 Anak ke Kehamilan Persalinan Nifas KB Usia Penyulit Penolong Jenis Persalinan BB Bayi Penyulit Komplikasi Alkon a) Nutrisi Makan Menu : Frekuensi : Jumlah per hari : Pantangan : c) Riwayat kehamilan sekarang HPHT : Keluhan selama hamil : Kunjungan ANC : Gerakan janin : Obat yang dikonsumsi : Mengkonsumsi Jamu- jamuan : 3) Riwayat Kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria) : Penyakit Menurun (DM, Jantung, Hipertensi) : Alergi obat antibiotic : b) Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria, PMS, HIV ): Penyakit Menurun (DM, Jantung, Hipertensi, Asma) : c) Riwayat kesehatan keluarga Keturunan kembar : Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria, AIDS) : Penyakit Menurun (DM, Asma, Hipertensi) : 4) Data Psikososial a) Riwayat perkawinan : d) Respons keluarga terhadap kehamilan ini : e) Adat istiadat/budaya yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kehamilan: b) Pola eliminasi Sebelum hamil BAK : BAB : Saat hamil BAK : BAB : c) Pola Istirahat malam hari : siang hari : d) Aktivitas sehari-hari : e) Personal higiene Mandi : Keramas : Ganti baju dan celana dalam: Kebersihan kuku : f) Aktivitas seksual Frekuensi : Gangguan : C. Pemeriksaan umum 1. Keadaan Umum : 2. Keadaan emosional : 3. Kesadaran : 5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari 4. TTV

12 a) Tekanan Darah : mm Hg b) Nadi : x/menit c) Suhu : 0 C d) Respirasi : x/menit 5. TB : cm 6. BB sebelum hamil : kg, BB sekarang : kg 7. LILA : cm 8. TP : D. Pemeriksaan Khusus Kebidanan 1. Pemeriksaan fisik/inspeksi a. Rambut Kebersihan : Mudah rontok/tidak : b. Muka Cloasma : Oedema : c. Mata Simetris : Konjungtiva : Sklera : Kebersihan : d. Hidung Simetris : Kebersihan : Polip : e. Telinga Simetris : Kebersihan : Gangguan pendengaran : f. Mulut Bibir : Lidah : Gigi : Gusi : Pembesaran Kelenjar limfe : Pembesaran Kelenjar tiroid : h) Dada Simetris : Payudara Simetris : Rasa nyeri : Benjolan : Keadaan puting : Hiperpigmentasi : Pengeluaran : Kebersihan : Gangguan pernapasan : i) Abdomen Bekas luka operasi : Pembesaran : strie gravidarum : Linea nigra : Acites : Tumor : Benjolan : Uterus Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV : TFU Mc Donald : Penghitungan TBJ Jhoon Tausak: (TFU-11/12) x 155 Pemeriksaan DJJ : j) Ekstremitas Atas Bentuk : Oedema : Kuku jari : Bentuk : g) Leher

13 b) Respons ibu terhadap kehamilan ini : c) Respons suami terhadap kehamilan ini : Bawah Bentuk : Oedema : Kuku jari : Varices : Refleks patella : Gangguan kelainan : k) Anogenital Kebersihan : Pengeluaran pervaginam : Tanda-tanda infeksi vagina : Varises : Oedema : Pembesaran kelenjar bartholini : l) Anus Haemorid : Kebersihan : II. Diagnosis, MAsalah dan Kebutuhan Diagnosis Ibu : Dasar : DS : DO : Diagnosa Janin Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII.Evaluasi E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Obstetrik Lingkar panggul : Distansia Spinarum : Distansia Kristarum : Boudenloque : 2. Pemeriksaan Laboratorium HB : Protein urine : Glukosa urine :

14 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. UMUR.G.. P A UMUR KEHAMILAN.MINGGU DI.. TAHUN I. PENGKAJIAN Tgl... Pukul Data Subjektif a. Biodata Anak ke Nama : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/Bangsa : Alamat : b. Riwayat Pasien 1) Keluhan Utama : ISTRI 2) Gangguan kesehatan alat reproduksi Keputihan : Infeksi : Gatal : Benjolan/Tumor : 3) Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu Kehamilan Usia Penyulit Persalinan Jenis Persalinan BB Bayi SUAMI Jenis Kelamin Penyulit 4) Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : Usia Kehamilan : Keluhan : 5) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 6) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan sekarang Jantung : DM : Ginjal : Hipertensi : Hepatitis : Anemia : b) Riwayat Kesehatan yang lalu Jantung : DM : Ginjal : Hipertensi : Hepatitis : Anemia : 7) Status Pernikahan Usia saat menikah : Status pernikahan : Lama Pernikahan : 8) Pola makan Kapan atau jam berapa terakhir kali makan : Jenis makanan : Porsi : Seandainya saat ini ingin makan, apa yang diinginkan: 9) Pola Minum Kapan terakhir kali minum : Berapa banyak yang diminum : Jenis : 10) Pola eliminasi BAK terakhir : BAB Terakhir : Ada kesulitan :

15 11). Pola Istirahat - Kapan terakhir tidur : - Lamanya : 12). Aktivitas seksual - Frekuensi : - Keluhan : - Kapan terakhir melakukan hubungan seksual : 13). Respon Keluarga terhadap Persalinan : 14). Respon suami pasien terhadap kehamilan ini : 15). Pengetahuan pasien tentang proses persalinan : 16). Adat istiadat yang berkaitan dengan persalinan : 2. Data Objektif a. Pemeriksaan umum 1) Keadaan umum : 2) Kesadaran : 3) Tanda vital : - TD : - Nadi : b. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala a). Rambut - Warna : - Kebersihan : - Mudah rontok atau tidak : b). Muka - Oedema : - Pucat : c). Telinga - Kebersihan : - Gangguan pendengaran : d). Mata - Konjungtiva : - Sklera : - Kebersihan : Gangguan penglihatan (rabun jauh/dekat) : e) Hidung Kebersihan : Polip : f) Mulut Bibir : Lidah : Gigi : Gusi : g) Leher pembesaran kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar tiroid : h) Dada Simetris : Payudara Simetris : Rasa nyeri : Benjolan : Keadaan puting : Hiperpigmentasi : Pengeluaran : Kebersihan : Gangguan pernapasan : i) Perut Bekas luka operasi : Pembesaran : Striae : Linea : Acites : Tumor : Benjolan : Uterus Leopold 1 : Leopold 2 : Leopold 3 : Leopold 4 :

16 TFU Mc. Donald : TBJ (Rumus johnson-tossec) : DJJ : j) Ekstremitas Atas Bentuk : Oedema : Kuku jari : Bentuk : Bawah Bentuk : Oedema : Kuku jari : Varices : Refleks patella : Gangguan/kelainan : k) Anogenital Kebersihan : Pengeluaran pervaginam : Tanda-tanda infeksi vagina : Varises : Oedema : Kelenjar Bartholini : l) Anus Hemoroid : Kebersihan : c. Periksa Dalam Indikasi : Tanggal : Pukul : Dinding vagina : Porsio Konsistensi : Pendataran : Pembukaan : Ketuban : Persentasi : Penunjuk : Posisi : Penurunan : Molase : d. Data penunjang USG Laboratorium darah Kadar HB Golongan Darah Kadar leukosit Laboratorium urine Protein urine Glukosa urine II. INTERPRETASI DATA Diagnosis Ibu : Dasar : DS : DO : Diagnosa Janin Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSIS POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

17 V. PERENCANAAN Tgl... Pukul VI. PELAKSANAAN Tgl...Pukul VII. EVALUASI Tgl...Pukul Asuhan Kala II I. PENGKAJIAN Pukul Data Subjektif 2. Data Objektif II. INTERPRETASI DATA Diagnosa ibu DS : DO : Diagnosa Janin DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSA POTENSIAL ASUHAN KALA III I. PENGKAJIAN Pukul Data Subjektif 2. Data Objektif II. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Dasar Subjektif : Dasar Objektif : Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSA POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl... pukul... VI. PELAKSANAAN Tgl...Pukul... VII. EVALUASI Tgl...Pukul... IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl... Pukul... VI. PELAKSANAAN Tgl...pukul... VII. EVALUASI Tgl...Pukul...

18 ASUHAN KALA IV I. PENGKAJIAN a. Data Subjektif b. Data Objektif II. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Dasar subjektif Dasar objektif Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSIS POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl...Pukul... VI. PELAKSANAAN Tgl...Pukul... VII. EVALUASI Tgl...Pukul... ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY... UMUR P..A..Ah. POST PARTUM DI BPS/RB. BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012 ( 7 LANGKAH VARNEY ) Anamnesa Oleh : Tanggal : Pukul : PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF : I. IDENTITAS 1. Biodata ISTRI SUAMI Nama : : Umur : : Agama : : Suku/Bangsa : : Pendidikan : : Pekerjaan : : Alamat : : 2. Keluhan Utama : 3. Riwayat Kesehatan : Riwayat kesehatan sekarang: Hipertensi, DM, Jantung, Asma, ginjal, Hepatitis dan TBC. Riwayat kesehatan dahulu : Hipertensi, DM, Jantung, Asma,dan TBC. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi, DM, Jantung, Asma, dantbc. 4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan : Usia nikah pertama : Lamanya pernikahan : 5. Riwayat Obstetri Riwayat Haid Menarche : Siklus : Lama : Banyaknya : Sifat : Dismenorhea :

19 b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. No Tanggal Persalinan Tempat Persalinan Umur Kehamilan c. Riwayat Persalinan Sekarang Jenis Persalinan : Tanggal : Jam : Jenis kelamin : Panjang Badan : Berat Badan : Keadaan Bayi : d. Riwayat KB N o Jenis Kontraseps i Mulai memakai Tangga l Ole h Tempa t Jenis Persalinan Keluha n Penolong Penyulit Keadaan Ket Nifas Berhenti / ganti Cara Tangga l Ole h Tempa t 6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari hari Pola Nutrisi : Pola Eliminasi : Pola aktivitas : Pola Istirahat : Pola personal Hygene : Pola Seksual : 7. Psikososial Tanggapan ibu terhadap dirinya : Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya : Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi : Pengambil keputusan : Lingkungan yang berpengaruh : Anak Alasa n DATA OBJEKTIF : TGL / waktu : 1. Pemeriksaan umum Keadaan Umum : Kesadaran : Keadaan Emosional : Tanda Vital TD : Pernafasan : Nadi : Suhu : 2. Pemeriksaan fisik Kepala Wajah: Pucat : Edema : Mata: Simetris : Kelopak mata : Konjungtiva : Skelera : Hidung: Simetris : Polip : Kebersihan : Mulut: Bibir : Lidah : Gusi : Gigi : Telinga: Simetris : Gangguan pendengaran : Leher: Tumor : Pembesaran kelenjar tiroid : Pembesaran vena jugularis : Ketiak, Pembesaran kelenjar limfe : Dada: Retraksi : Bunyi mengi dan ronchi :

20 Payudara : Simetris : Pembesaran : Putting susu : areola mamae : Benjolan : Pengeluaran : Punggunng dan pinggang: Simetris : Nyeri ketuk : Abdomen Benjolan : Konsistensi : Kandung kemih : Uterus : TFU : Kontraksi : Anogenital Labia mayora / minora : Kelenjar Bartholini : Pengeluaran Vagina Jenis lochea : Warna : Bau : Perineum : Anus : Ektermitas Bawah Oedema : Kemerahan : Varices : 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium a. Darah : HB : Golongan Darah : b. Urine : Protein : Glukosa : 4. Data Penunjang Riwayat persalinan sekarang 4.1 IBU Tempat melahirkan : Penolong : Jenis Persalinan : Lama Persalinan : Catatan Waktu : Kala I : Kala II : Kala III : Kala IV : Ketuban pecah pukul : Plasenta Lahir secara : Ukuran : Berat : Panjang tali pusat : Perineum : 4.2Bayi Lahir tanggal / pukul : Nilai Apgar : Jenis kelamin : Cacat bawaan : Masa gestasi : II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis : Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan tgl / jam VI. Pelaksanaan tgl / jam VII.Evaluasi tgl/ jam

21 Oleh : Tanggal dan Jam : Biodata Bayi Nama : Jenis Kelamin : Tanggal lahir/pukul : ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR By.Ny. Umur.DI BPS / RB BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012 Biodata Orang Tua Ibu Ayah Nama :.... Umur :.... Agama :.... Suku/bangsa :.... Pendidikan :.... Pekerjaan :.... Alamat :.... No. Telp/Hp :..... I. PENGKAJIAN A. DATA SUBJEKTIF 1. Riwayat antenatal G. P.. A.. Umur kehamilan.minggu Riwayat ANC : teratur/tidak,. kali, di oleh.. Imunisasi TT : ya/tidak... kali Keluhan saat hamil : Penyakit selama hamil : a. Diabetes Mellitus :. b. Hepatitis :. c. Tuberkulosis :. d. HIV/AIDS :. Kebiasaan : Minum Obat/jamu :. Merokok :. Komplikasi Ibu a. Hiperemesis :. b. Perdarahan :. c. Preeklampsia :. d. Eklampsia :. e. Infeksi :. Eliminasi : Miksi :.. Mekonium :.. B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Pernafasan :.. b. Suhu aksila :.. c. Kulit : Warna :.. Turgor : d. Denyut jantung :.. e. Tonus otot :.. f. Gerakan :.. g. Tali Pusat :.. h. Ekstremitas :.. 2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Ubun-ubun Caput succedaneum Cepal Haematoma b. Muka c. Mata Simetris Kelopak mata : ecret Konjungtiva :.. Sklera :

22 d. Telinga Simetris Lubang :.. e. Hidung Palotoskisis Septum : Lubang :. f. Mulut Sianosis Mukosa Labioskizis: g. Leher h. Klavikula dan lengan tangan Gerakan Jumlah jari i. Dada : Bentuk :.. Putting susu : Auskultasi :. j. Abdomen : Tali pusat :... Kelainan :... k. Genetalia Perempuan Vagina :.. Uretra berlubang :.. Labia Mayor, labia minora :. Laki-laki Penis berlubang :. Testis dalam scrotum :. l. Anus :.. m. Tungkai dan kaki : n. Gerakan o. Jumlah jari p. Punggung Bentuk Kelainan 3. Reflek Moro. Rooting. Sucking. Swallowing Graphs. Walking. Tonicneck. Babinski 4. Antropometri BB : gr PB : cm LK : cm LD : cm Lila: cm DATA PENUNJANG 1. Komplikasi Janin a. IUGR :. b. Polihidramnion :. c. Oligohidramnion :. d. Gemelli :. 2. Riwayat Intranatal Lahir tanggal. jam. Jenis persalinan : spontan / tindakan... atas indikasi.. Penolong :.. di.. Lama persalinan: Kala I jam. menit Kala II... jam menit

23 Komplikasi Ibu a. Hipertensi/ hipotensi :.. b. Partus lama :.. c. Penggunaan obat :.. d. Infeksi/ suhu badan naik :.. e. KPD :.. f. Perdarahan :.. Komplikasi Janin a. Prematur/ posmatur : b. Malposisi/ malpresentasi : c. Gawat janin : d. Ketuban campur mekonium: e. Prolaps tali pusat : f. Keadaan bayi baru lahir BB/PB lahir : Nilai APGAR : 1 menit// 5 menit/ 10 menit: / / Menit Tanda jumlah Ke 1 Warna kulit Frekuensi Jantung Reflex Tonus otot Usaha bernafas ( ) biru pucat ( ) tidak ada ( ) tidak bereaksi ( ) lumpuh ( ) tidak ada ( ) tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru ( ) <100 ( ) sedikit gerakan ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur () Seluruh tubuh kemerahan ( ) > 100 ( ) reaksi melawan, menangis ( ) gerakan aktif () Menangis kuat Menit Tanda jumlah Ke 5 Ke 10 Warna kulit Frekuensi Jantung Reflex Tonus otot Usaha bernafas Warna kulit Frekuensi Jantung Reflex Tonus otot Usaha bernafas ( ) biru pucat ( ) tidak ada ( ) tidak bereaksi ( ) lumpuh ( ) tidak ada ( ) biru pucat ( ) tidak ada ( ) tidak bereaksi ( ) lumpuh ( ) tidak ada ( ) tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru ( ) <100 ( ) sedikitgerakan ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur ( ) tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru ( ) <100 ( ) sedikitgerakan ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur () Seluruh tubuh kemerahan ( ) > 100 ( ) reaksi melawan, menangis ( ) gerakan aktif () Menangis kuat () Seluruh tubuh kemerahan ( ) > 100 ( ) reaksi melawan, menangis ( ) gerakan aktif () Menangis kuat

24 menit menit Caput succedaneum :. Cepal haematom :. Cacat bawaan :. Resusitasi : Rangsangan : ya/ tidak Penghisapan lendir : ya/tidak Ambu bag : ya/ tidak liter/ II. Interpretasi Data Diagnosa : Masalah : Kebutuhan : Massase jantung Intubasi Endotrakheal O 2 III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial IV.Antisipasi dan Tindakan Segera V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII. Evaluasi : ya/tidak. liter/ : ya/tidak :ya/tidak liter/menit ASUHAN KEBIDANAN DENGAN IMUNISASI... TERHADAP By.. Umur... Di. Oleh : Tanggal : Waktu : A. PENGKAJIAN ( Data Subjektif ) 1. IDENTITAS BAYI Nama Bayi : Tgl/ Jam/ Lahir : Umur : Jenis Kelamin : Anak ke : IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB IBU AYAH Nama : Umur : Suku/Bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : 2. Alasan Kunjungan : 3. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat Kesehatan yang lalu : Riwayat Kesehatan keluarga :

25 6. Riwayat Tumbuh-Kembang : Tumbuh BB yang lalu : Kembang Riwayat Kemampuan anak : 7. Pola Kebutuhan Sehari-hari Pola Nutrisi : Pola Eliminasi BAB : BAK : Pola Istirahat dan Tidur: Pola Aktivitas : Pola Personal Hygien : B. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : 1. Kesadaran : 2. Tanda-tanda Vital a. Pernafasan : b. Suhu : c. Nadi : 3. Antropometri a. Berat Badan : b. Panjang Badan : c. Lingkar Kepala : d. Lingkar dada : e. Lingkar Lengan : Pemeriksaan Fisik a. Kepala Ubun-ubun \ Caput succedaneum Cepal Haematoma b. Muka c. Mata Simetris Kelopak mata : Secret Konjungtiva :.. Sklera : d. Telinga Simetris Lubang :.. e. Hidung Palotoskisis Septum : Lubang :. f. Mulut Sianosis Mukosa Labioskizis : g. Tenggorokan Faring : Laring : h. Klavikula dan lengan tangan Gerakan Jumlah jari i. Dada Bentuk :.. Putting susu : Auskultasi :. Payudara Paru-paru Jantung

26 j. Abdomen : Tali pusat : Kelainan : k. Genetalia : Perempuan Vagina : Uretra berlubang : Labia Mayor, labia minora: Laki-laki Penis berlubang : Testis dalam scrotum : l. Anus : m. Tungkai dan kaki : Gerakan Jumlah jari n. Punggung : Bentuk Kelainan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan DDST/Perkembangan : (Terlampir lembar DDST) Data Penunjang Riwayat Imunisasi II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis : Dasar : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII.Evaluasi No Jenis Imunisasi 1 BCG 2 Hepatitis 3 DPT 4 POLIO 5 CAMPAK Jumlah imunisasi yang sudah diberikan I II III IV

27 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB. Tanggal Pengkajian Pukul Pengkajian oleh I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS TERHADAP Ny. UMUR..P A..DI BPS/RB. BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012 :. :. : Nama Pasien : Nama Suami :. Umur : Umur :. Agama : Agama :. Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :. Pendidikan : Pendidikan :. Pekerjaan : Pekerjaan :. Alamat : Alamat :. B. Alasan Kunjungan Saat Ini :. C. Keluhan Utama : D. RIWAYAT MENSTRUASI Menarce Siklus Lama Dismenore Fluor Albus Haid terakhir tanggal :.. :.. :.. :.. :.. :.. E. RIWAYAT KESEHATAN Penyakit yang sedang diderita jantung :. hipertensi :. DM :. TBC :.. asma :... epilepsi : hati : penyakit kelamin :... HIV/AIDS) :.. Penyakit yang pernah diderita: jantung :... hipertensi :... DM :... TBC :.. asma : epilepsi :.. hati :... penyakit kelamin:. HIV/AIDS) :. Penyakit ginekologi Tumor :.. Ca Serviks :.. Ca Mamae :.. F. RIWAYAT PERNIKAHAN Umur saat menikah :. Lama :. Status Pernikahan : G. RIWAYAT OBSTETRI Jumlah persalinan : Jumlah abortus : Jumlah anak hidup : Perdarahan saat kehamilan/persalinan/nifas :. Hipertensi saat kehamilan/persalinan/nifas :. BB bayi < 2500 gram/ > 4000gram :. H. RIWAYAT KB N o Mulai memakai Berhenti/ganti cara Jenis kontras epsi tang gal ole h temp at kelu han tang gal ole h temp at alas an

28 I. KEADAAN PSIKOSOSIAL Pengetahuan ibu terhadap alat kontrasepsi :.. Pengetahuan ibu terhadap alat kontrasepsi yang dipakai sekarang : Dukungan suami/keluarga :.. Pengambilan keputusan : J. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Nutrisi Makan Frekuensi Macam Jumlah Minum b. Eliminasi BAK Frekuensi Warna Bau BAB Frekuensi Warna Bau Konsistensi :... :.. :.. :.. :.. :.. :.. :. :. :. :.. c. Aktivitas sehari-hari :. d. Personal higiene :. K. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum :... Kesadaran :. Tanda-tanda Vital Tekanan darah :.. Nadi : Pernafasan :.. Suhu :.. Berat badan sekarang :.. Berat badan sebelum :.. L. PEMERIKSAAN FISIK Kepala Wajah Mata Leher Dada Abdomen Ekstermitas atas Ekstermitas bawah Alat genitalia :. :. :. :. :. :. :. :. M. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Inspekulo (IUD) :. Pemeriksaan bimanual (IUD) :.. Nyeri tekan/goyang serviks :. Ulkus genetalia :. Palpasi uterus :. Masa Adneksa :.. N. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes kehamilan :. Pemeriksaan HB :. Pemeriksaan glukosa urine :. Pemeriksaan protein urine :.. USG :... II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis : Ny.Umur P A Akseptor lama/baru KB. Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII.Evaluasi

29 CATATAN

30