DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae

Transkripsi

1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae I. Data Pribadi 1. Nama : Raja Arif Kurnia Manik 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sidikalang, 19 September Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Agama : Islam 5. Warga Negara : Indonesia 6. Alamat : Jalan Eka Bakti no.40 Kecamatan Medan Johor 7. Nomor Telephone : Riwayat Pendidikan : SD Sidikalang MTsN Sidikalang MAN Sidikalang 9. Riwayat Organisasi : 1. Pramuka MAN Sidikalang 2. OSIS MAN Sidikalang 3. SCORA FK USU Demikian CV ini saya buat dengan sebenar benarnya. Raja Arif Kurnia Manik

2 LEMBAR PENJELASAN TERHADAP SUBYEK PENELITIAN Assalamu alaikum, Saya adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian berjudul Gambaran Risiko Trombosis Berdasarkan Caprini Score pada Pasien Kanker di RSUP. Haji Adam Malik Trombosis adalah suatu penyakit dimana terdapat gumpalan darah pada saluran pembuluh darah. Penyakit ini merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien kanker. Penyakit ini juga meningkatkan risiko kematian dan kesakitan pada pasien kanker. Maka dari itu, perlu untuk diketahui seberapa besar risiko seorang pasien kanker mengalami penyakit trombosis vena dalam ini. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran risiko trrombosis pada pasien kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan. Oleh karena itu, saya meminta kesediaan Ibu/Bapak untuk ikut serta menjadi subyek penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang diajukan saat wawancara dan melalui pengamatan yang dilakukan saat pemeriksaan fisik. Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan. Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan dengan keikutsertaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini maka Ibu/Bapak dapat menghubungi saya, Raja Arif Kurnia Manik (nomor telepon: ).

3 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : NO HP : Setelah membaca semua keterangan dan mendapat penjelasan tentang keuntungan dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul Gambaran Resiko Trombosis Berdasarkan Caprini Score pada Pasien Kanker dan saya telah memahaminya, maka saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini untuk diteliti. Peneliti, Medan, 2015 Yang membuat pernyataan, Raja Arif Kurnia Manik

4 Lembar Scoring Nama : Jenis Kelamin : TTL : Lokasi Kanker : Add 1 point for each of the following statements Age years Minor surgery less than 45 minutes is planned Past Major surgery more than 45 minutes within last month Visible varicose vein A history of Inflammatory Bowel Disease Swoollen legs Obese mass index above 25 Heart Attack Congestive heart failure Serious infection Lung disease On bed rest or restricted mobility less than 72 hours Add 2 point for each of the following statements Age Curret or past malignancies Planed major surgery lasting longer than 45 minutes Non removable paster cast or mold that has kept from moving lesgs within a month Tube in blood vessel in neck or chest Confined to a bed for 72 hours or more Add 3 point for each of the following statements Age 75 or over History of blood clots Family history of blood clots

5 Personal or family history of positive blood test indicating an increased risk of blood cloting Add 5 point for each of the following statements Elective hip or knee joint replacement surgery Broken hips, pelvis or leg Serious trauma Spinal cord injury in resulting paralysis Experienced a stroke For women only Add 1 point for each of the following statements Current use of birth control or hormone replacement theraphy Pregnant or had baby within last month History of unexplained stillborn infants, recurrent spontaneous abortion Total skor : Interpretasi :

6

7 TABULASI SPSS Jenis Kelamin Valid Laki-laki Lokasi Kanker Perempuan Valid Lymphoma Usia Ovarium Paru Valid Minor surgery less than 45 minutes planned Past major surgery more than 45 minutes within last month Valid

8 Visible varicose vein Valid Inflammatory bowel syndrome Valid Swollen legs Valid Obese mass index above 25 Valid Heart Attack Valid

9 Congestive heart failure Valid Serious Infection Valid Lung disease Valid On bed rest or restricted mobility less than 72 hours Valid age Valid

10 Current or past malignancies Valid Planed major surgery lasting longer than 45 minutes Non removable paster cast or mold Tube in blood vessel in neck or chest Confined to a bed for 72 hours Valid Age 75 or more Valid

11 History of blood clots Valid Family history of blood clots Valid personal of positive blood test indicating an increased risk of blood cloting Valid Elective hip or knee joint replacement surgery Valid Broken hips pelvis or leg Serious trauma

12 Spinal cord injury resulting paralysis Valid Experienced a stroke Valid Current use of birth controle Pregnant or had baby in last month History of unexplained stillborn infants, recurrent spontaneous abortion Valid

13 Total Skor Valid Valid Moderate High Highest 32 51,5 51,5

14

15