Mioma Uteri. Budi R. Hadibroto

Transkripsi

1 Budi R. Hadibroto Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H.Adam Malik Medan RSUD Dr. Pirngadi Medan Abstrak: Mioma uteri merupakan suatu tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Tumor ini merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Penyebab tumor ini menurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Namun hormon estrogen diketahui berpengaruh dalam pertumbuhan tumor ini. Gejala klinis jarang dijumpai pada mioma uteri, jika ada, berupa menorrhagia dan dismenorea. Diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan bimanual, jika ukuran mioma yang besar, dapat diraba berupa permukaan uterus yang berbenjol. Dibantu dengan pemeriksaan sonografi pelvik dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian terapi hormonal maupun secara operatif. Pemberian Gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonis merupakan terapi hormonal untuk mengurangi gejala perdarahan & ukuran mioma. Tindakan operatif dapat dilakukan berupa mimektomi maupun histerektomi. Kata kunci: Mioma uteri, hormon estrogen, GnRH agonis, histerektomi Abstract: Myoma Uteric is a non oncogenic smooth muscle tumor, that consist of smooth muscle cells, fibroyd, and collagen. This pelvis tumor is the second most common in women reproductive organ. According to the theory the caused of this tumor divided into two factors that are inisiator and promotor. The factor that initiate myoma uteric growth not clearly known. However, estrogen hormon has already known influenced the growth of the tumor. Clinical symptoms are rare, if so, that would be menorrhagia and dysmenorrhea. Diagnose based on manual examination, we can touch the unsmooth surface of the uterus if the myoma uteric were big. It can also examine with Pelvic Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging (MRI). Management of myoma uteric can be done with hormonal therapy and also by operation. Gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonis as hormonal therapy is used to minimize the bleeding and the size of the mioma. Operation can be done like mimectomy or hysterectomy. Key words: mioma uteric, estrogen hormon, GnRH agonis, hysterectomy PENDAHULUAN Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. 1,2 Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Kejadian mioma uteri sebesar 20 40% pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dan sering menimbulkan gejala klinis berupa menorrhagia dan dismenorea. Selain itu mioma juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius, sehingga dapat menimbulkan gangguan berkemih maupun tidak dapat menahan berkemih. 2 Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan (medisinalis) maupun secara operatif. Pemberian GnRH analog merupakan terapi medisinal yang bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan yang terjadi dan mengurangi ukuran mioma. 2 Penatalaksanaan operatif terhadap gejalagejala yang timbul atau adanya pembesaran massa mioma adalah histerektomi. Di Amerika Serikat, diperkirakan histerektomi dilakukan tiap tahunnya. Dengan semakin berkembangnya tehnologi kedokteran, tindakan operatif pada mioma uteri dapat dilakukan dengan bantuan alat laparoskopi maupun histeroskopi. 4 DEFINISI Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah 254 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005

2 Budi R. Hadibroto untuk mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma dan fibroid. 2 ETIOLOGI Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktorfaktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor. 2,5 Tidak didapat bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler. 2,3 PATOLOGI Mioma uteri umumnya bersifat multiple, berlobus yang tidak teratur maupun berbentuk sferis. Mioma uteri biasanya berbatas jelas dengan miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan mudah dari jaringan miometrium disekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan transversal berwarna lebih pucat dibanding miometrium disekelilingnya, halus, berbentuk lingkaran dan biasanya lebih keras dibanding jaringan sekitar, dan terdapat pseudocapsule. 2,3 Mioma dapat tumbuh disetiap bagian dari dinding uterus. Mioma intramural adalah mioma yang terdapat didalam dinding uterus. Mioma submukosum merupakan mioma yang terdapat pada sisi dalam dari kavum uteri dan terletak dibawah endometrium. Mioma subserous adalah mioma yang terletak di permukaan serosa dari uterus dan mungkin akan menonjol keluar dari miometrium. Mioma subserous tidak jarang bertangkai dan menjadi mioma geburt. Bila mioma subserous tumbuh ke arah lateral dan meluas diantara 2 lapisan peritoneal dari ligamentum latum akan menjadi mioma intraligamenter. 2,4 GEJALA KLINIS Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada 35 50% pasien. Gejala yang disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan tanda yang paling sering adalah : 1. Perdarahan uterus yang abnormal. Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan paling penting. Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma uteri. Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Pada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13%) dan mioma submukosum (21% banding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang asimptomatik. Patofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang berhubungan dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan reseptorreseptor yang mempunyai efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. Perubahan-perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat disregulasi struktur vaskuler didalam uterus. 2,6 Tabel 1. dikutip dari 7 Mekanisme Perdarahan Abnormal pada 1. Peningkatan ukuran permukaan endometrium. 2. Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus. 3. Gangguan kontraktilitas uterus. 4. Ulserasi endometrium pada mioma submukosum. 5. Kompresi pada pleksus venosus didalam miometrium. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September

3 Tinjauan Pustaka 2. Nyeri panggul Mioma uteri dapat menimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior Penekanan Pada mioma uteri yang besar dapat menimbulkan penekanan terhadap organ sekitar. Penekanan mioma uteri dapat menyebabkan gangguan berkemih, defekasi maupun dispareunia. Tumor yang besar juga dapat menekan pembuluh darah vena pada pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstremitas posterior Disfungsi reproduksi Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27 40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma yang terletak didaerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma didalam uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor. 7 dikutip dari 7 Tabel 2. Mekanisme Gangguan Fungsi Reproduksi dengan 1. Gangguan transportasi gamet dan embrio. 2. Pengurangan kemampuan bagi pertumbuhan uterus. 3. Perubahan aliran darah vaskuler. 4. Perubahan histologi endometrium. DIAGNOSIS Hampir kebanyakan mioma uteri dapat didiagnosa melalui pemeriksaan bimanual rutin maupun dari palpasi abdomen bila ukuran mioma yang besar. Diagnosa semakin jelas bila pada pemeriksaan bimanual diraba permukaan uterus yang berbenjol akibat penonjolan massa maupun adanya pembesaran uterus. Pemeriksaan sonografi pelvik dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi mioma uteri. 2 PENATALAKSANAAN Secara umum penatalaksanaan mioma uteri dibagi atas 2 metode : 1. Terapi medisinal (hormonal) Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna. 8 Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal namun tidak dapat mengurangi ukuran dari mioma Terapi Pembedahan Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah : 9 1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif. 2. Sangkaan adanya keganasan. 3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause. 4. Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba. 5. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu. 256 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005

4 Budi R. Hadibroto 6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius. 7. Anemia akibat perdarahan. Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi maupun histerektomi. 3,9,10 a. Miomektomi Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi. 10,11 Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu masa penyembuhan paska operasi juga lebih lama, sekitar 4 6 minggu. 3,11 Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Pada prosedur pembedahan ini ahli beda memasukkan alat histeroskop melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang terdapat pada histeroskop untuk mengangkat mioma submukosum yang terdapat pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska operasi (2 hari). Komplikasi operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. 12 Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat secara laparoskopi. Tindakan laparoskopi dilakukan dengan ahli bedah memasukkan alat laparoskop kedalam abdomen melalui insisi yang kecil pada dinding abdomen. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi yang lebih cepat antara 2 7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan laparoskopi termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. 11,12 b. Histerektomi Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu dengan pendekatan abdominal (laparotomi), vaginal, dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan minggu. 13 Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Pemilihan jenis pembedahan ini memerlukan keahlian seorang ahli bedah yang bertujuan untuk kepentingan pasien. Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Subtotal abdominal histerektomi dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih, rektum. Namun dengan melakukan STAH, kita meninggalkan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan meninggalkan serviks, menurut penelitian Kilkku, 1983 didapat data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibanding yang menjalani TAH, sehingga tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH. 13 Histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September

5 Tinjauan Pustaka Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. 13 Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibanding yang menjalani histerektomi abdominal. Dengan berkembangnya tehnik dan alat-alat kedokteran, maka tindakan histerektomi kini dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Prosedur operasi dengan laparoskopi dapat berupa miolisis. Miolisis adalah prosedur operasi invasif yang minimal dengan jalan menghantarkan sumber energi yang berasal dari laser The neodynium:yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) ke jaringan mioma, dimana akan menyebabkan denaturasi protein sehingga menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis didalam jaringan yang diterapi. Miolisis perlaparoskopi efektif untuk mengurangi ukuran mioma dan menimbulkan devaskularisasi mioma akan mengurangi gejala yang terjadi. Miolisis merupakan alternatif terapi prosedur miomektomi. 11 Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan dengan laparoskopi. Salah satu tujuan melakukan histerektomi laparoskopi adalah untuk mengalihkan prosedur histerektomi abdominal kepada histerektomi vaginal atau histerektomi laparoskopi secara keseluruhan. Ada beberapa tehnik histerektomi laparoskopi. Pertama adalah histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal histerectomy/lavh). Pada prosedur ini tindakan laparoskopi dilakukan untuk memisahkan adneksa dari dinding pelvik dan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah. Pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina. Kedua, pada tahun 1991 Semm memperkenalkan tehnik classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Prosedur ini merupakan modifikasi dari STAH, dimana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan dari CISH adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal, waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat. 11,15 Dari tulisan ini dapat disimpulkan bahwa terapi yang terbaik untuk mioma uteri adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan dimana resiko perdarahan yang lebih minimal, masa penyembuhan yang lebih cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah dibanding prosedur histerektomi abdominal. DAFTAR PUSTAKA 1. American Society for Reproductive Medicine. Uterine fibroids: A guide for patients. Available at: org 2. Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS, Pernoll ML. Leiomyoma of the uterus. In: Current obstetric & Gynecologic diagnostic & treatment, Decherney AH, Nathan L, editors. Ninth edition. Lange Medical Books, New York, 2003.p: Thompson JD, Rock JA. Leiomyomata uteri and myomectomy. In: Te Linde s Operative Gynecology, Rock JA, Thompson JD, editors. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p: Wattiez A, Cohen SB, Selvaggi L. Laparoscopy hysterectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Benda JA. Pathology of smooth muscle tumor of the uterine corpus. Clin Obstet and Gynecol 2001;44: Guaraccia MM, Rein MS. Traditional surgical approaches to uterine fibroids: abdominal myomectomy and hysterectomy. Clin Obstet and Gynecol 2001;44: Stoval DW. Clinical symptomatology of uterine leiomyoma. Clin Obstet Gynecol 2001;44: Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005

6 Budi R. Hadibroto 8. Baziad A. Endokrinologi ginekologi. Edisi kedua. Media Aesculapius, Jakarta, p: Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril 2005;83(1): Namnoum AB, Murphy AA. Diagnostic and operative laparoscopy. In: Te Linde s Operative Gynecology, Rock JA, Thompson JD, editors. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p: Falcone T. Bedaiwy MA. Minimally invasive management of uterine fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Tulandi T. Modern surgical approaches to female reproductive tract. Hum Reprod Update 1996;2(5): Thompson JD, Warshaw J. Hysterectomy. In: Te Linde s Operative Gynecology, Rock JA, Thompson JD, editors. Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, p: Seinera P, Farina C, Todros T. Laparoscopic myomectomy and subsequent pregnancy: results in 54 patients. Hum Reprod 2000;15(9): Goldfarb HA. Removing uterine fibroids laparoscopically. Available at: Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September