PRUlink assurance account

Transkripsi

1 Nama Tertanggung Utama BUDI Berikutnya 25 Jenis Kelamin A. Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah adalah 1 * an Pada RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI RINGKASAN ILUSTRASI D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.) Pria/Bukan Perokok Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRUlink assurance account (PAA) Pembayaran Pertama, sebesar: 2% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar: Pembayaran Kedua (satu sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 8% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: PRUhospital & surgical cover plus (maksimum s.d. usia 55 ), C Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: 22,, 4,4, 17,6, 6, TOTAL PREMI Total TopUp Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman HalHal Penting. 48,, B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** ke 45 *** 17,942 83,572 ke 55 *** *** 244,94 ke 65 *** *** 975,159 Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Halhal Penting pada halaman terakhir) C. Rangkuman Manfaat Meninggal Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: 22,, 12Jan218 8:55:56 *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda melakukan pembayaran Topup agar polis tetap aktif. **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. ***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency]

2 Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID) BUDI Berikutnya (tanggal lahir) 25 (1Jan1994) Pekerjaan Admin ECommerce HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI Kelas Pekerjaan 1 1% dari PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 1 75 Jumlah yang harus dibayar dalam 1 ( Berkala & Topup Berkala) MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usia tertanggung Uang Pertanggungan Pertanggungan an Biaya Asuransi Bulanan** Dasar U1ZR ,231 3,96 Tambahan PRUlink assurance account 22,, PRUhospital & surgical cover plus (Plan C) 6, H1TR 55 (harian) 2,831,8 16,667 Nomor SPAJ/Polis Berkala & Topup Berkala (U1CR PRUsaver) Bulanan Berkala 25,167 Topup Berkala (PRUsaver) 149,833 Total (Bulanan) 4, (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi) RINGKASAN MANFAAT PRUlink assurance account (PAA) (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada. Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut: Pembayaran Pertama, 18 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 2% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA Pembayaran Kedua (satu setelah Pembayaran Pertama) sebesar 8% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada. PRUsaver (Topup Berkala) PRUhospital & surgical cover plus Bagian dari Berkala yang merupakan tambahan dana investasi. Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover plus berlaku selama 3 hari atau lebih dengan minimum 1x6jam, maksimum rawat inap 15 hari dalam satu termasuk perawatan di ICU maksimum selama 45 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 55, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover plus. 12Jan218 8:55:56 * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda melakukan pembayaran Topup agar polis tetap aktif. **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari ke sesuai dengan usia yang dicapai pada saat berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk. SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] aq18912a Hal 1/ 1

3 MANFAAT PRUhospital & surgical cover plus Manfaat No Rawat Inap 1 Biaya kamar & akomodasinya Biaya Unit Perawatan Intensif/ 2 Intensive Care Unit (ICU) 3 Biaya Kunjungan Dokter Umum 4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis 5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi) Tipe 4 Tipe 3 Tipe 2 Tipe 1 6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Perawatan oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap Biaya Ambulan Lokal Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap Biaya Perawatan setelah Rawat Inap Biaya Pendamping untuk Tertanggung berusia dibawah 15 Biaya Fisioterapi Deskripsi Per orang/harimax 15 hari/ Per orang/harimax 45 hari/ Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 15 hari per Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 15 hari per Maksimal per 1 kali Tindakan Bedah Max. per 1 kali ketidakmampuan Per hari, maksimal 12 hari per dan tidak melebihi 18 hari selama berlakunya masa pertanggungan Max. per 1 kali ketidakmampuan Max. per 1 kali ketidakmampuan, maksimal 3 hari sebelum rawat inap Max. per 1 kali ketidakmampuan, 9 hari setelah rawat inap Per hari, maksimal 14 (empat belas) hari per Per hari, maksimal 9 hari per Polis, terjadi 3 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap, dan 9 hari setelah rawat inap ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Dalam ribuan Rupiah 11. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran; 6 1, , 45, 27,5 15, 1, 9. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak waras; 1. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; 3 4 1,8 1,8 1 Rawat Jalan Biaya Rawat Jalan Darurat (hanya untuk kecelakaan) Max. per Polis 5, 2 Biaya Perawatan Kanker Max. per Polis 54, 3 Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) Max. per Polis 15, Total Maksimal Manfaat per 3, Manfaat Tambahan 1 Manfaat Meninggal Dunia akibat Maksimal 9 hari setelah terjadinya Kecelakaan kecelakaan 25, Pengecualian Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus tidak berlaku untuk halhal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, sebagaimana tercantum dibawah ini : Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus yang turut dipulihkan, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu: Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo sooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis; Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; 7. Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan; 8. Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, karena Tindakan Bedah Rawat Jalan; Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin; 13. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan; 14. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun; 15. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam waktu 9 (sembilan puluh) hari kalender sejak Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir; 16. Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/mop dan tubektomi/mow) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya; 17. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung; 18. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak diketahui; 19. Tindakan Bedah yang dilakukan sematamata karena keinginan Tertanggung tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit; 2. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis; 21. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum; 22. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon; 23. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan(geriatrik) dan keadaan mental yang berhubungan dengan proses penuaan(psikogeriatrik); 24. Pengobatan Tertanggung berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater; 25. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahanbahan sejenis atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter; 26. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian; 27. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya; 28. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual; 29. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 3 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung; 3. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin; 31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 32. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 33. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundangundangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 34. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang; 35. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit AIDS dan HIV; 36. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur dan sejenisnya; 37. Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari halhal sebagaimana dibawah ini, Penanggung tidak berkewajiban untuk melakukan pembayaran apa pun; a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil; b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; d. perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang; e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Kami atas diri oleh Tertanggung; f. keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri; g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan; h. cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa; i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan; j. Tertanggung berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan; k. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 3 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat, paralayang, gantole dan terjun payung; l. Tertanggung berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau m.tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter. 12Jan218 8:55:56 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 2/ 1

4 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (1 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir polis sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) ,8 1,794 1,879 1, ,8 3,677 3,946 4, ,8 2,333 2,898 3, ,8 4,419 5,251 6, ,8 6,69 7,84 9, ,8 9,382 11,182 13, ,8 12,52 14,66 17, ,8 14,856 18,372 22, ,8 17,798 22,513 28, ,8 2,885 27,66 35, ,178 26,892 37, ,144 26,445 4, ,5 25,95 42, ,755 25,42 45, ,388 24,795 49, ,897 24,12 53, ,35 23,121 58, ,25 22,16 63, *** 2,792 69, *** 19,439 75, *** 17,942 83, *** 15,693 91, *** 13,29 11, *** 1, , *** 7, , *** 4,11 139, *** *** 155, *** *** 173, *** *** 193, *** *** 217, *** *** 424, *** *** 848,845 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi ** ** ** PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund 5 % 1 % 15 % Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui). Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI *** JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 99 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir polis jika dibayar sampai usia ,8 1,794 1,879 1, ,8 3,677 3,946 4, ,8 2,333 2,898 3, ,8 4,419 5,251 6, ,8 6,69 7,84 9, ,8 9,382 11,182 13, ,8 12,52 14,66 17, ,8 14,856 18,372 22, ,8 17,798 22,513 28, ,8 2,885 27,66 35, ,8 24,124 32,73 43, ,8 27,283 37,326 51, ,8 3,596 43,1 61, ,8 34,71 49,448 72, ,8 37,715 56,426 85, ,8 41,536 64,96 1, ,8 45,33 72, , ,8 49,251 81, , ,8 53,39 91, , ,8 57,729 12,13 185, ,8 62, , , ,8 66, , , ,8 7,877 14, , ,8 75, ,49 331, ,8 8,32 172,58 382, ,8 85,383 19, , ,8 89,86 29,557 57, ,8 94,436 23,66 583, ,8 99, , , ,8 14, , , ,8 151,823 47,948 1,577, ,8 216,75 785,9 3,23,692 Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup. 12Jan218 8:55:56 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 3/ 1

5 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (1 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir polis sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) ,8 1,794 1,879 1, ,8 3,677 3,946 4, ,8 2,333 2,898 3, ,8 4,419 5,251 6, ,8 6,69 7,84 9, ,8 9,382 11,182 13, ,8 12,52 14,66 17, ,8 14,856 18,372 22, ,8 17,798 22,513 28, ,8 2,885 27,66 35, ,178 26,892 37, ,144 26,445 4, ,5 25,95 42, ,755 25,42 45, ,388 24,795 49, ,897 24,12 53, ,35 23,121 58, ,25 22,16 63, *** 2,792 69, *** 19,439 75, *** 17,942 83, *** 15,693 91, *** 13,29 11, *** 1, , *** 7, , *** 4,11 139, *** *** 155, *** *** 173, *** *** 193, *** *** 217, *** *** 424, *** *** 848,845 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi ** ** ** PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund 5 % 1 % 15 % ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 99 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir polis jika dibayar sampai usia ,8 1,794 1,879 1, ,8 3,677 3,946 4, ,8 2,333 2,898 3, ,8 4,419 5,251 6, ,8 6,69 7,84 9, ,8 9,382 11,182 13, ,8 12,52 14,66 17, ,8 14,856 18,372 22, ,8 17,798 22,513 28, ,8 2,885 27,66 35, ,8 24,124 32,73 43, ,8 27,283 37,326 51, ,8 3,596 43,1 61, ,8 34,71 49,448 72, ,8 37,715 56,426 85, ,8 41,536 64,96 1, ,8 45,33 72, , ,8 49,251 81, , ,8 53,39 91, , ,8 57,729 12,13 185, ,8 62, , , ,8 66, , , ,8 7,877 14, , ,8 75, ,49 331, ,8 8,32 172,58 382, ,8 85,383 19, , ,8 89,86 29,557 57, ,8 94,436 23,66 583, ,8 99, , , ,8 14, , , ,8 151,823 47,948 1,577, ,8 216,75 785,9 3,23,692 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup. 12Jan218 8:55:56 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 4/ 1

6 ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (1 ) ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal merupakan nilai pada akhir polis sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) ,8 23,794 23,879 23, ,8 25,677 25,946 26, ,8 24,333 24,898 25, ,8 26,419 27,251 28, ,8 28,69 29,84 31, ,8 31,382 33,182 35, ,8 34,52 36,66 39, ,8 36,856 4,372 44, ,8 39,798 44,513 5, ,8 42,885 49,66 57, ,178 48,892 59, ,144 48,445 62, ,5 47,95 64, ,755 47,42 67, ,388 46,795 71, ,897 46,12 75, ,35 45,121 8, ,25 44,16 85, *** 42,792 91, *** 41,439 97, *** 39,942 15, *** 37, , *** 35,29 123, *** 32, , *** 29, , *** 26,11 161, *** *** 177, *** *** 195, *** *** 215, *** *** 239, *** *** 446, *** *** 87,845 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99. * Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 99 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal merupakan nilai pada akhir polis jika dibayar sampai usia ,8 23,794 23,879 23, ,8 25,677 25,946 26, ,8 24,333 24,898 25, ,8 26,419 27,251 28, ,8 28,69 29,84 31, ,8 31,382 33,182 35, ,8 34,52 36,66 39, ,8 36,856 4,372 44, ,8 39,798 44,513 5, ,8 42,885 49,66 57, ,8 46,124 54,73 65, ,8 49,283 59,326 73, ,8 52,596 65,1 83, ,8 56,71 71,448 94, ,8 59,715 78,426 17, ,8 63,536 86,96 122, ,8 67,33 94, , ,8 71,251 13, , ,8 75,39 113, , ,8 79, ,13 27, ,8 84, , , ,8 88, ,487 27, ,8 92, ,264 39, ,8 97, ,49 353, ,8 12,32 194,58 44, ,8 17, , , ,8 111,86 231, , ,8 116, ,66 65, ,8 121, , , ,8 126,353 31, , ,8 173, ,948 1,599, ,8 238,75 87,9 3,225,692 Apabila Tertanggung Utama meninggal sebelum mencapai usia 5 ulang berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurangkurangnya 5 kali Berkala PAA an, mana yang lebih besar: ulang berikut 1 2 % dari Uang Pertanggungan 2% 4% 3 6% 4 8% >=5 1% 12Jan218 8:55:56 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 5/ 1

7 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 ) Nilai Tunai 2 pertama ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) jika dibayar sampai usia 99 Nilai Tunai 2 pertama Catatan: Dana Investasi PRUlink Rupiah Managed Fund PRUlink Rupiah Equity Fund PRUlink Rupiah Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Cash Fund PRUlink Rupiah Managed Fund Plus PRUlink US Dollar Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund PRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund PRUlink Rupiah Equity Fund Plus PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund Hasil Investasi Bersih Ratarata (%) per * Sejak diluncurkan** ,52 17, 1,2 7,73 12,18 6,46 4,35 4,2 3,36 2, ,39 8,1 11,11 6,12 8,79 1,15 6,7 9,56 8,66 1,52 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi * Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. ** Berdasarkan kinerja investasi pada Desember Jan218 8:55:56 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 6/ 1

8 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI HALHAL PENTING 1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: Berkala PRUsaver dan TopUp 1 % 95% 1% 5% 2 3 4% 6% 85% 15% > 85% 15% 85% 15% 1% % 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan: a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.5,/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tergantung dari dana investasi yang dipilih Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Berkala I dan unit yang terbentuk dari II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biayabiaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Berkala, PRUsaver ( TopUp Berkala) dan TopUp (apabila ada) mulai bulan ke25. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masingmasing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis. 7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRUlink assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. 8. Jumlah minimum TopUp Rp.1.., / USD Minimum : Rp.5.,/USD 1. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1..,/USD Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 1.,/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap Polis Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2..,/USD 5. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2..,/USD 5. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2..,/USD 5 maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut. Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu. 13. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masingmasing alokasi dana investasi yang dipilih. 14. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 15. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biayabiaya sebagaimana disebutkan di atas. 16. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 17. Harga Unit yang digunakan pada Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Perhitungan Harga Unit adalah Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. 12Jan218 8:55:56 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 7/ 1

9 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI HALHAL PENTING 18. Kami menjamin Polis Anda akan tetap berlaku dalam 1 sejak Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, selama: a. Berkala dan TopUp Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran ; b. Fasilitas Cuti atau um Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis; c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan (Withdrawal); d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; dan e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor yang dapat mengakibatkan penurunan Berkala; f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Berkala dan Topup Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Penanggung dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis. Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis. Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan halhal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan yang tertera dalam no 18 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed. Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 3 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau selambatlambatnya 45 (empat puluh lima hari) kalendar sejak Mulai berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biayabiaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi). Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran selama Masa Asuransi. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 12Jan218 8:55:56 SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 8/ 1

10 Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha Jabatan/Pangkat/Golongan Nama Calon Pembayar (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha BUDI TRAD Admin ECommerce TV Agen Perjalanan STF Staff BUDI TRAD Admin ECommerce TV Agen Perjalanan HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Nomor SPAJ / Polis Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar per Bulan ** Nama Calon Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID/Akta lahir) Berikutnya Jenis Kelamin Pekerjaan** STF Staff E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta BUDI 25 (1Jan1994) Pria / Bukan Perokok TRAD Admin ECommerce Kelas Pekerjaan** 1 Instansi/Departemen Bidang Usaha TV Agen Perjalanan Jabatan/Pangkat/Golongan STF Staff Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama per Bulan ** E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta ALOKASI DANA INVESTASI PRVE 1% dari PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal Additional CC Besarnya UP Life 1 (Rp) 22,, 22,, Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal Additional CC Crisis Income ACCCC Total CC TPD ADD/AD Fakultatif untuk manfaat* 22,, 22,, Tidak Fakultatif 12Jan218 8:55:56 Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 9/ 1

11 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI * Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut. **Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi. DESKRIPSI PEKERJAAN Admin ECommerce Seseorang yang mengelola sistem yang dapat diakses secara umum, di mana melalui sistem tersebut orangorang dapat melakukan proses penjualan, pembelian, mencari maupun menegosiasikan suatu barang dan jasa. 12Jan218 8:55:56 Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 1/ 1