PRUlink syariah assurance account

Transkripsi

1 Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan CINTA ANANDA Berikutnya 1 A. Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah adalah 18 tahun* an Pada B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** 6,, 6,, 6,, 6,, 6,, 6,, 6,, Rendah () Sedang () Tinggi () ke ,196 1,737,24 1,479,644 ke ,224 4,448,363 42,32,475 ke 65 52,44 11,525, ,193, TOTAL KONTRIBUSI Total Topup 18 6,, 18,, Informasi mengenai Uraian Ujrah dan Biaya Asuransi, terdapat dalam halaman HalHal RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI RINGKASAN ILUSTRASI Jenis Kelamin D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Santunan Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Pengelola akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada) Wanita/Bukan Perokok Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRUlink syariah assurance account (PSAA) Pembayaran Pertama, sebesar: 2% dari Santunan Asuransi, (poin di atas), sebesar: Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 8% dari Santunan Asuransi (poin di atas), sebesar: PRUhospital & surgical cover plus syariah (maksimum s.d. usia 55 tahun), Tipe: B Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: PRUearly stage parent payor syariah 1 s.d. usia Peserta Utama Yang Diasuransikan 18 tahun: Apabila Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan memenuhi kriteria salah satu dari Kondisi Kritis baik stadium awal (38 jenis kondisi), stadium menengah (26 jenis kondisi) ataupun stadium akhir (48 jenis kondisi) setelah PRUearly stage parent payor syariah berlaku selama 9 hari atau lebih/cacat Total dan Tetap sebelum usia Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan 7 tahun/meninggal dunia, Pengelola akan membayarkan sebesar Berkala & Topup Berkala (PRUsaver syariah) yang menjadi beban Dana Tabarru' selama periode tertentu maksimal s.d. usia Peserta Utama Yang Diasuransikan 18 tahun. 2,, 4,, 16,, 425, 6,, Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Halhal Penting pada halaman terakhir) C. Rangkuman Manfaat Meninggal Jika Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: 2,, 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup agar polis tetap aktif. **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency]

2 Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan CINTA ANANDA Berikutnya (tanggal lahir) 1 (1Jan217) Pekerjaan Bukan Pelajar atau Mahasiswa Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID) AYAH BIJAK HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Jenis Kelamin Wanita/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI Kelas Pekerjaan 1 1% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund Orangtua 1 3 (1Jan1988) Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Ujrah Administrasi (tidak lebih dari) 18 tahun 99 tahun Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun ( Berkala & Topup Berkala) MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usia Peserta Yang Diasuransikan Santunan Asuransi Pertanggungan an 6,, Biaya Asuransi Bulanan** Dasar U1SR PRUlink syariah assurance account 99 2,, 142,857 3,6 Tambahan H1UR PRUhospital & surgical cover plus syariah (Plan B) , (harian) 1,751,3 133,792 W3CR PRUearly stage parent payor syariah ,, (tahunan) 367,2 29,82 Bulanan Berkala Nomor SPAJ/Polis Berkala & Topup PAA Syariah Berkala (U1IR PRUsaver syariah) Topup Berkala (PRUsaver syariah) Total (Bulanan) 189,583 31,417 5, (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi) RINGKASAN MANFAAT PRUlink syariah assurance account (PSAA) (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account dan Nilai Tunai, apabila ada. Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account. Pembayaran Santunan Asuransi Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut: Pembayaran Pertama, 18 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 2% dari Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 8% dari Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan hidup sampai dengan Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada. PRUsaver syariah ( Topup Berkala) PRUhospital & surgical cover plus syariah PRUearly stage parent payor syariah Bagian dari yang merupakan tambahan dana investasi. Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Peserta Utama Yang Diasuransikan setelah PRUhospital & surgical cover plus syariah berlaku selama 3 hari atau lebih dengan minimum 1x6 jam, maksimum rawat inap 15 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 45 hari, sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Santunan Asuransi harian PRUhospital & surgical cover plus syariah. Apabila Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis baik stadium awal (38 jenis kondisi), stadium menengah (26 jenis kondisi) ataupun stadium akhir (48 jenis kondisi) setelah PRUearly stage parent payor syariah berlaku selama 9 hari atau lebih/cacat Total dan Tetap sebelum usia Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan 7 tahun/meninggal dunia, Pengelola akan membayarkan sebesar Berkala & Topup Berkala (PRUsaver syariah) yang menjadi beban Dana Tabarru' selama periode tertentu maksimal s.d. usia Peserta Utama Yang Diasuransikan 18 tahun. Pengelola akan membayarkan Berkala & Topup Berkala (PRUsaver syariah) yang menjadi beban Dana Tabarru' selama 2 tahun jika Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan terdiagnosa Kondisi Kritis stadium awal, 3 tahun jika terdiagnosa Kondisi Kritis stadium menengah, ataupun s.d usia Peserta Utama Yang Diasuransikan 18 tahun jika terdiagnosa Kondisi Kritis stadium akhir/cacat Total dan Tetap sebelum usia Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan 7 tahun/meninggal dunia. 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup agar polis tetap aktif. **Merupakan Biaya Asuransi pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Santunan Asuransi pada saat itu. Biaya Asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Z215v17z Hal 1/ 1

3 MANFAAT PRUhospital & surgical cover plus syariah Manfaat No Rawat Inap 1 Biaya kamar & akomodasinya Biaya Unit Perawatan Intensif/ 2 Intensive Care Unit (ICU) 3 Biaya Kunjungan Dokter Umum 4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis 5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi) Tipe 4 Tipe 3 Tipe 2 Tipe 1 6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Perawatan oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap Biaya Ambulan Lokal Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap Biaya Perawatan setelah Rawat Inap Biaya Pendamping untuk Peserta berusia dibawah 15 tahun Deskripsi Per orang/harimax 15 hari/tahun Per orang/harimax 45 hari/tahun Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 15 hari per tahun Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 15 hari per tahun Maksimal per 1 kali Tindakan Bedah Max. per 1 kali ketidakmampuan Per hari, maksimal 12 hari per tahun dan tidak melebihi 18 hari selama berlakunya masa pertanggungan Max. per 1 kali ketidakmampuan Max. per 1 kali ketidakmampuan, maksimal 3 hari sebelum rawat inap Max. per 1 kali ketidakmampuan, 9 hari setelah rawat inap Per hari, maksimal 14 (empat belas) hari per tahun Per hari, maksimal 9 hari per tahun Polis, Biaya Fisioterapi terjadi 3 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap, dan 9 hari setelah rawat inap Rawat Jalan Biaya Rawat Jalan Darurat (hanya Max. per tahun Polis untuk kecelakaan) Biaya Perawatan Kanker Max. per tahun Polis Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) Max. per tahun Polis Total Maksimal Manfaat per tahun Manfaat Tambahan Pengecualian Dalam ribuan Rupiah , 3, 18,5 1, 7,5 9. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak waras; 1. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; 2 3 1,25 1, ,5 37,8 1,5 2, Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus syariah tidak berlaku untuk halhal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, sebagaimana tercantum dibawah ini : Manfaat Meninggal Dunia akibat Kecelakaan Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus syariah, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus syariah yang turut dipulihkan, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Peserta Yang Diasuransikan telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu: Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo sooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; dan/atau Penyakit Kencing Manis; Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang dan Kanada; Maksimal 9 hari setelah terjadinya kecelakaan Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; 15, Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis; Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan; Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan; ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI 11. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran; 12. Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin; 13. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan; 14. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun; 15. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta Yang Diasuransikan yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 9 (sembilan puluh) hari kalender sejak Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus syariah, atau tanggal Pemulihan terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir; 16. Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/mop dan tubektomi/mow) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya; 17. Sunat dengan segala konsekuensi selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Peserta Yang Diasuransikan; 18. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak diketahui; 19. Tindakan Bedah yang dilakukan sematamata keinginan Peserta Yang Diasuransikan tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit; 2. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis; 21. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum; 22. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon; 23. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan usia lanjut(geriatrik) keadaan mental yang berhubungan dengan proses penuaan usia lanjut(psikogeriatrik); 24. Pengobatan Peserta Yang Diasuransikan yang berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater; 25. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan sejenis, atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter; 26. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian; 27. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya; 28. Semua Penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual; 29. Peserta Yang Diasuransikan berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 3 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung; 3. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin; 31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 32. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 33. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundangundangan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 34. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan atau orang lain oleh pihak yang berwenang; 35. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); atau Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit AIDS dan HIV; 36. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, yakni dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur dan sejenisnya; 37. Apabila Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari halhal sebagaimana dibawah ini, Pengelola tidak berkewajiban untuk melakukan pembayaran apa pun; a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil; b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; d. perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan atau orang lain oleh pihak yang berwenang; e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Peserta Yang Diasuransikan, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Pengelola atas diri oleh Peserta Yang Diasuransikan; f. keterlibatan dalam suatu perkelahian yang bukan untuk membela diri; g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan; h. cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa; i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan; j. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan; k. Peserta Yang Diasuransikan berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 3 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat, paralayang, gantole dan terjun payung; l. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau m.peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter. 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 2/ 1

4 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (18 tahun) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir tahun polis, Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (18 tahun) () () () Rendah 1 1 6, 1,614 1,691 1, , 3,312 3,555 3, , 6,65 7,233 7, , 1,15 11,275 12, , 13,825 15,72 17, , 18,49 21,371 24, , 23,219 27,582 32, , 28,265 34,411 41, , 33,561 41,919 52, , 39,114 5,171 64, , 44,943 59,246 78, , 51,69 69,234 94, , 57,516 8, , , 64,316 92, , , 71,498 15, , , 79,11 12, , , 87, , , , 95,68 154, , , ,18 293, ,16 182, , , , , , , , ,62 235,627 5, , ,95 573, ,871 28,31 656, ,426 35, , , , , ,79 365,157 99, , ,275 1,136, , ,85 1,34, , ,779 2,65, ,73 1,9,333 5,221,122 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 1 % 15 % Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 1.75% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui). ** Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 4 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika dibayar sampai usia 4 tahun () () () Rendah 1 1 6, 1,614 1,691 1, , 3,312 3,555 3, , 6,65 7,233 7, , 1,15 11,275 12, , 13,825 15,72 17, , 18,49 21,371 24, , 23,219 27,582 32, , 28,265 34,411 41, , 33,561 41,919 52, , 39,114 5,171 64, , 44,943 59,246 78, , 51,69 69,234 94, , 57,516 8, , , 64,316 92, , , 71,498 15, , , 79,11 12, , , 87, , , , 95,68 154, , , 14, , , , 113,53 196, , , 123, ,867 45, , 133,29 245,964 47, , 143, ,67 545, , 154,95 36, , , 166,574 34,982 73, , 178, ,78 844, , 191,47 42, , , 24,86 467,79 1,126, , 218, ,784 1,299, , 233,68 573,56 1,498, , 318,48 947,67 3,4, , 425,126 1,546,963 6,141,32 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 3/ 1

5 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (18 tahun) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir tahun polis, Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (18 tahun) () () () Rendah 1 1 6, 1,614 1,691 1, , 3,312 3,555 3, , 6,65 7,233 7, , 1,15 11,275 12, , 13,825 15,72 17, , 18,49 21,371 24, , 23,219 27,582 32, , 28,265 34,411 41, , 33,561 41,919 52, , 39,114 5,171 64, , 44,943 59,246 78, , 51,69 69,234 94, , 57,516 8, , , 64,316 92, , , 71,498 15, , , 79,11 12, , , 87, , , , 95,68 154, , , ,18 293, ,16 182, , , , , , , , ,62 235,627 5, , ,95 573, ,871 28,31 656, ,426 35, , , , , ,79 365,157 99, , ,275 1,136, , ,85 1,34, , ,779 2,65, ,73 1,9,333 5,221,122 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 1 % 15 % JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 4 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai () merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika dibayar sampai usia 4 tahun () () () Rendah 1 1 6, 1,614 1,691 1, , 3,312 3,555 3, , 6,65 7,233 7, , 1,15 11,275 12, , 13,825 15,72 17, , 18,49 21,371 24, , 23,219 27,582 32, , 28,265 34,411 41, , 33,561 41,919 52, , 39,114 5,171 64, , 44,943 59,246 78, , 51,69 69,234 94, , 57,516 8, , , 64,316 92, , , 71,498 15, , , 79,11 12, , , 87, , , , 95,68 154, , , 14, , , , 113,53 196, , , 123, ,867 45, , 133,29 245,964 47, , 143, ,67 545, , 154,95 36, , , 166,574 34,982 73, , 178, ,78 844, , 191,47 42, , , 24,86 467,79 1,126, , 218, ,784 1,299, , 233,68 573,56 1,498, , 318,48 947,67 3,4, , 425,126 1,546,963 6,141,32 Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 4/ 1

6 ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI * SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (18 tahun) ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal () merupakan nilai pada akhir tahun polis, Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (18 tahun) () () () Rendah 1 1 6, 12,989 13,66 13, , 14,687 14,93 15, , 18,65 19,233 19, , 26,15 27,275 28, , 33,825 35,72 37, , 38,49 41,371 44, , 43,219 47,582 52, , 48,265 54,411 61, , 53,561 61,919 72, , 59,114 7,171 84, , 64,943 79,246 98, , 71,69 89, , , 77,516 1, , , 84, , , , 91, , , , 99,11 14,559 26, , 17, , , , 115,68 174, , , ,18 313, ,16 22, , , ,699 42, , , , ,62 255,627 52, , ,95 593, ,871 3,31 676, , , , , , , ,79 385,157 1,1, , ,275 1,156, , ,85 1,324, ,667 77,779 2,625, ,73 1,11,333 5,241,122 Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term syariah dan PRUcrisis cover benefit plus syariah 61 (jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover syariah 34 atau PRUcrisis cover benefit plus syariah 61 (jika ada). JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 4 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal () merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika dibayar sampai usia 4 tahun () () () Rendah 1 1 6, 12,989 13,66 13, , 14,687 14,93 15, , 18,65 19,233 19, , 26,15 27,275 28, , 33,825 35,72 37, , 38,49 41,371 44, , 43,219 47,582 52, , 48,265 54,411 61, , 53,561 61,919 72, , 59,114 7,171 84, , 64,943 79,246 98, , 71,69 89, , , 77,516 1, , , 84, , , , 91, , , , 99,11 14,559 26, , 17, , , , 115,68 174, , , 124, , , , 133,53 216, , , 143, , , , 153,29 265,964 49, , 163, ,67 565, , 174,95 326, , , 186,574 36,982 75, , 198, ,78 864, , 211,47 44, , , 224,86 487,79 1,146, , 238, ,784 1,319, , 253,68 593,56 1,518, , 338,48 967,67 3,6, , 445,126 1,566,963 6,161,32 Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Asuransi Dasar PSAA diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurangkurangnya 5 (lima) kali Berkala PSAA tahunan, mana yang lebih besar: ulang tahun berikut 1 2 % dari Santunan Asuransi 2% 4% 3 6% 4 8% >=5 1% 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 5/ 1

7 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (18 tahun) Nilai Tunai () 2 tahun pertama ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) jika dibayar sampai usia 4 tahun Nilai Tunai () 2 tahun pertama Catatan: Dana Investasi PRUlink Syariah Rupiah Managed Fund PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund PRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund PRUlink Syariah Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund PRUlink Syariah Rupiah Asia Pacific Equity Fund Hasil Investasi Bersih Ratarata (%) per * Sejak diluncurkan** * Investasi pada produk asuransi PRUlink syariah assurance account mengandung risiko investasi. Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahuntahun sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasi pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan No. 4,5,6 & 14 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. ** Berdasarkan kinerja investasi pada Desember 216 8,6 8,79 5,96 4, ,63 14,93 9,2 13,75 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 6/ 1

8 HALHAL PENTING Alokasi yang dibentuk ke dalam unit: Berkala Topup Berkala (PRUsaver syariah) dan Topup Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masingmasing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink syariah. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRUlink syariah assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. Jumlah minimum Topup Rp.1..,. 1 Investasi Ujrah Topup Minimum : Rp.1..,. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3..,. Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masingmasing alokasi dana investasi yang dipilih. Pemegang Polis tidak akan dikenakan ujrah apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 2% 95% 8% 5% 2 Investasi Ujrah Topup 3 Investasi Ujrah Topup 2% 8% 85% 15% 4 Investasi Ujrah Topup 5 Investasi Ujrah Topup 85% 15% 85% 15% 1% % 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan: a. Ujrah Administrasi sebesar Rp.37.5, selama berlakunya asuransi. b. Biaya Asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. Biaya Asuransi terdiri dari Iuran Tabarru' dan Ujrah Pengelolaan risiko dimana masingmasing sebesar 5% (lima puluh persen) dari Biaya Asuransi yang dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan. c. Khusus untuk Manfaat Asuransi tambahan PRUprime healthcare syariah besaran Ujrah Pengelolaan Risiko sebesar 3% (tiga puluh persen) dari Biaya Asuransi dan besaran Iuran Tabarru sebesar 7% (tujuh puluh persen) dari Biaya Asuransi. Dimana Biaya Asuransi dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan. d. Ujrah pengelolaan dana investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 1., per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biayabiaya sebagaimana disebutkan di atas. Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 3% sebagai surplus yang ditahan dalam Dana Tabarru' dan 14% diberikan kepada Pengelola, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 6 > Investasi Ujrah Topup Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2..,. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2..,. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.., maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran selama Masa Asuransi. Harga Unit yang digunakan pada Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ syariah dan teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Perhitungan Harga Unit adalah Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ syariah atau teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. 19. Polis akan tetap berlaku dalam 1 tahun sejak Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi, selama : a. Berkala dan Topup Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran; b. Fasilitas Cuti tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis; c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan (Withdrawal); d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor yang mengakibatkan penurunan Berkala; f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Berkala dan Topup Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Pengelola dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis. 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 7/ 1

9 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI HALHAL PENTING Selisih negatif Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Pegelola dan/atau Dana Tabarru' dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Pengelola dan/atau Dana Tabarru', kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis. Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan halhal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan pada poin 19 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed. Pengelola dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 3 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis, selambatlambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak Mulai Berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Pengelola dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Pengelola), dan Pengelola akan mengembalikan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biayabiaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Pengelola, jika ada (ketentuan ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau Mengajukan klaim Manfaat Asuransi). Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru' (jika ada). PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 15Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 8/ 1

10 Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha Jabatan/Pangkat/Golongan Nama Calon Pembayar (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha AYAH BIJAK MCAS Pedagang PERDAGANGAN DG Distributor/ penjual grosir lainnya OTH Lainnya PEMILIK TOKO AYAH BIJAK MCAS Pedagang PERDAGANGAN DG Distributor/ penjual grosir lainnya HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Nomor SPAJ / Polis Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID) Berikutnya Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Orangtua 1 per Bulan ** AYAH BIJAK 3 (1Jan1988) MCAS Pedagang PERDAGANGAN DG Distributor/ penjual grosir lainnya OTH Lainnya PEMILIK TOKO E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar per Bulan ** Nama Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan (sesuai Kartu ID/Akta lahir) Berikutnya Jenis Kelamin OTH Lainnya PEMILIK TOKO E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta CINTA ANANDA 1 (1Jan217) Wanita / Bukan Perokok Pekerjaan** Kelas Pekerjaan** NSTN Bukan Pelajar atau Mahasiswa 1 Bidang Usaha Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan per Bulan ** ALOKASI DANA INVESTASI PSEF 1% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal Additional CC Besarnya UP Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* X Tidak Bekerja UNP Tidak Bekerja O Tidak Berpenghasilan Life 1 (Rp) 2,, 2,, NM Life 2 (Rp) NM Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal Additional CC Crisis Income ACCCC Total CC TPD ADD/AD Fakultatif untuk manfaat* 2,, 2,, Tidak Fakultatif Tidak Fakultatif Aug217 2:43:6 Tanda Tangan Agen/FSC Kode Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 9/ 1

11 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI * Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut. **Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi. DESKRIPSI PEKERJAAN Pedagang Bukan Pelajar atau Mahasiswa Orang yang melakukan perdagangan untuk memperoleh suatu keuntungan. Tertanggung dengan usia antara 1 sampai dengan 15 tahun usia ulang tahun selanjutnya, dan tidak/ belum bersekolah Aug217 2:43:6 Kode Agen/FSC Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 1/ 1