PRUlink syariah assurance account

Transkripsi

1 Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan BUDI Berikutnya 25 A. Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah adalah 1 tahun* an Pada B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** TOTAL KONTRIBUSI Total Topup 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1 1,2, 12,, Informasi mengenai Uraian Ujrah dan Biaya Asuransi, terdapat dalam halaman HalHal RINGKASAN RINGKASAN ILUSTRASI Jenis Kelamin D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Santunan Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Pengelola akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada) Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRUlink syariah assurance account (PSAA) PRUprime healthcare syariah (Maksimum s.d usia 55 tahun) Pria/Bukan Perokok Pembayaran Pertama, sebesar: 2% dari Santunan Asuransi, (poin di atas), sebesar: Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 8% dari Santunan Asuransi (poin di atas), sebesar: Kelas Perlindungan : PRUprime saver (Fasilitas PRUprime healthcare syariah untuk biaya asuransi lebih murah) 2,, 4,, 16,, 2,, 6,, Rendah Sedang Tinggi ke 45 *** *** *** ke 55 *** *** *** ke 65 *** *** *** Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Halhal Penting pada halaman terakhir) C. Rangkuman Manfaat Meninggal Jika Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: 2,, *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup agar polis tetap aktif. **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency]

2 Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan BUDI Berikutnya (tanggal lahir) 25 (1Jan1994) Pekerjaan Admin ECommerce HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI Kelas Pekerjaan 1 1% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Ujrah Administrasi (tidak lebih dari) 1 tahun 75 tahun Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun ( Berkala & Topup Berkala) MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usia Peserta Yang Diasuransikan Santunan Asuransi Pertanggungan an 1,2, Biaya Asuransi Bulanan** Dasar U1SR PRUlink syariah assurance account 99 2,, 1,538,462 36, Tambahan H1Y3 PRUprime healthcare syariah 55 2,, 8,627, 527,5 PRUprime saver 6,, Berkala & Topup PAA Syariah Berkala (PRUsaver syariah) Bulanan Berkala Nomor SPAJ/Polis Topup Berkala (PRUsaver syariah) Total (Bulanan) 85, 85, (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi) RINGKASAN MANFAAT PRUlink syariah assurance account (PSAA) (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account dan Nilai Tunai, apabila ada. Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account. Pembayaran Santunan Asuransi Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut: Pembayaran Pertama, 18 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 2% dari Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 8% dari Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan Asuransi PRUlink syariah assurance account Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan hidup sampai dengan Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada. PRUprime healthcare syariah PRUprime saver Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU. Pembedahan untuk Peserta Utama Yang Diasuransikan sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit. Total jumlah tagihan yang dibayarkan adalah sesuai dengan jumlah tagihan kesehatan dikurangi dengan manfaat PRUprime saver, sesuai dengan ketentuan dan batasan PRUprime healthcare syariah. Memberikan manfaat pengurangan biaya asuransi PRUprime healthcare syariah dengan mengurangi manfaat rawat inap yang dapat diklaim oleh PRUprime healthcare syariah. * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup agar polis tetap aktif. **Merupakan Biaya Asuransi pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Santunan Asuransi pada saat itu. Biaya Asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk. SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] ll3hf2t Hal 1/ 13

3 MANFAAT PRUprime healthcare syariah 1 Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah No Wilayah Pertanggungan 1 Biaya Kamar dan Akomodasinya Biaya Unit Perawatan Intensif/Intensive Care Unit (ICU) (Termasuk 2 NICU/PICU/HDU/Intermediary ward/ruang Isolasi atau unit perawatan intensif lainnya yang diakui) 3 Biaya Kunjungan Dokter Umum 4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis 5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi) 6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit 7 8 Biaya Ambulans Lokal 9 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap 1 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap 11 Biaya Fisioterapi Biaya Pendamping (Untuk Peserta Yang Diasuransikan Berusia Kurang Dari 15 tahun atau Lebih Dari 55 tahun) Biaya Bedah Rekonstruksi Payudara (setelah Tindakan Mastektomi akibat Kanker atau Kecelakaan) Penggantian Biaya Untuk Donor Pihak Ketiga (Transplantasi Sumsum Tulang Belakang, Hati dan Ginjal) Biaya Rawat Inap Darurat Karena Kecelakaan atau Keadaan Darurat 15 Lainnya (Di Luar Wilayah Pertanggungan) Manfaat Rawat Jalan 1 Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya Untuk Kecelakaan 2 Biaya Perawatan Kanker 3 Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan atau Keadaan Darurat 4 Lainnya (Di Luar Wilayah Pertanggungan) Per hari, maksimal 15 hari/tahun Per hari, maksimal 15 hari/tahun Maksimal 1 kali kunjungan per hari Maksimal 1 kali kunjungan per hari per tipe spesialis Penjelasan Maksimal 12 hari per tahun dan tidak melebihi 18 hari selama berlakunya masa pertanggungan PRUprime healthcare syariah Setiap Rawat Inap, Maksimal 3 hari sebelum rawat inap Setiap Rawat Inap, Maksimal 9 hari setelah rawat inap Per hari; 3 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap dan 9 hari setelah rawat inap; Maksimal 9 hari per tahun Polis. Per hari; Maksimal 15 hari per tahun. Untuk 1 (satu) orang pendamping yang tinggal satu kamar dengan Peserta Yang Diasuransikan. Biaya bedah rekonstruksi payudara harus dilakukan oleh Dokter Medis dalam waktu 6 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara (Mastektomi) Maksimal per tahun Maksimal per tahun; Maksimal 3 hari per tahun; Rawat Inap diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari saat mengalami Kecelakaan atau Keadaan Darurat Lainnya. Maksimal per tahun (Termasuk Biaya Rawat Gigi) Maksimal per tahun Maksimal per tahun Maksimal per tahun; Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari saat mengalami Kecelakaan atau Keadaan Darurat Lainnya. Dalam ribuan Rupiah Indonesia dan Malaysia 2, Sesuai Tagihan* Sesuai Tagihan* Sesuai Tagihan 6, 3, Manfaat Lainnya 1 Manfaat Santunan Pemakaman Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal akibat sakit atau kecelakaan; sesuai dengan Ketentuan Polis Asuransi Dasar 15, 2 Manfaat Santunan HIV/AIDS Santunan yang dibayarkan sekaligus per jiwa untuk HIV/AIDS akibat transfusi darah atau pekerjaan 15, 3 Manfaat Santunan Dana Marhamah Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal akibat sakit atau kecelakaan sebagai santunan untuk Penerima Manfaat yang ditinggalkan sesuai dengan Ketentuan Polis Asuransi Dasar 15, 2 PRUprime saver Per rawat inap 6, Batas Manfaat Asuransi an PRUprime limit booster ** Batas Manfaat Asuransi an meningkat sebesar 1% dari Batas Manfaat Asuransi an setiap akhir Polis, Jika: Tidak ada klaim selama 1 tahun Polis berjalan Fasilitas Manfaat Berkembang (FMB) Total akumulasi klaim selama Polis berjalan <= 1% dari Batas Manfaat Asuransi an Maksimal total akumulasi FMB adalah 5% dari Batas Manfaat Asuransi an untuk seumur hidup Peserta Yang Diasuransikan. * Apabila Peserta Yang Diasuransikan selama menjalani Rawat Inap menempati kamar dengan Biaya Kamar dan Akomodasi yang melebihi Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare syariah, maka klaim yang memenuhi syarat akan dibayarkan berdasarkan perhitungan pro rata atas Biaya Kamar dan Akomodasi. Untuk perhitungan Prorata mohon mengacu pada format Faktor Prorata dibawah. X Faktor Prorata PRUprime healthcare syariah = Y Keterangan: X = Total Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai plan yang dipilih oleh Pemegang Polis Y = Penjumlahan dari Biaya Kamar dan Akomodasi setiap hari selama Rawat Inap dengan perhitungan biaya setiap harinya tersebut dilihat dari mana yang lebih besar antara Biaya Kamar dan Akomodasi yang sebenarnya atau Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai Plan yang dipilih oleh Pemegang Polis. ** Apabila Peserta Yang Diasuransikan menjalani Rawat Inap dan menempati kamar dengan Biaya Kamar dan Akomodasi yang lebih rendah dari Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare syariah, maka Pengelola akan memberikan tambahan PRUprime limit booster sebesar selisih positif berupa Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare syariah setelah dikurangi Biaya Kamar dan Akomodasi yang sebenarnya. 1 Ketentuanketentuan lengkap terkait dengan PRUprime healthcare syariah dapat dibaca lebih lanjut mengacu pada polis. 2 PRUprime saver untuk pembayaran perawatan Rawat Inap (tidak termasuk manfaat Rawat Jalan serta perawatan sebelum dan setelah Rawat Inap, sesuai dengan ketentuan Polis). Peserta Yang Diasuransikan PRUprime healthcare syariah tidak boleh memiliki Asuransi Kesehatan sejenis lainnya di Prudential , 6, 2, 2,5, 2,5, SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 2/ 13

4 Pengecualian Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah tidak berlaku untuk setiap halhal yang sebagaimana tercantum di bawah ini : 1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; 2. Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah yang turut dipulihkan, atau tanggal disetujuinya peningkatan manfaat asuransi atas Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah oleh Pengelola (jika ada) sebagaimana tercantum dalam Endosemen, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Peserta Yang Diasuransikan telah mengetahui atau tidak mengetahui, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, baik secara langsung maupun tidak langsung, yaitu: Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo ooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi; Diskus Intervertebrata yang menonjol; dan/atau Penyakit Kencing Manis; 3. Semua perawatan yang diperoleh di luar wilayah pertanggungan kecuali yang berhubungan dengan Kecelakaan atau Keadaan Gawat Darurat Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Polis; 4. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan dengan standar yang serupa dengan tempat dimana biaya tersebut terjadi ketika adanya penyediaan jasa medis atau perawatan yang serupa dan sebanding, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis; Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau Keadaan Gawat Darurat Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Polis, atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan atau Perawatan Kanker atau Perawatan Cuci Darah; Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap karena Tindakan Bedah Rawat Jalan; Penyakit, Cedera, Ketidakmampuan atau setiap keadaan yang disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; Perawatan untuk mengatasi kegemukan, seperti operasi bariatrik, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; Pemeriksaan mata dan Tindakan Bedah yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata, pembelian atau penyewaan kacamata atau lensa atau alat bantu pendengaran; Perawatan dan/atau pembedahan perubahan jenis kelamin termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan, atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung, dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan yang menimbulkan Keadaan Darurat Lainnya; Pemasangan gigi palsu, makhkota gigi dan implan gigi karena sebab apapun; Kanker yang tandatanda dan gejalanya diketahui oleh Peserta Yang Diasuransikan atau yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam kurun waktu 9 (sembilan puluh) hari kalender sejak Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir dan termasuk Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah yang turut dipulihkan tergantung tanggal mana yang paling akhir terjadinya; Biaya pengobatan atau tes yang dilakukan pada Peserta Yang Diasuransikan yang berkaitan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV) atau penyakit lainnya yang disebabkan dari komplikasi keduanya, kecuali termasuk Manfaat Santunan HIV/AIDS sebagaimana dimaksud dalam Polis ini. Kondisikondisi di bawah ini harus terjadi 12 (dua belas) bulan setelah Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir dan termasuk Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah yang turut dipulihkan tergantung tanggal mana yang paling akhir terjadinya: a. Kondisi disebabkan oleh transfusi darah pada Peserta Yang Diasuransikan di Rumah Sakit atau Klinik; atau b. Kondisi disebabkan karena Kecelakaan dalam bekerja dengan serokonversi menjadi antibodi Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif terjadi dalam waktu 6 (enam) bulan dari Kecelakaan. Kecelakaan yang dapat menimbulkan potensi klaim harus dilaporkan kepada Pengelola dalam waktu 3 (tiga puluh) hari dari kecelakaan dan didukung oleh tes. Perawatan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/mop dan tubektomi/mow), dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; Sunat termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan indikasi medis; Perawatan dan/atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat lahir, kelainan perkembangan atau penyakit keturunan baik yang diketahui ataupun tidak diketahui Peserta Yang Diasuransikan sebelum pengajuan klaim; Tindakan Bedah yang dilakukan sematamata keinginan Peserta Yang Diasuransikan tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis atau alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis; Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik yang bertujuan hanya untuk tindakan dan/atau pemeriksaan diagnostik; Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, seperti perawatan di spa atau sauna atau salon atau klinik estetika, termasuk perawatan untuk kondisi medis yang disebabkan oleh komplikasi penggunaan obatobatan dan/atau tindakan yang bertujuan untuk kosmetik; Pengobatan Peserta Yang Diasuransikan yang berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis, atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater/psikolog; Pertanggungan ini mengecualikan setiap tindakan, perawatan dan/atau pengobatan yang dilakukan di fasilitas perawatan sebagai berikut: a. Klinik pribadi atau perorangan yang setiap tindakan dan/atau perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter; b. Rumah bersalin yang setiap tindakan dan/atau perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter; c. Rumah peristirahatan termasuk sanatorium atau rumah sakit jiwa; d. Rumah untuk rehabilitasi setelah mengalami sakit; e. Rumah jompo; f. Fasilitas perawatan dan/atau pengobatan ketergantungan, penyalahgunaan, kecanduan alkohol, atau kecanduan obat terlarang; g. Balai pengobatan; dan/atau h. Klinik pengobatan alternatif, naturopati, homeopati, chiropractor, akupunktur, atau pengobatan tradisional lain. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan sejenis lainnya, atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter; Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian; Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi, dan kontaminasinya; 28. Cedera atau Penyakit akibat penyimpangan seksual, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; 29. Peserta Yang Diasuransikan berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 3 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung; 3. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin; 31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan/pelanggaran atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 32. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundangundangan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 33. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penangkapan atau penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang; 34. Konsultasi ahli gizi dan podiatrik, terapi wicara dan terapi pekerjaan yang bukan merupakan bagian dari program rehabilitasi karena trauma, kecuali merupakan tindak lanjut dari ketidakmampuan Rawat Inap; 35. Perawatan dan/atau pengobatan tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, pengobatan herbal, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur, akupresur, refleksologi, pijat, terapi oksigen hiperbarik, terapi aroma dan sejenisnya; 36. Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, termasuk perawatan dan/atau pengobatan dengan metode/teknologi/prosedur medis yang tidak lazim yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik tindakan medis yang telah mapan, dan/atau belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di dalam negara tempat Peserta Yang Diasuransikan menjalani tindakan perawatan dan/atau pengobatan; 37. Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak ditujukan untuk penyembuhan, konservasi atas kondisi Peserta Yang Diasuransikan ataupun pemulihan terhadap kondisi kesehatan sebelumnya; 38. Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak membutuhkan biaya atau telah mendapatkan penggantian atas semua biaya perawatan atas Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan dari perusahaan/lembaga mana pun, dan ketidakmampuan yang muncul karena kegiatan di luar pekerjaan yang telah ditanggung oleh pemberi kerja. SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 3/ 13

5 PROYEKSI KONTRIBUSI PRUprime healthcare syariah dan Biaya asuransi PRUprime healthcare syariah dapat berubah seiring waktu untuk menutupi biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya Biaya Medis (medical Inflation) dan Biaya Pengalaman Klaim yang bukan berdasarkan perorangan. Illustrasi di bawah menjelaskan beberapa proyeksi perubahan kontribusi. Terdapat empat asumsi dimana biaya medis mengalami kenaikan sebesar %,5%,1%,15%. Proyeksi di bawah hanya untuk kebutuhan ilustrasi dan bukan merupakan tolok ukur perubahan Biaya Medis dan Biaya Klaim yang mempengaruhi. Peserta Yang Diasuransikan Polis Tanpa Kenaikan % Rendah 5% Proyeksi Sedang 1% ,627 9,58 9,49 9, ,627 9,511 1,439 11, ,627 9,987 11,483 13, ,627 1,486 12,631 15, ,627 11,1 13,894 17, Apabila terdapat perubahan dan Biaya Asuransi PRUprime healthcare syariah, Pemegang polis akan diberikan pemberitahuan tertulis paling lambat 3 (tiga puluh) hari kerja sebelum perubahan tersebut mulai berlaku. Apabila Pemegang Polis tidak menaikkan sebagaimana yang diminta oleh Pengelola, maka ketentuan no 2 dibawah tidak akan berlaku; 3. Jika Nilai Tunai pada Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi, maka Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed tanpa mengubah besaran kontribusi. 4. Berakhirnya Asuransi Tambahan PRUprime healthcare syariah sebagaimana dimaksud pada no 3 di atas, berlaku setelah Ulang Polis Asuransi Dasar ke1 (sepuluh). Tinggi 15% 2. Polis PRUprime healthcare syariah akan tetap berlaku dalam 1 (sepuluh) tahun sejak Mulai Berlakunya Polis Asuransi Dasar walaupun Nilai Tunai pada Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi, selama: a. Berkala dan Topup Berkala (jika diadakan) selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran; b. Fasilitas Cuti tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis; c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal). SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 4/ 13

6 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 tahun) () SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (1 tahun) DENGAN MANFAAT PRUprime saver 6,, PRUsaver dan Penarikan Topup Rendah ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir tahun polis. Sedang , , , , , , ,2 3,81 3,227 3, ,2 7,29 7,798 8, ,2 11,693 12,89 13, ,2 16,47 18,39 2, ,621 12,27 15, ,565 5,61 9, *** *** 2, *** *** *** *** *** *** 16 4 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 2 44 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 26 5 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 3 54 *** *** *** *** *** *** 4 64 *** *** *** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 1 % 15 % Tinggi Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 1.75% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui). Masa Asuransi sampai dengan Peserta yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. *** () SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (1 tahun) DENGAN MANFAAT PRUprime saver 12,, **** PRUsaver dan Penarikan Topup Rendah ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir tahun polis. Sedang ,672 1, ,672 1, ,672 1, ,672 1, ,672 1,528 3,629 3,814 4, ,672 1,528 8,673 9,291 9, ,672 1,528 14,94 15,444 16, ,672 1,528 19,778 22,24 24, ,672 1,528 25,728 29,623 34, ,672 1,528 31,754 37,55 44, ,212 34,883 44, ,184 31,679 43, ,632 27,869 43, ,519 23,38 42, ,825 18,155 4, *** 12,99 38, *** 5,116 35, *** *** 31, *** *** 27, *** *** 21, *** *** 14, *** *** 5, *** *** *** *** *** *** *** *** *** 26 5 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 3 54 *** *** *** *** *** *** 4 64 *** *** *** Tinggi Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup. **** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa yang tidak digunakan untuk membayar asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa yang tidak digunakan sesuai dengan pilihan Nasabah SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 5/ 13

7 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 tahun) () SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (1 tahun) DENGAN MANFAAT PRUprime saver 6,, PRUsaver dan Penarikan Topup Rendah ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir tahun polis. Sedang , , , , , , ,2 3,81 3,227 3, ,2 7,29 7,798 8, ,2 11,693 12,89 13, ,2 16,47 18,39 2, ,621 12,27 15, ,565 5,61 9, *** *** 2, *** *** *** *** *** *** 16 4 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 2 44 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 26 5 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 3 54 *** *** *** *** *** *** 4 64 *** *** *** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 1 % 15 % Tinggi () SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (1 tahun) DENGAN MANFAAT PRUprime saver 12,, **** PRUsaver dan Penarikan Topup Rendah ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir tahun polis. Sedang ,672 1, ,672 1, ,672 1, ,672 1, ,672 1,528 3,629 3,814 4, ,672 1,528 8,673 9,291 9, ,672 1,528 14,94 15,444 16, ,672 1,528 19,778 22,24 24, ,672 1,528 25,728 29,623 34, ,672 1,528 31,754 37,55 44, ,212 34,883 44, ,184 31,679 43, ,632 27,869 43, ,519 23,38 42, ,825 18,155 4, *** 12,99 38, *** 5,116 35, *** *** 31, *** *** 27, *** *** 21, *** *** 14, *** *** 5, *** *** *** *** *** *** *** *** *** 26 5 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 3 54 *** *** *** *** *** *** 4 64 *** *** *** Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.6 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup. Tinggi **** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa yang tidak digunakan untuk membayar asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa yang tidak digunakan sesuai dengan pilihan Nasabah SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 6/ 13

8 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI jika dibayar sampai usia 99 tahun () JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 99 TAHUN DENGAN MANFAAT PRUprime saver 6,, PRUsaver dan Penarikan Topup Rendah ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir tahun polis. Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (99 tahun). Sedang , , , , , , ,2 3,81 3,227 3, ,2 7,29 7,798 8, ,2 11,693 12,89 13, ,2 16,47 18,39 2, ,2 2,331 23,49 27, ,2 24,521 29,163 34, ,2 28,594 35,63 42, ,2 32,533 41,198 52, ,2 36,344 47,66 62, ,2 39,997 54,289 73, ,2 43,471 61,263 86, ,2 46,74 68,537 1, ,2 49,777 76, , ,2 52,35 83, , ,2 54,392 91,64 153, ,2 55,832 99, , ,2 56,6 17, , ,2 56, ,18 225, ,2 55, , , ,2 54,1 13, , ,2 51,71 137, , ,2 46,85 143, , ,2 41, , , ,2 33, ,11 465, ,2 62, , , ,2 114, ,723 1,971,52 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 1 % 15 % Tinggi () JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 99 TAHUN DENGAN MANFAAT PRUprime saver 12,, **** PRUsaver dan Penarikan Topup Rendah ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai merupakan nilai pada akhir tahun polis. Jika dibayar sampai usia 99 tahun. Sedang Tinggi ,672 1, ,672 1, ,672 1, ,672 1, ,672 1,528 3,629 3,814 4, ,672 1,528 8,673 9,291 9, ,672 1,528 14,94 15,444 16, ,672 1,528 19,778 22,24 24, ,672 1,528 25,728 29,623 34, ,672 1,528 31,754 37,55 44, ,672 1,528 37,842 46,19 55, ,672 1,528 43,975 55,65 68, ,672 1,528 5,143 64,729 83, ,672 1,528 56,335 75,62 1, ,672 1,528 62,561 86, , ,672 1,528 68,86 98,19 14, ,672 1,528 75,55 11, , ,672 1,528 81, , , ,672 1,528 87, , , ,672 1,528 93, , , ,672 1,528 99, , , ,672 1,528 14, ,38 343, ,672 1,528 19,836 27, , ,672 1, , , , ,672 1, , , , ,672 1, ,48 271, , ,672 1, , ,275 68, ,672 1, ,511 32, , ,672 1, , ,12 888, ,672 1, , ,24 1,14, ,672 1, ,45 629,37 2,67, ,672 1, ,21 1,52,661 4,24,925 Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.6 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup. **** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa yang tidak digunakan untuk membayar asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa yang tidak digunakan sesuai dengan pilihan Nasabah SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 7/ 13

9 ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL * () SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (1 tahun) ILUSTRASI MANFAAT* Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal merupakan nilai pada akhir tahun polis, Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 tahun) Rendah Sedang Tinggi ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, 6 3 1,2 2, 2, 2, ,2 23,81 23,227 23, ,2 27,29 27,798 28, ,2 211, ,89 213, ,2 216,47 218,39 22, , ,27 215, ,565 25,61 29, *** *** 22, *** *** *** *** *** *** 16 4 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 2 44 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 26 5 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 3 54 *** *** *** *** *** *** 4 64 *** *** *** Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term syariah dan PRUcrisis cover benefit plus syariah 61 (jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover syariah 34 atau PRUcrisis cover benefit plus syariah 61 (jika ada). *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Topup. () JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 99 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT* Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika dibayar sampai usia 99 tahun Rendah Sedang Tinggi ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, ,2 2, 2, 2, 6 3 1,2 2, 2, 2, ,2 23,81 23,227 23, ,2 27,29 27,798 28, ,2 211, ,89 213, ,2 216,47 218,39 22, ,2 22, ,49 227, ,2 224, , , ,2 228, ,63 242, ,2 232, , , ,2 236, ,66 262, ,2 239, , , ,2 243, , , ,2 246,74 268,537 3, ,2 249, , , ,2 252,35 283, , ,2 254, ,64 353, ,2 255, , , ,2 256,6 37, , ,2 256, ,18 425, ,2 255, , , ,2 254,1 33, , ,2 251,71 337, , ,2 246,85 343, , ,2 241, , , ,2 233, ,11 665, ,2 262, ,865 1,157, ,2 314, ,723 2,171,52 Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Asuransi Dasar PSAA diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurangkurangnya 5 (lima) kali Berkala PSAA tahunan, mana yang lebih besar: ulang tahun berikut 1 2 % dari Santunan Asuransi 2% 4% 3 6% 4 8% >=5 1% SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 8/ 13

10 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) Sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (1 tahun) DENGAN MANFAAT PRUprime saver [6,,] Nilai Tunai 2 tahun pertama Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) jika dibayar sampai usia 99 tahun DENGAN MANFAAT PRUprime saver [12,,] Nilai Tunai 2 tahun pertama Catatan: Dana Investasi PRUlink Syariah Rupiah Managed Fund PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund PRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund PRUlink Syariah Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund PRUlink Syariah Rupiah Asia Pacific Equity Fund * Investasi pada produk asuransi PRUlink syariah assurance account mengandung risiko investasi. Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahuntahun sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasi pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan No. 4,5,6 & 14 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir. ** Berdasarkan kinerja investasi pada Desember 216 Hasil Investasi Bersih Ratarata (%) per * Sejak diluncurkan** ,6 8,79 5,96 4, ,63 14,93 9,2 13,75 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 9/ 13

11 HALHAL PENTING Alokasi yang dibentuk ke dalam unit: Berkala Topup Berkala (PRUsaver syariah) dan Topup Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masingmasing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink syariah. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRUlink syariah assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. Jumlah minimum Topup Rp.1..,. 1 Porsi Ujrah Akuisisi/ Investasi Ujrah Topup Minimum Penarikan: Rp.1..,. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3..,. Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masingmasing alokasi dana investasi yang dipilih. Pemegang Polis tidak akan dikenakan ujrah apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 2% 95% 8% 5% 2 Porsi Ujrah Akuisisi/ Investasi Ujrah Topup 3 Porsi Ujrah Akuisisi/ Investasi Ujrah Topup 2% 8% 85% 15% 4 Porsi Ujrah Akuisisi/ Investasi Ujrah Topup 5 Porsi Ujrah Akuisisi/ Investasi Ujrah Topup 85% 15% 85% 15% 1% % 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan: a. Ujrah Administrasi sebesar Rp.37.5, selama berlakunya asuransi. b. Biaya Asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. Biaya Asuransi terdiri dari Iuran Tabarru' dan Ujrah Pengelolaan risiko dimana masingmasing sebesar 5% (lima puluh persen) dari Biaya Asuransi yang dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan. c. Khusus untuk Manfaat Asuransi tambahan PRUprime healthcare syariah besaran Ujrah Pengelolaan Risiko sebesar 3% (tiga puluh persen) dari Biaya Asuransi dan besaran Iuran Tabarru sebesar 7% (tujuh puluh persen) dari Biaya Asuransi. Dimana Biaya Asuransi dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan. d. Ujrah pengelolaan dana investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 1., per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biayabiaya sebagaimana disebutkan di atas. Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 3% sebagai surplus yang ditahan dalam Dana Tabarru' dan 14% diberikan kepada Pengelola, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 6 > Porsi Ujrah Akuisisi/ Investasi Ujrah Topup Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2..,. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2..,. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.., maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran selama Masa Asuransi. Harga Unit yang digunakan pada Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ syariah dan teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Perhitungan Harga Unit adalah Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ syariah atau teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. 19. Polis akan tetap berlaku dalam 1 tahun sejak Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi, selama : a. Berkala dan Topup Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran; b. Fasilitas Cuti tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis; c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal); d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor yang mengakibatkan penurunan Berkala; f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Berkala dan Topup Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Pengelola dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis. SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 1/ 13

12 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI HALHAL PENTING Selisih negatif Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Pegelola dan/atau Dana Tabarru' dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Pengelola dan/atau Dana Tabarru', kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis. Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan halhal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan pada poin 19 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed. Pengelola dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 3 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis, selambatlambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak Mulai Berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Pengelola dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Pengelola), dan Pengelola akan mengembalikan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biayabiaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Pengelola, jika ada (ketentuan ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau Mengajukan klaim Manfaat Asuransi). Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru' (jika ada). PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 11/ 13

13 Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** BUDI TRAD Admin ECommerce HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Nomor SPAJ / Polis Instansi/Departemen Bidang Usaha TP Jasa Transportasi Jabatan/Pangkat/Golongan Nama Calon Pembayar (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar per Bulan ** Nama Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan (sesuai Kartu ID/Akta lahir) Berikutnya Jenis Kelamin Hubungan dengan Calon Pemegang Polis Pekerjaan** BUP Bupati BUDI TRAD Admin ECommerce TP Jasa Transportasi BUP Bupati E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta BUDI 25 (1Jan1994) Pria / Bukan Perokok (OW) Diri Sendiri TRAD Admin ECommerce Kelas Pekerjaan** 1 Instansi/Departemen Bidang Usaha TP Jasa Transportasi Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan per Bulan ** ALOKASI DANA INVESTASI PSEF 1% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal Additional CC 2,, Besarnya UP 2,, PRUprime healthcare syariah 2,, Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM BUP Bupati E Rp. 1 Juta s/d < Rp. 25 Juta Life 1 (Rp) Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal Additional CC Crisis Income ACCCC Total CC TPD ADD/AD Fakultatif untuk manfaat* 2,, 2,, Tidak Fakultatif Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 12/ 13

14 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI * Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut. **Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi. DESKRIPSI PEKERJAAN Admin ECommerce Seseorang yang mengelola sistem yang dapat diakses secara umum, di mana melalui sistem tersebut orangorang dapat melakukan proses penjualan, pembelian, mencari maupun menegosiasikan suatu barang dan jasa. Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.8 [2Jun217 Agency] Hal 13/ 13