PRUlink assurance account

Transkripsi

1 Nama Tertanggung Utama DR I GEDE HERMAWAN Berikutnya 44 A. Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah adalah 10 * an Pada TOTAL PREMI Total TopUp 10 Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman HalHal Penting. B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** Jenis Kelamin 120,000,000 0 Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) ke 60 7,399 50, ,316 ke 65 *** *** 179,052 ke 75 *** *** 591,863 RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI RINGKASAN ILUSTRASI D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.) Pria/Bukan Perokok Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRUlink assurance account (PAA) Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar: Pembayaran Kedua (satu sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: PRUcrisis cover benefit 34 : Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 34 Kondisi Kritis atau meninggal dunia sampai dengan Tertanggung Utama berusia 65, diberikan tambahan Uang Pertanggungan (yang tidak akan mengurangi UP PAA), sebesar: PRUpersonal accident death & disablement plus : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau mengalami cacat tetap atau patah tulang atau luka bakar atau menjalani rawat jalan darurat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 60 diberikan Uang Pertanggungan PRUpersonal accident death & disablement plus maksimum sebesar: PRUhospital & surgical cover (maksimum s.d. usia 65 ), Batas maksimum rawat inap per hari, Tipe: C sebesar: 120,000,000 24,000,000 96,000, ,000, ,000, ,000 Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Halhal Penting pada halaman terakhir) C. Rangkuman Manfaat Meninggal Jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan sebelum berusia 60, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 65, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: Jika Tertanggung meninggal setelah melampaui usia 65, dan sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: 320,000, ,000, ,000,000 29Apr :59:14 *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang direncanakan bisa lebih panjang. **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. ***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran. SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency]

2 Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID) DR I GEDE HERMAWAN Berikutnya (tanggal lahir) 44 (08Jun1972) Pekerjaan Dokter Spesialis HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Jenis Kelamin Kelas Pekerjaan Pria/Bukan Perokok 2 ALOKASI DANA INVESTASI 50% dari PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 50% dari PRUlink Rupiah Equity Fund Plus Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) Jumlah yang harus dibayar dalam 1 ( Berkala & TopUp Berkala) MANFAAT ASURANSI Sampai dengan Uang Biaya Asuransi usia tertanggung Pertanggungan Bulanan** Dasar U1BR PRUlink assurance account ,000,000 45,600 Tambahan C1LR PRUcrisis cover benefit ,000,000 65,417 P1RR PRUpersonal accident death & disablement plus ,000,000 25,167 H1QR PRUhospital & surgical cover (Plan C) ,000 (harian) 190,017 RINGKASAN MANFAAT PRUlink assurance account (PAA) Nomor SPAJ/Polis Berkala & TopUp Berkala (U1CR PRUsaver) Bulanan Berkala 714,167 TopUp Berkala (PRUsaver) 285,833 Total (Bulanan) 1,000,000 (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi) (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syaratsyarat dan pengecualianpengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada. Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 milyar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut: Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA Pembayaran Kedua (satu setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada. PRUsaver (TopUp Berkala) PRUcrisis cover benefit 34 PRUpersonal accident death & disablement plus PRUhospital & surgical cover Bagian dari Berkala yang merupakan tambahan dana investasi. Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 34 Kondisi Kritis (setelah PRUcrisis cover benefit 34 berlaku selama 90 hari atau lebih) atau meninggal dunia, dan usia Tertanggung Utama tidak melebihi 65, dibayarkan Uang Pertanggungan PRUcrisis cover benefit 34 yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PAA. Khusus untuk manfaat Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk pembuluh darah jantung, manfaat yang dibayarkan adalah 10% Uang Pertanggungan PRUcrisis cover benefit 34. Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap atau patah tulang atau luka bakar atau menjalani rawat jalan darurat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 60 dibayarkan Uang Pertanggungan PRUpersonal accident death & disablement plus yang besarnya sesuai persentase masingmasing manfaat. Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 65, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover. 29Apr :59:14 * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang saya rencanakan bisa lebih panjang. **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari ke sesuai dengan usia yang dicapai pada saat berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk. SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] 27L07KGO Hal 1/ 11

3 MANFAAT PRUhospital & surgical cover No Manfaat Rawat Inap Deskripsi 1 Rawat Inap Harian Per orang/harimax 120 hari/ 2 Intensive Care Unit (ICU) Per orang/harimax 30 hari/ 3 Kunjungan Dokter Umum Max. 1 kunjungan per hari 4 Kunjungan Dokter Spesialis Max. 1 kunjungan per hari 5 Tindakan Operasi Tipe 4 (Complex) (Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor) Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap Biaya Ambulan Lokal Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap Biaya Perawatan setelah Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Jalan Darurat Kecelakaan Perawatan Kanker Cuci Darah/Kidney Dialysis Batasan an Keseluruhan Pengecualian Max. per ketidakmampuan Max. 120 hari/ Max. per ketidakmampuan 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit 90 hari sesudah keluar Rumah Sakit Max. per Max. per Max. per Dalam ribuan Rupiah 500 1, ,500 41,350 25,950 14,000 9, ,500 1,500 5,000 54,000 15, ,000 Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover dengan masa pertanggungan yang sama. Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk halhal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini : Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung Utama ataupun tidak, baik telah mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) sebelum Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi. Jenis penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung Utama telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis, atau Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI 15. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun, atau 16. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung Utama yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau 17. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/mop dan tubektomi/mow) dan kontrasepsi, metodemetode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau 18. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung Utama, atau 19. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau 20. Tindakan Bedah yang dilakukan sematamata karena keinginan Tertanggung Utama tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau 21. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau 22. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 23. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau 24. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psikogeriatrik), atau 25. Pengobatan atas diri Tertanggung Utama sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau 26. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung Utama di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahanbahan sejenis atau obatobatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau 27. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan atau tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau 28. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 29. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 30. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau 31. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau 32. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum dan pelanggaran perundangundangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran mana tidak perlu dibuktikan dengan adanya suatu keputusan pengadilan) yang dilakukan oleh Tertanggung Utama atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung Utama pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung Utama) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau 33. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau 34. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV. 35. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur dan sejenis 5. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 6. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau 10. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau 11. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau 12. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau 13. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 14. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 2/ 11

4 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI PRUlink Rupiah Managed Fund Plus () SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) ,000 1,711 1,776 1, ,000 3,507 3,712 3, ,000 3,972 4,401 4, ,000 7,042 7,778 8, ,000 10,193 11,383 13, ,000 14,096 15,930 18, ,000 18,102 20,791 24, ,000 21,836 25,599 31, ,000 25,649 30,727 38, ,000 29,527 36,187 46, ,238 35,535 49, ,663 34,646 51, ,256 32,947 54, ,472 30,881 56, ,304 28,427 58, ,729 25,545 61, ,700 22,171 64, *** 17,686 66, *** 12,534 68, *** 6,641 70, *** *** 73, *** *** 75, *** *** 83, *** *** 93, *** *** 103, *** *** 115, *** *** 129, *** *** 144, *** *** 161, *** *** 180, *** *** 322, *** *** 584,603 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 5 % 9 % 14 % Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 1.5% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi anda (jika pengajuan anda disetujui). Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI *** () JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 83 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia ,000 1,711 1,776 1, ,000 3,507 3,712 3, ,000 3,972 4,401 4, ,000 7,042 7,778 8, ,000 10,193 11,383 13, ,000 14,096 15,930 18, ,000 18,102 20,791 24, ,000 21,836 25,599 31, ,000 25,649 30,727 38, ,000 29,527 36,187 46, ,000 33,448 41,982 56, ,000 37,393 48,119 66, ,000 40,833 54,080 77, ,000 44,238 60,362 89, ,000 47,618 67, , ,000 50,968 74, , ,000 54,261 81, , ,000 56,942 88, , ,000 59,502 96, , ,000 61, , , ,000 64, , , ,000 66, , , ,000 73, , , ,000 81, , , ,000 89, , , ,000 97, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,730 1,548, , , ,886 2,990,147 Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 3/ 11

5 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI PRUlink Rupiah Equity Fund Plus () SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) ,000 1,711 1,792 1, ,000 3,507 3,764 4, ,000 3,972 4,511 5, ,000 7,042 7,971 8, ,000 10,193 11,700 13, ,000 14,096 16,425 19, ,000 18,102 21,525 25, ,000 21,836 26,642 32, ,000 25,649 32,156 40, ,000 29,527 38,091 49, ,238 37,956 52, ,663 37,627 56, ,256 36,528 59, ,472 35,104 63, ,304 33,332 67, ,729 31,176 71, ,700 28,567 76, *** 24,884 80, *** 20,567 85, *** 15,539 91, *** 9,710 97, *** 2, , *** 1, , *** *** 132, *** *** 149, *** *** 169, *** *** 192, *** *** 217, *** *** 247, *** *** 281, *** *** 540, *** *** 1,048,551 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 5 % 10 % 15 % Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.0% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi anda (jika pengajuan anda disetujui). Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI *** () JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 83 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia ,000 1,711 1,792 1, ,000 3,507 3,764 4, ,000 3,972 4,511 5, ,000 7,042 7,971 8, ,000 10,193 11,700 13, ,000 14,096 16,425 19, ,000 18,102 21,525 25, ,000 21,836 26,642 32, ,000 25,649 32,156 40, ,000 29,527 38,091 49, ,000 33,448 44,462 59, ,000 37,393 51,289 70, ,000 40,833 58,062 83, ,000 44,238 65,297 97, ,000 47,618 73, , ,000 50,968 81, , ,000 54,261 90, , ,000 56,942 99, , ,000 59, , , ,000 61, , , ,000 64, , , ,000 66, , , ,000 73, , , ,000 81, , , ,000 89, , , ,000 97, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,903 1,987, , , ,398 4,005,421 Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 4/ 11

6 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI () SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) ,000 3,421 3,568 3, ,000 7,014 7,475 8, ,000 7,944 8,912 10, ,000 14,085 15,748 17, ,000 20,386 23,083 26, ,000 28,193 32,355 37, ,000 36,204 42,316 50, ,000 43,672 52,240 63, ,000 51,298 62,884 79, ,000 59,054 74,278 96, ,477 73, , ,326 72, , ,511 69, , ,944 65, , ,608 61, , ,457 56, , ,399 50, , *** 42, , *** 33, , *** 22, , *** 9, , *** *** 179, *** *** 200, *** *** 225, *** *** 253, *** *** 285, *** *** 321, *** *** 362, *** *** 408, *** *** 461, *** *** 862, *** *** 1,633,154 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 5 % 9 % 14 % PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 5 % 10 % 15 % ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI () JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 83 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia ,000 3,421 3,568 3, ,000 7,014 7,475 8, ,000 7,944 8,912 10, ,000 14,085 15,748 17, ,000 20,386 23,083 26, ,000 28,193 32,355 37, ,000 36,204 42,316 50, ,000 43,672 52,240 63, ,000 51,298 62,884 79, ,000 59,054 74,278 96, ,000 66,897 86, , ,000 74,787 99, , ,000 81, , , ,000 88, , , ,000 95, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,371 1,008, , , ,788 1,162, , , ,504 1,339, , , ,929 1,541, , , ,516 1,772, , ,821 1,038,633 3,536, , ,728 1,653,284 6,995,568 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Halhal penting" di halaman terakhir. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 5/ 11

7 ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL () SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , *** 262, , *** 253, , *** 242, , *** 229, , *** *** 399, *** *** 320, *** *** 345, *** *** 373, *** *** 405, *** *** 441, *** *** 482, *** *** 528, *** *** 581, *** *** 982, *** *** 1,753,154 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99. * Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada). *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI () JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 83 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,371 1,128, , , ,788 1,282, , , ,504 1,459, , , ,929 1,661, , , ,516 1,892, , ,821 1,158,633 3,656, , ,728 1,773,284 7,115,568 Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 ulang berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurangkurangnya 5 kali Berkala PAA an, mana yang lebih besar: ulang berikut 1 2 % dari Uang Pertanggungan 20% 40% 3 60% 4 80% >=5 100% 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 6/ 11

8 ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) Nilai Tunai (000) 20 pertama ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) jika dibayar sampai usia 83 Nilai Tunai (000) 20 pertama Catatan: Dana Investasi PRUlink Rupiah Managed Fund PRUlink Rupiah Equity Fund PRUlink Rupiah Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Cash Fund PRUlink Rupiah Managed Fund Plus PRUlink US Dollar Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund PRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund PRUlink Rupiah Equity Fund Plus PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund * Hasil Investasi Bersih Ratarata (%) per * Sejak diluncurkan Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "HalHal Penting" di halaman terakhir Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 7/ 11

9 HALHAL PENTING HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI 1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: Berkala PRUsaver dan TopUp 1 Porsi Biaya Akuisisi Investasi /Biaya TopUp 0% 95% 100% 5% 2 Porsi Biaya Akuisisi Investasi /Biaya TopUp 3 Porsi Biaya Akuisisi Investasi /Biaya TopUp 40% 60% 85% 15% 4 Porsi Biaya Akuisisi Investasi /Biaya TopUp 5 Porsi Biaya Akuisisi Investasi /Biaya TopUp 6 > Porsi Biaya Akuisisi Investasi /Biaya TopUp 85% 15% 85% 15% 100% 0% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan: a. Biaya administrasi sebesar Rp ,/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tergantung dari dana investasi yang dipilih Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Berkala I dan unit yang terbentuk dari II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biayabiaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Berkala, PRUsaver (TopUp Berkala) dan TopUp (apabila ada) mulai bulan ke25. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan ratarata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masingmasing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis. 7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink. 8. Jumlah minimum TopUp Rp , / USD Minimum : Rp ,/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp ,/USD Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp ,/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap Polis Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp ,/USD 500. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp ,/USD 500. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp ,/USD 500 maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut. Untuk setiap atau Penebusan Polis, Pemegang Polis akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihan Nilai Tunai terhadap Total yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu. 13. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masingmasing alokasi dana investasi yang dipilih. 14. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 15. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biayabiaya sebagaimana disebutkan di atas. 16. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 17. Harga Unit yang digunakan pada Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Perhitungan Harga Unit adalah Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 8/ 11

10 HALHAL PENTING HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis. Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biayabiaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi). Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran selama Masa Asuransi. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 29Apr :59:14 SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 9/ 11

11 Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** DR I GEDE HERMAWAN SPDO Dokter Spesialis HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Nomor SPAJ / Polis Instansi/Departemen Bidang Usaha Jabatan/Pangkat/Golongan Nama Calon Pembayar (sesuai Kartu ID) Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha Jabatan/Pangkat/Golongan Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar per Bulan ** Nama Calon Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID/Akta lahir) Berikutnya Jenis Kelamin Pekerjaan** Kelas Pekerjaan** Instansi/Departemen Bidang Usaha DOKTER A Jasa profesional, ilmiah dan teknis lainnya G3B Golongan IIIB DR I GEDE HERMAWAN SPDO Dokter Spesialis DOKTER A Jasa profesional, ilmiah dan teknis lainnya G3B Golongan IIIB Rp. 25 Juta s/d < Rp. 50 Juta DR I GEDE HERMAWAN 44 (08Jun1972) Pria / Bukan Perokok SPDO Dokter Spesialis 2 DOKTER A Jasa profesional, ilmiah dan teknis lainnya Jabatan/Pangkat/Golongan G3B Golongan IIIB Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama per Bulan ** Rp. 25 Juta s/d < Rp. 50 Juta ALOKASI DANA INVESTASI PRMP 50% dari PRUlink Rupiah Managed Fund Plus PREP 50% dari PRUlink Rupiah Equity Fund Plus Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal Additional CC ESCC Total Additional CC Besarnya UP Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* Life 1 (Rp) 220,000, ,000,000 NM Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal 220,000,000 Additional CC 0 Crisis Income 0 ESCC 0 ACCCC 100,000,000 Total CC 100,000,000 TPD 120,000,000 ADD/AD 100,000,000 Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif [NIL] 29Apr :59:14 Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 10/ 11

12 HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI * Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut. **Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi. DESKRIPSI PEKERJAAN Dokter Spesialis Seorang dokter yang mengkhususkan diri dalam bidang tertentu di pengobatan medis. 29Apr :59:14 Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini SQS v1.6.3 [22Feb2016 Agency] Hal 11/ 11