BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN. Eustachius dan prosessus mastoideus (Dhingra, 2007).

Transkripsi

1 20 BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Anatomi telinga tengah Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani, tuba Eustachius dan prosessus mastoideus (Dhingra, 2007) Membran Timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani yang memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm dengan ketebalannya rata-rata 0,1 mm (Dhingra, 2007). Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu: Pars tensa dan pars flaksida. Gambar 1. Membran timpani (Probst dan Grevers, 2006) Pars tensa merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang tegang dan bergetar dengan sekelilingnya yang menebal dan melekat di anulus timpanikus pada sulkus timpanikus pada tulang dari tulang temporal. Pars flaksida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan

2 lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu plika maleolaris anterior (lipatan muka) dan plika maleolaris posterior (lipatan belakang) (Dhingra, 2007) Kavum timpani Kavum timpani merupakan rongga yang disebelah lateral dibatasi oleh membran timpani, disebelah medial oleh promontorium, di sebelah superior oleh tegmen timpani dan inferior oleh bulbus jugularis dan n. Fasialis. Dinding posterior dekat ke atap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum. Pada bagian posterior ini, dari medial ke lateral, terdapat eminentia piramidalis yang terletak di bagian superior-medial dinding posterior, kemudian sinus posterior yang membatasi eminentia piramidalis dengan tempat keluarnya korda timpani (Helmi, 2005). Gambar 2. Kavum timpani (Probst dan Grevers, 2006)

3 Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani yang lebih tinggi dari batas superior membran timpani, mesotimpanum yang merupakan ruangan di antara batas atas dengan batas bawah membran timpani, dan hipotimpanum yaitu bagian kavum timpani yang terletak lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di dalam kavum timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel), dari luar ke dalam maleus, inkus dan stapes. Selain itu terdapat juga korda timpani, muskulus tensor timpani dan ligamentum muskulus stapedius (Helmi, 2005; Dhingra, 2007) Tuba Eusthachius Tuba Eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani, bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan antara kavum timpani dengan nasofaring. Gambar 3. Tuba Eustachius (Probst dan Grevers, 2006)

4 Tuba Eustachius terdiri dari 2 bagian yaitu : bagian tulang yang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian) dan bagian tulang rawan yang terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian). Fungsi tuba Eusthachius untuk ventilasi telinga yang mempertahankan keseimbangan tekanan udara di dalam kavum timpani dengan tekanan udara luar, drainase sekret yang berasal dari kavum timpani menuju ke nasofaring dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring menuju ke kavum timpani (Dhilon, 2000; Helmi, 2005) Prosesus Mastoideus Rongga mastoid berbentuk seperti segitiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak di bawah duramater pada daerah tersebut dan pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum (Dhingra, 2007) Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Definisi Otitis media merupakan suatu keadaan inflamasi pada telinga tengah dan rongga mastoid, tanpa melihat pada etiologi atau patogenesis. Ada tidaknya efusi telinga tengah dan lamanya efusi akan membantu dalam mendefinisikan prosesnya. Efusi bisa serous, mukoid, atau purulen, jangka waktunya dibagi atas akut (0-3 minggu), subakut (3-12 minggu), atau kronik (>12 minggu). OMSK dicirikan dengan adanya sekret purulen yang persisten melalui membran timpani yang perforasi ataupun tympanostomy tube yang tidak respon dengan terapi medikamen (Kenna dan Latz, 2006).

5 Faktor Risiko Faktor risiko OMSK merupakan faktor yang mempermudah terjadinya OMSK, antara lain: a. Lingkungan Anak-anak yang tinggal di dalam rumah yang penuh sesak, perawatan sakit yang minim, terpapar dengan anak lain yang terinfeksi, atau terpapar dengan asap, dipercaya meningkatkan insidensi OMSK (Kenna dan Latz, 2006). b. Sosial ekonomi Faktor sosial ekonomi mempengaruhi kejadian OMSK dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Penelitian menunjukkan bahwa kesehatan secara umum termasuk status imunisasi, diet dan tempat tinggal yang padat juga memengaruhi kejadian OMSK. (Browning, 1997; Akinpelu et al, 2008). c. Gangguan fungsi tuba Pada otitis kronis aktif, tuba Eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui (Browning, 1997). Ahadiah (2008) di Surabaya memperoleh 11 penderita dengan 16 telinga yang mengalami OMSK (11 tipe tubotimpanal dan 5 tipe atikoantral), sebanyak 16 gambaran endoskopi muara tuba Eustachius faringeal terdapat kelainan. Mukosa udem 9 kasus (56,25%), mukosa hiperemis 4 kasus (25%), terdapat sekret seromukus 12 kasus (75%). d. Otitis media sebelumnya Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi

6 keadaan kronis (Browning, 1997). Homoe et al (1999) mendapatkan 35% anakanak dengan OMSK didahului dengan otitis media akut yang berulang sedangkan Lasisi et al (2008) mendapatkan 70% OMSK dengan onset otitis media sebelumnya pada usia yang lebih dini. e. Infeksi saluran pernafasan atas Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri (Browning, 1997). Lasisi et al (2007) di Nigeria pada 189 anak mendapatkan sebanyak 45% anak dengan OMSK didahului dengan infeksi saluran nafas atas. f. Infeksi Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah baik aerob ataupun anaerob menunjukkan organisme yang multipel. Organisme yang terutama dijumpai adalah gram negatif, bowel-type flora dan beberapa organisme lainnya (Browning, 1997). Nursiah di Medan (2000) mendapatkan jenis kuman aerob terbanyak adalah S. aureus (36,1%), diikuti E. coli (27,7%), Proteus sp (19,4%), S. albus (5,6%), S. viridan (5,6%), Klebsiella sp (2,8%) dan P. aeroginosa (2,8%). Park (2008) memeriksa pasien OMSK dan mendapatkan 54% merupakan kuman staphylococcus. Yeo et al melakukan studi retrospektif pada 1102 pasien dengan OMSK dari 6 RS di Korea sejak Januari 2001 hingga Desember 2005, hasilnya bakteri pathogen yang paling banyak adalah pseudomonas (Yeo et al, 2007).

7 g. Genetik Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder (Browning, 1997). Penelitian pada pasangan kembar, kembar monozygot memiliki riwayat otitis media yang lebih besar dibandingkan kembar dizygot, yang kemungkinan oleh karena komponen genetik yang lebih kuat. Faktor genetik pada otitis media bersifat komplek dengan kontribusi dari banyak gen (Rovers et al, 2004). h. Autoimun Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis (Browning, 1997). Akinpelu et al (2008) dari 160 pasien OMSK, 2,5% dengan penyakit imunodefisiensi, sedangkan Weber et al (2006) meneliti 459 anak dengan HIV terdapat 14,2% yang menderita OMSK. i. Alergi Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi (Browning, 1997). Susilo (2010) di Medan memeriksa 54 objek dan mendapatkan reaksi alergi pada penderita OMSK tubotimpanal lebih besar dibandingkan dengan reaksi alergi pada penderita non OMSK yaitu sebesar 741% pada kelompok penderita OMSK tipe tubotimpanal dan 407% pada kelompok non OMSK. Lasisi et al (2007) mendapatkan dari 189 anak dengan OMSK sebanyak 28% menderita alergi. Lasisi et al (2008) melakukan tes kulit kepada 20 pasien

8 dengan OMSK, sebanyak 80% tes kulit positif terhadap satu atau lebih jenis alergen Klasifikasi Secara klinis OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : tipe tubotimpanal (tipe mukosa = tipe benigna) dan tipe atikoantral (tipe tulang = tipe maligna. Penyakit tubotimpanal ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dengan gejala klinik yang bervariasi dari luas serta tingkat keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba Eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous (Dhingra, 2007). Secara klinis penyakit tipe tubotimpanal terbagi atas: penyakit aktif dan tidak aktif. Pada yang aktif terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba Eutachius atau setelah berenang, kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang di temukan polip yang besar pada liang telinga luar. Sedangkan yang tidak aktif, pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga (Dhingra, 2007). Pada tipe atikoantral ditemukan adanya kolesteatom yang berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang terdapatnya tumpukan keratin yang sampai

9 menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega dan berwarna putih. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : kolesteatom kongenital dan kolesteatom didapat. Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan Clemis (1965) adalah: Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh, tidak ada riwayat otitis media sebelumnya, dan pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan (Mills, 1997). Kolesteatom didapat terbagi atas primary acquired cholesteatoma dimana kolesteatom terjadi pada daerah atik atau pars flaksida, dan secondary acquired cholesteatoma yang berkembang dari suatu kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis, biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior (Meyer, 2006) Patogenesis Patogenesis OMSK benigna terjadi karena proses patologi telinga tengah, pada tipe ini didahului oleh kelainan fungsi tuba, maka disebut juga sebagai penyakit tubotimpanal. Terjadinya OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa (Helmi, 2005). Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan (Djaafar, 2007). Kadang-kadang infeksi berasal dari telinga luar masuk ke telinga tengah melalui perforasi membran timpani, maka terjadilah proses inflamasi. Bila terbentuk pus akan terperangkap didalam kantong mukosa telinga tengah. Dengan pengobatan yang cepat dan adekuat dan

10 dengan perbaikan fungsi ventilasi telinga tengah, biasanya proses patologis akan berhenti dan kelainan mukosa akan kembali normal (Helmi, 2005). Pada primary acquired cholesteatoma tidak ditemukan riwayat penyakit otitis media atau perforasi membran timpani sebelumnya. Kolesteatom ini timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membran timpani pars flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba (Dhingra, 2007; Djaafar, 2007). Pada secondary acquired cholesteatoma, kolesteatom yang terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (Dhingra, 2007; Djaafar, 2007) Gambaran Klinis OMSK memiliki beberapa gambaran klinis, antara lain : a. Telinga berair (sekret) Sekret bersifat purulen (kental) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abuabu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap (Dhingra, 2007). Suryanti (2002) di Surabaya mendapatkan keluhan yang paling sering adalah otore sebanyak 75,83%, dan Akinpelu (2008) mendapatkan gambaran klinis terbanyak adalah otore dengan perforasi sentral 86,6%.

11 b. Gangguan pendengaran Dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran bervariasi namun jarang melebihi 50 db (Dhingra, 2007). Tala (2010) di Medan memeriksa 64 telinga OMSK, tuli konduktif 40 telinga, tuli saraf 1 telinga dan tuli campur 23 telinga. Olateke memeriksa 52 liang telinga dengan OMSK, 38,5% memiliki tuli konduktif ringan dan 26,9% dengan tuli konduktif sedang (Olateke et al, 2008). c. Perforasi Pada yang jinak biasanya sentral, bisa di anterior, posterior atau inferior dari malleus. Pada yang ganas di daerah atik atau posterosuperior (Dhingra, 2007). Tala (2010) di Medan mendapatkan 36 telinga perforasi total, perforasi sentral sebanyak 26 telinga, perforasi subtotal dan atik masing-masing 1 telinga. Ologe dan Nwawolo mendapatkan 6% siswa SD negeri di desa dengan OMSK yang ditandai dengan perforasi persisten membran timpani lebih dari 3 bulan (Ologe dan Nwawolo, 2003). d. Mukosa kavum timpani Tampak pada perforasi membran timpani yang besar. Secara normal warnanya merah muda, saat terjadi inflamasi warnanya menjadi merah, udem dan lunak. Kadang-kadang tampak polip (Dhingra, 2007) Diagnosa Diagnosis OMSK dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan otoskopi, pemeriksaan audiometri, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan bakteriologi. Melalui anamnesa dapat diketahui tentang awal mula penyakit, riwayat penyakit terdahulu, faktor risiko, gejala klinis serta hal-hal lainnya yang mengarah ke diagnosis yang mungkin terjadi. Diagnosis pasti OMSK dapat

12 ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006). Pada pemeriksaan otoskopi dapat dibedakan jenis OMSK berdasarkan perforasi pada membran timpani, yang terdiri dari perforasi sentral, marginal dan atik. Gambaran yang terlihat dengan otoskopi pada perforasi sentral adalah tampak perforasi yang letaknya sentral pada pars tensa, dapat berbentuk bundar, oval, bentuk ginjal atau hati. Perforasinya dapat subtotal atau total, masih terlihat pinggir membran timpani (annulus timpanikus), melalui perforasi tampak mukosa kavum timpani bewarna pucat, bila ada eksaserbasi akut maka warna mukosa menjadi merah dan jarang terdapat granulasi atau polip. Gambaran otoskopi pada perforasi marginal adalah tampak perforasi yang letaknya marginal, pada pars tensa belakang atas biasanya besar, atau pada pars flaksida muka atau belakang (kecil), prosesnya bukan hanya pada mukosa kavum timpani dan tulang-tulang pendengaran ikut rusak, sering terdapat granulasi atau polip, annulus timpanikus tidak terlihat lagi dan terlihat gambaran nekrosis tulang. Sedangkan gambaran pada perforasi atik adalah perforasi yang letaknya di pars flaksida (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006). Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif, tetapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006). Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik,

13 lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006). Pemeriksaan bakteriologi sekret telinga penting untuk menentukan bakteri penyebab OMSK dan antibiotika yang tepat (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006) Komplikasi Komplikasi OMSK terbagi dua, yaitu komplikasi intratemporal (komplikasi ekstrakranial) dan komplikasi ekstratemporal. Komplikasi intratemporal terdiri dari parese n. fasial dan labirinitis. Komplikasi ekstratemporal (komplikasi intrakranial) terdiri dari abses ekstradural, abses subdural, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak dan hidrosefalus otitis. Pada OMSK ini walaupun telinga berair sudah bertahun-tahun lamanya telinga tidak merasa sakit, apabila didapati telinga terasa sakit disertai demam, sakit kepala hebat dan kejang menandakan telah terjadi komplikasi ke intrakranial (Kenna dan Latz, 2006) Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan OMSK dapat dibagi atas penatalaksanaan medis dan bedah. Penatalaksanaan medis adalah aural toilet, yaitu pembersihan telinga dari sekret, dan terapi antimikroba topikal, yaitu pemberian tetes telinga antibiotik topikal (Mills, 1997). Penatalaksanaan bedah dari OMSK adalah operasi mastoidektomi, yang terdiri dari mastoidektomi sederhana yang bertujuan untuk mengevakuasi penyakit yang hanya terbatas pada rongga mastoid, dan mastoidektomi radikal yang bertujuan untuk mengeradikasi seluruh penyakit di mastoid dan telinga

14 tengah, di mana rongga mastoid, telinga tengah, dan liang telinga luar digabungkan menjadi satu ruangan sehingga drainase mudah. Untuk kasus-kasus yang akan dilakukan perbaikan fungsi pendengaran dilakukan timpanoplasti (Johnson, 2003) Kerangka Teori dan Kerangka Konsep Penelitian Berdasarkan kepustakaan diatas diusunlah kerangka teori sebagaimana tertera pada gambar berikut: FAKTOR RISIKO Lingkungan Sosial Ekonomi Gangguan Fungsi Tuba Otitis Media sebelumnya ISPA Genetik Infeksi (bakteri, virus) Alergi Autoimun Disfungsi Tuba Eustachius Gangguan Ventilasi Telinga Tengah Tekanan Negatif Telinga Tengah Udem dan Inflamasi Mukosa OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS Tubotimpanal Atikoantral PENANGANAN Medikamentosa Pembedahan Alat Bantu Dengar (ABD) Gambar 4. Kerangka Teori dan Kerangka Konsep Penelitian