INF N EK E S K I S H IV/AI A DS D S PAD A A A A N A A N K A K d an n P MTC T T C Rita E. Rusli 1

Transkripsi

1 INFEKSI HIV/AIDS PADA ANAK dan PMTCT Rita E. Rusli 1

2 PENDAHULUAN HIV : - Human Immunodeficiency Virus - Virus RNA - Retrovirus subgroup lentivirus AIDS : kumpulan gejala dan infeksi pada manusia akibat dari gangguan spesifik thd sistem imun/defisiensi imunitas seluler disebabkan infeksi HIV McFarland EJ: Human Immunodeficiency Virus Infection. Dalam : Hay WJ, Levin MJ, Sondheimer JM, dkk penyunting. Current diagnosis & treatment in pediatrics 2

3 Epidemiologi Afrika terutama sub-sahara: 40% populasi 1983 Oleske, Rubinstein dan Amman : AIDS pada anak di Amerika 1988 : Asia tenggara, Thailand pertama kali melaporkan AIDS anak 3

4 Epidemiologi Dunia sampai Desember 2005 : kasus, < 15 thn kasus - kematian : , < 15 thn Hampir bayi lahir dari ibu HIV (+) /hr Indonesia : > wanita potensial infeksi > wanita usia produktif : HIV (+) > wanita hamil HIV (+) / tahun > 30% bayi HIV (+) PMTCT 4

5 Epidemiologi Negara sedang berkembang : risiko transmisi pd bayi % RSCM : - Januari 2003-Desember 2005 : 85 anak HIV, 13 orang (15,2%) meninggal Desember 2006 : 74 pasangan ibu bayi yang terdata lengkap Divisi Alergi-Imunologi Dep.IKA RS HAM 2004 Juni 2007 : HIV/AIDS vertikal pada balita tercatat 14 kasus 5

6 Menurut Golongan umur, <1 Th 1-4 th 5-9 th th 20-29th 30-39th 40-49th >50th t.diket HIV AIDS Sumber : P2M & PL Dinkes SUMUT 6

7 Virus HIV 7

8 Siklus hidup 8

9 Siklus Hidup HIV Virus bebas mengikatkan diri pada sel menembus sel dan mengosongkan isinya dalam sel (menginfeksikan sel). Kode genetik HIV (RNA) diubah menjadi DNA oleh enzim reverse transcriptase. DNA HIV disatukan pada DNA sel yang terinfeksi oleh enzim integrase. Waktu sel yang terinfeksi menggandakan diri, DNA HIV diaktifkan, dan membuat bahan baku untuk virus baru. 9

10 Siklus Hidup HIV Kumpulan-kumpulan bahan untuk membuat virus baru dikumpulkan. Virus yang belum matang mendesak ke luar sel yang terinfeksi dengan proses yang disebut budding (tonjolan). Virus yang belum matang melepaskan diri dari sel yang terinfeksi. Virus baru menjadi matang: bahan baku dipotong oleh enzim protease dan dirakit menjadi virus yang siap bekerja. 10

11 Patogenesis Deplesi dan disfungsi sel CD4 Kerusakan fungsional bisa terjadi sebelum jumlah sel menyusut Sel yang pertama terkena : - Sel T CD4 dan monosit di darah, atau - Sel T CD4 dan makrofag dijaringan mukosa 11

12 Patogenesis Infeksi akut kelenjar getah bening dan limpa : replikasi HIV dan destruksi sel. Jumlah sel T CD4 AIDS : destruksi seluruh jaringan limfoid perifer, sel T CD4 < 200 sel/mm3, viremia Inkubasi ± 3 bulan antibodi anti HIV < 1 tahun, viremia dideteksi awal kehidupan 12

13 Cara penularan Hubungan seksual Penggunaan jarum suntik tidak steril / bergantian dikalangan pengguna narkoba Transfusi darah Transmisi vertikal dari ibu pengidap HIV kepada janin yang dikandungnya Kampala: African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECA),

14 Cara penularan Bayi dan anak yang terinfeksi HIV : > 90% penularan selama perinatal 10% ditularkan melalui lain-lain Bayi dari ibu dengan HIV, risiko tertular : Selama kehamilan Selama persalinan Pasca persalinan 14

15 Transmisi vertikal dan PMTCT Parents risks Father IVDU Father MPS Department of Child Health, RSCM 3 12 Unknown 5 Adopted Mother ivdu Mother mps No risk 15

16 Suami Tertular HIV! Seks tanpa kondom dengan perempuan lain (PSK) Penasun/IDU (jarum tak steril, pakai bergantian) Bayi berisiko Istri hamil dengan HIV/AIDS Istri Tertular HIV! Hubungan seks tanpa kondom dengan istri 16

17 PMTCT (Prevention Mother To Child HIV Transmission) Komprehensif PMTCT secara komprehensif menggunakan empat prong: Prong ❶ : Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduktif Prong ❷ : Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu HIV positif; Prong ❸ : Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya; Prong ❹ : Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu HIV positif beserta bayi dan keluarganya. 17

18 Alur Upaya PMTCT Komprehensif Perempuan Usia Reproduktif Cegah Penularan HIV HIV Positif HIV Negatif Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan tak Direncanakan Hamil Tidak Hamil Perempuan Hamil HIV Positif Cegah Penularan HIV ke Bayi Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif Dukungan Psikologis & Sosial 18

19 PRONG 1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV PADA PEREMPUAN USIA REPRODUKSI (ABSTINENSI), artinya absen seks ataupun tidak melakukan hubungan seks bagi orang yang belum menikah A (Condom), artinya mencegah penularan HIV dengan memakai kondom. Kondom harus dipakai oleh pasangan seks yang salah satu diantaranya telah diketahui terinfeksi HIV C Konsep ABCD D B (Be Faithfull), artinya bersikap saling setia kepada satu pasangan seks (tidak berganti-ganti) (Drug No), artinya dilarang menggunakan Narkoba 19

20 PRONG 2 PENCEGAHAN KEHAMILAN YANG TIDAK DIRENCANAKAN PADA IBU HIV POSITIF Salah satu cara efektif untuk mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu ke bayi adalah dengan mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu HIV positif usia reproduksi. Hal yang dibutuhkan adalah layanan konseling dan tes HIV sukarela (VCT) dan saran kontrasepsi yang aman dan efektif. Apapun cara kontrasepsi yang dipilih untuk mencegah kehamilan, setiap berhubungan seks dengan pasangannya harus menggunakan kondom. 20

21 PRONG PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU HAMIL HIV POSITIF KE BAYI Inti dari intervensi pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi. 3 Layanan konseling dan test HIV secara sukarela (VCT) Pemberian obat antiretroviral 2 3 Persalinan yang aman 1 BENTUK INTERVENSI Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif 5 4 Konseling dan pemberian makanan bayi 21

22 Rahasia KONSELING DAN TES HIV SECARA SUKARELA (VCT) 2 1 Sukarela Adanya konseling sebelum dan sesudah tes 3 4 SYARAT TES DARAH Adanya persetujuan tertulis (Informed Consent) Satu-satunya cara untuk mengetahui status HIV melalui tes darah 22

23 Transmisi Vertikal HIV Tanpa intervensi 25-45% Risiko 5-10% Risiko 10-20% Risiko 10-15% 15% Intrauterin Intrapartum Pasca persalinan Antiretrovirus (ARV) ARV SC Bayi: ARV Susu formula Intervensi/PMTCT 2% African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECA), 2004 Pedoman Nasional PMTCT

24 Faktor Risiko Penularan Selama Kehamilan: > Viral load ibu yang tinggi (infeksi baru / AIDS lanjut) > Infeksi plasenta (virus, bakteri, parasit) > Infeksi menular seksual 24

25 Faktor Risiko Penularan Selama Persalinan: Viral load ibu tinggi Pecah ketuban dini (lebih 4 jam) Persalinan yang invasif Chorioamnionitis 25

26 Faktor Risiko Penularan Selama Menyusui: Viral load ibu tinggi Durasi menyusui yang lama Makanan campuran pada tahap awal Mastitis / abses pada payudara Status gizi yang buruk Penyakit mulut pada bayi 26

27 Diagnosis Pada bayi : - identifikasi wanita usia subur/hamil yang berisiko - serologis (tidak bisa untuk usia < 18 bln) - uji virologik (PCR / kultur HIV) - antigen virus p24 (sensitivitas rendah, positif palsu tinggi Pada anak : - serologis - virologik - AIDS defining illness 27

28 Diagnosis AIDS defining illness Failure to thrive Prolonged diarhea Prolonged fever Oral candidiasis Pulmonary tuberculosis Pneumonia 28

29 Diagnosis 29

30 Diagnosis Immunological Classification Based on Total and % CD4 Count Age of Child Immunologic Category <12 months 1-5 years 6-12 years CD4/µL (%) CD4/µL (%) CD4/µL (%) 1. No evidence of 1500 ( 25 %) 1000 ( 25 %) 500 ( 25 %) suppresion 2. Evidence of moderate suppression (15-24 %) (15-24 %) (15-24%) 3. Severe suppression <750 (<15 %) <500 (<15 %) <200 (<15 %) 30

31 Kemoprofilaksis bayi Untuk semua bayi lahir dari ibu HIV (+) ZDV mulai hari pertama (umur 12 jam) selama 6 minggu NVP 1x dalam masa jam pertama Dosis zidovudin Bayi cukup bulan: 2 mg/kgbb 4x/h Bayi prematur (<34 mgg): 1,5 mg/kgbb 2x/hari selama 2 minggu, kemudian 2 mg/kgbb 3x/hari Dosis nevirapin: 2 mg/kgbb Jourdain et al, NEJM 2004;351:

32 Cumulative Probability of HIV among 549 Children Born to HIV+ Women Mix-feeding ASI eksklusif Susu formula 0 Birth 6 wks 3 mo 6 mo 12 mo 15 mo Coutsoudis et al. AIDS 2001, 15:

33 When replacement feeding is acceptable, feasible, affordable, sustainable, and safe, avoidance of all breast feeding by HIV infected mother is recommended. Otherwise, exclusive breast-feeding is recommended during the first months of life and should then discontinued as soon as feasible Acceptable (mudah diterima) Feasible (mudah dilakukan) AFASS Safe (aman penggunaanya) Affordable (terjangkau) Sustainable (berkelanjutan) WHO/UNICEF/UNAIDS RECOMENDATION 33

34 Imunisasi BCG DPT OPV Measles Vaccine Hepatitis B Yellow Fever Tetanus Toxoid Asymptomatic HIV Infection Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Symptomatic HIV Infection No Yes No Yes Yes No Yes Rekomendasi ACIP; MMWR;No 42: RR-4 34

35 Infeksi oportunistik Tuberkulosis Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP) Lymphoid Interstitial Pneumonitis (LIP) Kandidosis oral dan esofagus Infeksi Cryptococcus Toxoplasmosis Cryptosporidiasis-Microsporidiasis CMV 35

36 Infeksi oportunistik Pencegahan Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP) Ditujukan untuk bayi/anak yg terpapar HIV atau positif HIV Pd PMTCT hanya sampai status negatif Rekomendasi WHO/UNAIDS: Kotrimoksazol 4-5 mg/kgbb/hari satu hari Sekali mulai usia 6 minggu 6 bulan Memerlukan pemantauan adherence 36

37 Infeksi oportunistik PCP : Terapi Anak > 2 bulan: kotrimoksasol (TMP) 15-20mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis selama 21 hari (IV-oral) Pilihan lain: pentamidine, atovaquone, clindamycin/primaquin Diperlukan profilaksis seumur hidup pasca penyembuhan 37

38 Infeksi oportunistik Strategi ARV pd koinfeksi TB Mulai terapi TB minimal 2 minggu sebelum ARV Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Penyesuaian dosis NVP hanya 1 langkah Penambahan dosis NVP sebesar 25% kontroversial Bila timbul hepatotoksisitas, obat TB yang distop, ARV diteruskan. 38

39 Terapi antiretrovirus Pertimbangan Umum Pemberian ARV Stadium penyakit AIDS-defining illness Stadium imunosupresi CD4 Kecenderungan viremia Ketersediaan ARV (jenis, formulasi) Efek pilihan ARV lini pertama thd ARV selanjutnya Komorbiditas Potensi interaksi dg obat lain Kemampuan orangtua/pengasuh untuk memberikan obat sesuai aturan 39

40 Terapi antiretrovirus INFEKSI HIV DIBUKTIKAN Terapi IO Psikososek ARV Tanpa pengobatan : ± 20 % anak meninggal / AIDS dalam satu tahun 40

41 Terapi antiretrovirus Target ARV Entry Inhibitors: Fusion, CD4, CCR5 CXCR4 HIV Tidak satu pun obat ini dapat membunuh HIV, tetapi setiap golongan menghambat penggandaan virus dalam cara tertentu. DNA Nucleus Reverse transcriptase RNA Protease Integrase Inhibitors CD4+ T-Cell Reverse transcriptase inhibitors: NRTI (nucleosides, nucleotides) NNRTI Protease inhibitors 41

42 Terapi antiretrovirus 1. Reverse transcriptase inhibitor (RTI)/NRTI: Obat anti-hiv pertama. Obat ini menghalang penciptaan DNA virus dari RNA dengan membuat sel tiruan yang mengganggu proses ini 2. Non-nucleoside nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI): Obat ini juga mengganggu proses penciptaan DNA virus dari RNA, dengan mengikat pada enzim reverse transcriptase dan menghalangi kegiatannya. 3. Protease inhibitor: Menghalangi kegiatan protease, sebuah enzim yang memotong rantai protein HIV menjadi protein tertentu yang diperlu untuk merakit tiruan virus yang baru 4. Integrase inhibitor: Menghalangi kegiatan integrase, sebuah enzim yang memasukkan DNA virus ke dalam unting DNA sel yang terinfeksi. Belum ada integrase inhibitor yang disetujui, dan belum ada yang dalam percobaan terhadap manusia. 42

43 Terapi antiretrovirus 5. Attachment dan Fusion Inhibitor: Menecegah pengikatan HIV pada sel 6. Obat Antisense: Obat ini adalah bayangan terbalik dari bagian koda genetik HIV yang mengikat pada virus untuk mencegah fungsinya. Satu obat antisense, HGTV43 oleh Enzo Therapeutics, dalam percobaan fase I. 7. Perangsang Kekebalan (Immune Stimulator): Memakai pesuruh kimia tubuh untuk merangsang tanggapan kekebalan. Lebih dari 12 perangsang kekebalan sedang ditelitikan terhadap manusia 43

44 Terapi antiretrovirus Memulai ARV Bila pemeriksaan CD4 dan VL tersedia: - Stadium 3 atau 4 tanpa melihat nilai CD4 - Stadium 2: CD4 < 20% bila anak < 18 bulan CD4 < 15% bila anak > 18 bulan 44

45 Terapi antiretrovirus Memulai ARV Bila CD4 tersedia tanpa VL : - Stadium 3 atau 4, tanpa melihat nilai CD4 - Stadium 2 jika CD4 < 20% - Stadium 1, tidak diterapi kecuali nilai CD4 sangat rendah, rujuk untuk periksa VL 45

46 Terapi antiretrovirus Memulai ARV... Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4 atau VL: 1. Usia < 18 bulan : Stadium 3 atau 4 Stadium 2 atau ibu stadium HIV lanjut 2. Usia > 18 bulan : Stadium 3 atau 4 Stadium 2 bergantung TLC 46

47 Terapi antiretrovirus Rejimen lini pertama : 2 NRTI + 1 NNRTI AZT + 3TC + NVP/ EFV d4t + 3TC + NVP/EFV ABC + 3TC + NVP/ EFV Rejimen lini kedua : ABC +ddl +PI (LPV/r atau NFV, atau SQV/r bila BB 25 kg Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan,

48 INI ADALAH VIRUS!!!!! TUJUAN UTAMA : TIDAK TERDETEKSI!!!! 48

49 Kriteria gagal terapi Dinilai setelah 6 bulan ARV Kegagalan supresi virus (Virologic Failure) Kegagalan imunologik (Immunologic failure) Kegagalan klinis (Clinical failure) 49

50 Pemantauan ARV Setiap 2 minggu 2 X, selanjutnya bulanan Hati-hati toksisitas obat (NNRTI) Setelah 6 bulan dibuat kesimpulan apakah pasien responsif atau gagal terapi 50

51 Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) Inflamasi lokal yg berhubungan dengan IO setelah penggunaan ARV Yg sudah dikenal: M.avium complex, TB, CMV retinitis, infeksi Cryptococcus, PCP Berhubungan dg kenaikan yg tajam kadar CD4 51

52 Tatalaksana IRIS Mulai terapi IO terlebih dahulu 4-8 minggu sebelum ARV Pada infeksi Cryptococcus dan CMV, ARV lebih dahulu Selama episode IRIS, ARV diteruskan dan terapi IO diberikan 52

53 PENUTUP Penderita infeksi HIV/AIDS di Indonesia terutama pada usia produktif mulai meningkat Masalah infeksi HIV/AIDS pada anak sudah harus mendapat perhatian yang khusus Kepatuhan dalam pengobatan sangat diperlukan dalam penatalaksanaan HIV/AIDS 53

54 Terapi antiretrovirus Indikasi ARV Stadium 4 WHO Semua diberi ARV Stadium 3 Umur < 1 tahun, semua diberi ARV Umur > 1 tahun, diobati semua kecuali yg terkena TBC, LIP, trombopenia dan Oral Hairy Leukoplakia, menurut hasil CD4 Stadium 2 Bergantung nilai CD4 (atau TLC) Stadium 1 Tidak diberi ARV, kecuali bila CD4 sangat rendah 54

55 Penggantian ke lini kedua Bukan karena tidak patuh berobat Bukan emergency Selama belum diganti, ARV rejimen yang lama tetap diminum (tetap ada aktivitas antihiv) Anak mendapat profilaksis infeksi yg cukup 55

56 Kandidosis oral dan esofagus Kandidosis oral lapisan putih kekuningan di atas mukosa yang normal atau kemerahan, mudah dilepas Kandidosis esofagus Nyeri menelan atau muntah, menolak makan, liur berlebihan, menangis saat makan, nyeri retrosternal 56

57 Kandidosis oral Nystatin U 5 X sehari, 7 14 hari Atau Flukonazol oral 3-6 mg/kg 1 X sehari, 7 14 hari 57

58 F R A G D PCP PCP PCP PCP P 58

59 Menegakkan diagnosis presumptif HIV pada bayi dan anak < 18 bulan dan terdapat tanda/gejala HIV yang berat 59