X. Perubahan rejimen ARV pada bayi dan anak: kegagalan terapi

Transkripsi

1 ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dalam rangkaian terbatas sumber daya (WHO) X. Perubahan rejimen ARV pada bayi dan anak: kegagalan terapi Kepatuhan yang kurang, tingkat obat yang tidak cukup, resistansi terhadap obat yang dipakai sebelumnya, atau kemanjuran obat yang dipilih tidak cukup dapat menyumbang pada kegagalan ART (83-86). Perbedaan genetis dalam metabolisme obat juga dapat penting (92, 93). Diusulkan program terutama memakai kriteria klinis yang didukung, bila mungkin, dengan kriteria CD4, agar mengetahui kegagalan terapi. Jika kegagalan terapi dipastikan, pengalihan pada rejimen lini kedua yang baru dibutuhkan (i). Tidak dapat disimpulkan bawah rejimen ARV gagal berdasarkan kriteria klinis, sebelum anak yang bersangkutan diberikan waktu yang cukup untuk mencoba terapi, yaitu si anak harus menerima rejimen untuk sedikitnya 24 minggu, kepatuhan terhadap terapi sudah dinilai dan dianggap optimal, dan infeksi oportunistik apa pun yang terjadi bersama diobati dan dipulihkan, dan sindrom pemulihan kekebalan (IRIS) dikesampingkan. Tambahannya, sebelum mempertimbangkan pengalihan pengobatan karena kegagalan untuk menumbuh, harus ditentukan bahwa si anak menerima gizi yang cukup. Definisi klinis kegagalan terapi Mendeteksikan peristiwa klinis baru atau kambuh yang digolongkan dalam stadium klinis WHO juga dapat mencerminkan kelanjutan penyakit bila seorang anak memakai ART. Kegagalan terapi harus dipertimbangkan waktu peristiwa klinis stadium 3 atau 4 yang baru atau kambuh terjadi pada anak yang memakai ART (Tabel 8). Sindrom pemulihan kekebalan Kelanjutan penyakit klinis harus dibedakan dari sindrom pemulihan kekebalan (immune reconstitution inflammatory syndrome atau IRIS), sebuah kejadian yang diamati pada orang dewasa dan juga dengan frekuensi lebih rendah pada anak yang mulai ART, terutama mereka dengan nilai CD4 yang sangat rendah (97-102). Gejala mirip dengan infeksi oportunistik, dan umumnya terjadi dalam tiga bulan pertama sejak mulai ART (103), bersamaan dengan peningkatan cepat pada jumlah CD4. Juga mungkin bahwa pemulihan kekebalan dapat mengakibatkan perkembangan kejadian infeksi oportunistik yang tidak khas. i Pengalihan sebuah rejimen setelah kegagalan jangan dianggap sama dengan penggantian hanya satu jenis obat akibat toksisitas (lihat Bagian IX). Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia

2 Tabel 8. Penggunaan peristiwa stadium klinis pediatrik WHO untuk menuntun pengambilan keputusan mengenai pengalihan pada terapi lini kedua akibat kegagalan terapi Peristiwa baru atau kambuh setelah ART a Tidak ada peristiwa baru atau PGL (T1) Peristiwa Stadium 2 (T2) Peristiwa Stadium 3 (T3) Peristiwa Stadium 4 (T4) Pilihan penatalaksanaan b,c,d [A(IV)]* Pemantuan berkala tetap Mengobati dan menangani peristiwa stadium Jadwalkan kunjungan lebih awal untuk peninjauan klinis dan mempertimbangkan CD4 Mengobati dan menangani peristiwa stadium dan memantau tanggapan e Tentukan apakah pengobatan 24 minggu atau lebih Ukur CD4 f bila tersedia Mulai pemantauan lebih sering Pertimbangkan pengalihan rejimen Mengobati dan menangani peristiwa stadium Tentukan apakah pengobatan 24 minggu atau lebih Ukur CD4 f bila tersedia Alihkan rejimen * Kekuatan usulan/tingkat bukti. a Peristiwa klinis berarti keadaan baru atau kambuh sesuai klasifikasi dalam stadium klinis WHO pada saat pemantauan si bayi atau anak yang memakai ART. Lampiran B menyediakan informasi lebih lanjut mengenai peristiwa klinis. b Harus dipastikan bahwa si anak sudah memakai ART selama sedikitnya 24 minggu dan kepatuhan pada terapi sudah dinilai dan dianggap cukup sebelum mempertimbangkan pengalihan pada rejimen lini kedua. c Membedakan infeksi oportunistik dari IRIS adalah penting. d Saat mempertimbangkan pengalihan pengobatan karena kegagalan pertumbuhan, harus dipastikan bahwa si anak mendapatkan gizi yang cukup dan infeksi lain yang ada sudah diobati dan ditanggapi. e TB paru atau kelenjar getah bening, yang merupakan kondisi stadium 3, mungkin bukan indikasi kegagalan terapi, dan oleh karean itu mungkin tidak membutuhkan pertimbangan untuk terapi lini kedua. Tanggapan pada pengobatan TB harus dipakai untuk menilai kebutuhan untuk mengalihkan terapi (Bagian XII). f Tes CD4 sebaiknya dilakukan setelah fase akut dari infeksi yang ada pada awal sudah ditangani. Definisi imunologis kegagalan terapi Kegagalan terapi secara imunologis dapat diidentifikasikan dengan menyelidiki CD4 pada awal dan tanggapan imunologis awal pada ART. Kegagalan terapi digambarkan oleh penurunan pada CD4 menjadi angka sama atau di bawah ambang CD4 terkait usia untuk permulaan terapi setelah pemulihan kekebalan awal sebagai hasil pemulaan ART. Jadi perkenalan kegagalan terapi berdasarkan angka imunologis tergantung pada perbandingan dengan angka CD4 sebelumnya. Pengalihan pada rejimen baru harus dipertimbangkan terutama bila angka CD4 menurun di bawah 15% (usia bulan), 10% (usia bulan), atau 100 (usia 5 tahun ke atas). Kriteria imunologis untuk mengenal kegagalan terapi dilengkapi oleh kriteris klinis (Boks 8 dan Tabel 9). X 2

3 Boks 8. Kriteria CD4 untuk menuntun pengambilan keputusan mengenai pengalihan kepada rejimen lini kedua a,b,c [B(IV)]* Perkembangan kekurangan kekebalan berat terkait usia setelah pemulihan kekebalan awal c. Kekurangan kekebalan berat terkait usia yang baru dan berlanjut, kemudian dikonfirmasikan oleh sedikitnya satu tes CD4 c. Penurunan cepat menjadi di bawah ambang kekurangan kekebalan berat terkait usia c. * Kekuatan usulan/tingkat bukti a Harus dipastikan bahwa si anak sudah memakai ART selama sedikitnya 24 minggu dan kepatuhan pada terapi sudah dinilai dan dianggap cukup sebelum mempertimbangkan pengalihan pada rejimen lini kedua. b Sedikitnya dua tes CD4 sebaiknya tersedia c Angka kekurangan kekebalan berat terkait usia didefinisikan dalam Tabel 5; pengalihan harus terutama dipertimbangkan bila CD4 menurun di bawah 15% (usia bulan), di bawah 10% (usia 36-59) bulan), di bawah 100 (usia 5 tahun ke atas); sebaiknya menggunakan CD4% pada anak berusa di bawah 5 tahun dan CD4 mutlak di atas usia 5 tahun; bila seri angka CD4 tersedia, kecepatan penurunan sebaiknya dipertimbangkan. Penggunaan penemuan klinis dan imunologis untuk pengambilan keputusan mengenai pengalihan ART Angka CD4 melengkapi penemuan klinis saat keputusan tengah diambil mengenai pengalihan terapi (Boks 8 dan Tabel 9). Untuk anak yang mengembangkan kondisi klinis stadium 3 yang baru atau kambuh, angka ini berguna dalam menentukan kebutuhan akan pengalihan ART. Pada anak tersebut, bila angka sama dengan atau di bawah ambang untuk kekurangan kekebalan berat terkait usia setelah tanggapan sebelumnya terhadap ART, diusulkan pengalihan pada rejimen lini kedua. Pada anak yang memakai ART yang sehat secara klinis (yaitu tidak ada peristiwa klinis baru atau peristiwa stadium 1 atau 2), pengalihan rejimen harus dipertimbangkan hanya bila dua atau lebih angka CD4 di bawah ambang untuk kekurangan kekebalan berat terkait usia tersedia. Pada anak tersebut, bila CD4 mulai menjelang ambang untuk kekurangan kekebalan berat terkait usia, lebih banyak pemantauan klinis dan CD4 diusulkan. Pengalihan rejimen tidak diusulkan pada anak yang tidak mengalami peristiwa klinis baru atau peristiwa stadium klinis stadium 1, 2 atau 3 bila CD4 turun tetapi tetap di atas ambang terkait usia (Boks 8 dan Tabel 9). Kondisi klinis stadium 4 yang baru atau kambuh umumnya mengharuskan pengalihan rejimen terapi walau hal ini dapat ditunda bila CD4 di atas ambang untuk kekurangan kekebalan berat terkait usia. Pada anak tersebut (yaitu pengalihan rejimen ditunda berdasarkan CD4), dibutuhkan lebih banyak pemantauan klinis dan CD4. Pengambilan keputusan mengenai pengalihan ART bila tidak ada tes CD4 Bila CD4 tidak tersedia, sebuah pendekatan yang disederhanakan dibutuhkan untuk menuntun keputusan mengenai kebutuhan untuk beralih pada rejimen lini kedua (Tabel 8 dan 9). Peristiwa stadium 4 (T4) yang baru atau kambuh umumnya kriteria yang cukup untuk mempertimbangkan pengalihan. Pada anak yang mengembangkan peristiwa stadium 3 (T3) yang baru atau kambuh, dan bila CD4 tidak tersedia, pengalihan rejimen dapat dipertimbangkan. Namun diusulkan bahwa seorang anak dengan TB paru atau kelenjar getah bening atau dengan pneumonia berulang yang berat (semuanya dianggap sebagai peristiwa klinis stadium 3) sebaiknya menerima terapi TB atau antibakteri yang sesuai sebelum mengalihan rejimen, dengan peninjauan kembali setelah uji coba terapi TB atau antibakteri yang memadai untuk menentukan kebutuhan akan mengalihan rejiman ART. Pada anak yang sehat secara klinis, rejimen sebaiknya tidak dialihkan bila CD4 tidak tersedia. X 3

4 Pengambilan keputusan mengenai pengalihan ART dengan memakai viral load Saat ini WHO tidak mengusulkan penggunaan viral load secara berkala dalam pengambilan keputusan mengenai kegagalan terapi. Bila CD4 dan kriteria klinis untuk mengenal kegagalan terapi bertentangan, maka penilaian viral load dapat menambah informasi yang berguna. Pada orang dewasa, viral load di atas diusulkan untuk mencerminkan replikasi virus yang memberi kesan adanya kegagalan terapi. Namun ambang untuk anak belum ditentukan dan penyahihan dibutuhkan secara mendesak. Tingkat RNA HIV di atas pada anak terkait dengan risiko mortalitas lebih tinggi, dan menunjukkan kebutuhan untuk mengalihkan terapi (45, 104). Tabel 9. Pengambilan keputusan mengenai pengalihan pada terapi lini kedua akibat kegagalan terapi berdasarkan CD4 Peristiwa klinis baru atau kambuh waktu memakai ART a Peristiwa T1 atau T2 Peristiwa T3 Peristiwa T4 Ketersediaan CD4 b Pilihan penatalaksanaan c [A(IV)]* Pertimbangkan pengalihan rejimen hanya bila dua atau lebih angka di bawah ambang kekurangan kekebalan berat terkait usia d tersedia Meningkatkan pemantauan klinis dan CD4 bila CD4 menjelang kekurangan kekebalan berat terkait usia e Pertimbangkan pengalihan rejimen e,f Pengalihan rejimen diusulkan bila CD4 di bawah ambang kekurangan kekebalan berat terkait usia d dan terutama bila anak mempunyai tanggapan yang baik terhadap ART pada awal Meningkatkan pemantauan klinis dan CD4 bila CD4 menjelang kekurangan kekebalan berat terkait usia Pengalihan rejimen diusulkan Pengalihan umumnya diusulkan tetapi mungkin tidak dibutuhkan bila CD4 di atas ambang kekurangan kekebalan berat terkait usia * Kekuatan usulan/tingkat bukti. a Peristiwa klinis mengacu pada perisitwa yang baru atau kambuh saat anak memakai ART. b Pertimbangan mengenai CD4 sebelumnya berguna. c Infeksi bersamaan yang ada sebaiknya diobati menurut pedoman pengobatan nasional dan harus dipastikan bahwa si anak sudah memakai ART sedikitnya selama 24 minggu, kepatuhan terhadap terapi dinilai dan dianggap cukup sebelum dipertimbangkan untuk mengalihkan ke rejimen lini kedua. Tambahannya, dalam pertimbangan pengalihan rejimen akibat kegagalan pertumbuhan, sebaiknya dipastikan bahwa si anak mendapatkan gizi yang cukup. d Angka kekurangan kekebalan berat terkait usia seperti ditentukan dalam Tabel 5; pengalihan terutama dipertimbangkan bila angka di bawah 15% (usia bulan), di bawah 10% (usia bulan) di bawah 100 (usia 5 tahun ke atas); penggunaan CD4% pada anak berusia di bawah 5 tahun dan CD4 mutlak untuk yang berusia 5 tahun ke atas dianjurkan; bila seri angka CD4 tersedia, kecepatan penurunan harus dipertimbangkan. e Beberapa kondisi T3 (yaitu TB paru atau kelenjar getah bening dan pneumonia bakteri yang berat) tidak selalu menunjukkan kebutuhan akan pengalihan rejimen. f Viral load dapat menambah informasi yang berguna untuk mendukung pengenalan kegagalan terapi. X 4

5 Penggunaan parameter laboratorium lain untuk pengambilan keputusan mengenai pengalihan ART Walaupun TLC (limfosit total) berguna untuk menuntun waktu untuk mulai terapi bila tidak tersedia CD4, angka tersebut sebaiknya tidak dipakai untuk menilai tanggapan terhadap ART, karena perubahan pada TLC adalah prediktor keberhasilan terapi yang kurang baik (105). Lagi pula, tes resistansi tidak akan menjadi bagian perawatan klinis yang biasa dalam rangkaian terbatas sumber daya dalam waktu yang dekat, dan oleh karena itu tidak dibahas dalam pedoman ini. Namun harus dicatat bahwa mendasari pengenalan kegagalan terapi satu-satunya pada kriteria klinis dapat menyediakan kesempatan terbentuknya mutasi yang resistan terhadap obat sebelum rejimen dialihkan. Akhirnya, adalah sangat penting untuk mengembangkan dan menerapkan cara yang lebih murah dan kurang rumit untuk memantau CD4 dan viral load serta resistansi terhadap obat dalam anak (dan orang dewasa) terinfeksi HIV di rangkaian terbatas sumber daya secepat mungkin. X 5