BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Ekstraksi Gigi Pengertian Ekstraksi Gigi Ekstraksi gigi adalah suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimana gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. Pencabutan gigi juga merupakan tindakan pembedahan yang melibatkan jaringan keras dan jaringan lunak dari rongga mulut. Defenisi pencabutan yang ideal adalah pencabutan gigi secara utuh atau akar gigi dengan trauma seminimal mungkin terhadap jaringan pendukung gigi sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak menimbulkan komplikasi Anatomi Gigi Molar Satu Mandibula Gigi terdiri atas empat jaringan: , dentin, sementum dan pulpa. Tiga yang pertama ( ,dentin dan sementum) relatif keras, karena banyak mengandung mineral, terutama kalsium sehingga dinyatakan terkalsifikasi. Hanya dua dari jaringan lainnya yaitu dentin dan pulpa biasanya tidak terlihat pada gigi utuh. 9 Gambar 1. Anatomi Gigi Molar Satu Mandibula 10

2 6 Molar pertama bawah adalah gigi ke-6 dari garis median. Pada umumnya gigi ini adalah gigi terbesar di rahang bawah. Gigi ini memiliki 5 tonjol yang tumbuh baik : 2 tonjol bukal (tonjol mesio-bukal, tonjol disto-bukal), tonjol distal dan tonjol lingual (mesio-lingual dan disto-lingual). Mempunyai akar yang bertumbuh baik : 1 mesial dan 1 distal, yang lebar bukolingual dan pada apeksnya nyata terpisah. Sebaran akar lebih lebar, batang lebih pendek, akarnya melengkung Indikasi dan Kontraindikasi Ekstraksi Gigi Indikasi Ekstraksi Gigi Gigi dicabut karena berbagai alasan, misalnya karena sakit, gigi tersebut dapat mempengaruhi jaringan sekitarnya. Dibawah ini akan dijelaskan beberapa indikasi pencabutan gigi. 2,11 1. Karies yang parah Alasan paling umum dan yang dapat diterima secara luas untuk pencabutan gigi adalah gigi yang mengalami karies yang parah yang tidak dapat dipertahankan. 2. Nekrosis pulpa Gigi yang mengalami nekrosis pulpa atau pulpa irreversible yang tidak diindikasikan untuk perawatan pulpa. 3. Penyakit periodontal yang parah Periodontitis yang parah akan berdampak pada kehilangan tulang yang berlebihan dan mobilitas gigi yang irreversible. Pada keadaan seperti ini, gigi yang mengalami mobilitas yang tinggi harus dicabut. 4. Alasan ortodontik Pasien yang akan menjalani perawatan ortodonsi sering membutuhkan pencabutan gigi untuk memberikan ruang keselarasan gigi. 5. Gigi yang mengalami malposisi Gigi yang mengalami malposisi parah diindikasikan untuk pencabutan. 6. Gigi yang retak (unrestorable fractured teeth) Gigi yang retak diindikasikan untuk dicabut dengan alasan dapat menyebabkan rasa sakit.

3 7 7. Pra prostetik ekstraksi Gigi yang mengganggu desain dan penempatan yang tepat dari peralatan prostetik seperti gigi tiruan penuh, gigi tiruan sebagian lepasan atau gigi tiruan cekat. Ketika hal ini terjadi, pencabutan gigi sangat diperlukan. 8. Gigi impaksi Jika gigi impaksi mengganggu oklusi fungsional, maka gigi impaksi tersebut harus dicabut. 9. Supernumerary gigi Gigi supernumerary biasanya mengalami impaksi dan dapat mengganggu erupsi gigi serta memiliki potensi untuk menyebabkan resorpsi gigi tersebut. 10. Gigi yang terkait dengan lesi patologis Gigi yang terkait dengan lesi patologis memerlukan pencabutan. 11. Estetik Terkadang pasien memerlukan pencabutan gigi untuk alasan estetik 12. Ekonomis Ketidakmampuan pasien untuk membayar prosedur perawatan gigi memungkinkan untuk dilakukan pencabutan gigi 13. Terapi pra radiasi 14. Gigi yang berada pada garis fraktur rahang Kontraindikasi Ekstraksi Gigi Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mempertimbangkan melakukan pencabutan gigi terhadap pasien. Dibawah ini akan dijelaskan beberapa indikasi pencabutan gigi. 2 a. Kontraindikasi sistemik o Kelainan jantung o Kelainan darah (leukemia, haemoragik purpura, hemofilia dan anemia) o Diabetes melitus tidak terkontrol o Pasien dengan penyakit ginjal o Penyakit hepar (hepatitis)

4 8 o Pasien dengan penyakit sifilis o Toksik goiter o Kehamilan trisemester pertama dan ketiga o Psikosis dan neurosis o Pasien yang diterapi dengan antikoagulan b. Kontraindikasi lokal o Radang akut, seperti infeksi fusospirochetal atau streptokokal o Infeksi perikoronal akut, seperti yang sering didapati disekeliling molar tiga yang sebagian. Infeksi ini harus dirawat dan jaringan harus kembali normal sebelum pencabutan o Pencabutan premolar dan molar rahang atas dikontraindikasikan selama sinusitis maksilaris akut. o Malignansi oral (kanker, tumor) o Gigi yang masih bisa dirawat/dipertahankan dengan perawatan konservasi, endodontik dan sebagianya Teknik Ekstraksi Gigi Pada dasarnya hanya dua metode pencabutan gigi. Metode pertama yang cukup memadai dalam sebagian besar kasus biasanya disebut pencabutan dengan tang (forceps extraction) dan terdiri dari pencabutan gigi atau akar dengan menggunakan tang atau elevator atau kedua-duanya. Paruh alat-alat ini ditekan masuk ke dalam membran periodontal antara akar gigi dan dinding tulang soket. Metode ini lebih baik disebut sebagai pencabutan intra-alveolar. 2 Metode pencabutan gigi yang lain adalah memisahkan gigi atau akar dari perlekatannya dengan tulang. Pemisahan dilakukan dengan mengambil tulang penyangga akar gigi itu yang kemudian dikeluarkan dengan menggunakan elevator dan atau tang. Teknik ini sering disebut trans-alveolar. 2 Metode ini digunakan untuk kasus akar sisa atau gigi yang dipertimbangkan sulit untuk diekstraksi. Seorang dokter harus melakukan perawatan bertahap untuk operasi ini, analisis dengan hati-

5 9 hati ukuran flep, banyaknya tulang yang dibuang dan poin utama aplikasi teknik ini untuk mengeluarkan gigi atau akar dengan baik. 12 Baik pada gigi molar satu dan molar dua mandibula memiliki dua akar. Selama proses ekstraksi gigi molar satu, pertama tekanan tang dilakukan pada bagian bukal, diikuti oleh tekanan pada bagian lingual. Kadang-kadang tekanan rotasi dapat membantu proses ekstraksi. Tang Cowhorn (#23) sangat membantu ekstraksi gigi ini, sebagaimana memegang gigi tepat pada furkasi dan antara kedua akar, lalu tang akan bergerak ke bukalingual. 2,13 Gambar 2. Tang pencabutan gigi molar satu mandibula Komplikasi Pasca Ekstraksi Gigi Dalam melakukan tindakan pencabutan gigi akan dijumpai beberapa masalah kesehatan yang sama dan terdapat pada masing-masing pasien pencabutan gigi. Hal demikian yang akan menjadi faktor risiko terjadinya komplikasi pencabutan gigi. Beberapa faktor resiko yang biasanya menjadi penyebab komplikasi pencabutan gigi antara lain penyakit sistemik, umur pasien, keadaan akar gigi dan adanya gangguan pada sendi temporomandibular. 7 Komplikasi akibat pencabutan gigi dapat terjadi karena berbagai faktor dan bervariasi pula dalam hal yang ditimbulkannya. Komplikasi dapat digolongkan menjadi intraoperatif, segera sesudah pencabutan dan jauh setelah pencabutan. 7

6 10 Berbagai komplikasi yang dapat terjadi pasca pencabutan, seperti : 1. Perdarahan Keparahan perdarahan seringkali muncul dengan sendirinya. Setelah gigi dicabut luka yang ada harus dibersihkan dengan baik. Pada luka sebaiknya dilakukan pemeriksaan terhadap setiap kemungkinan adanya perdarahan spesifik dari arteri atau kemungkinan anomali lainnya. 2 Perdarahan pasca operasi adalah hal yang biasa terjadi namun bisa menjadi parah jika ada faktor-faktor penyakit sistemik yang disertai. Perdarahan pasca pencabutan pun bisa disebabkan oleh faktor lokal seperti halnya trauma berlebihan,infeksi dan lesi vaskular 12, sehingga riwayat kesehatan medis sangat penting bagi semua pasien ekstraksi. Sebagian besar, setiap perdarahan dapat dikontrol dari pasien dengan menggunakan tampon selama 20 menit Infeksi Infeksi pasca pencabutan jarang terjadi. Biasanya infeksi sering terjadi pada operasi pencabutan gigi impaksi. Infeksi ini berbentuk eksudat granulosit dan berakhir menjadi nanah terlokalisir pada soket bekas pencabutan yang muncul seminggu atau segera setelah pencabutan Alveolitis (dry socket) Dry socket menyebabkan penyembuhan pada daerah pencabutan dan sekitar tulang tertunda. Dry socket adalah kegagalan socket membentuk bekuan darah. Pada penyembuhan luka normal, dari waktu pencabutan hingga hari ketiga, platelet akan mengagregasi dan tromboplastin akan membentuk suatu bekuan (clot). 2,11-13 Gejalanya adalah rasa sakit yang terlokalisir dekat daerah ekstraksi, mulai dari yang sedang sampai berat berlangsung pada hari ketiga atau keempat akan hilang. Sakit yang timbul menyebabkan pasien tidak tidur dan untuk mengatasinya sulit, walaupun dengan analgesik narkotik Sakit Sakit pasca ekstraksi adalah hasil dari ekstraksi gigi yang tidak selesai, laserasi pada jaringan, tulang yang terekspos,infeksi soket atau trauma syaraf. Dapat dirawat dengan mengeleminasi penyebab dengan menggunakan obat analgesik. 12

7 11 5. Bengkak Bengkak setelah pembedahan adalah bagian reaksi inflamasi dari ekstraksi. Dapat meningkat oleh karena teknik pencabutan yang buruk, inadekuat drainase dan sebagainya Trismus Trismus terjadi oleh hasil dari edema dan bengkak, dimana membuka mulut bisa meningkat seiring bengkaknya hilang. Berdampak juga pada sendi temporomandibular karena berlebihan membuka mulut pasien selama operasi. Anastesi blok syaraf inferior menyebabkan trismus tanpa pembengkakan, dimana berperan pula pada trauma otot medial pterygoid hingga terjadi spasme atau penetrasi pada pembuluh darah kecil dan terjadi hematoma Fraktur mandibula Terjadinya fraktur mandibula oleh iatrogenik yang berhubungan dengan pengambilan gigi sangat jarang terjadi Perdarahan Pasca Ekstraksi Perdarahan adalah komplikasi yang terjadi pasca pencabutan gigi. Pada luka pencabutan sebaiknya dilakukan pemeriksaan terhadap setiap kemungkinan adanya perdarahan spesifik dari arteri atau kemungkinan anomali lainnya. 2 Berdasarkan tipe pembuluh darah yang terlibat, perdarahan dapat berasal dari arteri, vena dan pembuluh kapiler. Perdarahan dari pembuluh arteri artinya terjadi rupturnya arteri. Perdarahannya cepat,berdenyut dan warnanya merah cerah. Hilangnya darah dari pembuluh vena berupa darah berwarna gelap dan darahnya mengalir cepat. Perdarahan kapiler memiliki karakteristik perdarahan yang merah muda kebiruan. Perdarahannya tidak parah dan mudah dikontrol dengan tekanan menggunakan tampon, tetapi bagi kelainan koagulasi darah sangat mungkin terjadinya kehilangan darah yang besar dari kapiler. 15 Faktor resiko terjadinya perdarahan pencabutan gigi adalah akibat penggunaan medikasi antikoagulan/antiplatelet, penyakit sistemik, traumatik

8 12 ekstraksi, laserasi jaringan, trauma pembuluh darah besar, infeksi, trauma pada soket akibat terpisahnya bekuan (clot) dan tidak mengikuti instruksi pasca pencabutan. 16 Waktu perdarahan pasca pencabutan gigi dapat terjadi primary, reactionary, intermediate bleeding dan secondary haemorrhage. Primary bleeding terjadi bersamaan dengan waktu pencabutan. Mekanisme hemostatis pada tubuh akan menghentikan perdarahan dengan membentuk bekuan darah (clot). Reactionary hemorrage terjadi 2-3 jam setelah prosedur sebagai hasil penghentian vasokontriktor. 12,16 Jika primary bleeding berhenti, maka luka akan berdarah lagi setelah 24 jam atau beberapa hari, dan ini dikenal sebagai secondary bleeding. Itu bisa terjadi disebabkan : (a) lepasnya bekuan darah atau (b) trauma pada luka pencabutan, (c) infeksi yang juga alasan untuk terjadinya secondary bleeding. Infeksi menyebabkan erosinya dinding pembuluh darah. (d) tekanan darah pasien cukup tinggi menyebabkan tekanan eksternal pada pembuluh darah menjadi alasan terjadinya secondary bleeding. Perdarahan yang terjadi dalam 8 jam setelah berhentinya primary bleeding disebut intermediate bleeding. Adanya benda asing masuk pada bekas luka seperti kalkulus, sisa tulang yang pecah dan mulai meluasnya jaringan granulasi pada soket pencabutan adalah penyebab terjadinya intermediate bleeding. 12, Perawatan Perdarahan Pasca Pencabutan Jika ada arteri yang pada jaringan lunak, maka sebaiknya di kontrol dengan menekan langsung yaitu dengan cara menjepit dan kemudian menjahitnya dengan benang jenis absorbable. Jika tidak ada arteri pada daerah ekstraksi, maka seluruh kontrol hemostatik dapat dilakukan dengan prosedur yang sudah umum dilakukan yaitu dengan menekan langsung pada jaringan lunak kira-kira selama 5 menit. 2 Pada pasca pencabutan, soket dapat ditutup dengan gauze normal salin atau tampon. Ditekan oleh pasien dengan cara digigit pada hemostatik selama 2 menit. Evaluasi bagian perdarahan tersebut 2-5 menit setelah pencabutan dan hemostatik di lepaskan. 2,17

9 13 Perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah yang ada dalam tulang dapat terjadi dalam beberapa ekstraksi gigi. Pada beberapa kasus, perdarahan dari dalam soket dapat ditahan dengan meletakkan hemostatik gauze. Soket sebaiknya ditutup dengan sponge gauze ukuran 2x2 inci yang telah dilipat agar tepat menutup luka ekstraksi. Pasien diberikan intruksi untuk menggigit kuat daerah diatas sponge gauze sekitar menit. 2,16-17 Jangan membolehkan pasien pulang sampai hemostatis berhasil, periksa soket daerah ekstraksi pasien, sekitar 15 menit setelah operasi selesai. Gantikan gauze dengan yang baru dan ulangi kembali selama 30 menit. 2 Jika perdarahan tetap terjadi, pasien diminta untuk kembali di esok harinya. 17 Pada beberapa pasien perdarahan masih tetap terjadi. Maka kombinasi terapi antifibrinolytic lokal dan agen hemostatik lokal efektif mencegah perdarahan pasca operasi setelah pencabutan gigi Hemostasis Proses Hemostasis Penting untuk memahami mekanisme berhentinya perdarahan. Ada 4 proses penting dalam proses berhentinya perdarahan Awalnya, pada saat terjadi trauma pembuluh darah, ia akan segera mencoba mengurangi laju darah dengan cara mempersempit dinding pembuluh darah. 2. Langkah kedua, akan terjadi aktivasi platelet untuk pembentukan platelet plug. Ini akan menjadi awal terjadinya hemostatis primer. 3. Langkah ketiga, akan terjadi aktivasi pada mekanisme pembekuan dan pembentukan bekuan ini yang mengarahkan pada proses hemostatis sekunder. 4. Pada akhirnya akan terbentuk jaringan fibrous pada bekuan atau retraksi pembekuan darah.

10 14 Gambar 3. Waktu pembentukan bekuan darah (Clot) 16 Hemostasis primer adalah proses pembentukan platelet plug pada bagian yang terluka. Pada hemostatis primer yang termasuk adalah fase vaskular dan fase platelet, baik sistem vaskular dan platelet merespon untuk membatasi kehilangan darah. Fase vaskular pada hemostasis segera saat terjadinya trauma pada pembuluh darah, dimana menyebabkan spasme pada otot-otot dinding pembuluh darah dan berakibat pada retraksi dari arteri dan vasokontriktor dari arteri, vena jadi dapat memperlambat laju darah. Akumulasi darah diluar pembuluh, meningkatkan tekanan ekstravaskular dari hematoma yang memperlambat perdarahan oleh kolapsnya pembuluh kapiler dan vena dan laju darah membelok ke arah tempat luka. Pada fase platelet terdapat adhesi platelet (platelet kontak pada permukaan ekstraseluler) dan agregasi platelet (kontak antara platelet) yang menghasilkan pembentukan platelet plug. 18 Fase ini terjadi pada trauma luka yang kedua dan penting untuk menghentikan perdarahan dari pembuluh kecil yaitu arteri, vena dan pembuluh kapiler. Adanya adhesi platelet, melepaskan granula-granul dan agregasi platelet yang menghasilkan interaksi sel endotel dengan trombosit (primary hemostatic plug). Berbeda dengan hemostatis sekunder, fase ini mengaktivasi proses pembekuan darah pada plasma, yang hasil akhirnya pembentukan fibrin untuk menguatkan primary hemostatic plug. Ini akan terjadi setelah beberapa menit dan penting untuk perdarahan dari pembuluh darah besar. 15

11 reaksi. 15 Reaksi pertama merupakan fase intrinsik atau fase yang kontak dengan Proses Pembekuan Darah (Koagulasi) Mekanisme koagulasi adalah proses selanjutnya yang terdiri dari 40 substansi, dimana mempengaruhi clotting, yang mendukung pembekuan disebut procoagulants dan antikoagulan. Normalnya, ada keseimbangan antara setiap faktor dan darah biasanya tidak mengalami pembekuan dalam tubuh. Bilamana ada trauma pada pembuluh darah maka akan terjadi aktivasi faktor pro-koagulan dan pembentukan bekuan (clot). Untuk memahami mekanisme koagulasi dapat dibagi menjadi 4 koagulasi. Disebut fase intrinsik karena semua komponennya ada dalam darah Fase ini terdiri faktor VII,IX,XI,XII dengan kalsium dan protein plasma. Partial thromboplastin time (PTT) menilai cukupnya faktor diatas pada sistem intrinsik koagulasi. 15 Reaksi kedua merupakan mekanisme ekstrinsik untuk inisiasi koagulan. Pada fase ini akan lepas tromboplastin dari jaringan trauma. Protease (proteinase) terbentuk antara faktor VII, kalsium dan jaringan tromboplastin, yang mana aktivitas faktor X dan mengambil bagian dalam reaksi ketiga. Prombthombin time (PT) menilai mekanisme ekstrinsik koagulasi. 15 Reaksi ketiga, pada fase ini faktor X diaktivasi oleh protease yang dihasilkan pada reaksi kedua sebelumnya. Reaksi keempat, protrombin diubah menjadi trombin pada hadirnya faktor V, kalsium, pospolipid. Trombin memiliki fungsi yang beragam dalam hemostatis. Ia berperan dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin, tapi juga mengaktivasi faktor V,VIII dan XIII dan membantu dalam agregasi platelet dan sekresi. 15

12 16 Reaction 2 R INTRINSIC SYSTEM Factor XII Reaction 1 Negatively Kirinogen Factor XIIa Charged Pre-kalikrein Surface Kalikrein Factor XIIa Reaction 3 Factor XI Factor XIa Factor VIII Ca EXTRINSIC SYSTEM Tissue Factor + Factor VII Factor VII Factor VIIa Factor IX Thrombin Factor IXa + Factor VIIIa Ca ++ + Phospholipid Reaction 3 FINAL COMMON PATHWAY Factor X Factor Xa + Factor Va Factor V Reaction 4 Prothrombin Ca ++ Phospholipid Thrombin Fibrinogen Fibrin Factor III Stabilized fibrin Ca Factor XIII Gambar 4. Mekanisme koagulasi darah 15 Pada fase akhir koagulasi, darah yang hilang mengalir sampai ekstravaskular akan terkoagulasi melalui fase ekstrinsik dan common pathway hingga pembuluh darah yang terluka tertutup. Pada pembuluh darah pada bagian yang luka akan terkoagulasi melalui fase intrinsik dan common pathway. 18 Proses cloting time akan sepenuhnya selesai 3-6 menit. 19

13 17 Tabel 1. Daftar faktor-faktor koagulan dan peran pentingnya. 15 Factor name Half-life Biosynthesis Vitamin K dependency I Fibrinogen Liver No days II Prothrombin 2-4 days Liver, brain Yes III Tissue factor Unknown - No IV Calcium - - No V Proaccelerin, labile hours Liver, megakaryocytes No VII Proconvertin 1-5 hours Liver Yes VIII Anthaemophilic factor 8-12 hours Liver,spleen,endothelium,ret iculoendothelial cells No IX Christmas factor hours Liver Yes X Stuart-Prower factor 2-9 hours Liver Yes XI Plasma Liver No thromboplastin antecedent hours XII Hamegan factor hours Liver No Fibrinolisis Sistem fibrinolisis adalah awal dari penghentian pembekuan darah yang dimana pembekuan (clot) sudah terbentuk. Fibrinolisis tidak hanya menghancurkan bekuan (clot) yang bertujuan untuk hemostasis tapi juga untuk mencegah terjadinya pembekuan intravaskular pada bagian yang jauh dari sisi trauma atau luka dan mencegah terjadinya perkembangan penyakit aterosklerosis vaskular. 18

14 18 Luka sembuh oleh sintesis jaringan ikat dan pembentukan dari serat fibrous. Jaringan granulasi adalah jaringan yang perlu dalam memperbaiki luka. Vaskularisasi yang baik dan jaringan seluler yang dimana kolagen dan substansi jaringan ikat disintesis dan ukuran dari serat fibrous akhirnya yang sesuai untuk membentuk banyak jaringan granulasi Kelainan Hemostasis (Kelainan Darah) Berbagai gejala klinis termasuk mudah memar, perdarahan pada kulit, mukosa dan muskuloskeletal dan perdarahan berlebihan setelah trauma atau bedah dapat dihubungkan dengan kelainan darah. Riwayat kesehatan medis dan pemeriksaan fisik sangat perlu dilakukan sebelum perawatan. Riwayat kesehatan medis berupa spontan memar, terutama dengan ukuran lebih dari 2-3 cm atau memar pada posisi yang tidak biasa dapat menjadi tanda yang harus diwaspadai. 21 Adanya kebersihan rongga mulut tidak baik, perdarahan dari ginggiva spontan dapat juga menjadi dicurigai kelainan hemostatis, khususnya pada trombositopenia. Baik pada kelainan hemostasis dalam kedokteran gigi sering juga mengalami perdarahan berlebihan pada waktu pencabutan gigi, pembedahan atau trauma. 21 Maka demikian, perlu pemeriksaan penunjang yaitu tes laboratorium untuk memeriksa adanya kelainan darah atau tidak. Kelainan darah ini dapat diklasifikasikan baik kelainan darah kongenital dan yang diwariskan (acquired). 21

15 19 Tabel 2. Klasifikasi Gangguan Perdarahan. 21 Congenital bleeding disorders Acquired bleeding disorders Autosomal dominant disorder As a result of anticoagulant therapy Von Willebrand Disease Hepatophaty Hepatophaty Disseminated intravascular coagulation May-Hegglin anomaly Vitamin K deficiency Acute or chronic Leukemia Autosomal recessive disorders Bernard-Soulier syndrome Glanzamann s thrombashenia Gary platelet syndrome Deficiencies of factors V,VII,X,XI,XIII Type 3 von Willebrand Disease Sex linked recessive disorders Deficiencies of factors VIII Deficiencies of factors IX Wiskott-Aldrich syndrome Pemeriksaan Laboratorium (Tes Darah) Kebanyakan kelainan hemostasis dapat diperiksa oleh empat pemeriksaan dasar Bleeding Time (BT) Bleeding time adalah pengukuran terhadap fungsi platelet. Biasanya ada hubungan linear antara platelet count dan bleeding time. Pasien dengan bleeding time lebih dari 10 menit mempunyai resiko tinggi terjadi perdarahan. Bleeding time biasanya berkepanjangan terhadap trombositpenia, penyakit Von Willebrand s dan disfungsi platelet. 15

16 20 2. Platelet Count Normalnya, platelet count ada /cumm dalam darah. Ketika jumlahnya menjadi / cumm, akan terjadi waktu perdarahan yang lumayan lama, jadi perdarahan akan terjadi setelah trauma berat atau pembedahan. Pasien dengan jumlah platelet kurang dari /cumm mudah mengalami luka memar seperti petekie dan ekimosis selama trauma dan pembedahan. Pasien dengan jumlah platelet dibawah /cumm cukup besar terjadinya perdarahan spontan, yang mana mungkin dapat intrakranial atau perdarahan internal lainnya Prothrombin Time (PT) Prothrombin Time memeriksa bagian sistem koagulasi ekstrinsik (Fakor V, VII dan X) dan factor I,II dan V dalam common pathway. Pada pasien dengan terapi antikoagulan warfarin, defisiensi vitamin K atau defisiensi faktor V,VII,X, protrombin atau fibrinogen. Hasil yang didapat dari prothrombin time harus sesuai dengan nilai kontrol. Prothrombin Time normalnya detik. Pada beberapa jurnal untuk prosedur perawatan gigi, PT harus kurang dari 1,5 dari nilai kontrol Partial Thromboplastin Time (PTT) Partial Thromboplastin Time menilai sistem koagulasi intrinsik dan tes yang adekuat untuk faktor VIII, IX, X, XI, XII pada intrinsik sistem dan faktor I,II,V pada common pathway. Ini akan berkepanjangan pada pasien hemofilia. 15 Baik tes PT dan PTT sama-sama menilai common pathway termasuk seluruh reaksinya, ini terjadi setelah aktivasi faktor X. Jika kedua tes berkepanjangan, lalu faktor II,V,X atau defisiensi vitamin K dan penyakit liver dapat dicurigai. Normalnya PTT kurang dari 45 detik. Ini penting diingat bahwa PTT relatif tidak sensitif perubahan dalam sistem intrinsik Agen Hemostatik Ada beberapa agen yang dapat membantu hemostasis dalam kedokteran gigi. 16 Agen hemostatik dapat dilakukan secara lokal atau sistemik. Tindakan perawatan dengan lokal hemostatik pada mekanisme koagulasi normal, kontrol perdarahan bergantung pada kontraksi pembuluh darah, retraksi dan pembentukan

17 21 bekuan (clot). Selama prosedur bedah, hemostasis harus dicapai sebelum penutupan luka. Kontrol langsung perdarahan pada bagian yang luka adalah metode yang baik untuk mencapai hemostasis. Teknik untuk hemostasis lokal dapat diklasifikasikan menjadi mekanis, termal dan kimia. 15 Metode mekanik dapat dilakukan dengan cara penekanan untuk menetralkan tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah untuk beberapa saat dan akan terbentuk bekuan darah dan menutup bekas perdarahan. Penekanan biasanya paling biasa dilakukan untuk mengontrol perdarahan. Penekanan harus diaplikasi pada bagian yang berdarah dan sudah diletakkan gauze selama 5 menit. Hal lain yang dapat dilakukan selain penekanan dapat juga dengan ligasi dan suturing (penjahitan). 15 Agen termal juga bisa digunakan sebagai agen penghentian perdarahan yaitu, cautery, electrosurgery dan cryosurgery.baik cautery dan electrosurgery menggunakan panas untuk mengontrol perdarahan. Cryosurgery menggunakan suhu yang sangat dingin untuk hemostasis dengan temperatur antara -20 o C sampai -180 o C. 15 Pada penggunaan agen kimia dapat melalui cara lokal atau sistemik. Agen lokal yaitu seperti, trombin topical (Thrombostat, Pzifer) yang berasal dari thrombin bovine (5000 unit). Trombin melewati semua tahap-tahap dalam koagulasi dan membantu mengubah fibrinogen menjadi fibrin membentuk suatu bekuan. Biasanya disatukan dengan gelfoam dan dimasukkan kedalam soket gigi jika dibutuhkan. 2,12,15 Lalu agen hemostatik jenis kimia yang sedikit mahal adalah sponge absorable gelatin (Gelfoam, Pfizer). Gelfoam steril adalah sponge yang dipadatkan dan merupakan hemostat lembut yang dipersiapkan secara khusus untuk perawatan yang menggunakan larutan gelatin murni. Bahan ini dapat menyerap dan menahan darah diantara jaring-jaringnya dalam waktu yang lama. Agen ini dirancang untuk dimasukkan dalam keadaan kering dan berfungsi dengan sangat bagus sebagai hemostatik. Gelfoam memiliki jaring untuk membentuk bekuan darah. Gelfoam diharapkan dapat membantu dalam penutupan daerah ekstraksi yang besar dan ditempatkan kedalam soket dan ditahan dengan jahitan. 2,15

18 22 Methylsellulosa yang terbentuk dari oksidasi (surgical, Johnson dan Johnson) merupakan hemostat lain yang digunakan dalam bedah mulut. Agen tersebut mengikat platelet dan secara kimiawi membentuk fibrin. Ditempatkan kedalam soket dan dijahit. Agen ini tidak dapat dicampurkan dengan trombin. 2,15 Produk-produk dari bahan kolagen juga dapat digunakan untuk membantu dalam mengontrol perdarahan dengan cara meningkatkan penyatuan platelet sehingga mempercepat pembekuan darah. Seperti avitene davol adalah bahan fibular yang lunak dan halus tetapi dapat dipadatkan. Collaplug/collatape (sulzer calcitek) merupakan produk collagen dengan anyaman yang lebih banyak dan juga dapat dipadatkan. 2 Vasokontriktor seperti adrenalin (epinefrin) biasanya digunakan sebagai larutan anastetik lokal dan baik mengontrol perdarahan pasca pencabutan. Disuntikkan dengan bahan anastesi lokal dengan konsentrasi 1: sampai 1: ,15 Asam traneksamat dapat juga mengontrol perdarahan pasca ekstraksi. The British Committee for Standards in Haematology menyarankan pasien dengan pengguna antikoagulan yang menerima perawatan pembedahan dapat diresepkan 5% obat kumur asam traneksamat, untuk kumur-kumur, dilakukan empat kali sehari untuk dua hari pasca pencabutan. 12,16,22 Ini bukanlah pilihan pertama untuk pendarahan pasca pencabutan gigi, penjahitan dan hemostatik gauze dapat menjadi pilihan awal. 16 Dalam 99% kasus pada pasien dengan pengguna antikoagulan yang menggunakan sponge gelatin ditambah dengan dilakukan penjahitan cukup baik dalam mencapai keadaaan hemostasis. 22 Agen-agen kimia lainnya, yaitu termasuk fibrin foam, gelatin foam, oxidised cellulose dan oxidised regenerated cellulose, adalah substansi yang membantu pembekuan darah. Dalam bedah mulut, guna oxidised cellulose efektif mendukung pembekuan dan hanya memiliki sedikit komplikasi. 12

19 Feracrylum Semenjak penemuan nylon, polimer dalam bidang kimia mengalami kemajuan yang pesat. Perkembangan yang terbaru adalah penggunaan polimer untuk obatobatan, yang memiliki sifat kompatibiltas dengan tubuh manusia (biokompatibilitas, dapat dihancurkan dalam tubuh (biodegradable), dan tidak bersifat toksik setelah degradasi. Salah satu polimer itu adalah feracrylum. 1,6 Feracrylum adalah perantara topikal yang dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan saat tindakan bedah. 1 Feracrylum dihasilkan dari polimerisasi asam akrilik di dalam air dengan sistem redoks salt-potassium persulphate Mohr s (dengan FeSO 4 (NH 4 ) 2 SO 4 6H 2 O/K 2 S 2 O 8 ). Feracrylum merupakan polimer dari asam poliakrilik yang mengandung besi. 1,6 Feracrylum merupakan campuran incomplete ferrous salt dari asam poliakrilik yang larut dalam air. 6,8,20 Bahan ini mengandung garam besi poliakrilat 0,05 sampai 0,5%. 8,20 Bahan ini disiapkan dengan kandungan 1% larutan encer yang memiliki rasa asam (ph ) dan sedikit berbau. Viskositasnya 1% larutan Feracrylum dibandingkan dengan air yaitu dengan berat molekulnya Dalton, sehingga tidak mudah diabsorbsi ke sirkulasi sistemik sehingga tidak mempengaruhi fungsi hati, ginjal, kelenjar adrenal, sistem kardiovaskular dan sistem haemopoetik (saat digunakan untuk menghentikan perdarahan secara lokal). 6,8, Kegunaan Feracrylum Feracrylum 1% memiliki kemampuan untuk membantu pembekuan darah. Feracrylum 1% memiliki bahan unik yang bereaksi dengan protein termasuk darah untuk membentuk polikompleks insoluble. Bahan inilah yang bertanggung jawab pada kemampuan farmakoterapinya. 6 Mekanisme kerjanya feracrylum 1% bereaksi dengan protein bebas untuk membentuk polikompleks insoluble. Feracrylum 1% secara utama bereaksi dengan albumin dan mengubah fibrinogen yang dapat larut (soluble) menjadi fibrin yang tidak larut (insoluble) yang kemudian membentuk sebuah koagulum sehingga perdarahan berhenti. Bahan ini memiliki kemampuan untuk menahan perdarahan

20 24 pada jaringan yang bervaskularisasi banyak. 1,6,8 Rata-rata waktu yang dibutuhkan feracrylum 1% untuk membentuk koagulum yaitu 30 detik. 1,6 Feracrylum 1% memiliki spektrum luas sebagai antimikrobial melawan mikrooganisme gram positif dan gram negatif. Aktivitas mikrobial dari feracrylum 1% sangat memungkinkan juga digunakan sebagai antiseptik dalam bahan hemostatik, trauma, persiapan pra-operasi, luka supuratif, irigasi luka infeksi perdarahan, ulkus diabetikum, secondary suturing dan infeksi lainnya yang memerlukan hemostatik. 8,20 Efek bakterisidal dan miostatik obat ini dikatakan memiliki spektrum luas pada 13 ikatan mikroorganisme. Feracrylum 1% juga memberikan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka dan menurunkan infeksi luka. Obat ini juga efektif untuk mengobati luka bakar. 8

21 Kerangka Teori Ekstraksi Gigi Hemostasis Gigi Indikasi dan Kontraindikasi Pencabutan Gigi Teknik Ekstraksi Komplikasi Pasca Ekstraksi Proses Hemostasis Proses Pembekuan Darah (Koagulasi) Kelainan Darah Pemeriksaan Laboratotium Bahan-bahan Hemostatik Gigi Molar 1 Mandibula Tipe Perdarahan Perdarahan Pasca Ekstraksi Fibrinolisis Mekanis Termal Kimia Berdasarkan Waktu Perdarahan Berdasarkan Pembuluh Darah Vena Arteri Kapiler Perawatan Perdarahan Pasca Ekstraksi Feracrylum 1%

22 Kerangka Konsep Pemberian Hemostatik Topikal Feracrylum 1% Pembentukan Koagulum Darah Ekstraksi Gigi Molar 1 Bawah Tanpa Pemberian Hemostatik Topikal Feracrylum 1% Pembentukan Koagulum Darah