PENGARUH TROMBOSITOPENIA TERHADAP MORTALITAS ANAK DENGAN SEPSIS

Transkripsi

1 PENGARUH TROMBOSITOPENIA TERHADAP MORTALITAS ANAK DENGAN SEPSIS TESIS Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik Oleh: Farabi el fouz S PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2013

2 ii

3 iii

4 PERNYATAAN Nama : Farabi el fouz NIM : S Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Pengaruh trombositopenia terhadap mortalitas anak dengan sepsis adalah betul-betul karya saya sendiri. Halhal yang bukan karya saya dalam tesis ini, diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh dari tesis tersebut. Surakarta, Juli 2013 Yang membuat pernyataan Farabi el fouz iv

5 KATA PENGANTAR Bismillaahirrahmaanirrahiim. Assalamu alaikum warohmatullohi wabarokatuh. Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah- Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul Pengaruh trombositopenia terhadap mortalitas anak dengan sepsis. Shalawat serta salam semoga selalu tercurah kepada Nabi junjungan kita, Muhammad SAW, serta para keluarga, sahabat dan pengikut beliau hingga akhir zaman. Tesis ini disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan dalam mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta serta untuk memenuhi persyaratan mencapai Derajat Magister Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, namun karena dorongan keluarga, teman dan bimbingan para guru-guru penulis maka tulisan ini dapat terwujud. Banyak pihak yang telah berkenan membantu dalam menyelesaikan penulisan ini, jadi kiranya tidaklah berlebihan apabila pada kesempatan ini penulis menghaturkan rasa terima kasih dan penghormatan yang setinggi-tingginya kepada Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K) selaku pembimbing metodologi penelitian dan Pudjiastuti, dr, Sp.A(K) selaku pembimbing substansi yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan, dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini. Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya juga penulis haturkan kepada Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, v

6 M.Sc, Ph.D yang telah berkenan meluangkan waktu dan tenaga untuk memberikan koreksi, bimbingan dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini. Pada kesempatan ini, penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat setinggi-tingginya kepada yang terhormat: 1. Prof. Dr. dr. Ravik Karsidi, MS selaku Rektor Universitas Sebelas Maret yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan di Universitas Sebelas Maret Surakarta. 2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 3. Dr. dr. Hari Wujoso, Sp.F, MM selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program Magister Kedokteran Keluarga di Program Pascasarjana Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret. 4. Prof. Dr. H. Zainal Arifin Adnan, dr, Sp.PD-KR FINASIM selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program PPDS I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi dan program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 5. Basoeki Soetardjo, drg, MMR selaku Direktur RSUD Dr. Moewardi, yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis sebagai PPDS I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi untuk menggunakan fasilitas dan sarana yang ada di RSUD Dr. Moewardi. vi

7 6. Endang Dewi Lestari, dr, Sp.A(K), MPH selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi, terima kasih telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan dan motivasi dan bimbingan selama mengikuti PPDS I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi dan program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret sejak awal. 7. Muhammad Riza, dr, SpA, M.Kes selaku Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi dan sekaligus sebagai pembimbing akademik yang telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan, motivasi dan bimbingan dengan penuh dalam mengikuti PPDS I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 8. Semua staf pengajar di Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, PPS UNS yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. 9. Semua staf pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi: Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K); Prof. Dr. H. B. Soebagyo, dr, Sp.A(K); H. Mustarsid, dr, Sp.A(K); Sunyataningkamto, dr, Sp.A; H. Syahrir Dullah, dr, Sp.A; Hj. Yulidar Hafidh, dr, Sp.A(K); H. Ganung Harsono, dr, Sp.A(K); H. Rustam Siregar, dr, Sp.A; Endang Dewi Lestari, dr, SpA.(K), MPH; Pudjiastuti, dr, SpA.(K); Sri Lilijanti, dr, SpA.(K); Dra. Suci Murti Karini, MSi; Dwi Hidayah, dr, Sp.A, M.Kes; Sri Martuti, dr, Sp.A, M.Kes; Muhammad Riza, dr, Sp.A, M.Kes; Annang Giri M, dr, Sp.A, M.Kes; Ismiranti Andarini, dr, Sp.A, M.Kes; Hari Wahyu Nugroho, dr, Sp.A, M.Kes; Fadhilah Tia Nur, dr, Sp.A, M.Kes, terimakasih atas segala bimbingan, dorongan semangat vii

8 serta doa, semoga Allah SWT membalas segala kebaikan yang telah beliau-beliau berikan. 10. Orangtua penulis tercinta Bapak (Alm) H. A. Rafiq dan Ibu Hj. Achtarunnissa Eisha A.Rafiq yang dengan penuh kesabaran, semangat yang gigih dan kasih sayang dan segala prestasi luar biasanya dalam membesarkan, membimbing dan mendidik sehingga penulis dapat mencapai jenjang pendidikan seperti sekarang ini, semoga Allah SWT memberikan balasan dan tempat yang sebaik-baiknya dimana beliau berada. 11. Bapak mertua Bambang Orianto dan Ibu mertua Endang Kusharyeti tercinta, penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tak ternilai atas segala dukungan, doa, pengertian, serta pengorbanan yang penuh akan kesabaran sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. 12. Istri tercinta dr. Ririn, terima kasih atas cinta kasih, pengorbanan, doa, dukungan dan kesetiaan yang telah diberikan selama menjalani pendidikan dan menjadi penyemangat untuk segera menyelesaikan tesis ini serta memotivasi penulis untuk menjadi mahasiswa yang selalu tegar dan penuh semangat. 13. Kakak-kakak dan adik-adikku tercinta : Faresh, SH; Ir. Faiz el fouz; Vera el fouz; Fadia A.Rafiq, SE; Fara el fouz; Fahd el fouz, SE; Fairuz A.Rafiq; tercinta, terima kasih telah memberikan semangat, dukungan dan motivasi untuk segera menyelesaikan tesis ini. 14. Mbak Diah, mas Joko, mas Muh, mbak Tyas, mbak Nanik, mbak Asri dan mbak Rina, terima kasih atas segala bantuan dan kerjasamanya selama ini serta penulis mohon maaf apabila banyak tutur kata maupun sikap penulis yang tidak berkenan selama ini. viii

9 15. Segenap Kepala perawat dan perawat ruang PICU, NICU, HCU Neonatus, Melati 2 dan Poliklinik anak RSUD Dr. Moewardi, terima kasih atas segala bantuan dan kerjasamanya selama ini serta penulis mohon maaf apabila banyak tutur kata maupun sikap penulis yang tidak berkenan selama ini. 16. dr. Muhammad Arif Ismail, dr. Renitha Damayanti, dr. Priyo Budi Santosa, dr. Widya Permatasari, terimakasih atas doa, dukungan, semangat serta kebersamaan dalam suka maupun duka selama ini. Tetaplah menjadi sahabat yang terbaik selamanya. Untuk teman residen lain yang tidak dapat penulis sebutkan satupersatu, terima kasih atas segenap doa, dukungan dan kebersamaan selama ini. 17. Para dokter muda, terima kasih atas kerjasamanya dalam belajar bersama dan mengerjakan tugas di RSDM/FKUNS. 18. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tesis ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Akhir kata penulis mengharapkan tesis ini dapat memberikan manfaat dan arti bagi dunia kedokteran terutama di bidang Ilmu Kesehatan Anak serta kedokteran keluarga dan penulis mohon maaf apabila terdapat penulisan ataupun kata yang salah. Segala masukan akan penulis jadikan kritik membangun untuk menjadi lebih baik lagi. Wassalamu alaikum warohmatullohi wabarokatuh. Surakarta, Juli 2013 Penulis ix

10 Persembahan Karya ini kupersembahkan kepada: Legenda hidupku, legenda musik Indonesia dan pahlawanku: A. Rafiq (alm) x

11 DAFTAR ISI Hal HALAMAN JUDUL... i HALAMAN PENGESAHAN... ii BERITA ACARA... iii HALAMAN PERNYATAAN... iv KATA PENGANTAR... v PERSEMBAHAN... x DAFTAR ISI... xi DAFTAR TABEL... xiii DAFTAR GAMBAR... xiv DAFTAR SINGKATAN... xv DAFTAR LAMPIRAN... xvii ABSTRAK... xviii ABSTRACT... xix BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar belakang... 1 B. Rumusan masalah... 2 C. Tujuan penelitian Tujuan umum Tujuan khusus... 3 D. Manfaat penelitian Manfaat bidang akademik Manfaat bidang pelayanan Manfaat bidang kedokteran keluarga... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 4 A. Kajian Teori Sepsis... 4 a. Definisi... 4 b. Epidemiologi... 5 c. Etiologi... 6 xi

12 d. Patofisiologi... 8 e. Pemeriksaan Penunjang f. Diagnosis g. Pengobatan Trombositopenia a. Patogenesis trombositopenia pada anak dengan sepsis. 27 b. Pengaruh trombositopenia pada anak dengan sepsis c. Peran trombositopenia pada sepsis B. Kerangka Konsep C. Hipotesis BAB III METODE PENELITIAN A. Tempat dan waktu B. Jenis penelitian C. Populasi D. Sampel dan cara pemilihan sampel E. Besar sampel F. Identifikasi variabel penelitian G. Definisi operasional H. Izin subyek penelitian I. Alur penelitian. 46 J. Pengolahan data.. 48 K. Jadwal kegiatan.. 49 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil penelitian B. Pembahasan C. Kelemahan penelitian BAB V PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran 62 C. Implikasi penelitian DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xii

13 DAFTAR TABEL Hal Tabel 1 Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan kurun waktu... 7 Tabel 2 Jadwal kegiatan Tabel 3 Karakteristik dasar subyek penelitan Tabel 4 Crosstabulation trombositopenia kategorikal dengan mortalitas 52 Tabel 5 Crosstabulation multiple organ dysfunction dengan mortalitas. 53 Tabel 6 Crosstabulation gangguan fungsi ginjal dengan mortalitas Tabel 7 Crosstabulation gangguan fungsi hati dengan mortalitas Tabel 8 Crosstabulation gangguan sistem saraf dengan mortalitas Tabel 9 Crosstabulation trombositopenia dikotomi dengan mortalitas Tabel 10 Regresi logistik bivariat beberapa variabel terhadap mortalitas 56 Tabel 11 Analisis regresi logistik ganda tentang trombositopenia sebagai prediksi mortalitas anak dengan sepsis xiii

14 DAFTAR GAMBAR Hal Gambar 1 Patofisiologi sepsis... 9 Gambar 2 Patofisiologi kaskade sepsis Gambar 3 Kaskade koagulasi Gambar 4 Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi Gambar 5 Mekanisme pengenalan sel pada LPS Gambar 6 Patogenesis syok sepsis Gambar 7 Sepsis merusak sistem keseimbangan homeostatik normal antara prokoagulan dan antikoagulan Gambar 8 Patogenesis trombositopenia pada anak dengan sepsis Gambar 9 Peran CD40-CD40L dalam interaksi trombosit-endotel Gambar 10 Kerangka konsep Gambar 11 Bagan alur penelitian xiv

15 DAFTAR SINGKATAN ARDS : Acute respiratory distress syndrome DIC : Disseminated Intravascular Coagulation FDP : Fibrin Degradation Product FDP : Fibrin Degradation Products ICU : Intensive Care Unit IL : Interleukin IRAK : IL-1 Receptor Associated Kinase IRF-3 : Interferon Regulatory Factor-3 ITP : Imunologic purpura thrombositopenia LPS : Liposakarida LPB : Lipoprotein Binding Protein MPV : Mean Platelet Volume MSR : Macrophage Scavenger Receptor MAL : MyD88 Adapter Like Protein MyD88 : Myeloid Differentiation Protein 88 M-CSF : Macrophage Colony Stimulating Factor MMP : Metalloproteinase MODS : Multiple Organ dysfunction Syndrome MOD : Multiple Organ dysfunction NICU : Neonatus Intensive Care Unit NOD : Nucleotide-Binding Oligomerization Domain OR : Odds Ratio PAF : Platelet Activating Factor PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1 PCR : Polymerase Chain Reaction PDW : Platelet Distribution Width PMN : Polymorphonuclear Neutrophilic Leukocyte PICU : Pediatric Intensive Care Unit PKR : RNA-dependent protein commit kinase to user Protein Tollip : (Toll-interacting protein xv

16 rrna : Ribosomal ribonucleic acid RDS : Respiratory Distress Syndrome RSDM : Rumah Sakit Dr. Moewardi SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome TAFI : Trombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor TF :Tissue Factor Th 1 : T helper 1 Th 2 : T helper 2 TIR : Toll/IL-1 reseptor homology domain TLR4 : Toll-like receptor 4 TNF : Tumor Necrosis Factor TNF-a : Tumor Necrosis Factor alpha TIRAP : TIR Domain Containing Adapter Protein t-pa : tissue-type plasminogen activator u-pa : urokinase-type Plasminogen Activator u-pa : urokinase-type plasminogen activator u-par : urokinase receptor USG : Ultrasonografi xvi

17 DAFTAR LAMPIRAN Hal Lampiran 1. Ethical clearence Lampiran 2. Penjelasan penelitian Lampiran 3. Formulir persetujuan mengikuti penelitian Lampiran 4. Daftar nama subyek penelitian Lampiran 5. Hasil olah data SPSS xvii

18 ABSTRAK Farabi el fouz. NIM : S Pengaruh trombositopenia terhadap mortalitas anak dengan sepsis. Tesis. Pembimbing I: Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K), II: Pudjiastuti, dr, Sp.A(K). Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik, Program Pasca Sarjana, Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Latar belakang Sepsis merupakan masalah kesehatan utama dan salah satu penyebab utama kematian pada anak-anak. Pemeriksaan laboratorium sederhana dapat memberikan perkiraan prognosis yang sangat membantu dan berguna terutama di mana fasilitas kesehatan yang tersedia sangat sederhana untuk mencegah kelainan organ lebih lanjut. Pemeriksaan jumlah trombosit adalah pemeriksaan laboratorium yang sederhana, murah dan mudah dilakukan tapi penelitian mengenai trombositopenia sebagai prediktor kematian pada pasien sepsis masih terbatas. Tujuan Untuk menganalisis kekuatan trombositopenia sebagai prediktor kematian pada anak-anak dengan sepsis. Metode Penelitian ini menggunakan studi kohort prospektif yang dilakukan di Ruang Pediatric Intensive Care Unit Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi Surakarta, dengan rentang usia dari 1 bulan sampai 18 tahun yang didiagnosis sepsis. Sistem fungsi organ yang diperiksa adalah fungsi hati, ginjal, sistem saraf dan hematologi. Trombositopenia didefinisikan menjadi trombositopenia ringan ( µL), sedang (50, µL) dan berat ( µL). Variabel di analisis menggunakan univariat, multivariat dan logistik regresi menggunakan SPSS Hasil Penelitian ini dimulai dari bulan juni 2011-juni 2012, dimana terdapat 46 pasien dengan trombositopenia (ringan, sedang dan berat) yang selanjutnya didefinisikan sebagai disfungsi hematologi sebanyak 58%, gangguan hati 15%, gangguan ginjal 6% dan gangguan saraf 63%. Didapatkan bahwa angka kematian pasien sepsis sebesar 41%. Analisis multivariat menunjukkan bahwa trombositopenia sedang dan berat secara signifikan berhubungan dengan angka kematian yang di analisis dengan logistik regresi, dan dibandingkan dengan disfungsi organ. (p=0.008; OR: 7.071; 95%CI: to ). Kesimpulan Kadar trombositopenia < µL dapat menjadi prediktor dibandingkan dengan disfungsi organ terhadap kematian pada anak dengan sepsis. Kata Kunci : Sepsis, trombositopenia, prediktor, mortalitas xviii

19 ABSTRACT Farabi el fouz. NIM : S The influence of thrombocytopenia on mortality in children with sepsis. Thesis. Supervisor I: Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K), II: Pudjiastuti, dr, Sp.A(K). Medical Family Study Program, Post Graduate Program, Special Interest Biomedical Science, University of Sebelas Maret, Surakarta. Background Sepsis is a major health problem and one of the leading causes of death in children. Simple laboratory tests to predict the prognosis can be very helpful and useful in the poor health care facilities for better management before further deterioration occurs. Thrombocytopenia is simply, easy and cheap laboratory panel, but research on thrombocytopenia as mortality predictor in sepsis is only just a few. Objective To analyze the strengh of thrombocytopenia as a predictor of mortality in children with sepsis. Methods A prospective cohort study in the Pediatric Intensive Care Unit at Moewardi General Hospital, age ranging from 1 month to 18 years who were diagnosed with sepsis. The dysfunction organ system which had been examined were renal, liver, central nervous and hematologic system. Thrombocytopenia defined as: absent, mild ( µL), moderate ( µL) and severe ( µL). The variables were analyzed using univariate, multivariate and logistic regression analysis using SPSS 16.0 program. Result This study starts from june 2011-june 2012, 46 patients included with general thrombocytopenia (mild, moderate and severe) defined as hematologic dysfunction were 58%, liver, renal, central nervous dysfunction were 15%, 6%, 63% respectively. The mortality rate was 41%. The multivariate analysis showed that moderate and severe thrombocytopenia are significant related to mortality analyzed with regression logistic than any organ dysfunction (p=0.008; OR: 7.071; 95%CI: to ). Conclusion The thrombocytopenia < µL could be a predictor than any dysfunction organ system to mortality in sepsis children. Keywords: sepsis, thrombocytopenia, predictor, mortality xix