BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Nasofaring Nasofaring merupakan suatu ruangan yang berbentuk mirip kubus, terletak dibelakang rongga hidung. Dasar nasofaring dibentuk oleh permukaan atas pallatum molle. Dinding depan dibentuk oleh koana dan septum nasi dibagian belakang. Bagian belakang berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia prevertebralis dan otot dinding faring. Pada dinding lateral terdapat orifisium yang berbentuk segitiga. Orifisium dari tuba eustachius berada pada dinding samping dan bagian depan dan belakang terdapat ruangan berbentuk koma yang disebut torus tubarius. Bagian dan depan dari torus tubarius merupakan reses dari nasofaring yang disebut dengan fossa rosenmuller. Diatas tepi bebas pallatum molle yang berhubungan dengan rongga hidung dan ruang telinga melalui koana dan tuba eustachius. Atap nasofaring dibentuk oleh dasar tengkorak, tempat keluar dan masuknya saraf otak dan pembuluh darah. Nasofaring diperdarahi oleh cabang arteri karotis eksterna, yaitu faringeal asenden dan desenden serta cabang faringeal arteri sfenopalatina. Daerah nasofaring dipersarafi oleh saraf sensoris yang terdiri dari nervus glossofaringeus (N.IX) dan cabang maksila dari saraf trigeminus (N.V) yang menuju ke anterior nasofaring. Sistem limfatik daerah nasofaring terdiri dari pembuluh getah bening yang saling menyilang dan menuju ke kelenjar Rouviere yang terletak pada bagian lateral ruang retrofaring, kemudian menuju ke kelenjar limfa disepanjang vena jugularis dan kelenjar limfa dipermukaan superfisial.

2 Gambar 2.1. Anatomi Nasofaring (Dikutip dari: Asroel, 2002) 2.2. Histologi Nasofaring Nasofaring dilapisi oleh epitel pseudostratified columnar tipe pernafasan dan epitel nonkeratinizing squamous. Mukosa dari nasofaring tersebut akan membentuk kripta. Dapat dijumpai banyak jaringan limfoit yang terkadang reaktif pada stroma nasofaring. Kripta dan epitel permukaan sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan dapat merusak reticulated pattern. Pada nasofaring dapat juga dijumpai kelenjar seromucinous.

3 Gambar 2.2 Sel epitel transisional, pelapis nasofaring (Dikutip dari : Respiratory system pre lab [cited 2010 Jan 5]. Available from mhttp://anatomy.iupui.edu/courses/histo_d Karsinoma Nasofaring Etiologi Insiden terjadinya KNF sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun terdapat berbagai multifaktor penyebab KNF antara lain, faktor lingkungan, genetik, dan infeksi Virus Epstein-Barr. Infeksi Virus EBV Virus EBV merupakan virus DNA yang diklasifikasikan sebagai anggota virus herpes (Herpesviridiae). Berdasarkan studi epidemiologis, menunjukkan bahwa EBV merupakan penyebab utama dalam patogenesis karsinoma nasofaring. EBV ditransmisikan melalui saliva yang terinfeksi ke tempat pertama infeksinya, yaitu sel-sel orofaring akan memasuki sel, bersifat menetap (persisten), tersembunyi (laten), dan sepanjang masa (long life). Melalui tempat replikasinya di orofaring, EBV dapat menginfeksi limfosit B yang immortal, sebagai virus latent pada sel ini. Virus EBV merupakan virus DNA yang onkogenik, sering berhubungan dengan karsinoma nasofaring, limfoma burkitt, penyakit hodgkin, dll. Berdasarkan klasifikasi histopatologi

4 (1978), terdapat 3 subtipe yaitu, squamous cell carcinoma (WHO-1), nonkeratinizing carcinoma (WHO-2), dan undiffrentiated carcinoma (WHO-3). Undiffrentiated carcinoma (WHO-3) merupakan subtipe histologi yang utama didaerah endemik dan berkaitan erat dengan infeksi Epstein-Barr Virus dan sebagian juga pada tipe WHO-2, namun tidak dengan subtipe WHO-1 (Munir,2009). Faktor Genetik Terdapat perbedaan frekuensi yang nyata diantara beberapa kelompok etnik, adanya peningkatan risiko pada keluarga penderita KNF dan masih tingginya risiko KNF emigran cina di daerah dengan insiden KNF nya sangat rendah. Terdapat penelitian pada etnik Cina tentang Human Leucocyte Antigen (HLA) yang dihubungkan dengan insiden terjadinya KNF yaitu, ditemukannya HLA tipe 1 dan BW46 (Munir, 2009). Faktor Lingkungan Penelitian akhir-akhir ini menemukan penyebab tingginya insiden di wilayah Cantonese dengan terdapatnya paparan dari ikan asin dan makanan yang mengandung nitrosamin sejak mulai masa kanak-kanak, mempunyai potensi pemicu perkembangan KNF (Jia et al,2010). Faktor lingkungan yang juga dapat meningkatkan resiko karsinoma nasofaring yang pernah dilaporkan di daerah yang sama (Cantonese) adalah pemakaian obat-obatan tradisional cina, dijumpainya nikel pada daerah endemik, infeksi jamur pada kavum nasi dan mengkonsumsi alkohol (Chen et al,2009). Merokok dan alkohol juga merupakan faktor resiko karsinoma nasofaring. Penelitian menunjukkan adanya paparan jangka panjang dari zat-zat yang terkandung pada rokok dan alkohol memegang peranan dalam patogenesis karsinoma nasofaring (National Cancer, 2009).

5 Klasifikasi Klasifikasi WHO (1978) untuk karsinoma nasofaring (1) Keratinizing squamous cell carcinoma ditandai dengan adanya keratin atau intercelluler bridge atau keduanya. (2) Non Keratinizing squamous cell carcinoma yang ditandai dengan batas sel yang jelas. (3) Undiffrentiated carcinoma ditandai oleh pola pertumbuhan syncitial, sel-sel poligonal berukuran besar atau sel dengan bentuk spindel, anak inti yang menonjol dan stroma dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit. Sedangkan klasifikasi WHO tahun 1991 membagi karsinoma nasofaring menjadi keratinizing squamous cell carcinoma, non keratinizing squamous cell carcinoma terdiri atas diffrentiated dan undiffrentiated dan basalloid carcinoma (Tabuchi et al, 2011) Histopatologi Keratinizing Squamous Cell Carcinoma Dijumpai adanya diferensiasi dari sel squamous dengan intercellular bridge atau keratinisasi. Sel-sel tumor berbentuk poligonal dan stratified. Tumor tumbuh dalam bentuk pulau-pulau yang dihubungkan dengan stroma yang desmoplastik dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit, sel plasma, neutrofil dan eosinofil yang bervariasi. Dijumpai adanya keratin pearls (Piasiska,Herza,2010). Gambar 2.3. Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

6 Non-Keratinizing Squamous Cell Carcinoma Terdapat gambaran stratified dan membentuk pulau-pulau. Ukuran sel pada non-keratinizing squamous cell carcinoma lebih kecil, rasio inti sitoplasma lebih kecil, inti lebih hiperkromatik dan anak inti tidak menonjol. Sel-sel menunjukkan batas antar sel yang jelas dan dijumpai adanya intercellular bridge (Piasiska,Herza,2010). Gambar 2.4 Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Undifferentiated Carcinoma Memperlihatkan gambaran sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas, inti bulat sampai oval dan vesikuler, dijumpai anak inti. Beberapa sel tumor dapat berbentuk spindel. Dijumpai infiltrasi sel radang dalam jumlah banyak, khususnya limfosit (lymphoepithelioma). Selain itu, dijumpai sel-sel radang lain, seperti sel plasma, epitel, eosinofil, dan multinucleated giannt cell. Terdapat dua bentuk pola pertumbuhan tipe undifferentiated (1) tipe regauds, yang terdiri dari kumpulan sel-sel epitel dengan batas yang jelas dan dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan sel-sel limfosit. (2) tipe schmincke, sel-sel epitelial neoplastik tumbuh difus dan bercampur dengan sel-sel radang.

7 Gambar 2.5. Undifferentiated Carcinoma. (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004). Gambar 2.6 Undifferentiated Carcinoma terdiri dari sel-selyang membentuk sarang-sarang padat( Regaud type ). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

8 Gambar 2.7 Undifferentiated Carcinoma terdiri sel-sel yang tumbuh membentuk gambaran syncytial yang difus (Schmincke type). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004) Basalloid Squamous Cell Carcinoma Sel-sel basaloid berukuran kecil dengan inti hiperkromatin dan tidak dijumpai anak inti dan sitoplasma sedikit. Komponen sel-sel squamous dapat in situ atau invasif. Batas antara komponen basaloid dan squamous jelas (Piasiska,Herza,2010). Gambar 2.8 Basalloid Squamous Cell Carcinoma pada nasofaring.sel-sel basaloid menunjukkan festoonin growth pattern, sel-sel basaloid berselang-seling dengan squamous differentiaton. (Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P. Sidrasky D. Pathology and Genetic Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).

9 Stadium Klasifikasi untuk KNF, yang paling sering digunakan adalah menurut AJCC 2010 : Tumor Primer (T) o TX : Tumor primer tidak dapat ditentukan o T0 : Tidak ditemukan adanya tumor primer o Tis : Karsinoma in situ o T1 : Tumor terbatas pada daerah nasofaring (lateral/poster osuperior/atap) o T2 : Tumor meluas sampai pada jaringan lunak T2a : Tumor meluas sampai daerah orofaring dan /atau rongga nasal tanpa penyebaran ke daerah parafaringeal T2b : Tumor dengan perluasan ke daerah parafaringeal o T3 : Tumor melibatkan struktur tulang dasar tengkorak dan /atau sinus paranasal o T4 : Tumor dengan perluasan intrakranial dan /atau terlibatnya saraf kranial,hipofaring, orbita atau dengan perluasan ke fossa infratemporal/ ruang mastikator. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) regional: N o Nx : KGB regional tidak dapat ditentukan o No : Tidak ada pembesaran KGB regional o N1 : Metastasis unilateral KGB dengan ukuran terbesar < 6 cm, terletak di atas fossa supraklavikular o N2 : Metastasis bilateral KGB dengan ukuran terbesar < 6 cm di atas fossa supraklavikular o N3 : Metastasis pada KGB N3a : Ukuran KGB > 6 cm N3b : Meluas ke fossa supraklavikular Metastasis jauh (M) o M0 : Tanpa metastasis jauh o M1 : Metastasis jauh

10 Stadium T N M I T1 N0 M0 II T1 N1 M0 T2 N0-1 M0 III T1-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 IV A T4 N0-2 M0 IV B Semua T N3 M0 IV C Semua T Semua N M1 Tabel 2.1 Stadium Karsinoma Nasofaring Gejala Klinis Penderita KNF sering mengalami satu atau lebih dari 4 kelompok gejala yaitu gejala hidung, telinga, pembesaran kelenjar limfe, dan keterlibatan saraf kranial. Tanda dan gejala KNF tidak spesifik dan tidak khas, dan nasofaring merupakan area yang sulit diperiksa, sehingga KNF sering didiagnosis saat stadium lanjut (Ferrari et al, 2012) Gejala Hidung 1. Epistaksis Keadaan dinding tumor yang rapuh sehingga dengan rangsangan dan sentuhan dapat terjadi perdarahan. Keluarnya darah biasanya bercampur dengan ingus, jumlahnya sedikit, dan berulang-ulang (H,Benny, 2009). 2. Sumbatan Hidung Menurut (H,Benny, 2009) sumbatan hidung terjadi akibat pertumbuhan tumor kedalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, dapat disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental.

11 Gejala Telinga 1. Sumbatan tuba eutachius, gejala ini disebabkan perluasan tumor posterolateral sampai ruang paranasofaringeal. Pasien mengeluh rasa berdengung, rasa penuh ditelinga kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. 2. Radang telinga tengah sampai perforasi membran timfani Merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba, dimana rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan diproduksi makin banyak, sehingga akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran (H,Benny, 2009) Gejala Neurologis 1. Sindroma Petrosfenoidal Akibat penjalaran tumor primer ke atas melalui foramen laserum dan ovale sepanjang fosa kranii medial sehingga mengenai saraf kranial anterior yaitu saraf VI,III,IV, sedangkan saraf II akhir mengalami gangguan. Dapat juga menyebabkan parese saraf V. Parese saraf II menimbulkan gangguan visus, parese saraf III menyebabkan gangguan ptosis, dan parese saraf III,IV,dan VI menyebabkan keluhan diplopia, dan saraf V dengan keluhan rasa kebas di pipi dan wajah yang biasanya unilateral. Apabila semua grup anterior terkena, maka akan timbul gejala : neuralgia trigeminal unilateral, oftalmoplegi serta gejala nyeri kepala hebat (H,Benny, 2009). 2. Sindroma Parafaring Terjadi akibat gangguan saraf kranial grup posterior (N.IX,X,XI dan XII) karena penjalaran retroparotidean dimana tumor tumbuh kebelakang masuk ke dalam foramen jugularis dan kanalis nervus hipoglosus. Kelumpuhan pada nervus IX menyebabkan sulit menelan karena hemiparese m.konstriktor faringeus superior. Nervus X adanya gangguan motorik berupa afoni,disfoni, disfagia dan spasme

12 esofagus. Gangguan sensorik berupa nyeri daerah laring dan faring,dan sesak. Nervus XI terdapat kelumpuhan m.trapezius, sternokleidomastoideus serta hemiparese palatum molle, nervus XII terjadi hemiparese dan atrofi sebelah lidah, nervus VII dan nervus VIII letaknya agak tinggi jadi jarang terkena KNF (H,Benny, 2009) Limfadenopati Servikal Sebagian besar penderita datang dengan pembesaran kelenjar baik unilateral atau bilateral. Pembesaran kelenjar leher merupakan penyebaran terdekat secara limfogen dari KNF. Pembesaran yang agak khas akibat metastasis adalah lokasi pada ujung prosesus mastoideus di belakang angulus mandibula yaitu kelenjar jugulodigastrik dan kelenjar servikal posterior serta kelenjar servikal tengah (H,Benny,2009) Gejala metastasis jauh Gejala akibat metastasis apabila sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama aliran limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring, yang sering adalah pada tulang,hati dan paru. Jika ini terjadi, menandakan suatu stadium dengan prognosis sangat buruk (Zhou et al, 2007) Diagnosis Anamnesis Anamnesis dilakukan berdasarkan keluhan pasien. Gejala dan keluhan yang ditimbulkan antara satu pasien dengan pasien yang lain sangat bervariasi (Hidayat, 2009) Pemeriksaan 1. Rinoskopi Posterior Pemeriksaan ini sering dijumpai kesulitan terutama pada pasien dengan variasi anatomi atau yang tidak kooperatif (Hidayat, 2009).

13 2. Endoskopi a. Nasofaringoskopi kaku (Rigid nasopharyngoscopy) Alat yang digunakan terdiri dari teleskop dengan sudut 0, 30, dan 70 derajat. Dapat dilakukan dengan dua cara yaitu, transnasal dan transoral (Hidayat, 2009). b. Nasofaringoskopi lentur (Flexible nasopharyngoscopy) Endoskopi fleksibel memungkinkan pemeriksaan yang lebih menyeluruh terhadap nasofaring, meskipun masuknya melalui satu sisi kavum nasi. Alat endoskopi ini memiliki saluran khusus untuk suction,sehingga tetap dapat dilakukan dengan pandangan langsung (Hidayat, 2009) Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan lokasi tumor yang dapat membantu dalam melakukan biopsi yang tepat dan menentukan luas penyebaran tumor ke jaringan sekitar (Hidayat, 2009). b. Foto polos nasofaring dan dasar tengkorak c. CT scan nasofaring Pemeriksaan ini dapat juga mengetahui penyebaran tumor ke jaringan sekitar yang belum terlalu luas, dan juga dapat mendeteksi erosi basis krani dan penjalaran ke intrakranial. Selain itu, dapat menilai kekambuhan tumor setelah pengobatan, adanya metastasis, dan juga akibat komplikasi paska radioterapi seperti atrofi kelenjar hipofise dan nekrosis lobus temporal (Hidayat, 2009). d. Positron Emission Tomography (PET) Pemeriksaan yang paling sensitif untuk menilai adanya tumor rekuren pada KNF (Hidayat, 2009). e. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan MRI dapat memperlihatkan jaringan lunak nasofaring superfisial atau dalam dan untuk membedakan tumor dengan jaringan

14 lunak. Selain itu, MRI juga lebih sensitif untuk menilai metastase kelenjar retrofaring dan kelenjar leher dalam (Hidayat, 2009). f. Biopsi Nasofaring Biopsi nasofaring adalah prosedur tetap terhadap pasien yang dicurigai menderita KNF, apalagi bila dijumpai masa tumor. Agar biopsi tepat sasaran, sebaiknya biopsi dilakukan di bawah kontrol endoskopi dan anastesi lokal dengan posisi duduk atau telentang (Hidayat, 2009). g. Pemeriksaan Patologi Anatomi Sitologi Bahan untuk pemeriksaan sitologi dapat diambil dari permukaan nasofaring dengan menggunakan brush, swab atau spesial aplikator yang mempunyai pengisap (Hidayat, 2009). Pemeriksaan Serologi Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus E-B telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Tetapi hanya digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan (Hidayat, 2009). Imunohistokimia Merupakan teknik deteksi antigen dalam jaringan yang melibatkan deteksi substansi spesifik dalam jaringan dengan menggunakan derivat antibodi terhadap substans (Hidayat, 2009). Histopatologi Histopatologi tujuannya untuk konfirmasi dalam menentukan sub tipe KNF (Hidayat, 2009) Penatalaksanaan Pengobatan utama pada penderita KNF tanpa metastasis dapat dilakukan radioterapi. Jenis radioterapi yang dapat diberikan terdapat dua tipe yaitu radioterapi eksternal dan brakhiterapi. Dosis radioterapi untuk KNF adalah 1,8-2 Gy setiap pemberian, sebanyak lima kali pemberian setiap minggu selama 7

15 minggu dengan total dosis Gy. Setiap tipe histopatologi KNF mempunyai perbedaan respon terhadap radioterapi. Pada undifferentiated carcinoma lebih radiosensistif sedangkan pada non-keratinizing squamous cell carcinoma merupakan yang paling tidak radiosensitif. Pemberian kemoterapi juga dapat diberikan pada penderita KNF yang diindikasikan pada kasus penyebaran ke kelenjar getah bening, metastasis jauh dan kasus-kasus residif. Cara pemberian kemoterapi pada KNF dapat diberikan sebelum (neoadjuvant), selama (concurrent), atau setelah (adjuvant) pemberian radioterapi. Pemberian kemoterapi terutama diberikan pada KNF dengan penyakit lokoregional tingkat lanjut dikombinasikan dengan radioterapi. Jenis kemoterapi yang dapat diberikan antara lain: cisplatin, 5-fluorouracil (5-FU), dexorubicin, bleomycin, mitoxantron, methotrexate dan alkaloid vinca. Regimen dengan dasar platinum merupakan standar kemoterapi pada pasien KNF dengan metastase dan terapi lini pertama yang paling banyak digunakan adalah kombinasi cisplatin dan 5-FU yang menunjukkan response rate 66% Kemoterapi lebih sensitif pada karsinoma nasofaring WHO tipe 1 dan sebagian WHO tipe 2. Pengobatan lain yang juga dilakukan adalah pembedahan, namun pembedahan tidak banyak berperan pada penanggulangan KNF. Tindakan bedah terbatas pada reseksi sisa masa tumor yang kambuh atau tidak terkontrol dinasofaring dan leher setelah radioterapi (Munir, D, 2009).

16 Gambar 2.9 Penatalaksanaan KNF Menurut NCCN 2010 (Dikutip dari: Piasiska,Herza,2010) Komplikasi Toksisitas dari radioterapi dapat mencakup xerostomia, hipotiroidisme, fibrosis dari leher dengan hilangnya lengkap dari jangkauan gerak, trismus, kelainan gigi, dan hipoplasi struktur otot dan tulang. Retardasi pertumbuhan dapat terjadi sekunder akibat radioterapi terhadap kelenjar hipofisis. Panhypopituitarism dapat terjadi dalam beberapa kasus. Kehilangan pendengaran sensorineural mungkin terjadi dengan penggunaan cisplatin. Mereka yang menerima bleomycin beresiko untuk menderita fibrosis paru. Osteonekrosis dari mandibula merupakan komplikasi langka radioterapi dan sering dihindari dengan perawatan gigi yang tepat. (Hidayat, 2009) Prognosis Prognosis KNF secara umum tergantung pada beberapa faktor seperti: Usia penderita lebih dari 40 tahun, laki-laki daripada perempuan dan ras cina daripada ras kulit putih. Selain itu juga adanya pembesaran kelenjar leher, adanya metastasis jauh dan juga terdapat pada stadium yang lebih lanjut. Tipe karsinoma tak berdiferensiasi memiliki prognosis yang lebih baik karena tingkat radiosensitifitasnya, sedangkan tipe I KNF memiliki prognosis yang lebih buruk disebabkan rendahnya radiosensitifitasnya (Ruan, 2013).

17 Pencegahan Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial-ekonomi dan berbagi hal yang berkaitan dengan kemungkinankemungkinan faktor penyebab. Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan resiko tinggi. Mengubah cara memasak makanan untuk mencegah kesan buruk yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya (Ruan, 2013).