BAB I PENDAHULUAN. Malformasi Arterio Venosa (MAV) atau ruptur aneurisma mikotik. Aneurisma

Transkripsi

1 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang Perdarahan Subarachnoid (PSA) merupakan gangguan mekanikal sistem vaskuler pada intrakranial yang menyebabkan masuknya darah ke dalam Ruang Subarachnoid 1. Sekitar 80% Perdarahan Subarachnoid disebabkan oleh ruptur aneurisma vaskular Intracranial dan 20% disebabkan oleh trauma kepala, Malformasi Arterio Venosa (MAV) atau ruptur aneurisma mikotik. Aneurisma terjadi apabila terdapat gangguan pada Lamina Elastis Interna atau dinding arterial yang bisa menyebabkan ruptur. Kebanyakan pasien yang mengalami ruptur berusia di antara 35 hingga 65 tahun. Aneurisma sering terjadi pada Bifurcatio Arteri Serebri atau cabangnya. 85% aneurisma terletak pada Sirkulasi Anterior dan 15% aneurisma terletak pada Sirkulasi Posterior. Aneurisma multipel di identifikasi pada 15 hingga 20% pasien. Arteri Serebri terletak di dalam Ruang Subarachnoid maka apabila terjadi ruptur dapat menyebabkan Perdarahan Subarachnoid 2,3. Ruptur aneurisma intrakranial dapat menyebabkan kematian pada sebagian pasien dan sebagian pasien yang masih hidup akan mengalami defisit neurologik yang disebabkan oleh komplikasi seperti perdarahan ulang, vasospasme atau hidrosefalus. Penatalaksanaan Perdarahan Subarachnoid memerlukan teknik intervensi bedah saraf dan perawatan Intensive Care Unit (ICU) yang baik 3. 1

2 2 Di Amerika Insiden tahunan PSA aneurisma non-traumatik adalah 6-25 kasus per Lebih dari orang Amerika menderita ruptur aneurisma intrakranial setiap tahunnya. Insiden tahunan meningkat seiring dengan usia dan mungkin dianggap remeh karena kematian dihubungkan dengan penyebab lain yang tidak dapat dipastikan dengan autopsi. Secara Internasional beragam insiden PSA telah dilaporkan pada daerah lain di dunia (2-49 kasus per ) 4. Insiden bagi Perdarahan Subarachnoid lebih tinggi pada pria daripada wanita bagi usia di bawah 40 tahun tetapi pada usia lebih dari 40 tahun perbandingan wanita : pria adalah 3:2. Di Amerika Serikat, dilaporkan terdapat 6 hingga 28 kasus per orang per tahun. Perdarahan subarachnoid sering terjadi pada usia lebih daripada 50 tahun dan insiden tertinggi terjadi pada usia 50 hingga 60 tahun. Penyebab kongenital bisa memicu Perdarahan Subarachnoid misalnya pada kejadian aneurisma multipel. Insiden dapat meningkat bagi pasien dengan penyakit sistemik herediter Tujuan Penulisan Adapun tujuan penulisan referat ini diantaranya adalah untuk memberikan gambaran ringkas mengenai Gambaran CT-Scan Perdarahan Subarachnoid. 1.3 Mafaat Penulisan Referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan penulis serta pembaca mengenai Gambaran CT-Scan Perdarahan Subarachnoid. Selain itu, referat ini juga akan dijadikan untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik di bagian Radiologi FKU Malahayati.

3 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Meningea terdiri daripada tiga lapisan membran penghubung yang memproteksi Otak dan Medulla Spinalis. Dura Mater adalah membran yang paling superfisial dan tebal. Dura Mater meliputi Falx Serebri, Tentorium Serebelli dan Falx Serebelli. Dura Mater membantu memfiksasi otak di dalam tulang kepala. Membran Meningea seterusnya adalah sangat tipis yang dinamakan Arachnoid Mater. Ruang antara membran ini dengan Dura Mater dinamakan ruang Subdural dan mempunyai sangat sedikit cairan serosa. Lapisan Meningea yang ketiga adalah Pia mater yang melapisi permukaan otak. Antara Arachnoid Mater dan Pia Mater mempunyai ruang Subarachnoid di mana terdapat banyak pembuluh darah dan dipenuhi dengan cairan Serebrospinal 5. Gambar 1: membran meningea pada permukaan otak. 3

4 4 Gambar 2: Lapisan Carpalia dan Otak Walaupun berat otak adalah 2% daripada jumlah total berat badan namun otak menerima 15 hingga 20% darah yang dipompa oleh jantung. Darah tiba di otak melalui Arteri Carotis Interna dan Arteri Vertebralis. Arteri Vertebralis bergabung membentuk Arteri Basilaris yang berada pada ventral batang otak. Arteri Basilaris dan Arteri Carotis Interna membentuk Sirkulus Willisi. Cabang-cabang dari Sirkulus Willisi dan dari Arteri Basilaris mensuplai darah ke otak 5. Kortex Serebri pada otak kiri dan kanan disuplai dengan darah oleh tiga cabang arteri dari Sirkulus Willisi yaitu; Arteri Serebri Anterior, Arteri Serebri Media dan Arteri Serebri Posterior. Arteri Serebri Media mensuplai darah pada permukaan lateral otak. Arteri Serebri Anterior mensuplai darah pada bagian medial Lobus Parietalis dan Frontalis. Arteri Serebri Posterior mensuplai darah pada Lobus Occipital dan permukaan Medial Lobus Temporal. Arteri Serebri dan cabangnya

5 5 terletak dalam Ruang Subarachnoid. Cabang arteri meninggalkan Ruang Subarachnoid dan memasuki Pia Mater. Cabang pre kapiler meninggalkan Pia Mater dan memasuki otak. Arteri di dalam otak membentuk kapiler 5. Gambar 3: arteri-arteri intrakranial. 2.2 Pengertian Perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subarachnoid). Perdarahan subarachnoid merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex di mana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah Serebral Major 6. Subarachnoid Hemorrhage (SAH) atau Perdarahan Subarachnoid (PSA) menyiratkan adanya darah di dalam ruang Subarachnoid akibat beberapa proses patologis. SAH biasanya disebabkan oleh tipe perdarahan non-traumatik, biasanya berasal dari ruptur aneurisma Berry atau arteriovenous malformation (AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV) dan trauma kepala 4.

6 6 2.3 Etiologi Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di dalam ruang Subarachnoid yang sering disebabkan oleh ruptur aneurisma Arteri Serebri atau malformasi arteriovenosa. Ruptur aneurisma sakular melibatkan 75% kasus dengan insiden 6 kasus per 100,000 orang per tahun. Hipertensi tidak dinyatakan dengan jelas akan keterlibatannya dengan aneurisma tetapi peninggian tekanan darah secara akut bisa menyebabkan ruptur. Malformasi arteriovenosa intrakranial dapat menyebabkan perdarahan Subarachnoid sebanyak 10%, terjadi dua kali lebih banyak pada pria dan sering terjadi perdarahan pada usia dekade kedua hingga keempat walaupun insiden bisa terjadi sampai usia 60 tahun. Darah di dalam ruang Subarachonoid bisa juga disebabkan oleh perdarahan Intraserebral, strok emboli dan trauma Patofisiologi Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah aneurisma sakular yang bersifat kongenital, di mana terjadi kelemahan dinding vaskuler terutama yang terletak pada cabang-cabang arteri. Aneurisma sakular terjadi pada Bifurcatio Arteri Intakranial dan bisa ruptur ke dalam ruang Subarachnoid di dalam sisterna basalis. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior terutama pada Sirkulus Willisi. 20% kasus dilaporkan terjadi aneurisma multipel. Ukuran dan lokasi aneurisma sangat penting dalam menentukan risiko ruptur. Aneurisma dengan diameter 7mm, terletak lebih tinggi dari Arteri Basilaris atau berasal dari Arteri Comunikan Posterior mempunyai risiko yang tinggi untuk ruptur 7,8.

7 7 Infeksi sistemik seperti endokarditis bisa menyebar ke Arteri Serebri dan menyebabkan aneurisma mikotik, dilaporkan sebanyak 2 hingga 3% kasus dari ruptur aneurisma. Malformasi arteriovenosa adalah gangguan komunikasi vaskuler di mana darah arterial memasuki system venous. Sering terjadi pada Arteri Serebri Media 8. Ruptur aneurisma intrakranial bisa meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan nyeri kepala. Tekanan intrakranial bisa mencapai tekanan perfusi sistemik dan menurunkan sirkulasi darah secara akut, di mana bisa menyebabkan penurunan kesadaran yang terjadi pada onset sekitar 50% dari pasien. Peningkatan tekanan intrakranial secara cepat bisa menyebabkan perdarahan retina subhyaloid 8. Gambar 4: Perdarahan Subarachnoid

8 8 Gambar 5: Aneurisma pada arteri cerebri 2.5 Diagnosis a. Gejala Klinis Kebanyakan aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat asimptomatik. Apabila terjadi ruptur pada aneurisma, tekanan intrakranial meningkat. Ini bisa menyebabkan penurunan kesadaran secara tiba-tiba yang terjadi sebagian daripada pasien. Penurunan kesadaran secara tiba-tiba sering didahului dengan nyeri kepala yang hebat. 10% kasus pada perdarahan aneurisma yang sangat hebat bisa menyebabkan penurunan kesadaran selama beberapa hari. Nyeri kepala biasanya disertai dengan kaku kuduk dan muntah 7. Aneurisma pada arteri komunikan anterior atau Bifurcatio Arteri Serebri Media bisa ruptur dan defisit yang sering terjadi adalah hemiparesis, afasia dan abulia. Simptom prodromal bisa menunjukkan lokasi pembesaran aneurisma yang belum ruptur. Paresis Nervus Cranialis III yang berkaitan dengan dilatasi pupil, refleks cahaya negatif dan nyeri fokal di atas atau belakang mata bisa tejadi dengan

9 9 pembesaran aneurisma pada persimpangan antara Arteri Comunikan Posterior dan Arteri Carotis Interna. Paresis Nervus Cranialis VI menunjukkan aneurisma dalam sinus cavernosus. Gangguan ketajaman penglihatan bisa terjadi dengan pembesaran aneurisma pada Arteri Serebri Anterior. Nyeri pada Occipital dan Cervikal Posterior menunjukkan aneurisma pada Arteri Cerebellar Posterior Inferior atau Arteri Serebellar Anterior Inferior 7. Aneurisma bisa mengalami ruptur kecil dan darah bisa masuk ke dalam ruang Subarachnoid, ini dinamakan perdarahan sentinel. Nyeri kepala prodromal dari ruptur kecil dilaporkan pada 30 hingga 50% aneurisma perdarahan Subarachnoid. Nyeri kepala sentinel dapat muncul 2 minggu sebelum diagnosa perdarahan Subarachnoid. Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tandatanda peningkatan intrakranial atau rangsang meningeal 7. b. Gambaran Radiologi Computed tomography (CT) Scan adalah pilihan awal untuk mengevaluasi perdarahan. Pada pasien yang mengeluh dengan mengatakan nyeri kepala yang sangat hebat dapat di suspek perdarahan di dalam ruang Subarachnoid. Darah yang berada dalam ruang Subarachnoid pada fasa akut mempunyai intensitas yang sama dengan cairan Serebrospinal maka MRI tidak disarankan. Suspek dengan kasus perdarahan Subarachnoid seharusnya dievaluasi dengan CT scan tanpa zat kontras 9. CT scan bisa positif pada 90% kasus jika CT scan dilakukan dalam beberapa hari selepas perdarahan. Pada CT scan, gambaran perdarahan Subarachnoid menunjukkan peningkatan density (hiperdens) pada ruang cairan Serebrospinal. Aneurisma sering terjadi pada Sirkulus Willisi maka pada CT scan,

10 10 darah tampak pada Cisterna Basalis. Perdarahan yang hebat bisa menyebabkan seluruh ruang Subarachnoid tampak opasifikasi. Jika hasil CT scan negatif tetapi terdapat gejala perdarahan Subarachnoid yang jelas, pungsi lumbal harus dilakukan untuk memperkuatkan diagnosis 10. Perdarahan Subarachnoid non-traumatik harus dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mendeteksi aneurisma karena bisa terjadi perdarahan ulang. Melalui pemeriksaan angiografi dapat dilakukan terapi intervensi neuroradiologi. Perdarahan dari ruptur aneurisma bisa meluas sehingga ke parenkim otak dan lebih jauh ke dalam sistem ventrikular. Perdarahan Subarachnoid yang hebat bisa mengganggu absorpsi Cairan Serebrospinal dan hidrosefalus bisa terjadi 11. Gambar 6 : CT scan kepala normal dan CT scan kepala dengan SDH

11 11 Gambar 7: CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam cisterna suprasellar (anak panah besar) dan dalam fissura Sylvian (anak panah kecil) yang menunjukkan perdarahan Subarachnoid. Gambar 8: CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam fissura Sylvian (anak panah) yang menunjukkan perdarahan Subarachnoid.

12 12 Gambar 9: gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran aneurisma (anak panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri Posterior. 2.6 Diagnosis Banding Riwayat nyeri kepala yang hebat secara tiba-tiba disertai dengan kaku kuduk, pemeriksaan neurologik yang non-fokal dan perdarahan cairan spinal adalah spesifik untuk perdarahan Subarachnoid. Hipertensi perdarahan intraserebral juga bermanifestasi dengan perdarahan cairan spinal tetapi terdapat penemuan fokal yang prominen pada pemeriksaan neurologik. Pada pemeriksaan CT scan, perdarahan intraserebral memperlihatkan gambaran fokal, batas tegas, berbentuk bulat pada otak yang menunjukkan darah beku dan biasanya multipel yang dikelilingi dengan edema. Daerah yang sering terjadi perdarahan intraserebral adalah Frontalis Inferior dan Lobus Temporalis Anterior, di mana perdarahan sering pada subkortikal. Di diagnosis dengan ruptur aneurisma mikotik jika terdapat gejala-gejala endokarditis. Pada pemeriksaan MRI, aneurisma mikotik lebih banyak

13 13 terjadi pada perifer berbanding aneurisma sakular terutama pada cabang arteri komunikan media 8, Pengobatan Semua pasien dengan SAH harus dievaluasi dan diobati secara darurat dengan pemeliharaan jalan napas dan kardiovaskular fungsi. Setelah stabilisasi awal, pasien harus dirujuk ke pusat-pusat dengan keahlian neurovaskular dan sebaiknya dengan unit perawatan kritis khusus neurologis untuk mengoptimalkan perawatan. Tujuan utama dari pengobatan adalah pencegahan rebleeding, pencegahan dan pengelolaan vasospasme, dan pengobatan lainnya komplikasi medis dan neurologis yaitu vasospasme, cerebral dan akut hydrocephalus 13,14. Penatalaksanaan standard termasuk istirahat dan tidak melakukan hal yang berat, serta pemberian obat analgesik. Hiponatremia sering terjadi beberapa hari selepas perdarahan Subarachnoid. Pemberian supplemen garam secara oral ditambah dengan normal saline IV bisa diberikan untuk mengatasi masalah ini. Risiko perdarahan ulang sangat tinggi dengan 20 hingga30% dalam tempo 2 minggu, maka penatalaksanaan awal dalam 1 hingga 3 hari setelah perdarahan digalakkan untuk mengelakkan ruptur ulang dan sekalian penatalaksanaan vasospasme 12. Pengobatan berfokus pada pertama menemukan sumber perdarahan dan, jika mungkin, pembedahan memperbaiki aneurisma atau AVM untuk menghentikan pendarahan. Waktu terbaik untuk melakukan operasi masih kontroversial. Operasi awal (dalam waktu 3 hari pertama) mengurangi kemungkinan rebleeding, tetapi operasi tertunda (setelah 14 hari) menghindari waktu antara 3 dan 14 hari ketika

14 14 kontraksi abnormal dari arteri (vasospasme) dan konsekuensinya adalah terbesar. Secara umum, pasien yang sadar dengan defisit neurologis yang minimal pada saat datang terapi yang terbaik dengan operasi awal, sedangkan individu tidak sadar lebih baik operasinya ditunda 15. Ruptur aneurisma serebral diperbaiki melalui pembedahan menggunakan salah satu dari tiga prosedur: menyelaraskan tepi aneurisma pecah untuk menghentikan pendarahan dengan stainless steel atau klip paduan kobalt (kliping), mengikat dari pembuluh darah dengan pendarahan jahitan (ligasi), atau membungkus aneurisma dengan otot. Cara terbaik untuk mencegah SAH dari pecahnya aneurisma serebral adalah untuk mendiagnosa dan memperbaiki pembedahan aneurisma sebelum pecah 15. Setelah aneurisma diperlakukan, tindak lanjut berfokus pada mencegah komplikasi seperti rebleeding, vasospasme serebral, jumlah abnormal CSS mengumpulkan sekitar otak (hidrosefalus), dan efek dari tekanan intrakranial tinggi. Sejumlah besar cairan intravena (IV) yang diberikan untuk mengobati vasospasme dengan meningkatkan tekanan darah untuk meningkatkan aliran darah ke otak. Meningkatnya aliran darah ini memastikan tingkat oksigen yang cukup ke otak dan meminimalkan kerusakan pada jaringan otak sekitarnya 15. Jika hidrosefalus tidak terkontrol, kerusakan jaringan otak dapat terjadi sebagai akibat dari kompresi otak dari kelebihan cairan. Obat anti inflamasi yang disebut steroid dan obat untuk membersihkan tubuh dari kelebihan cairan (diuretik)

15 15 juga dapat digunakan dalam upaya untuk sementara mengontrol tekanan intrakranial meningkat Komplikasi Tiga komplikasi terbesar aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ulang, vasospasme dan hidrosefalus. Jika aneurisma intrakranial tidak dirawat dengan baik, perdarahan ulang bisa terjadi dalam 20% kasus pada dua minggu pertama selepas perdarahan inisial. Risikotertinggi adalah 24 jam pertama dan penatalaksanaan dengan surgeri atau teknik intervensi embolisasi diperlukan. Vasospasme serebri adalah komplikasi lambat yang sering terjadi pada perdarahan Subarachnoid dan mempunyai kaitan dengan jumlah darah yang berada di dalam ruang Subarachnoid 3. Hidrosefalus komunikan adalah komplikasi lain yang bisa terjadi pada perdarahan Subarachnoid dan sekunder kepada obstruksi cairan serebrospinal daripada direabsorpsi. Hidrosefalus bisa terjadi pada fasa akut atau subakut. Beberapa gangguan sistemik bisa terjadi seperti kardiac arrhythmias dan miokardial iskemia. Komplikasi respiratorius seperti edema pulmonari, acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan pneumonia sering terjadi. Gangguan lain seperti anemia, perdarahan gastrointestinal, deep vein thrombosis dan hiponatremia terjadi dengan frekuensi yang berbeda Prognosis Mortalitas yang disebabkan oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah tinggi. Sekitar 20% pasien meninggal dunia sebelum sampai ke rumah sakit, 25% meninggal dunia kerana pendarahan inisial atau komplikasinya dan 20% meninggal

16 16 dunia kerana pendarahan ulang disebabkan aneurisma tidak dirawat dengan baik. Banyak pasien meninggal dunia setelah beberapa hari perdarahan terjadi. Kemungkinan hidup disebabkan ruptur aneurisma bergantung pada kondisi kesadaran pasien dan waktu sejak perdarahan terjadi. Bagi pasien yang masih hidup, sebagian daripada jumlah pasien mengalami kerusakan otak permanen. Hampir 90% pasien pulih dari ruptur intraserebral arteriovenous malformasi tetapi perdarahan ulang tetap membahayakan 8. BAB III

17 17 PENUTUP 3.1 Kesimpulan Perdarahan Subarachnoid (PSA) merupakan gangguan mekanikal sistem vaskuler pada intrakranial yang menyebabkan masuknya darah ke dalam Ruang Subarakhnoid 1. Sekitar 80% Perdarahan Subarakhnoid disebabkan oleh ruptur aneurisma Sakular Intracranial dan 20% disebabkan oleh trauma kepala, Malformasi Arterio Venosa (MAV) atau ruptur aneurisma mikotik 1. Kebanyakan pasien yang mengalami ruptur berusia di antara 35 hingga 65 tahun. Aneurisma sering terjadi pada Bifurcatio Arteri Serebri atau cabangnya. 85% aneurisma terletak pada Sirkulasi Anterior dan 15% aneurisma terletak pada Sirkulasi Posterior. Aneurisma multipel di identifikasi pada 15 hingga 20% pasien. Arteri Serebri terletak di dalam Ruang Subarakhnoid maka apabila terjadi ruptur dapat menyebabkan Perdarahan Subarakhnoid 2,3. Di Amerika Insiden tahunan PSA aneurisma non-traumatik adalah 6-25 kasus per Lebih dari orang Amerika menderita ruptur aneurisma intrakranial setiap tahunnya 4. Insiden bagi Perdarahan Subarakhnoid lebih tinggi pada pria daripada wanita bagi usia di bawah 40 tahun tetapi pada usia lebih dari 40 tahun perbandingan wanita : pria adalah 3:2 1. Meningea terdiri daripada tiga lapisan membran penghubung yang memproteksi Otak dan Medulla Spinalis yaitu Dura Mater, Arachnoid mater dan Pia mater. Antara Arachnoid Mater dan Pia Mater mempunyai ruang Subarachnoid 17

18 18 di mana terdapat banyak pembuluh darah dan dipenuhi dengan cairan Serebrospinal 5. Perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subarachnoid). Perdarahan subarachnoid merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex di mana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah Serebral Major 6. Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di dalam ruang Subarachnoid yang sering disebabkan oleh ruptur aneurisma Arteri Serebri atau malformasi arteriovenosa 7. Kebanyakan aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat asimptomatik. Apabila terjadi ruptur pada aneurisma, tekanan intrakranial meningkat. Ini bisa menyebabkan penurunan kesadaran secara tiba-tiba yang terjadi sebagian daripada pasien. Penurunan kesadaran secara tiba-tiba sering didahului dengan nyeri kepala yang hebat 7. Aneurisma pada arteri komunikan anterior atau Bifurcatio Arteri Serebri Media bisa ruptur dan defisit yang sering terjadi adalah hemiparesis, afasia dan abulia. Simptom prodromal bisa menunjukkan lokasi pembesaran aneurisma yang belum ruptur. Paresis Nervus Cranialis III yang berkaitan dengan dilatasi pupil, refleks cahaya negatif dan nyeri fokal di atas atau belakang mata 7. Gambaran CT scan bisa positif pada 90% kasus jika CT scan dilakukan dalam beberapa hari selepas perdarahan. Pada CT scan, gambaran perdarahan Subarachnoid menunjukkan peningkatan density (hiperdens) pada ruang cairan

19 19 Serebrospinal. Aneurisma sering terjadi pada Sirkulus Willisi maka pada CT scan, darah tampak pada Cisterna Basalis. Perdarahan yang hebat bisa menyebabkan seluruh ruang Subarachnoid tampak opasifikasi. Jika hasil CT scan negatif tetapi terdapat gejala perdarahan Subarachnoid yang jelas, pungsi lumbal harus dilakukan untuk memperkuatkan diagnosis 10. Riwayat nyeri kepala yang hebat secara tiba-tiba disertai dengan kaku kuduk, pemeriksaan neurologik yang non-fokal dan perdarahan cairan spinal adalah spesifik untuk perdarahan Subarachnoid 8,10. Pengobatan berfokus pada pertama menemukan sumber perdarahan dan, jika mungkin, pembedahan memperbaiki aneurisma atau AVM untuk menghentikan pendarahan. Waktu terbaik untuk melakukan operasi masih kontroversial. Operasi awal (dalam waktu 3 hari pertama) mengurangi kemungkinan rebleeding, tetapi operasi tertunda (setelah 14 hari) menghindari waktu antara 3 dan 14 hari ketika kontraksi abnormal dari arteri (vasospasme) dan konsekuensinya adalah terbesar. Secara umum, pasien yang sadar dengan defisit neurologis yang minimal pada saat datang terapi yang terbaik dengan operasi awal, sedangkan individu tidak sadar lebih baik operasinya ditunda 15. Tiga komplikasi terbesar aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ulang, vasospasme dan hidrosefalus 3. Mortalitas yang disebabkan oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah tinggi. Sekitar 20% pasien meninggal dunia sebelum sampai ke rumah sakit, 25% meninggal dunia kerana pendarahan inisial atau komplikasinya dan 20% meninggal dunia kerana pendarahan ulang disebabkan aneurisma tidak dirawat dengan baik 8.

20 20 DAFTAR PUSTAKA 1. Gruenthal M. Subarachnoid hemorrhage. In: Ferri FF, editor. Ferri's clinical advisor 2004:instant diagnosis and treatment. 6th edition. United States of America: Mosby, Inc; 2004.

21 21 2. Bernstein RA. Cerebrovascular disease: hemorrhagic stroke. In: Brust JCM, editor. Currentdiagnosis & treatment in neurology. United States of America: The McGraw-Hill Companies,Inc; Lycette CA, Doberstein C, Rodts GE, Jr., McBride DQ. Neurosurgical critical care. In:Bongard FS, Sue DY, editor. Current critical care diagnosis & treatment. 2 nd edition. United Stateof America: The McGraw-Hill Companies, Inc; Ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/08/06subarachnoid-hemorrhage/ 5. Tate SS. Brain and cranial nerves. In: Tate SS, editor. Anatomy and Physiology. 6th edition.united State of America: The McGraw-Hill Companies, Inc; Anonim.,2005, Subarachnoid Hemorrhage,Granial Computed Tomography. 7. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Cerebrovascular diseases. In: Kasper DL, Fauci AS,Longo DL, Braunwald E, Hauser SS, Jameson JL, editor. Harrison s principles of internalmedicine. 16th edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc; Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Headache & facial pain. In: Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP, editor. Clinical neurology. 5th edition. United State of America: The McGraw-Hill Companies, Inc; February Mayor NM. Neuroimaging. In: Mayor NM, editor. A practical approach to radiology.philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2006.

22 22 10.Jager R, Saunders D. Cranial and intracranial pathology (2): cerebrovascular disease and non-traumatic intracranial hemorrhage. In: Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon AK, editor.grainger & Allison s diagnostic radiology: a textbook of medical imaging. 4th edition. London:Churchill Livingstone; Eastman GW, Wald C, Crossin J. Central nervous system. In: Eastman GW, Wald C, CrossinJ, editor. Getting started in clinical radiology from image to diagnosis. Germany: Thieme; Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Medicalemergencies. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editor.harrison s manual of medicine. 16th edition. United States of America: The McGraw-HillCompanies, Inc; Suarez JI, Tarr RW, WR Selam. Aneurismal subarachnoid hemorrhage.n Engl J Med Suarez JI, Zaidat OO, Suri MF, Feen ES, Lynch G, Hickman J, et al. Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a specialized neurocritical care team. Crit Care Med Gerson, Abner, dan Robert Feld. "Perdarahan subarachnoid." emedicine. Eds. Hugh J. Robertson, et al. 11 Juni Medscape. 3 November 2004 (