alpukat barang berharga: (deskripsikan perhiasan, pakaian, dll) BARANG BERHARGA kumpulkan dan simpan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "alpukat barang berharga: (deskripsikan perhiasan, pakaian, dll) BARANG BERHARGA kumpulkan dan simpan"

Hendri Salim
6 tahun lalu
Tontonan:

1 ASESMEN PASIEN bagian 1: data umum tanggal: jam: nadi: napas: suhu: SaO2: kondisi saat masuk: mandiri tempat tidur dipapah lainnya TD: via: poliklinik IGD kamar operasi lainnya TB: BB: dokter pemeriksa: dokter keluarga: diagnosis masuk: keluhan utama: berdiri tidur duduk alergi: lateks: balon pisang LATEKS tidak ada sarung tangan nanas 4: gunakan brankar bebas lateks jenis reaksi: alpukat barang berharga: (deskripsikan perhiasan, pakaian, dll) BARANG BERHARGA kumpulkan dan simpan lensa kacamata kontak gigi palsu alat bantu dengar menolak bagian 2: riwayat pasien riwayat pasien: (penyakit utama/operasi/cedera mayor) hipertensi PPOK diabetes kanker anestes i infark miokard asma hepatitis kejang tidak ada masalah anestesi: panggil dokter stroke TB ulkus gangguan jiwa jantung lainnya penyakit paru lainnya penyakit ginjal lainnya MEROKOK & MI, deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas: peneumonia, CHF: beri edukasi alkohol/obat: ya tidak jenis: jumlah /hari:

2 merokok: ya tidak jenis: jumlah /hari: diagnosis masuk: AMI, penumonia, CHF: ya tidak vaksinasi: influenza dalam 12 bulan terakhir ya tidak penumonia dalam 5 tahun terakhir ya tidak riwayat keluarga: penyakit jantung hipertensi stroke asma TB diabetes ginjal berhent i berhent i menol ak menol ak anest esi kanker kejang gangguan hematologi gangguan jiwa tidak ada lainnya: psikososial/ekonomi: status pernikahan: menikah belum menikah duda/janda BAG. KEUANGAN keluarga: tinggal serumah tinggal sendiri rujuk tempat tinggal: rumah panti asuhan lainnya pekerjaan: purna waktu paruh waktu pensiun lainnya tirah aktivitas: mandiri tongkat kursi roda baring curiga penganiayaan/penelantaran: ya tidak ANSIETAS status emosional: kooperatif cemas depresi ingin mengakhiri hidup keluarga terdekat: hubungan: telepon: informasi didapat dari: pasien keluarga lainnya bagian 3: pemeriksaan fisik (berikan tanda cek di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya) pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan normal gangguan visus glaukoma sulit mendengar gusi buta tuli gigi drainas e kemerahan rasa terbakar luka

3 pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas) normal asimetris takipnea ronki kiri kanan batuk barrel chest bradipnea mengi/wheezing kiri kanan warna dahak sesak dangkal menghilang kiri kanan pemeriksaan kardiovaskular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) normal takikardi ireguler tingling edema denyut nadi lemah bradikardi murmur baal fatique denyut nadi tidak ada pemeriksaan gastrointestinal normal distensi bising usus menurun anoreksia disfagia diare inkontinensia kaku bising usus meningkat konstipasi BAB terakhir: diet khusus intoleransi diet Diabetes pemeriksaan status nutrisi (MUST) normal skor IMT skor total: > 20 18,5-20 <18,5 0: risiko rendah 1: risiko sedang persentase kehilangan berat badan tak terencana (dalam >2: risiko tinggi 3-6 bulan terakhir) < 5% 5-10% >10% BAG. GIZI efek akut akibat penyakit rujuk pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi normal disuria hesitansi nokturia foley menopause sekret abnormal

4 frekuensi inkontinens ia hematuria urostomi menstruasi terakhir: hamil pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) normal delirium dalam sedasi afasia vertigo tremor tidak stabil sakit paralisi koma letargi bicara tidak jelas kepala baal s semi-koma pupil tidak reaktif kejang tingling genggaman lemah pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor) normal alat bantu bengkak diaforesis lembab deformitas/atro f pucat panas turgor buruk dingin kemerahan pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit) 1. sangat kondisi fsik buruk 2. buruk 3. cukup 4. baik kondisi mental 1. stupor 2. delirium 3. apatis 4. kompos mentis aktivitas 1. tirah baring 2. kursi roda 3. dipapah 4. mandiri agak mobilitas imobilisasi 2. sangat terbatas terbatas 4. baik inkontinensia 1. selalu 2. sering 3. terkadang 4. tidak total skor jika skor 14, tatalaksana sesuai protokol BAG. PENANGANAN LUKA rujuk

5 pemeriksaan aktivitas harian dasar kode: ADL skor 4 = 100% dibantu makan/memakai baju 3 = 75% dibantu berjalan 2 = 50% dibantu mandi/buang air 1 = 25% dibantu total BAG. REHAB 0 = mandiri MEDIK rujuk pemeriksaan risiko jatuh Morse faktor risiko skala poin skor pasien riwayat jatuh ya 25 tidak 0 diagnosis sekunder ( 2 ya 15 diagnosis medis) tidak 0 alat bantu perabot 30 tongkat/alat penopang 15 tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 terpasang infus ya 20 tidak 0 gaya berjalan terganggu 20 lemah 10 normal/tirah baring/imobilisasi 0 status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15 orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri 0 total Risiko tinggi : 45 Risiko sedang : Risiko rendah : 0-24 pemeriksaan nyeri skor nyeri (Numeric Rating Scale) = tidak nyeri (0) ringan (1-3) sedang (4-6) berat (7-10)

6 lokasi: onset: variasi: kualitas: nyeri tumpul tajam menusuk lainnya kram terbakar nyeri tembak tertekan faktor pemberat: cahaya gelap gerakan berbaring lainnya faktor peringan: makan sunyi dingin panas lainnya obat-obatan: mual/munta h nafsu efek nyeri: tidur makan aktivitas hubungan dengan orang emosi lain lainnya obat-obatan di rumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi) dosis/frekuen dosis obat: si: terakhir resume: umum: rujuk: rencana keperawatan: (pilih 3 prioritas) brankar kardiovaskula lateks keuangan ansietas r genitourinaria/ginekol ogi nyeri barang berharga gizi depresi gastrointestin al kulit infeksi penanganan luka spiritual endokrin ADL lainnya rehab medik respirasi nutrisi jatuh/ceder

7 tanggal: jam: tanda tangan: a

dokumen-dokumen yang mirip

parameter kriteria nilai skor Usia < 3 tahun tahun tahun 2 13 tahun 1 Jenis kelamin Laki-laki 2 Perempuan

parameter kriteria nilai skor Usia < 3 tahun tahun tahun 2 13 tahun 1 Jenis kelamin Laki-laki 2 Perempuan 0. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko