EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM EPITEL DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN PERIODE JANUARI 2002-DESEMBER 2006

Transkripsi

1 EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM EPITEL DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN PERIODE JANUARI 22-DESEMBER 26 TESIS OLEH : T. RAHMAT IQBAL DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Desember 26, 29 USU Repository 28

2 PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5 Pembimbing : Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K dr. Cut Adeya Adella,SpOG Penyanggah : dr. Herbet Sihite, SpOG Prof. dr. Delfi Lutan, Msc, SpOG.K dr. Deri Edianto, SpOG.K Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

3 KATA PENGANTAR Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang. Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wata ala, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang : EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE Januari 22- Desember 26 Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan. 2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

4 Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP.K selaku Dekan Fakultas Kedokteran USU pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan Ginekologi; Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K, Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K, yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 3. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, sebagai kepala sub divisi Onkologi atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk melakukan penelitian tentang EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE Januari 22- Desember 26 sekaligus sebagai pembimbing utama bersama-sama dengan dr. Cut Adeya Adella, SpOG selaku pembimbing utama; kemudian Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K; dr. Herbet Sihite, SpOG dan dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai. 4. dr. Nazaruddin Jafar, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini fetomaternal saya yang berjudul Teknik Pembedahan B-Lynch Sebagai Metode Baru Penanganan Perdarahan Pada Atonia Uteri. Kepada dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul Ultra Sonografi Pada Ginekologi dan kepada dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini Onkologi saya yang berjudul Human Papiloma Virus Pada Carsinoma Cervix. 5. dr. Sanusi Piliang, SpOG; selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

5 memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan. 6. Drs. Abdul Jalil Amri, M.Kes dan yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam peyelesaian uji statistik tesis ini. 7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. 8. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan. 9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 1. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 11. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli, dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K, beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja selama bertugas di Rumah Sakit tersebut. 12. Direktur RS Pertamina Pangkalan Brandan beserta Staf, atas kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

6 13. Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di bagian tersebut. 14. Kepala Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Departemen tersebut. 15. dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG; dr. Nismah Sri Hanum, SpOG; dr. Rachma Bachtiar, SpOG; dr. David Leo Ginting, SpOG; dr. Juni Hardi Tarigan, SpOG; dr. Abdul Hadi; dr. Renardi Reza, SpOG, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini. 16. dr. Hj. Dessy Susilawati Hasibuan ; dr. Dwi Faradina ; dr. Yusmardi ; dr. Ari Abdurrahman Lubis ; dr. Zillyadien Rangkuti ; dr. T. Jeffry Abdillah ; dr. Alfian Zunaidi S ; dr. Firman Alamsyah ; dr. Riske dan dr. Arjuna, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini. 17. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini. 18. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik RSUD Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini. Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada Ayahanda Drs. T. Asmany dan Ibunda Dra. Hafsah A. Wahab, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

7 dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi kepada saya selama mengikuti pendidikan ini. Buat saudaraku tercinta, Ir. T. Fuad El Qahar dan T. Akmal Putra ST, terimakasih atas doa dan dorongan semangat yang diberikan kepada saya hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Buat kedua orang tua angkatku ibunda Tgk.Arfah dan Dra. Safrida M.Si yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan. Akhirnya kepada seluruh keluarga handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin. Medan, Januari 29 T. Rahmat Iqbal 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

8 ABSTRAK Tujuan : Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik Medan. Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat prospektif yang diuraikan secara deskriptif analitik dengan meneliti data-data sejak pasien masuk / pengobatan hingga saat ini dan ditambah kunjungan kerumah terhadap semua penderita tumor ovarium yang di rawat dan diterapi di RSUP. H. Adam Malik mulai Januari 22 Desember 26. Data dalam penelitian ini merupakan data primer yang dikumpulkan dari semua catatan medik tumor ovarium yang di rawat di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi FK. USU / RSUP. H. Adam Malik Medan periode Januari 22 Desember 26 dan kunjungan rumah, di salin kedalam formulir yang telah disediakan. Hasil Penelitian : Pada penelitian yang dilaksanakan dari Januari 22 sampai Desember 26 di RSUP H. Adam Malik Medan terdapat 128 kasus kanker ovarium yaitu 112 kasus (87.5%) kanker ovarium jenis epitel dan 16 kasus (12.5%) kanker ovarium non epitel. Karakteristik kanker ovarium jenis epitek yang ditemukan adalah, umur yang paling banyak menderita kanker ovarium jenis epitel adalah usia 4-49 tahun 38 orang (33.8%) dan insiden tumor ovarium jenis epitel paling banyak dijumpai pada adekuat staging (stadium IA & B, IC, IIA & B & C, IIIA & B, IIIC dan IV) sebanyak 68 orang (6.7%). Gambaran waktu bebas penyakit pasien kanker ovarium adalah, pada pasien tidak kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 7 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah ± bulan, yang menjalani SOU sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah ± bulan, yang menjalani debulking sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 7.33 ± 12.7 bulan dan yang tidak menjalani operasi sebanyak 7 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 8.71 ± 1.23 bulan. Pasien kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 11 dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah ± 17.4 bulan dan yang menjalani SOU 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

9 sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 26.6 ± bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit. Pada jarak kematian pasien kanker ovarium dapat dilihat bahwa pasien tidak kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 7 orang dengan nilai ratarata jarak kematian adalah ± bulan, yang menjalani SOU sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 5. ± 5.66 bulan, yang menjalani debulking sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 2.33 ± 2.31 bulan dan yang tidak menjalani operasi sebanyak 7 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 2. ± 1.73 bulan. Pasien kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 11 dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah ± bulan dan yang menjalani SOU sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 15.5 ± 4.95 bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak kematian. Kesimpulan : Ada perbedaan rata-rata waktu bebas penyakit pada pasien kanker ovarium jenis epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi, dan dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit. Selanjutnya, ada perbedaan rata-rata jarak kematian pada pasien kanker ovarium jenis epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi dan hasil uji anova menyimpulkan bahwa tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak kematian. Kata Kunci : Jarak Kematian, Kanker Ovarium, Surgical Staging, Waktu Bebas Penyakit 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

10 DAFTAR ISI Halaman DAFTAR ISI. DAFTAR SINGKATAN... DAFTAR TABEL..... i iii v BAB 1. PENDAHULUAN LATAR BELAKANG PERUMUSAN MASALAH TUJUAN PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA INSIDEN 2.2. KLASIFIKASI FAKTOR RISIKO ETIOLOGI Gambaran Epidemiologi Hipotesa Tumorigenesis Stem Cell Like Etiologi GEJALA & TANDA KLINIS PENATALAKSANAAN Pembedahan Kemoterapi Radiasi KERANGKA KERJA BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN RANCANGAN PENELITIAN TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN 3.3. POPULASI PENELITIAN Desember 26, 29 USU Repository 28

11 3.4. BAHAN DAN CARA PENELITIAN BATASAN OPERASIONAL ANALISA DATA BAB 4. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN SARAN DAFTAR PUSTAKA.. LAMPIRAN 1.. LAMPIRAN 2.. LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK.... TABEL INDUK Desember 26, 29 USU Repository 28

12 DAFTAR SINGKATAN ASKESKIN : Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin BRCA 1 : :Breast Cancer Antigene 1 BRCA 2 : Breast Cancer Antigene 2 CA 125 : Tumor Marker Kanker Ovarium CAP : Cyclophospamide Adriamycine Cis-Platin CP : Cyclophospamide-Cis-Platin FIGO FDI : : Federation International of Gynecologists and Obstetricians Free Deases Interval FK : Fakultas Kedokteran FSH : Folicle Stimulating Hormone KB : Keluarga Berencana KGB : Kelenjar Getah Bening KO : Kontrasepsi Oral KS : Kartu Sehat LH NCI : : Lutenizing Hormone National Cancer Institute PA : Patologi Anatomi RS : Rumah Sakit RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SKRT SEER : : USA : United States of America USU : Universitas Sumatera Utara WHO : World Health Organization 5 SYR : Five Years Survival Rate Survei Kesehatan Rumah Tangga Surveillance Epidemiology and End Results 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

13 DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara 9 Tabel 2. Klasifikasi tumor ganas ovarium 16 Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium 24 Tabel 4. Stadium kanker ovarium Menurut FIGO 26 Tabel 5. Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium 38 Tabel 6. Karakteristik pasien kanker ovarium jenis epitel 45 Tabel 7. Sebaran stadium 48 Tabel 8. Sebaran Histopatologi 49 Tabel 9. Sebaran jenis operasi 5 Tabel 1. Sebaran kasus berdasarkan sisa masa tumor 51 Tabel 11. Sebaran Jenis Kemoterapi 51 Tabel 12. Sebaran jumlah siklus pemberian kemoterapi 52 Tabel 13. Sebaran alas an tidak menyelesaikan kemoterapi 53 Tabel 14. Hubungan FDI dengan operasi 53 Tabel 15. Hubungan FDI dengan stadium 54 Tabel 16. Hubungan kelangsungan hidup dengan operasi 55 Tabel 17. Hubungan kelangsungan hidup dengan stadium Desember 26, 29 USU Repository 28

14 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pola penyakit saat ini telah mengalami transisi epidemiologi yang ditandai dengan beralihnya penyebab kematian yang semula didominasi oleh penyakit menular bergeser ke penyakit tidak menular (non communicable disease) termasuk diantaranya penyakit kanker. Menurut WHO (25) ; penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia setelah penyakit kardiovaskuler. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 21 memperlihatkan bahwa penyakit kanker sebagai penyakit non infeksi merupakan penyebab kematian nomor lima di Indonesia setelah penyakit kardiovaskuler, infeksi, pernafasan dan pencernaan. 1,2 Beberapa penelitian epidemiologi menemukan bahwa peningkatan risiko terjadinya kanker ovarium dapat dihubungkan dengan usia lanjut, riwayat keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium dan frekuensi ovulasi. Risiko kanker meningkat pada wanita dengan ovulasi yang tidak terputus (nullipara), siklus panjang ovulasi (menarche pada usia lebih muda dan menopause pada usia lebih lanjut) dan kemungkinan hiperovulasi (pada penggunaan obat fertilitas). Faktor yang mengurangi tingkat risiko antara lain adalah faktor yang menekan ovulasi antara lain kehamilan, breast-feeding, dan penggunaan pil kontrasepsi oral. Setiap kehamilan diperkirakan menurunkan risiko 1-16%. 3,4 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

15 Kematian yang disebabkan oleh kanker ovarium masih tetap tinggi meskipun sudah dengan penanganan yang agresif. Di USA, kanker ovarium merupakan penyakit keganasan kelima dari seluruh penyakit keganasan yang lainnya dan penyebab kematian yang lebih sering pada wanita dibandingkan dengan keganasan ginekologi lainnya. Penyakit ini memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 85% jika didiagnosis pada stadium dini (stadium I dan II) tapi akan menurun sampai kurang dari 2% pada wanita bila diagnosis baru ditegakkan pada stadium III atau IV. Dijumpai lebih dari kasus baru dan lebih dari 14.5 kematian dari penyakit ini. 5,6,7,8 Sebanyak 7% kanker ini di diagnosa, pada saat penyakit sudah menyebar ke intraabdominal atau metastasis jauh, menyebabkan buruknya prognosa penyakit. Dengan penanganan kanker ovarium yang terkini, 9% stadium IA dan 7% stadium II dapat disembuhkan, namun angka kesembuhan tersebut menurun mencapai 3% untuk stadium III dan IV. Prognosa yang kurang baik untuk wanita dengan kanker ovarium ini diakibatkan oleh ketiadaan metode untuk mendeteksi kanker ini pada stadium awal, kurangnya terapi yang dapat diterapkan untuk stadium lanjut, kurangnya pemahaman menyeluruh baik mengenai perubahan awal pada ovarium yang memicu perkembangan kanker maupun mengenai penyebab terjadinya perubahan ini. Walaupun penatalaksanaan dengan cara pembedahan dan kemoterapi menggunakan metode baru semakin berkembang, angka kesembuhan kanker ovarium masih tetap sama dalam 2 tahun terakhir. 9,1 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

16 Penanganan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik semakin efektif sejak diberlakukannya suatu program oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia yaitu Kartu Sehat (KS) / Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin (ASKESKIN) sehingga pemberian kemoterapi dapat dilakukan dengan menyeluruh tanpa perlu pasien yang kurang mampu untuk mengeluarkan biaya. Askeskin berlaku mulai tahun 22 di RSUP. H. Adam Malik. Sebuah studi representatif oleh Jacobs dkk, menggunakan skrining dengan CA-125 dan ultrasonografi pada 22. subjek. Jacobs dkk mengidentifikasi 41 wanita dengan hasil skrining positip, di mana 11 di antaranya dicatat mengidap kanker. Perlu dicatat bahwa 7% kanker yang diidentifikasi dengan skrining adalah stadium III atau IV. Hasil seperti ini mendorong konferensi konsensus-nci yang menyimpulkan bahwa belum ada bukti sarana skrining saat ini yaitu CA-125 dan ultrasonografi transvaginal bisa efektif digunakan untuk skrining umum untuk mengurangi mortalitas akibat kanker ovarium. Bahkan test skrining paling baru dan sampai sejauh ini paling spesifik untuk kanker ovarium tidak cukup spesifik untuk digunakan secara umum. 1 Salah satu masalah yang sering dihadapi dalam penanganan kanker ovarium adalah hampir sebagian besar penderita (75%) datang dalam stadium yang sudah lanjut. Hal ini disebabkan kanker ovarium jarang memberikan keluhan yang spesifik sebelum penyakit ini menjadi lanjut dan seperti sudah diperkirakan prognosanya sangat berhubungan dengan stadium. Selain itu sudah dikenal beberapa faktor yang berpengaruh terhadap hasil luaran (outcome) dari pengobatan dan hal ini dikenal sebagai faktor prognosa. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

17 Beberapa diantaranya dapat dikelompokkan sebagai faktor faktor patologik seperti : jenis histologik, bentuk lesi dan derajat differensiasi sel, faktor-faktor biologik, ploidi sel, ekspresi proto-onkogen dan onkogen, faktor-faktor klinis, stadium (FIGO), sisa tumor paska operasi, asites, usia pasien dan penampilan pasien. Pada penanganan kanker ovarium, pemberian kemoterapi merupakan modalitas pengobatan yang pemberiannya pada umumnya diberikan setelah tindakan operasi. Kemoterapi dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi lainnya. Pemberian kemoterapi bertujuan untuk mengeliminasi seluruh sel-sel kanker di dalam tubuh, khususnya didalam rongga perut. Idealnya, obat sitostatik ini berefek pada sel kanker, tetapi efek samping yang ditimbulkan (juga pada organ tubuh lainnya) berbanding lurus dengan dosis yang diberikan. Hal lain yang akhir-akhir ini harus diperhatikan adalah munculnya sel-sel kanker yang resisten terhadap sitostatik tertentu. Oleh karena itu, lebih dipertimbangkan pemberian kombinasi sitostatik dari 2 atau lebih obat. 2,7,11, Perumusan Masalah Penatalaksanaan kanker ovarium setelah adanya program ASKESKIN dari pemerintah menjadi lebih optimal dan sesuai dengan protokol terapi di sub divisi onkologi ginekologi Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik dimana pasien-pasien telah dapat dilakukan kemoterapi adjuvant yang lengkap. Sejak dilaksanakannya penatalaksanaan kanker ovarium yang 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

18 optimal di RSUP. H. Adam Malik, belum pernah dilakukan penelitian untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium tersebut, akibatnya sampai saat ini tidak adanya data tentang penatalaksanaan kanker ovarium di sub divisi onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan. Oleh karena hal tersebut diatas peneliti mencoba melakukan penelitian ini Tujuan Penelitian Tujuan umum Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik Medan. Tujuan khusus 1. Untuk mendapatkan data karakteristik pasien kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan. 2. Untuk mengetahui rentang waktu bebas penyakit pasien kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan. 3. Untuk mengetahui angka kemampuan bertahan hidup setelah pasien didiagnosis menderita kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik Medan. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

19 1.4. Manfaat Penelitian 1. Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya. 2. Dengan mengetahui kendala-kendala atau hambatan-hambatan dalam penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik, dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk meningkatkan kualitas penatalaksanaan kanker ovarium di masa yang akan datang. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

20 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Insiden Di Indonesia berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Ahli Patologi Indonesia tahun 1998, kanker ovarium menduduki urutan ke-enam (4.9%) dari seluruh kanker dengan urutan pertama kanker leher servik (17.2%), kanker payudara (12.2%), kanker kulit (5.9%), kanker nasofaring (5.3%), kanker rektum (4.9%), kanker kelenjar limfe (4.3%), kanker kolon (3%), kanker tiroid (3%) dan kanker kelenjar lunak (2.6%). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), melaporkan 192. kasus di seluruh dunia di tahun 2, dengan 6 kasus dilaporkan dari Inggris. 2 Scottish Intercolllegiate Guidellines network, melaporkan kanker ovarium menduduki kanker nomor empat terbesar di Scotlandia dengan 4.6% dari seluruh diagnosa kanker atau sekitar 6 kasus kanker baru per tahun. Sementara di Korea, dijumpai kasus dan 855 wanita meninggal disebabkan kanker ovarium antara tahun 1993 dan 22. Di Amerika, satu dari 7 wanita mendapat kanker ovarium saat hidupnya, tepatnya 4% dari seluruh wanita. Survey Epidemiology End Result periode tahun 2-24 mendapatkan 13.5 per 1. wanita. Berdasarkan Institut kanker Amerika (ACS, 27) ditemukan kurang lebih kasus kanker ovarium baru selama tahun 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

21 27 dan diperkirakan kasus yang menyebabkan kematian. Dengan umur rata-rata diagnosa 63 tahun, dan 7% pasien datang pada stadium yang sudah lanjut. Menduduki empat besar penyebab kematian penyakit kanker pada wanita. Angka ketahanan hidup 5 tahun (5-YSR) untuk pasien dengan karsinoma epitel ovarium memperlihatkan peningkatan pada 2 tahun terakhir. Dari survei 1997 juga memperlihatkan secara keseluruhan pada 2 tahun terakhir penurunan angka kematian dari 8.8 hingga 7.5 per 1.. Angka ketahanan hidup selama lima tahun yang relatif untuk semua pasien adalah 37% pada tahun dan pada tahun menjadi 5% memperlihatkan adanya perbedaan yang signifikan secara statistik. 2,5,6,13,14,15,16 Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari epitel yaitu menempati sekitar 85-9% dari seluruh kanker ovarium. Dari penelitian di Indonesia seperti Karodimejo di Yogyakarta tahun 1976, medapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 3.5% dari seluruh keganasan ginekologi. Gunawan di Surabaya tahun 1979, mendapatkan 7.4% dari tumor ginekologi ; Danukusumo di Jakarta pada tahun 199, mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar 13.8% dari seluruh keganasan ginekologi ; dan Fadlan di Medan pada tahun , melaporkan sebesar 1.64% dari seluruh keganasan ginekologi 12 Angka kejadian kanker ovarium ini dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut 5,12,17,18 : 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

22 Negara asal: Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada wanita di negara-negara industri di bandingkan dengan negara-negara non industri, khususnya di Eropa Barat dan Utara dan Amerika bagian utara. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini; Penelitian Tahun Negara Insiden Katherine, YL 1992 Europe 17.2 Katherine, YL 1992 Japan 3.2 SEER 1995 USA 14.4 Tingulstad, S 1996 Norway 12.5 Godard,B 1996 Canada 12. Ras : Insiden Karsinoma ovarium per 1. penduduk di kalangan kulit putih Amerika Serikat sebesar 14.2% sedangkan di kalangan populasi Afrika Amerika hanya sebesar 9.3%. Parker juga melaporkan insiden karsinoma ovarium di kalangan kulit putih Amerika sebesar 15.8%, di kalangan Indian- Amerika sebesar 17.5% dan di kalangan China-Amerika sebesar 9.3%. Usia : 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

23 Kanker Ovarium jarang ditemukan pada usia dibawah 4 tahun. Angka kejadian meningkat dengan makin tuanya usia dari per 1. pada usia 4-44 tahun, menjadi 57 per 1. pada usia 7-74 tahun. Usia median saat diagnosis adalah 63 tahun dan 48% penderita berusia diatas 65 tahun. Sekitar 4-24% massa ovarium yang ditemukan premenopause dan 39-63% massa ovarium yang ditemukan paska menopause adalah kanker ovarium. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden karsinoma ovarium pada populasi wanita berusia di atas 5 tahun sebesar 41.4 per 1. penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5.1 per 1. penduduk. Dari penelitian lain di Amerika Serikat dilaporkan bahwa karsinoma ovarium dijumpai pada dekade delapan yaitu pada usia tahun sebanyak 57 kasus per 1. wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 4-44 tahun hanya 16 kasus per 1. wanita. Dari penelitian Fadlan di Medan tahun , dilaporkan insiden karsinoma ovarium terbanyak pada kelompok usia 41-5 tahun, sedangkan Harahap di Jakarta tahun 1984, melaporkan insiden tertinggi karsinoma ovarium terdapat pada kelompok usia 4-7 tahun. 12 Keberhasilan penanganan tumor ovarium ganas ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu kondisi umum penderita, stadium penyakit, tipe histologi dan tindakan pembedahan serta pemberian kemoterapi setelah pembedahan. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

24 Penatalaksanaan utama kanker ovarium adalah tindakan pembedahan. Pada stadium awal dilakukan histerektomi total, bilateral salfingo ooforektomi, omentektomi, apendiktomi diikuti dengan kemoterapi. Terapi pembedahan tidak hanya untuk tujuan pengobatan, selain itu dapat dilakukan penentuan stadium saat pembedahan, sekaligus pemeriksaan histopatologi yang sangat menentukan stadium selanjutnya. Pada stadium lanjut dilakukan operasi debulking (Bulk Reductive Surgery) dengan tujuan mengangkat masa tumor primer dan jaringan metastase sebanyak-banyaknya, meninggalkan seminimal mungkin jaringan tumor (< 1 cm) agar kemoterapi yang akan diberikan menjadi lebih efektif sehingga prognosa lebih baik. 7,8,11, Klasifikasi Kanker ovarium bukan suatu jenis penyakit tunggal. Sebenarnya ada lebih dari 3 tipe dan subtipe keganasan ovarium, masing-masing memiliki gambaran histopatologi (jaringan) dan biologi. Oleh karena itu, kebanyakan ahli membagi kedalam tiga kelompok besar, berdasarkan jenis sel berasal: 11,13,19 1. Tumor epitel yang berasal dari sel permukaan atau menutupi ovarium Kanker ovarium epitel berasal dari lapisan sel yang menutupi permukaan ovarium. Penyakit ini menyebar melalui kavum peritoneum dan ke kelenjar limfatik. Menurut WHO tipe histologi kanker ovarium epitel dikelompokkan kedalam tipe sebagai berikut : 1. Serous tumors Benign 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

25 Cytadenoma and papillary cystadenoma Surface papilloma Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Malignant Adenocaricinoma Surface papillary adenocarcinoma Malignant adenofibroma and cytadenofibroma 2. Mucinous cystadenocarcinoma Benign Cytadenoma Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Intestinal type Endocervical like Malignant Adenocarcinoma Malignant adenofibroma Mural nodule arising in mucinous cystic tumor 3. Endometrioid Tumor Benign Adenoma and cystadenoma Adenofibroma and cystadenofibroma 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

26 Tumor of low malignant potential Endometrioid tumor Malignant Adenocarcinoma Adenoacanthoma Adenosquamous carcinoma Malignant adenofibroma with a malignant stromal Component Adenosarcoma Endometrial stromal sarcoma Carcinosarcoma, homologous and heterologous Undifferantiated sarcoma 4. Clear Cell Carsinoma Benignt Tumor of low malignant potential Malignant Adenocarcinoma 5. Transitional cell tumors Brenner s tumor Proliferating Brenner s tumor Malignant Brenner s tumor Transitional cell carcinoma 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

27 (non-branner type) 6. Squamous cell carcinoma 7. Mixed epitel tumors (specify types) Benign Tumor of low malignant potential Malignant 8. Undifferentiated carcinoma Pada kepustakaan lainnya dikatakan lebih kurang 75-8% kanker ovarium epitel merupakan tipe serous. Setiap tumor (kanker) epitel memiliki suatu pola histologi seperti mukosa traktus genital bagian bawah. Tipe histologi serous atau papilari mempunyai ciri yang sama dengan lapisan epitel glandular tuba falopi. Tumor musinosum mengandung sel menyerupai kelenjar endoservik dan tumor endometrioid menyerupai lapisan endometrium. 2,21 Sebanyak 75% dari kanker ovarium epitel adalah bentuk serosum. Sebagian kecil adalah musinosum (2%), endometrioid (2%), clear cell, brenner dan undifferentiated carsinoma masing-masing sebanyak 1%. Masing-masing tumor mempunyai bentuk histologi dengan meniru gambaran mukosa dari organ genitalia. Misalnya, pola histologi pada serosum atau papillari mirip dengan dinding sel tuba falopi, tumor musinosum mirip dengan kelenjar endoserviks Desember 26, 29 USU Repository 28

28 2. Tumor germ sel, berasal dari sel-sel germinal (yolk) Kebanyakan tumor germ sel bersifat jinak / benigna walaupun beberapa bersifat ganas dan dapat mengancam jiwa. Tumor maligna dari germ sel yang paling sering adalah teratoma yang matur, disgerminoma dan tumor sinus endodermal. Tumor maligna dari germ sel sering terjadi pada remaja dan wanita pada dekade duapuluhan. Walaupun pada era sekarang telah ada penanganan dengan kombinasi kemoterapi. Hal ini masih dapat terjadi walupun 7% tumor dapat didiagnosa pada stadium I. Sekarang 9% pasien penderita ovarium germ sel malignansi dapat disembuhkan dan masih fertile. Diharapkan strategi penanganan yang digunakan pada penderita dapat juga diaplikasikan pada kanker ovarium jenis epitel sehingga dapat mencapai hasil yang sama. 3. Tumor sex-cord dan stromal (menghasilkan hormon) Tumor ini berasal dari sel jaringan ikat yang mempertahankan ovarium dan mengasilkan hormon wanita yaitu estrogen dan progesteron. Tipe yang paling sering dijjumpai adalah tumor granulose-teka dan tumor sel sertoli-leydig. Tumor ini jarang ditemukan dan biasanya dipertimbangkan sebagai kanker tingkat rendah dengan 7% ditemukan pada stadium I. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

29 Tabel 2. Klasifikasi tumor ganas ovarium 42 Tumor Frekuensi Epitel Kistadenokarsinoma serosum papilari Kistadenokarsinoma musinosum Karsinoma endometroid Karsinoma Clear cell Tumor brenner ganas Undifferentiated carcinoma <.5 15 Sex Cord stromal Tumor sel granulosa Tumor leydig-sertoli Tumor campuran 2 < 1 <.5 Germ Cell Teratoma imatur Karsinoma embrional Tumor sinus endodermal Khoriokarsinoma Campuran Disgerminoma <.5 <.5 < 1 <.5 < 1 2 Stromal Sarkoma <.5 Miscellanous Karsinoma metastatic Limphoma 1 < Faktor Risiko Secara definisi faktor risiko adalah segala sesuatu yang dapat merubah kemungkinan terjadinya suatu penyakit seperti kanker. Para peneliti 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

30 menemukan beberapa faktor spesifik yang menimbulkan perubahan terjadinya kanker ovarium epitel. 11,22 Obesitas Beberapa penelitian menyatakan adanya hubungan antara obesitas dan kanker ovarium. Secara keseluruhan, wanita obesitas mempunyai faktor risiko yang lebih tinggi pada perkembangan kanker ovarium. Risiko terjadinya kanker ovarium meningkat 5% pada wanita yang mempunyai berat badan yang lebih. Pembedahan ginekologi Ligasi tuba dapat mengurangi risiko terjadinya kanker ovarium sebanyak 67%. Histerektomi juga menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium sebanyak sepertiga dari total pasien yang di histerektomi. Obat-obatan fertilitas Pada beberapa penelitian, ditemukan bahwa penggunaan klomifen sitrat (Clomid ) untuk penggunaan yang lebih dari 1 tahun dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium. Androgen Androgen merupakan hormon pria. Danazol meningkatkan kadar androgen. Penelitian terbaru menemukan adanya hubungan antara danazol (digunakan untuk terapi endometriosis) dan peningkatan risiko terjadinya kanker ovarium. Terapi pengganti estrogen dan terapi pengganti hormon Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa wanita yang menggunakan estrogen setelah menopause meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium. Terdapat risiko yang lebih tinggi pada wanita 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

31 yang menggunakan estrogen tunggal selama beberapa tahun (paling tidak 5 atau 1). Riwayat keluarga menderita kanker ovarium, kanker payudara atau kanker kolorektal Kanker ovarium bersifat herediter. Risiko meningkat pada keluarga lapis pertama. Semakin muda usia keluarga yang terkena kanker ovarium semakin besar risiko terjadinya kanker ovarium. Riwayat menderita kanker payudara Penderita kanker payudara, juga memiliki peningkatan terkena kanker ovarium. Penggunaan bedak tabur Bahwasanya penggunaan bedak tabur langsung pada organ genital atau tissue pembersih bersifat karsinogenik (menyebabkan kanker) terhadap ovarium. Beberapa waktu lalu bedak tabur kadang mengandung asbestosis, bahan mineral penyebab kanker. Hal yang tersebut diatas merupakan faktor risiko secara umum. Namun faktor risiko ini dapat dicegah melalui kemopreventif yang masih diteliti. Adapun parameter untuk identifikasi wanita yang berisiko tinggi menderita kanker ovarium yang diperkirakan dapat dihindari dengan kemopreventif: 1. Riwayat pribadi atau keluarga menderita kanker payudara sebelum usia 5 tahun atau kanker ovarium pada usia berapapun. 2. Dua atau lebih dari satu kasus kanker payudara dan / atau kanker ovarium. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

32 3. Keturunan Yahudi Ashkenazi dengan riwayat pribadi atau keluarga menderita kanker payudara sebelum usia 5 tahun atau kanker ovarium pada usia berapapun. 4. Riwayat keluarga dengan kanker payudara pada pria. Wanita usia menopause dengan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan atau kanker ovarium berada pada kelompok risiko tinggi dan merupakan target tepat untuk usaha pencegahan. Walaupun hanya 1% dari kanker ovarium berkaitan dengan terjadinya mutasi genetis, populasi risiko tinggi ini adalah pasien yang tepat untuk penelitian kemopreventif. Untuk penelitian agent kemopreventif kanker, populasi target harus termasuk wanita risiko tinggi dengan riwayat yang jelas kanker payudara dan ovarium dengan atau tanpa mutasi BRCA atau dengan keturunan Ashkenazi Yahudi. Walaupun belum ditemukan lesi preinvasif kanker yang dapat dideteksi terdapat bukti berdasarkan pada peningkatan kista inklusi dan area proliferasi yang terlihat di ovarium pada wanita dengan risiko tinggi pada beberapa penelitian, karenanya hal ini dapat digunakan sebagai biomarker Etiologi Gambaran epidemiologi (13,17,24,25,26) 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

33 Etiologi kanker ovarium kurang begitu jelas. Sampai saat ini faktor riwayat keluarga penderita kanker ovarium, usia, menarche dini dan nuliparitas masih merupakan faktor risiko pada kanker ovarium epitel, sementara kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, histerektomi dan ligasi tuba merupakan faktor pendukung. Faktor adanya riwayat keluarga penderita kanker epitel ovarium diperkirakan mencapai 5-1% dari seluruh kanker ovarium. Mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 diperkirakan mencapai 5% sampai 7% pasien kanker ovarium. Risiko kejadian kanker ovarium meningkat sesuai pertambahan usia. Di Amerika Serikat, insidensi usia rata-rata kanker ovarium berkisar antara tahun, 5% dari seluruh kasus muncul pada usia di atas 65 tahun, dan insidensi usia spesifik rata-rata di usia pertengahan 7-an. Beberapa penelitian melibatkan faktor tembakau dan merokok dalam meningkatnya insidensi kanker ovarium spesifik. Sebagai tambahan bedak tabur, asbestosis, dan alkohol terkadang berhubungan dengan meningkatnya faktor risiko. Namun ada juga data yang menghubungkan antara obesitas dengan risiko kanker ovarium. Obesitas berhubungan dengan beberapa kondisi ginekologi seperti kadar hormon, fungsi ovulasi, infertilitas, sindroma polikistik ovarium, hiperandrogen dan endometriosis. Temuan epidemiologi lain menunjukkan bahwa pengaruh faktor menstruasi dan reproduksi pada kejadian kanker ovarium. Kehamilan diperkirakan dapat menurunkan risiko karsinoma ovarium sebesar 1-16%. Beberapa penelitian 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

34 melaporkan adanya kecenderungan menurunnya angka kejadian kanker ovarium dengan peningkatan usia pada persalinan pertama dan persalinan terakhir. Contohnya seperti penelitian oleh Pike dkk, dimana pada kasus studi kontrol diperoleh bahwa wanita yang melahirkan setelah usia 35 tahun dapat menurunkan 5% risiko kanker ovarium invasif, sementara dampak KO (kontrasepsi oral) adalah penurunan persalinan pada usia dibawah 35 tahun. 25 Sehingga dikatakan bahwa penggunaan KO dapat menurunkan risiko kejadian kanker ovarium. Pada beberapa penelitian terakhir, berkurangnya risiko karsinoma ovarium pada wanita pemakai KO dibandingkan yang bukan pemakai adalah sebesar 3%. Penggunaan KO mengalami peningkatan sebanyak 7% dan penggunaan jangka panjang (lebih dari 1 tahun) mengalami penurunan sebanyak 8%. Keuntungan penggunaan kontrasepsi oral dalam mengatasi risiko karsinoma ovarium adalah perlindungan selama sedikitnya 1-15 tahun sejak penggunaan terakhir atau selama 2-25 tahun. Dari beberapa data diperoleh bahwa peningkatan risiko karsinoma ovarium juga berhubungan dengan penggunaan beberapa terapi estrogen tunggal, namun tidak pada penggunaan kombinasi estrogen progestin. Wanita dengan infertilitas juga mengalami peningkatan risiko karsinoma ovarium, dimana induksi ovulasi (klomifen atau gonadotropin) dalam mengatasi infertilitas juga meningkatkan risiko karsinoma ovarium. Ligasi tuba dan histerektomi tanpa oophorektomi mengurangi risiko karsinoma ovarium mungkin disebabkan karena berkurangnya kontak ovarium terhadap faktor potensial karsinogen atau inflamasi. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

35 Hipotesa Tumorigenesis 9,13,27,28,29 Saat ini beberapa hipotesa dikemukakan dalam menjelaskan temuan epidemiologi. Hipotesa incessant ovulasi yang diperkenalkan oleh Fattala dkk pada tahun 1971, yang didukung oleh penelitian lain menyimpulkan bahwa trauma berulang selama ovulasi meningkatkan paparan epitel permukaan ovarium terhadap abnormalitas genetik dan atau faktor risiko lain. Disamping itu menarche dini, menopause terlambat dan nuliparitas, yang memiliki episode ovulasi lebih dan menyusui jangka panjang dilaporkan menurunkan risiko kejadian karsinoma ovarium. Hipotesa lainnya adalah hipotesa inflamasi, yaitu berdasarkan faktor risiko penyakit inflamasi pelvik dan efek dari histerektomi serta ligasi tuba. Hipotesa stromal mengatakan bahwa beberapa sel folikuler menghindari kematian sel dan terus memproduksi hormon steroid, dan menstimulasi konversi neoplasitk dari sel epitel permukaan ovarium di stroma. Berdasarkan karsinogenesis hormonal dimana pada kanker yang berhubungan dengan endokrin seperti kanker payudara dan prostat, dua hipotesa hormonal ditegakkan. Salah satunya adalah hipotesa androgenik / progesteron dimana androgen yang kadarnya meningkat pada wanita menopause dan obesitas, menstimulasi tumorigenesis pada ovarium sementara progesteron melindunginya. Hipotesa lain adalah hipotesa gonadotropin dimana FSH dan LH, berhubungan dengan surge pada saat ovulasi dan hilangnya feed back negatip gonad pada wanita menopause dan kegagalan premature ovarium, yang berperan dalam terjadinya kanker ovarium epitel. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

36 Stem cell like etiologi 13 Baru-baru ini konsep stem-cell niche dalam kejadian kanker di perkenalkan. stem cell somatic yang terdapat pada daerah spesifik yang disebut niche muncul akibat stimulasi trauma atau stimulasi lain. Sel epitel permukaan ovarium dewasa mengalami pembaharuan stem sel dengan sendirinya. Epitel permukaan ovarium adalah epitel sederhana dan primitif dengan beberapa gambaran stroma, dimana ketika terjadi keganasan epitel permukaan ovarium akan kehilangan karakteristik stromanya dan menunjukkan karakteristik fenotip epitel glandular kompleks dari jaringan duktus mulerian, seperti serous (tuba falopi), mucinous (endoservikal), dan endometrioid (endometrium). Retensi pluripotensiality dapat berhubungan dengan kapasitas proliferatip dengan mengurangi induksi sel apoptosis sehingga mungkin terjadi perubahan dari transformasi neoplastik. Namun mekanisme seluler dan molekuler dimana pluripotent stem cell epitel permukaan ovarium mengalami perubahan menjadi tumor belum sepenuhnya dimengerti. 2.5 Gejala dan Tanda Klinis Pada stadium awal, karsinoma ovarium tidak menunjukkan gejala spesifik, biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Umumnya lebih dari 6% penderita didiagnosis setelah berada pada stadium lanjut. Pada stadium lanjut biasanya dijumpai gejala-gejala penekanan pada rongga perut berupa rasa mual muntah, hilang nafsu makan, dan gangguan motilitas usus. Adanya massa di pelvik merupakan tanda yang penting dari 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

37 karsinoma ovarium. Pada wanita usia di atas 4 tahun, adanya massa dengan diameter >5cm diperlukan perhatian khusus, karena 95% dari karsinoma ovarium mempunyai diameter > 5cm. Namun jika dijumpai massa kistik soliter berukuran 5-7cm pada wanita usia reproduksi, kemungkinan merupakan suatu kista fungsional yang dapat mengalami regresi spontan dalam 4-6 minggu kemudian. (12) Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium yang biasa di jumpai adalah sebagai berikut : Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium Gejala dan tanda 1. Pembesaran perut 2. Nyeri perut 3. Gejala-gejala dispepsia 4. Gangguan BAB dan BAK 5. Penurunan berat badan 6. Gangguan haid 7. Pembesaran kelenjar inguinal Frekuensi relative Xxxx xxx xx xx xx xx x Pemeriksaan penunjang pada kanker ovarium salah satunya adalah CA-125 sebagai petanda tumor ovarium yang telah ditemukan kira-kira 2 tahun yang lalu. Nilai CA-125 secara klinis dipakai sebagai pemantau penyakit, dan digunakan sebagai pendukung untuk deteksi dini terhadap kekambuhan dan juga dipakai untuk menduga respon terhadap terapi. 36,37,38,39 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

38 Tabel 4. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO 11,16,22 Stadium I Tumor terbatas pada ovarium IA Keterangan Tumor terbatas pada ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium,tidak ada sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum IB IC Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak sel tumor di cairan ataupun pada bilasan cairan di rongga ovarium Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor di cairan acites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvik IIA Tumor meluas ke uterus dan / atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum II IIB Tumor meluas ke jaringan / organ pelvik lainnya tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritonem IIC Perluasan ke pelvik (IIA atau IIB) dengan sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan cairan di rongga peritoneum III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvik dengan / atau metastase kelenjar getah bening regional IIIA Metastase mikroskopik di luar pelvik IIIB Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase 2 cm IIIC Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase > 2 cm Dan / atau metastase ke kelenjar getah bening IV Metastase jauh ( di luar rongga peritoneum ) Angka kemampuan bertahan hidup sesuai dengan stadium 25 Angka dibawah ini berdasarkan pasien yang terdiagnosa dari tahun 1995 sampai Angka berikut ini didapatkan dari The American College of Surgeons, National Cancer Data Base. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

39 Stage Relative 5-Year Survival Rate IA 92.7% IB 85.4% IC 84.7% IIA 78.6% IIB 72.4% IIC 64.4% IIIA 5.8% IIIB 42.4% IIIC 31.5% IV 17.5% Angka kemampuan bertahan hidup selama lima tahun merujuk pada persentase dari pasien yang hidup 5 tahun sesudah kanker terdiagnosis. Rentang 5 tahun digunakan untuk menghasilkan sebuah prosedur baku / standard untuk menetukan prognosis. Tentu kebanyakan orang hidup lebih dari 5 tahun. Angka kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun dijumlahkan kedalam golongan orang yang akan meninggal karena sebab yang lain dan dibandingkan dengan angka kemampuan bertahan hidup yang diobservasi sesuai dengan angka yang diharapkan pada orang tanpa kanker ovarium. Hal ini berarti angka kemampuan bertahan hidup hanya berbicara mengenai kematian akibat kanker ovarium. 22 Penyakit ini mempunyai angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 85% jika didiagnosis pada stadium dini (stadium I atau II), tetapi akan menurun sampai kurang dari 2% pada wanita bila diagnosis 36, 4, 41 baru ditegakkan pada stadium III atau IV. 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

40 Angka kemampuan bertahan hidup 5 tahun untuk pasien kanker ovarium jenis epitel telah menunjukkan peningkatan pada 2 tahun terakhir. Data SEER 1997 menunjukkan secara keseluruhan pada 2 tahun terakhir penurunan angka kematian dari 8.5 sampai 7.8 per 1.. Angka ketahanan hidup 5 tahun yang relatif untuk semua pasien adalah 37% pada tahun dan 5% pada tahun yang secara statistik terbukti adanya perbedaan yang signifikan. 36 Peningkatan yang terjadi didapat sebagai hasil dari perpindahan stadium, dengan staging yang lebih baik, kemampuan yang baik untuk melakukan operasi sitoreduksi dan dikenalnya multi agen sitotoksik termasuk platinum dan paclitaxel Penatalaksanaan Pengobatan utama pada karsinoma ovarium adalah dengan cara pembedahan yang ditujukan untuk mengangkat massa tumor dan melakukan penentuan stadium (surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan dengan pemberian terapi adjuvant seperti: pemberian obat-obat sitostatika atau kemoterapi, radioterapi dan immunoterapi. 11, Pembedahan Tindakan pembedahan yang baku untuk penentuan stadium (surgical staging) pada karsinoma ovarium dilaksanakan sebagai berikut : 11,12,16,17 Insisi kulit vertikal (midline) sampai melewati umbilikus 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

41 Inspeksi dan palpasi seluruh organ intraperitonel dan permukaan peritoneum rongga pelvis dan rongga abdomen atas Pengambilan cairan asites jika ada, atau bilasan peritoneum di empat tempat yaitu subdiafragma, pelvis (kavum douglas), rongga parakolik kiri dan kanan Biopsi seluruh lesi yang dicurigai Jika tidak dijumpai massa di luar ovarium, dilakukan biopsi di beberapa tempat dari peritoneum di kavum douglas, dan cekungan parakolik kiri dan kanan, peritoneum kandung kemih, mesenterium, dan diafrgama Eksplorasi rongga ekstraperitoneal Pengangkatan kelenjar getah bening pelvis dan para aorta atau laping tidak dilakukan pengambilan contoh untuk pemeriksaan histopatologi Jika memungkinkan ovarium harus diangkat secara utuh Biopsi atau reseksi beberapa tempat perlengketan Infrakolik omentektomi Total abdominal histrektomi dan salphingooporektomi bilateral serta pengangkatan seluruh massa tumor Dengan dilakukan pembedahan sempurna di atas, terlihat bahwa prosedur pembedahan tersebut cukup luas dan akan mengakibatkan wanita kehilangan fungsi reproduksinya. Tindakan pembedahan ini disebut dengan tindakan pembedahan radikal. Jika ditemukan karsinoma ovarium pada wanita usia muda yang masih memerlukan fungsi reproduksinya, maka tindakan bedah radikal ini dapat dihindari dengan syarat-syarat tertentu, sehingga tidak perlu 22 Desember 26, 29 USU Repository 28

42 dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium yang sehat. Tindakan pembedahan ini disebut dengan pembedahan konservatif Kemoterapi Kemoterapi sistemik menggunakan obat-obatan yang diinjeksikan kedalam vena atau diberikan secara oral. Obat-obatan ini memasuki pembuluh darah dan mencapai seluruh area / wilayah tubuh, sehingga terapi ini sangat berguna untuk kanker yang telah bermetastase. Untuk beberapa kasus kanker ovarium, kemoterapi dapat diinjeksikan melalui sebuah kateter langsung kedalam kavum abdomen. Hal ini disebut sebagai kemoterapi intraperitoneal. Obat-obatan yang diberikan juga diabsorbsi kedalam pembuluh dalah, sehingga kemoterapi intraperitoneal juga merupakan salah satu tipe dari sistemik kemoterapi. 13,16,2 Obat-obatan kemoterapi tidak hanya membunuh sel kanker tetapi juga merusak beberapa sel normal. Tipe kemoterapi untuk kanker ovarium jenis epitel melibatkan 6 siklus. Satu siklus merupakan sebuah jadwal yang mengatur dosis obat secara reguler. Obat yang berbeda mempunyai siklus yang bervariasi. Obat ini biasanya diberikan secara intravena selama siklus 3 sampai 4 minggu. Biasanya kemoterapi terdiri dari kombinasi obat. Kebanyakan ahli onkologi di Amerika Serikat percaya bahwa kemoterapi kombinasi lebih efektif dalam penanganan kanker ovarium daripada penggunaan obat tunggal. 13,16,2 Terapi kombinasi menggunakkan campuran platinum seperti cis-platin atau carboplatin, dan taxane, seperti paclitaxel (Taxol ) atau docetaxel (Taxotere ), merupakan pendekatan penanganan yang baku / standard Desember 26, 29 USU Repository 28