Daftar Isi. PENDAHULUAN Kata Pengantar Pesan Direktur Bidang Human Capital

Transkripsi

1

2 Daftar Isi PENDAHULUAN Kata Pengantar Pesan Direktur Bidang Human Capital 1 2 I. AMINAN RAWA INAP 3 A. Definisi 3 B. Kondisi Khusus Rawat Inap 7 C. Contoh Perhitungan Klaim aminan Rawat Inap 7 II. AMINAN RAWA ALAN 9 A. Definisi 9 B. Kondisi Khusus Rawat alan 11 C. Contoh Perhitungan Klaim aminan Rawat alan 11 III. AMINAN RAWA MELAHIRKAN 12 A. Definisi 12 B. Contoh Perhitungan Klaim aminan Rawat Melahirkan 13 IV. AMINAN RAWA GIGI 14 A. Definisi 14 B. Contoh Perhitungan Klaim aminan Rawat Gigi 15 V. AMINAN KACAMAA 15 A. Definisi 15 B. Contoh Perhitungan Klaim aminan Kacamata 16 VI. KARU PESERA ASURANSI 17

3 VII. SYARA DAN KONDISI 19 A. Syarat Kepesertaan 19 B. Masa Berlakunya aminan 20 C. Asuransi Kesehatan Lainnya 20 D. Pengecualian 20 E. ata Cara Pengajuan Klaim Asuransi Kesehatan Klaim Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan 24 a. Sistem Reimbursement 24 b. Sistem Provider Klaim Asuransi Rawat alan, Pemeriksaan Kehamilan, Rawat Gigi, aminan Khusus dan Kacamata 27 a. Sistem Reimbursement 27 b. Sistem Provider Manfaat yang Hanya Bisa Dilakukan dengan Sistem Reimbursement Cara Mengirimkan Dokumen Klaim Dokumen Klaim idak Lengkap 34 F. Kemungkinan erjadinya Excess Claim 35 VIII. ANYA AWAB (FAQ) 36 LAMPIRAN i. Formulir Klaim Rawat Inap 53 ii. Formulir Klaim Rawat alan 55 iii. anda erima Klaim Reimbursement 56 SISIPAN : Daftar Rumah Sakit/Klinik Provider

4 PENDAHULUAN KAA PENGANAR Bersama ini, kami, P. Asuransi Sinar Mas dengan bangga mempersembahkan perlindungan kesehatan simas sehat corporate bagi Anda dan keluarga. Dengan adanya Buku Panduan ini, diharapkan akan mempermudahkan Anda mengenal lebih dalam mengenai jaminanjaminan kesehatan yang menjadi hak Anda dan keluarga. Buku Panduan ini berisikan informasi terperinci mengenai manfaatmanfaat kesehatan dan tata cara pengajuan klaim sehingga membantu kami memberikan pelayanan maksimal karena kami selalu berkomitmen untuk mengutamakan kepuasan Anda. Bagi kami, Anda dan keluarga merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keluarga Besar Asuransi Sinarmas. Kami harap setiap Pegawai Bank Mandiri membaca Buku Pedoman ini agar dapat memahami dan mengerti manfaat Asuransi Kesehatan sesuai hak Anda, sehingga Anda sekeluarga dapat menggunakan fasilitas kesehatan ini secara efektif dan optimal. Apabila ternyata ada perbedaan antara hal yang dijelaskan dalam buku panduan ini dengan isi polis, maka yang berlaku adalah yang tercantum dalam polis. Akhir kata, kita semua berharap agar kita dan seluruh keluarga selalu dalam keadaan sehat walafiat dan di dalam perlindungannya. Salam Sehat dan Sejahtera, P. Asuransi Sinar Mas Periode Buku panduan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan P Asuransi Sinar Mas. Semua penjelasan, keterangan dan petunjuk yang tertulis dalam buku ini mengacu pada kebijakan P Bank Mandiri (Persero) bk. dan syarat polis. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan penafsiran pada buku panduan, maka ketentuan-ketentuan yang digunakan adalah ketentuan dalam polis asuransi kesehatan P. Asuransi Sinar Mas. 1

5 PENDAHULUAN Pesan Direktur Bidang Human Capital Insan Mandiri yang kami banggakan, Dengan gembira kami sampaikan kepada seluruh Insan Bank Mandiri, fasilitas kesehatan pegawai Bank Mandiri beserta keluarga yang merupakan penyempurnaan dari program kesehatan yang ada. Fasilitas kesehatan yang baru ini diberi nama Mandiri Employee Health atau disingkat sebagai mandiri e-health. Fasilitas kesehatan pegawai merupakan benefit yang bersifat normatif dan merupakan benefit dasar yang menjadi kebutuhan setiap orang. Penyempurnaan yang telah diputuskan Direksi tidak saja terbatas pada kenaikan limit manfaat, namun juga perubahan pola pengelolaan yang semula dilakukan secara self insured (swa kelola) menjadi insured dengan menunjuk P. Asuransi Sinar Mas. ujuan diterapkannya perubahan fasilitas kesehatan ini adalah agar pemberian fasilitas kesehatan pegawai Bank Mandiri dapat sejalan dengan perkembangan di market, dapat dikelola dengan lebih efektif sehingga mudah untuk dikaji dalam rangka meningkatkan kesejahteraan pegawai dan menjaga competitiveness. Untuk keberlanjutan mandiri e-health di masa mendatang, Direksi mengharapkan partisipasi aktif seluruh pegawai termasuk keluarga pegawai yang menjadi peserta asuransi, agar menggunakan mandiri e-health secara bijaksana, tepat dan wajar sesuai kebutuhan medis. Oleh karena itu Perusahaan mewajibkan seluruh peserta untuk mematuhi dan melaksanakan syarat dan ketentuan serta prosedur perawatan/ pengobatan yang tertuang dalam buku panduan ini, Kami percaya dengan disiplin dan kontribusi yang baik dari seluruh peserta, mandiri e-health ini dapat dirasakan manfaatnya dan juga memberikan kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan bagi Saudara dan keluarga tercinta. Selain itu penerapan mandiri e-health ini akan menjadikan seluruh pegawai Bank Mandiri lebih sehat sehingga akan berdampak langsung pada peningkatan produktivitas pegawai sekaligus engagement pegawai. Kondisi ini secara berkesinambungan akan menunjang peningkatan kinerja Bank Mandiri yang kita cintai. Salam hangat, Ogi Prastomiyono Direktur 2

6 I AMINAN RAWA INAP YOUR good health is in YOUR hands aking action now means a longer Healthier life for you and your loved ones I. AMINAN RAWA INAP aminan Rawat Inap di Rumah Sakit merupakan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh Penyakit dan/atau Kecelakaan, termasuk apabila terjadinya Pembedahan. Suatu perawatan dianggap Rawat Inap jika sudah berlangsung paling sedikit selama 6 jam, dikenakan biaya menginap perhari serta terdaftar sebagai pasien Rawat Inap di suatu Rumah Sakit dan bukan suatu Klinik atau Rumah Bersalin. A. Definisi/ Batasan 1. Biaya Kamar dan Menginap Penggantian biaya untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar sampai dengan maksimum 365 hari. Batas jaminan adalah per hari. 2. Biaya Kamar Intermediate Mengganti biaya-biaya harian untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap di Intermediate Rumah Sakit. Batas jaminan yang tercantum adalah batas harian dan berlaku untuk maksimum 365 hari perawatan. Batas jaminan adalah per hari. 3. Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU) Penggantian biaya selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan secara medis diperlukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter Bedah bahwa seorang ertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif sampai dengan maksimum 365 hari. Batas jaminan adalah per hari. 3

7 I AMINAN RAWA INAP 4. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Penggantian biaya atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis diperlukan selama periode perawatan inap dan tindakan operasi, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di perawatan inap di Rumah Sakit dan tindakan operasi (jika ada), perban, plester, biaya pengobatan, fisioterapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-x, elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah, oxygen dan administrasinya, perawatan harian dan biaya administrasi medis Rumah Sakit. ermasuk di dalamnya adalah Biaya Kemoterapi dan Hemodialisa. Batas jaminan adalah per kejadian. 5. Biaya Pembedahan (Daftar Pembedahan) a. Biaya Pembedahan Mengganti biaya-biaya untuk pembayaran Dokter, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatan umum pasca bedah sampai dengan 30 (tiga puluh) hari sebelum dan atau 30 (tiga puluh) hari sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Daftar Pembedahan, yaitu Kategori Complex, Major, Inter dan Minor. b. Pembedahan Rawat alan Mengganti biaya-biaya pembedahan di bagian Rawat alan (termasuk didalamnya Obat-obatan dan peralatan lainnya) yang dilakukan di Rumah Sakit atau di Ruang Praktek Dokter Bedah didasarkan pada batasan Pengeluaran yang Memenuhi Syarat dalam Polis ini. Pembayaran klaim akan mengacu pada limit aminan Pembedahan yang tercantum pada Ikhtisar Polis. 6. Biaya Pembiusan Mengganti biaya Dokter Bius sehubungan dengan prosedur pembedahan, sesuai tagihan bila perawatan menggunakan harga kamar yang sesuai dengan haknya. Pada perhitungan secara inner limit batasan penggantian adalah maksimum 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan. 4

8 I AMINAN RAWA INAP 7. Biaya Kamar Bedah Mengganti biaya Kamar Bedah yang dipakai selama pembedahan, sesuai tagihan bila perawatan menggunakan harga kamar yang sesuai dengan haknya. Pada perhitungan secara inner limit batasan penggantian adalah maksimum 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan. 8. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Mengganti biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan inap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan per-hari. Batas jaminan adalah per hari. 9. Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit Mengganti atas biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis yang direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat. ermasuk biaya sebelum dan sesudah Perawatan Rumah Sakit pada kasus non- bedah, yang meliputi : a. Biaya sebelum Perawatan Rumah Sakit Mengganti biaya-biaya konsultasi dengan Dokter, Dokter Spesialis dan termasuk pemeriksaan penunjang, test Iaboratorium yang terjadi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum Rawat Inap dalam kasus Rawat Inap non-bedah di Rumah Sakit asalkan tidak melebihi jumlah batasan limit tahunan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. b. Biaya Konsultasi Lanjutan setelah Perawatan Rumah Sakit Mengganti biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter yang sama sampai periode 30 (tiga puluh) hari setelah lepas Rawat Inap dari Rumah Sakit, dalam kasus Rawat Inap non-bedah, termasuk fisioterapi dan obat-obatan yang diresepkan atau diberikan oleh Dokter tersebut untuk Penyakit yang ditanggung. 5

9 I AMINAN RAWA INAP 10. Perawatan ururawat Pribadi Mengganti atas biaya-biaya perawatan oleh seorang jururawat yang terdaftar dan berijasah selama perawatan inap di Rumah Sakit, sampai dengan maksimum 365 hari, yang diminta untuk merawat ertanggung secara khusus atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas. Batas jaminan adalah per hari. 11. Biaya Ambulans Mengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkut seorang ertanggung ke Rumah Sakit pada saat yang diperlukan/keadaan darurat, termasuk untuk tujuan rujukan antar Rumah Sakit dalam hai adanya tindakan medis yang diperlukan oleh ertanggung. Batas wilayah dalam setiap penggunaan Ambulans adalah dibatasi per provinsi kecuali untuk wilyah akarta, Bogor, Depok, angerang & Bekasi atau maximal 100 km melalui jalan darat. Batas jaminan adalah per kejadian. 12. Rawat alan Darurat Akibat Kecelakaan Mengganti biaya atas perawatan darurat yang terjadi akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit untuk pengobatan rawat jalan yang dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu. Batas jaminan adalah per kejadian 13. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan Mengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit, sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera gigi tersebut. Batas jaminan adalah per kejadian. 14. Odontectomy Mengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau Dokter Gigi untuk tindakan pembedahan gigi bungsu /gigi ke-8 atas indikasi medis, termasuk konsultasi sebelum dan sesudah tindakan pembedahan gigi bungsu tersebut. Batas manfaat jaminan ini adalah per tahun. 6

10 I AMINAN RAWA INAP 15. Santunan Duka Memberikan santunan jika ertanggung meninggal dunia akibat Sakit atau Kecelakaan yang dijamin di dalam Polis. B. Kondisi Khusus Rawat Inap (1) aminan Rawat Inap juga menjamin Komplikasi Kehamilan dan Komplikasi Melahirkan (s/d 40 hari sejak proses persalinan). (2) aminan Rawat Inap minimum 6 jam perawatan dan sudah dikenakan biaya kamar. (3) aminan Rawat Inap ini juga menjamin Alat Pacu antung di bawah aminan Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit. (4) Kamar Isolasi dijamin dalam limit Unit Perawatan Intensif (ICU). (5) aminan Rawat Inap juga menjamin Operasi Gigi Bungsu dengan limit tersendiri. (6) Menjamin perawatan inap yang dilakukan di Puskesmas DP (Dengan empat Perawatan). C. Contoh Perhitungan Klaim aminan Rawat Inap (1) ika arif Kamar yang digunakan sesuai Plan Seorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp ,- dirawat di Rumah Sakit di akarta selama 5 hari karena menderita Usus Buntu. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut : No. aminan*) aminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.) 1 Biaya Kamar dan Menginap (5 Rp ) Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan Biaya Pembiusan Biaya Kamar Bedah Biaya Administrasi (ermasuk Limit Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit) otal

11 I AMINAN RAWA INAP Keterangan (*) = No. aminan sesuai No. aminan pada abel Rawat Inap No. aminan*) (2) ika arif Kamar yang digunakan Diatas Plan karena Penuh atau idak ersedia Seorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp ,- dirawat di Rumah Sakit di akarta selama 5 hari karena menderita Usus Buntu. arif kamar sesuai Plan Peserta tersebut Penuh atau idak ersedia sehingga Peserta tersebut masuk pada kelas kamar Rp /hari. Maka abel Benefit yang digunakan adalah abel Inner Limit. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut : aminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.) 1 Biaya Kamar dan Menginap (5 Rp ) Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan Biaya Pembiusan Biaya Kamar Bedah Biaya Administrasi (ermasuk Limit Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit) otal Keterangan (*) = No. aminan sesuai No. aminan pada abel Rawat Inap Atas perawatan inap selama 5 hari di atas, selisih biaya yang harus dibayarkan sebesar Rp ,- PILIHLAH HARGA KAMAR SESUAI PLAN (untuk menghindari timbulnya selisih biaya yang tidak dapat dibayar oleh ASM dan menjadi tanggung jawab PESERA) 8

12 II AMINAN RAWA ALAN II. AMINAN RAWA ALAN aminan Rawat alan merupakan Perlindungan terhadap biaya-biaya berobat jalan yang meliputi biaya-biaya: pelayanan jasa dokter umum, konsultasi dokter spesialis, biaya obat-obatan sesuai resep dokter, testes diagnostik, pemeriksaan laboratorium dan radiografi, fisioterapi, imunisasi, Keluarga Berencana serta pemeriksaan sebelum dan sesudah melahirkan termasuk biaya administrasi. Batas penggantian adalah 90% dibandingkan terhadap limit mana saja yang lebih kecil sampai dengan batasan maksimum tahunan. A. Definisi/ Batasan 1. Konsultasi ke Dokter Umum Penggantian biaya yang dibebankan oleh seorang Dokter Umum untuk satu kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik Dokter dan biaya-biaya untuk suatu kunjungan oleh seorang Dokter ke kediaman ertanggung. 2. Konsultasi ke Dokter Spesialis Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis tanpa diperlukan surat pengantar dari Dokter Umum atas kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik Dokter Spesialis, untuk perawatan atas ketidakmampuan secara fisik maksimum untuk satu kunjungan. 3. Obat-obatan Penggantian biaya atas obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter Umum atau Dokter Spesialis yang harus dibeli dari Apotik yang terdaftar. Batas penggantian adalah 90% dari total biaya Obatobatan yang terjadi, selama batasan limit per tahun untuk Rawat alan masih ada. 9

13 II AMINAN RAWA ALAN 4. Biaya est Diagnostik dan Laboratorium Penggantian biaya untuk est Laboratorium atau Pemeriksaan Radiologi yang digunakan untuk menegakkan diagnosa Penyakit atau Kecelakaan yang dijamin oleh Polis, meliputi : - Pemeriksaan diagnostik laboratorium yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis. - Pemeriksaan radiologi laboratorium yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis. 5. Fisioterapi Penggantian biaya atas fisioterapi yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter untuk satu kunjungan per hari. 6. Biaya Administrasi Rawat alan Mengganti biaya administrasi dan karcis pengobatan atas perawatan jalan pasien dengan batasan penggantian satu kunjungan per hari 7. Imunisasi Anak (s/d anak usia 5 tahun) a. Imunisasi Dasar: Mengganti biaya atas imunisasi dasar yang meliputi BCG, Polio, DP, Campak, Hepatitis B b. Imunisasi ambahan: Mengganti biaya atas imunisasi yang meliputi HIB, MMR, yphoid, Varicella/Cacar Air 8. Imunisasi untuk Peserta dengan usia di atas 5 tahun: Mengganti biaya atas Imunisasi bagi peserta usia di atas 5 tahun, khusus untuk jenis imunisasi Hepatitis A dan Hepatitis B. 9. Keluarga Berencana Penggantian biaya-biaya untuk Program Keluarga Berencana baik secara suntikan, Pil, pemasangan/pelepasan dan kontrol KB jenis IUD (Spiral), Susuk/Implant serta Vasektomi/ubektomi. 10. Pemeriksaan Sebelum dan Setelah Persalinan Mengganti perawatan selama masa kehamilan sampai dengan 40 (empat puluh) hari setelah proses persalinan. 10

14 II AMINAN RAWA ALAN B. Kondisi Khusus Rawat alan: 1. Menjamin tindakan akupuntur dengan indikasi medis dan dilakukan oleh Dokter yang mempunyai ijin resmi. 2. Menjamin Vitamin sebagai pendukung obat utama dan atas rekomendasi Dokter. C. Contoh Perhitungan Klaim aminan Rawat alan Pegawai dengan Plan Rawat alan melakukan pengobatan. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut : No. aminan*) aminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.) 1 Kunjungan ke Dokter Umum,1 kunjungan per hari Obat-obatan atas resep Dokter Biaya est Diagnostik Biaya Administrasi Rawat alan otal

15 III AMINAN RAWA MELAHIRKAN III. AMINAN MELAHIRKAN A. Definisi/ Batasan 1. Melahirkan Normal termasuk persalinan dengan menggunakan Forceps atau Vacuum Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit, Bidan atau Rumah Bersalin yang memiliki ijin praktek. Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obatobatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-x, transfusi darah dan oxygen, termasuk biaya dokter anak. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang ertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan. Batas manfaat adalah per kehamilan. ermasuk kedalamnya adalah biaya perawatan untuk bayi sehat. 2. Persalinan dengan Operasi Caesar (Sectio Caesaria) Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit. Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obatobatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-x, transfusi darah dan oxygen, termasuk biaya dokter anak. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Ahli Kandungan untuk operasi caesar dan untuk biaya pembiusan serta kamar bedah. 12

16 III AMINAN RAWA MELAHIRKAN Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang ertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan. Batas manfaat adalah per kehamilan. ermasuk kedalamnya adalah biaya perawatan untuk bayi sehat. 3. Keguguran Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit. Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obatobatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-x, transfusi darah dan oxygen. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Ahli Kandungan untuk kuretase akibat keguguran dan untuk biaya pembiusan serta kamar bedah. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang ertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan. Batas manfaat adalah per kehamilan. B. Contoh Perhitungan Klaim aminan Melahirkan Seorang Peserta yang berstatus sebagai istri dari Pegawai Level Manager (dengan limit melahirkan normal maks Rp ) melahirkan normal di salah satu Rumah Sakit. Biaya total yang dikeluarkan oleh Peserta tersebut adalah Rp ,-. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut : aminan Diajukan (Rp) Dibayarkan (Rp) Melahirkan Normal

17 IV AMINAN RAWA GIGI IV. AMINAN RAWA GIGI A. Definisi/ Batasan Batas penggantian adalah 90% dibandingkan terhadap limit mana saja yang lebih kecil sampai dengan batasan maksimum tahunan. 1. Perawatan Dasar Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi atau Rumah Sakit untuk perawatan dasar, yang meliputi rontgent/sinar-x yang diperlukan sebelum dilakukannya perawatan gigi; perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi depan atau penambalan amalgam, pin emas untuk perbaikan cusp, dan pencabutan, serta perawatan saluran akar/saraf gigi. 2. Perawatan Pencegahan Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Pembersihan karang gigi, Kuretase Gusi, Pemolesan gigi dan Prophylaxis. Batas aminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan untuk satu tahun Polis. 3. Perawatan Kompleks Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Kompleks yang meliputi Pembedahan aringan Gigi, Pelapisan Emas, Apicoectomy pada Geraham dan Geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan pembedahan pada Gigi selain Gigi Bungsu Batas aminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan per tahun Polis. 4. Gigi Palsu Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Gigi Palsu, jacket dan crown gigi yang diperlukan sehubungan dengan kehilangan gigi yang sebelumnya telah dijamin dibawah Polis ini yang disebabkan oleh Penyakit atau Kecelakaan. Batas aminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan per tahun Polis. 14

18 IV AMINAN RAWA GIGI B. Contoh Perhitungan Klaim aminan Rawat Gigi Seorang Pegawai Level Vice President (dengan limit gigi maks Rp ) melakukan tindakan perawatan gigi sbb: a. Foto Rongent Gigi = Rp ,- b. Perawatan Saraf Akar = Rp ,- c. Penambalan 2 Gigi = Rp ,- Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut : No. Diajukan Dibayarkan aminan aminan*) (Rp.) (Rp.) 5 Rongent Gigi Perawatan Saraf Penambalan 2 Gigi otal V. AMINAN KACAMAA A. Definisi/ Batasan aminan Kacamata diberikan dan hanya berlaku bagi Pegawai etap dan Keluarga, dan memberikan penggantian terhadap biaya-biaya : 1. Bingkai Kacamata Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh suatu Optik untuk pembelian Bingkai Kacamata yang diperlukan secara medis dan diresepkan oleh seorang Dokter Spesialis Mata (untuk pertama kali claim). Batas jaminan adalah 2 tahun sekali. 2. Lensa Kacamata atau Lensa Kontak Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh suatu Optik untuk pembelian Bingkai Kacamata dan Lensa Kacamata atau Lensa Kontak yang diperlukan secara medis dan diresepkan oleh seorang Dokter Spesialis Mata (untuk pertama kali claim). Batas jaminan adalah 1 kali per-tahun. 15

19 V AMINAN KACAMAA Ketentuan : a. Usia minimum anak untuk mendapatkan jaminan Bingkai dan Lensa Kacamata adalah 3 tahun b. Klaim dengan resep Dokter mata diberlakukan untuk peserta yang pertama kali melakukan klaim kacamata. c. Untuk peserta yang sebelumnya sudah melakukan klaim kacamata pada Bank Mandiri sebelum dilakukannya kerjasama dengan ASM, maka pengajuan resep dokter mata pada saat pertama kali klaim ke ASM tidak diperlukan. d. Klaim Bingkai Kacamata harus bersamaan dengan Lensa Kacamata. e. Peserta yang telah mengajukan klaim untuk Frame + Lensa Kacamata tidak dapat mengajukan klaim untuk Lensa Kontak. Demikian juga sebaliknya. f. Kacamata yang meliputi Bingkai dan Lensa untuk tujuan kosmetik/kecantikan, walaupun telah diresepkan oleh Dokter Spesialis Mata, tidak dijamin. B. Contoh Perhitungan Klaim aminan Kacamata Pegawai Senior Manager dengan plafon bingkai kacamata Rp ,- dan lensa kacamata Rp ,- mengajukan klaim atas bingkai kacamata sebesar Rp ,- dan lensa sebesar Rp ,-. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti adalah sebagai berikut : aminan Diajukan (Rp) Dibayarkan (Rp) Bingkai Kacamata Lensa Kacamata

20 VI VI. KARU PESERA ASURANSI KARU PESERA ASURANSI 1. Setiap peserta (pegawai dan anggota keluarga yang sah dan terdaftar sebagai peserta Asuransi Sinar Mas) masing-masing akan memperoleh kartu peserta atas namanya. 2. Kartu peserta harus ditunjukkan pada saat akan melakukan perawatan/ pengobatan di Rumah Sakit atau Klinik provider. Dengan menunjukkan kartu, maka peserta akan mendapatkan pelayanan secara cashless tanpa perlu membayar secara tunai apabila seluruh biaya masuk dalam penjaminan asuransi sampai batas limit yang menjadi haknya. 3. Apabila pegawai mengajukan klaim biaya kesehatan secara reimbursement maka pada formulir klaim pegawai wajib mencantumkan : nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP seperti yang tercantum pada contoh kartu di bawah ini. ampak Muka a b c d e f g h i j 17

21 VI KARU PESERA ASURANSI ampak Belakang k l n m Keterangan gambar: a. Periode awal polis b. Kode IVR c. Nama Peserta d. enis Kelamin, gl. Lahir e. Nomor Register f. Nomor Admedika g. Nomor Induk Pegawai h. Menerangkan bahwa Peserta berhak atas fasilitas Provider i. Logo AdMedika j. Logo P. Asuransi Sinar Mas k. Magnetic Stripe l. No. elp Customer Care 24 jam m. Alamat Customes Service n. Akses untuk Merchant 18

22 VII SYARA DAN KONDISI VII. SYARA DAN KONDISI A. SYARA KEPESERAAN 1. Peserta merupakan Pegawai Bank Mandiri beserta keluarganya. 2. Pegawai etap: a. Pegawai Pria yang telah berkeluarga dapat menanggung 1 istri dan maksimum 3 orang anak (sesuai ketentuan Status Sipil). b. Pegawai Wanita hanya dapat menanggung maksimum 3 orang anak (sesuai ketentuan Status Sipil) 3. Khusus Pegawai Kontrak berlaku bagi diri sendiri. 4. Keluarga yang dapat diikutsertakan: a. Istri yang sah dan anak dari Pegawai Bank Mandiri. b. Anak Pegawai Bank Mandiri yang belum menikah yang menjadi tanggungan Peserta, yang berusia mulai 0 hari tetapi dibawah 21 tahun, kecuali jika anak masih berstatus siswa penuh di sekolah, akademi atau universitas, maka usia anak dapat ditanggung sampai dengan dibawah 25 tahun. c. umlah maksimum anak yang dijamin adalah 3 (tiga) orang. 3. aminan Melahirkan diberikan kepada Peserta yang berstatus: a. Istri dari Pegawai, untuk persalinan maksimum 3 kali selama menjadi Pegawai Bank Mandiri. b. Pegawai wanita yang sudah menikah, untuk persalinan maksimum 3 kali selama menjadi Pegawai Bank Mandiri. 4. aminan Kacamata diberikan kepada Peserta yang berstatus : a. Pegawai etap b. Istri Pegawai etap c. Anak Pegawai etap dengan usia minimal 3 tahun 19

23 VII SYARA DAN KONDISI B. MASA BERLAKUNYA AMINAN 1. Bagi peserta yang masuk sejak tanggal efektif Polis, masa berlaku jaminan adalah sejak tanggal efektif Polis. 2. Bagi peserta yang masuk setelah tanggal efektif Polis, masa berlaku jaminan adalah sejak tanggal masuk menjadi peserta sesuai tanggal pada endorsemen yang diterbitkan Asuransi Sinar Mas. Limit manfaat asuransi yang diterima peserta adalah limit manfaat satu tahun penuh sesuai plan peserta. C. ASURANSI KESEHAAN LAINNYA 1. ika Peserta mempunyai Asuransi Kesehatan lainnya yang sejenis, maka dalam hal terjadi klaim, peserta dapat memilih untuk klaim ke salah satu Asuransi Kesehatan tersebut atau ke Asuransi Sinar Mas. 2. Sisa yang tidak dapat diganti oleh Asuransi pertama dapat diajukan ke Asuransi Sinar Mas atau sebaliknya, disertai surat pengantar dari Asuransi Pertama dengan dilengkapi fotocopy kuitansi yang sudah dilegalisir oleh Asuransi Pertama dan akseptasi jaminan dari asuransi tersebut. D. PENGECUALIAN (YANG IDAK DIAMIN OLEH ASURANSI KESEHAAN SIMAS SEHA CORPORAE) Biaya medis yang timbul dan disebabkan oleh kejadian, keadaan, perawatan atau pelayanan berikut ini tidak dijamin yaitu : 1. indakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar. 2. Pemeriksaan yang berhubungan dengan imunisasi dan imunisasi itu sendiri, kecuali untuk imunisasi yang dijamin didalam Polis. 3. Pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit kelamin dan segala sebab akibatnya; kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibatnya. 4. Perawatan atau obat-obatan yang sifatnya preventif (pencegahan), serta vitamin dan supplement yang berdasarkan penggolongan 20

24 VII SYARA DAN KONDISI obat-obatan dari instansi pemerintah yang berwenang tidak termasuk dalam golongan obat, kecuali untuk kondisi yang tertera pada Ketentuan Khusus Rawat alan pada halaman 14 butir B.2 mengenai vitamin. 5. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin atau berkala atau preventif, terapi fisik, test-test yang berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin, atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis. 6. Pemeriksaan laboratorium yang tidak berhubungan dengan diagnosa penyakit. 7. Pemeriksaan atau pengobatan selain oleh Dokter yang diakui atau yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat. 8. Pemeriksaan/pengobatan yang berhubungan dengan kejiwaan (stress) termasuk setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic), atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis); penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol). 9. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan, dan wabah penyakit. 10. Setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode-metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas gangguan menstruasi. 11. Istirahat atau penyembuhan atau perawatan di sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik. 12. Perawatan/pengobatan untuk pengurangan dan penambahan berat badan. 13. Perawatan/pengobatan terhadap cacat bawaan (bibir sumbing, cacat tulang, penyakit jantung bawaan termasuk hernia pada anak di bawah 12 tahun, dll) dan penyakit ayan/epilepsi kecuali disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah ertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan. 21

25 VII SYARA DAN KONDISI 14. Perawatan/pengobatan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang pada anak-anak (delayed development), misalnya autisme, terapi wicara, terapi jalan. 15. Perawatan/pengobatan/operasi dengan tujuan untuk kecantikan/kosmetik termasuk operasi rekonstruksi, operasi plastik oleh sebab apapun dan bedah kecantikan oleh sebab apapun kecuali untuk tujuan perbaikan fungsi organ tubuh. Perawatan tersebut memang perlu untuk memperbaiki kerusakan fungsi tubuh pada ertanggung yang terus menerus diakibatkan oleh cedera tubuh karena Kecelakaan yang terjadi selama periode Polis. 16. Pemeriksaan atau pengobatan, termasuk segala jenis pembedahan refraktif dan lasik, serta sebab akibat yang ditimbulkannya, yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata untuk maksud penyesuaian ukuran optik yang bersangkutan, kecuali yang berada dibawah aminan Kacamata atau pemeriksaan ke Dokter Spesialis Mata yang menunjang ukuran kacamata. 17. Semua jenis pekerjaan gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu karena Cedera akibat kecelakaan dan operasi gigi bungsu yang dijamin dibawah aminan Rawat Inap serta yang dijamin dibawah aminan Rawat Gigi. 18. Sistem Keluarga Berencana diluar dari ketentuan yang dijamin. 19. Pembelian obat-obatan yang dapat dibeli secara bebas, seperti minyak tawon, minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lens, dil. Pembelian obatobatan yang bukan diapotik yang diakui. Contoh: oko obat, oko Obat radisional, Pasar Swalayan. 20. Pembelian alat-alat bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan (kecuali yang dijamin dalam special care) seperti clinictest, kursi roda, korset, elastic perban, tongkat penyangga dan lain-lain yang sejenis dengan alat tersebut. 21. Pemberian/pembelian jumlah obat-obatan yang berlebihan, termasuk pembelian obat-obatan yang tidak sesuai dengan diagnosa penyakit. 22

26 VII SYARA DAN KONDISI 22. Pembelian alat-alat penunjang kesehatan, kecuali kaki palsu, tangan palsu dan alat bantu pendengaran. 23. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya dan segala pemeriksaan dan screening darah untuk mengetahui adanya HIV (meski hasilnya negatif). 24. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti tetapi tidak terbatas kepada penggunaan telepon, televisi, atau fasilitas sejenis. 25. Biaya-biaya yang diklaim melalui Asuransi enaga Kerja atau Organisasi aminan Sosial/AMSOSEK/ASEK/ASKES yang akan dibayarkan; atau dihitung dari aminan Polis ini, mana saja yang lebih rendah. 26. Pelanggaran atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara umum. 27. Cedera atau Penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung sebagai pelaku dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan. Untuk itu dalam hal ertanggung adalah korban maka yang bersangkutan berhak atas aminan. 28. Radiasi ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari basil proses fisi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir. 29. Penyakit atau Cedera yang diakibatkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, arung jeram, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olah raga musim dingin dan olah raga professional. 30. Penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu. 31. idak ada santunan yang dibayarkan bila ertanggung di Rawat Inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis). 23

27 VII SYARA DAN KONDISI E. AA CARA PENGAUAN KLAIM ASURANSI KESEHAAN 1. Klaim Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan, yaitu : a. Sistem Reimbursement (1) Pada sistem ini, Peserta yang menjalani perawatan inap harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat perawatan inap tersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dan dokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 10 hari kerja dihitung sejak tanggal dokumen diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas. (2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Manfaat Rawat Inap : Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh ertanggung dan Dokter yang merawat atau Dokter Bedah jika ada Pembedahan. WAIB MENCANUMKAN nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP pada formulir klaim. Kuitansi-kuitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian asli dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit). Fotocopy Resume Medis dari Rumah Sakit. Dokumen penunjang lainnya (contoh : copy hasil pemeriksaan laboratorium, kronologis kejadian/kecelakaan, surat keterangan lahir, 24

28 VII SYARA DAN KONDISI fotocopy SIM yang valid jika kecelakaan lalulintas & sebagai pengendara). (3) Pengajuan dokumen klaim harus diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak lepas rawat inap atau keluar dari rumah sakit/tanggal pengobatan. (4) Apabila dokumen klaim yang diajukan ternyata tidak lengkap dan atau tidak termasuk dalam jaminan Asuransi Kesehatan simas sehat corporate Bank Mandiri Indonesia, maka Health Ins Claim Dept, Accident and Health Insurance Division, P. Asuransi Sinar Mas akan mengirimkan SURA PROSES ULANG untuk dokumen klaim yang tidak lengkap atau SURA PENOLAKAN untuk dokumen klaim yang tidak termasuk dalam jaminan, dalam waktu maksimal 10 hari kerja. Sedangkan untuk klaim yang disetujui akan diterbitkan SURA AKSEPASI mengenai pembayaran klaim yang diajukan. b. Sistem Provider (1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapa Rumah Sakit Provider yang bekerja sama dengan Asuransi Sinar Mas. Dengan sistem ini, semua biaya sesuai dengan hak peserta yang telah dikeluarkan selama perawatan inap di Rumah Sakit akan dibayar oleh Asuransi Sinar Mas. (2) ata Cara : i. Peserta bisa langsung masuk RS Provider dengan menunjukkan kartu peserta Asuransi (asli) kepada petugas Rumah Sakit. ii. KP/ Kartu Identitas lainnya harap ditunjukkan untuk dicocokkan dengan kartu peserta. iii. Peserta diharapkan memilih kelas kamar yang sesuai dengan plan yang menjadi haknya. Hal 25

29 VII SYARA DAN KONDISI ini untuk menghindari terjadinya excess yang besar pada saat keluar dari Rumah Sakit. iv. Pada saat keluar dari RS Provider, peserta harus : Memeriksa dan menandatangani Perincian Biaya Perawatan. Mengisi dan menandatangani Formulir Klaim yang ada. v. otal biaya perawatan di Rumah Sakit Provider akan dihitung oleh Asuransi Sinar Mas sesuai harga kamar yang menjadi hak peserta. vi. Biaya atas perawatan penyakit dan atau biaya yang tidak dijamin dalam Polis wajib dibayar langsung di tempat perawatan oleh Peserta. vii. ika terjadi selisih biaya karena menggunakan harga kamar yang lebih tinggi maka akan dihitung menggunakan abel aminan Inner Limit. viii. ika biaya perawatan lebih besar karena menggunakan harga kamar yang lebih tinggi dari seharusnya, maka kelebihannya harus dibayar langsung oleh Peserta pada saat keluar dari RS Provider. (3) Apabila seorang peserta Asuransi dirawat inap di Rumah Sakit Provider maka Asuransi Sinar Mas akan membayar biaya perawatan sesuai dengan hak peserta dan ketentuan jaminan polis yang berlaku. (4) Selisih dari biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjadi tanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar di Rumah Sakit. 26

30 VII SYARA DAN KONDISI 2. Klaim Asuransi Rawat alan, Pemeriksaan Kehamilan, Rawat Gigi, aminan Khusus (Imunisasi & KB) dan Kacamata Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat alan, yaitu : Sistem Reimbursement dan Sistem Provider (Admedika) a. Sistem Reimbursement : (1) Dengan sistem ini, Peserta yang menjalani Pengobatan harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat Pengobatan tersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dan dokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 7 hari kerja dari saat dokumen klaim diterima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas (2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Manfaat Rawat alan : Formulir Klaim Asuransi Rawat alan yang telah diisi dan dilengkapi. WAIB MENCANUMKAN nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim. Kuitansi / Bukti Pembayaran asli atas biaya konsultasi dengan Dokter yang merawat (Dokter Umum atau Dokter Spesialis). Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar kuitansi asli. Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter yang merawat. Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau Copy Resep obat-obatan. Kuitansi asli atas biaya pemeriksaan diagnostik yang dirujuk oleh Dokter. 27

31 VII SYARA DAN KONDISI Copy Surat Rujukan dari Dokter mengenai diperlukannya fisioterapi, pemeriksaan laboratorium, X-Ray dan pemeriksaan diagnostik lainnya akibat penyakit atau cedera yang diderita oleh Peserta. Dokumen penunjang lainnya, misalnya Fotocopy Hasil Pemeriksaan Laboratorium. (3) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Pemeriksaan Kehamilan Formulir Klaim Asuransi Rawat alan yang telah diisi dan dilengkapi. WAIB MENCANUMKAN nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim. Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter yang merawat (Dokter Umum atau Bidan). Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar kuitansi asli. Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter yang merawat. Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau Copy Resep obat-obatan. (4) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Perawatan Gigi Formulir Klaim Asuransi Rawat alan yang telah diisi dan dilengkapi. WAIB MENCANUMKAN nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim. Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter Gigi yang merawat. Pada kuitansi tersebut harus dicantumkan pada gigi atau 28

32 VII SYARA DAN KONDISI regio mana dilakukan perawatan serta jenis perawatan tersebut. Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter. Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atau Copy Resep obat-obatan. Foto panaromic gigi hanya jika diperlukan secara medis atau diperlukan untuk analisa lebih lanjut. ika ada operasi gigi bungsu (jaminan ini masuk rawat inap), maka kuitansi dilengkapi dengan diagnosa dan jenis tindakan yang dilakukan oleh Dokter Gigi. Dokumen penunjang lainnya yang asli, misalnya Foto Rontgen/Panoramic Gigi. (5) Dokumen yang harus dilengkapi untuk aminan Khusus (Immunisasi, KB) Formulir Klaim Asuransi Rawat alan yang telah diisi dan dilengkapi. WAIB MENCANUMKAN nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim. Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter yang merawat (Dokter Umum atau Dokter Spesialis). enis Immunisasi yang diberikan, jenis KB yang diberikan dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar kuitansi asli. (6) Dokumen yang harus dilengkapi untuk aminan Kacamata Formulir Klaim Asuransi Rawat alan yang telah diisi dan dilengkapi. WAIB MENCANUMKAN nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim. 29

33 VII SYARA DAN KONDISI Catatan: Kuitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter Mata yang merawat (untuk claim pertama). Hasil Pemeriksaan Refraksi dari Dokter Mata yang merawat harus dituliskan pada lembar kuitansi asli atau pada surat keterangan dari Dokter. Kuitansi asli atas biaya pembelian bingkai kacamata dan lensa dari optik, yang mencantumkan ukuran dari lensa yang dibeli. Semua proses penyelesaian administrasi klaim di Health Insurance Claim Dept, Accident and Health Insurance Division, ASM akarta adalah maksimum 7 hari kerja untuk klaim Rawat alan, terhitung sejak tanggal diterimanya dokumen lengkap oleh Accident and Health Insurance Division, ASM akarta. b. Sistem Provider : (1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapa Klinik/Rumah Sakit Provider dengan sistem Admedika untuk aminan Rawat alan sesuai lampiran. Dengan sistem ini, semua biaya yang telah dikeluarkan untuk pengobatan di Klinik/Rumah Sakit Provider akan dibayar oleh Asuransi Sinar Mas. Apabila terdapat selisih biaya, maka seluruh kelebihan biaya (Excess Claim) langsung dibayar di Klinik/Rumah Sakit oleh peserta. (2) ata Cara : i. Peserta bisa langsung berobat Rawat alan ke Klinik/RS Provider dengan menunjukkan kartu peserta Asuransi (asli) kepada petugas Rumah Sakit. ii. Kartu Identitas/KP harap ditunjukkan untuk dicocokkan dengan kartu peserta. 30

34 VII SYARA DAN KONDISI iii. Kartu Peserta digesek pertama kali untuk verifikasi data dan cek limit peserta iv. Peserta melakukan pengobatan. v. Kartu Peserta Asuransi (asli) harap ditunjukkan kembali kepada Kasir untuk digesek kedua kalinya di mesin terminal Admedika untuk input tagihan/pengesahan tagihan. vi. Selisih dari biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjadi tanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar langsung di Klinik/Rumah Sakit Provider Admedika. 3. Manfaat dibawah ini hanya bisa dilakukan dengan Sistem Reimbursement: a. Kacamata dan Lensa Kontak b. Pemeriksaan Penyesuaian Refraksi Mata, hanya untuk Peserta yang memiliki benefit kacamata c. Operasi Gigi Bungsu d. One Day Surgery e. Alat Bantu: angan Palsu, Kaki Palsu serta Hearing Aid f. Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap g. Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan h. Rawat alan Darurat akibat Kecelakaan Khusus untuk point f, g dan h diatas, dalam hal dimana Peserta sudah terlanjur menggunakan sistem Cashless, maka yang harus dilakukan oleh Peserta : (1) Melaporkan kepada ASM sebagaimana proses pengajuan klaim reimbursement. (2) Data-data yang WAIB dilaporkan ke ASM adalah: a. Nama Peserta/Nama Pasien, b. Nomor Register Kartu Peserta, c. Nomer Induk Pegawai, d. anggal Dilakukan Rawat alan dan Nama Rumah Sakit saat rawat jalan, 31

35 VII SYARA DAN KONDISI e. Keterangan atau informasi mengenai perawatan inapnya, yaitu tanggal rawat inap dan nama Rumah Sakit tempat rawat inap. (3) Berdasarkan laporan tersebut, ASM akan melakukan proses pemulihan limit rawat jalan pada saat dokumen tagihan rawat jalan diterima oleh ASM. 4. Cara Mengirimkan Dokumen Klaim ke ASM Pengiriman dokumen klaim dapat dilakukan dengan 3 cara: a. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di luar akarta, Pegawai melakukan scanning dokumen klaim. ujuan scanning dokumen adalah untuk mempercepat proses, sementara dokumen asli dikirim, pihak Asuransi Sinar Mas sudah bisa melakukan verifikasi awal berdasarkan scanning dokumen. Ketentuan scanning dokumen adalah sbb: - Format hasil scan: jpg - Dokumen Klaim dipisahkan per kasus klaim per orang, misal Pegawai Klaim untuk istri dan anak I, pisahkan dokumen klaim istri dan dokumen klaim anak masing-masing - Scanning dokumen klaim harus dibuat urut sesuai kasus pengobatannya. Contohnya pegawai mengajukan klaim untuk 2 kasus pengobatan istri, yaitu: rawat jalan a/n istri dan rawat gigi a/n istri, maka scanning harus dibuat masing-masing sesuai kasus pengobatan yang sama (jangan dicampur agar memudahkan proses verifikasi). - Mengirimkan hasil scan dilengkapi dengan data kepesertaan, dengan subject :, NPK: , Nama Claimant, Rp. Xxx.xxx,- - ditujukan: mandiri_e-health@sinarmas.co.id - Hasil scanning dokumen yang diterima bagian klaim P. Asuransi Sinar Mas akan diverifikasi dan apabila dokumen klaim asli telah diterima dan diverifikasi dengan klaim yang telah ter-registrasi, maka klaim dapat segera diproses pembayarannya. 32

36 VII SYARA DAN KONDISI - Setelah proses Scan, asli dokumen klaim langsung dikirimkan ke alamat : Accident & Health Insurance Claim Department P. Asuransi Sinar Mas Plaza Simas, Gedung II Lt. 3, l. KH. Fachrudin No. 18, akarta Pusat b. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di AKARA dan sekitarnya, dokumen klaim dapat diserahkan kepada petugas Helpdesk ASM yang berlokasi di : i. Bank Mandiri Kantor Pusat, PLAZA MANDIRI l. Gatot Subroto Kav akarta 12190, hc4u, lantai 12 ii. Bank Mandiri Kantor Wilayah IV, akrta hamrin : l. M.H.hamrin No.5 akarta Pusat iii. Bank Mandiri Kantor Wilayah III, akarta Kota: l. Lapangan Stasiun No. 2, akarta c. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di LUAR AKARA, dokumen klaim dapat dimasukkan ke dalam drop box yang telah disediakan di kantor cabang Bank Mandiri yang ditunjuk. d. ata cara pengiriman dokumen klaim melalui drop box : i. Peserta wajib memeriksa kelengkapan dokumen sesuai dengan informasi kelengkapan dokumen diatas (menggunakan lembar check list). ii. Mengisi lembar tanda terima klaim reimbursement (rangkap dua) yang disediakan. iii. Masukkan dokumen klaim dan lembar kedua tanda terima ke dalam amplop tertutup. iv. Masukkan amplop ke dalam drop box yang tersedia. v. Mengisi log book yang tersedia di samping drop box (data nama, NIP dan tanggal pengajuan dokumen klaim) vi. Petugas ASM akan mengambil dokumen klaim pada hari-hari yang telah ditetapkan. 33

37 VII SYARA DAN KONDISI vii. Simpan lembar pertama formulir klaim sebagai tanda terima. 5. Dokumen idak Lengkap Apabila dokumen klaim yang dikirimkan tidak lengkap, maka Pegawai akan diminta untuk mengirimkan kelengkapan dokumen yang diperlukan. Informasi ini akan disampaikan melalui kepada Pegawai. Mohon kelengkapan dokumen yang diminta dapat dikirimkan sesegera mungkin, guna menghindari tolakan karena klaim kadaluarsa. (Bagi Pegawai yang tidak memiliki alamat kantor mohon untuk mendaftarkan alamat pribadi melalui Human Capital). PENING! - Seluruh dokumen klaim tersebut harus diserahkan kepada Asuransi Sinar Mas sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi 90 (sembilan puluh) hari dari saat terjadinya perawatan. ika lebih dari 90 hari, klaim dianggap kadaluarsa dan tidak dapat diproses. - Setiap akan klaim pegawai WAIB MENCANUMKAN nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim. - Asuransi dapat melakukan proses ulang klaim walaupun dokumen-dokumen di atas telah dilengkapi, apabila diperlukan. - ika ada penggantian/penutupan No. Rekening, agar langsung menghubungi HC Bank Mandiri untuk diteruskan kepada Asuransi Sinar Mas agar tidak terjadi reject pada saat pembayaran klaim. - Perawatan yang diakui adalah dokter yang memiliki ijin praktek, sehingga pengobatan di Bidan, mantri, perawat, dll tidak dijamin kecuali bidan hanya dijamin untuk pengobatan karena kehamilan dan tindakan KB - angan lupa pada kuitansi harus jelas dicantumkan nama Dokter dan stempel dokter (yang berisi no SIP khusus untuk praktek dokter pribadi, alamat dan no telp. tempat dokter praktek). - Coretan/penebalan tulisan pada kuitansi harus ditandatangani oleh dokter yang merawat. 34

38 VII SYARA DAN KONDISI F. KEMUNGKINAN ERADINYA EKSES KLAIM 1. Biaya non medis (telepon, koran, tissue, dll) 2. Diagnosa di awal masuk Rumah Sakit berbeda dengan diagnosa akhir. Diangosa akhir baru didapati sejak dilakukan tindakan operasi dan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA). Hasil PA memerlukan waktu kurang lebih 1 minggu setelah operasi dan bila didapati hasil bahwa penyakit/diagnosanya merupakan penyakit yang dikecualikan oleh Polis, bila pasien belum meninggalkan Rumah Sakit maka jaminan awal akan dibatalkan; bila pasien telah meninggalkan Rumah Sakit maka seluruh biaya perawatan akan ditagihkan sebagai ekses klaim. 3. Harga kamar tidak sesuai dengan haknya. 4. Saat keluar Rumah Sakit, Rumah Sakit belum memberikan rincian lengkap atas perawatan, excess claim yang ditagihkan berupa estimasi biaya. Setelah tagihan biaya akhir diterima dan diperhitungkan baru diketahui biaya aktual yang terjadi. ika terjadi kelebihan bayar, ASM akan mengembalikan biaya tersebut langsung ke rekening pegawai. ika terjadi kekurangan bayar, ASM akan menagihkan selisih biaya tersebut/excess untuk dapat dibayarkan kekurangannya. 5. Manfaat Peserta sudah habis. 6. Petugas Rumah Sakit salah input diagnosis atau salah posting jaminan. 7. Gangguan eknis dan Komunikasi yang menyebabkan limit tidak ter-update. 35

39 VIII ANYA AWAB (FAQ) ANYA AWAB SEPUAR ASURANSI KESEHAAN A. anya awab Kepersertaan Kepesertaan Apakah kartu mandiri e-health dibagikan kepada setiap peserta? Ya, setiap peserta yang sudah didaftarkan ke Asuransi Sinar Mas (ASM) akan mendapatkan kartu mandiri e-health sebagai Kartu Peserta masing-masing atas namanya sendiri. Apakah kegunaan kartu mandiri e-health? a. Kartu peserta digunakan untuk mendapatkan penjaminan biaya medis secara cashless (sistem pelayanan tanpa uang tunai) sesuai batasan dan ketentuan yang berlaku b. Manfaat tambahan: Kartu peserta dapat digunakan sebagai kartu discount untuk setiap pembelian produk tertentu di gerai ritel rekanan Asuransi Sinarmas (Merchant). Bagaimana jika kartu peserta rusak/ hilang? - Peserta harus melapor ke Human Capital untuk proses pembuatan kartu baru. Khusus untuk kartu hilang agar melampirkan surat keterangan kehilangan dari kantor kepolisian - Selama proses pencetakan ulang kartu penjaminan Rawat Inap di Rumah Sakit Rekanan dapat dilakukan dengan permintaan dari PIC Human Capital. Apa yang harus dilakukan jika kartu peserta rusak/ hilang dan saya harus menjalankan rawat inap? Peserta dapat melaporkan kartu hilang/rusak ke Human Capital untuk proses pembuatan kartu ulang. Khusus untuk kartu hilang agar melampirkan surat keterangan kehilangan dari kantor kepolisian. Selama proses pencetakan ulang kartu penjaminan Rawat Inap di Rumah Sakit Rekanan dapat dilakukan dengan permintaan dari PIC Human Capital. 36

40 VIII ANYA AWAB (FAQ) Bagi pegawai yang mengundurkan diri dari Bank Mandiri, apakah peserta dapat meneruskan kepesertaannya menjadi peserta individu di ASM? Pegawai yang mengundurkan diri dari Bank Mandiri tidak dapat memperoleh jaminan yang sama dengan yang telah diperolehnya saat menjadi pegawai di Bank Mandiri. Pegawai yang mengundurkan diri dapat menjadi peserta individu di ASM dengan membeli produk asuransi kesehatan Individu ASM seperti simas sehat executive atau simas sehat gold. Sejak usia berapa anak mulai bisa ditanggung? Anak ditanggung mulai usia 0 hari, dan memenuhi seluruh syarat untuk menjadi peserta. Pendaftaran bayi baru lahir dilakukan oleh pegawai melalui HC dengan dilengkapi surat keterangan lahir. Apakah anak angkat / adopsi bisa didaftarkan sebagai peserta asuransi kesehatan? Prinsipnya anak angkat/adopsi dapat didaftarkan sebagai peserta, dengan memenuhi persyaratan legal yang berlaku untuk pengangkatan/adopsi anak. B. anya awab Limit Manfaat Peserta Limit Manfaat Peserta ika limit manfaat atas nama saya telah melebihi batas per tahun polis, apakah saya dapat menggunakan limit manfaat atas nama anggota keluarga saya yang juga terdaftar sebagai peserta asuransi? Limit manfaat asuransi berlaku per peserta dan tidak dapat dipindahkan antar peserta. Bila biaya medis telah melampaui limit maka biaya yang timbul tidak dapat diganti oleh P. Asuransi Sinar Mas (ASM). Bagaimana caranya mengetahui pemakaian limit tahunan yang sudah terpakai? Peserta dapat menanyakan history pemakaian klaim selama ini melalui cs_simassehat@sinarmas.co.id, untuk dibandingkan dengan total limit tahunan yang ada. Selisih antara total limit tahunan dengan total biaya pemakaian selama ini merupakan sisa limit peserta. 37

41 VIII ANYA AWAB (FAQ) Bagaimana jika biaya persalinan melebihi limit, apakah ASM akan menjaminkan biaya persalinan tersebut terlebih dahulu? Prinsipnya seluruh biaya perawatan di Rumah Sakit harus dibayarkan sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Pada kasuskasus tertentu untuk penjaminan terlebih dulu, agar peserta mengkoordinasikan dengan PIC Human Capital. Untuk pegawai wanita, jika suami di perusahaan tempatnya bekerja memberikan fasilitas kesehatan (menanggung istri dan anak), apakah pegawai wanita masih berhak mendapatkan manfaat kesehatan dari Bank Mandiri? Ya, pegawai wanita masih berhak mendapatkan manfaat kesehatan dari Bank Mandiri. Untuk double cover, ASM akan membayarkan selisih dari biaya yang tidak dibayar oleh perusahaan asuransi lain. Klaim boleh ke ASM terlebih dahulu atau ke perusahaan asuransi lainnya. Adapun dokumen klaim yang harus dilengkapi adalah fotocopy kuitansi beserta perincian biaya yang sudah dikeluarkan, yang sudah dilegalisir oleh perusahaan asuransi penjamin pertama beserta perincian jumlah biaya yang sudah dijamin. ika pegawai kontrak Bank Mandiri diangkat menjadi pegawai tetap, kapan plan manfaatnya berubah? Perubahan manfaat sesuai tanggal efektif pengangkatan menjadi Pegawai etap (sesuai ketentuan status sipil yang berlaku), dan perubahan data tersebut telah diinformasikan oleh Human Capital kepada Asuransi Sinar Mas. Bagaimana jika limit manfaat rawat inap saya telah habis tetapi saya mengidap penyakit berat yang masih harus membutuhkan perawatan secara intensif? Apabila limit rawat inap telah habis, maka biaya-biaya yang timbul pada perawatan selanjutnya tetap menjadi tanggung jawab peserta. Untuk penyakit yang telah diderita sebelumnya dan termasuk kategori catastrophic, Bank Mandiri dapat memberikan Bantuan Khusus Kesehatan (BKK) Catastrophic sesuai prosedur yang berlaku. 38

42 VIII ANYA AWAB (FAQ) C. anya awab Manfaat Rawat Inap Manfaat Rawat Inap Apa yang dimaksud dengan Rawat Inap Dan Pembedahan? aminan Rawat Inap di Rumah Sakit merupakan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh penyakit dan/atau kecelakaan, termasuk apabila terjadinya pembedahan. Suatu perawatan dianggap rawat inap apabila peserta telah menjalani perawatan selama minimal 6 jam di Rumah Sakit dan ditagihkan biaya kamar oleh pihak Rumah Sakit dan bukan suatu Klinik atau Rumah Bersalin. Apakah seluruh biaya perawatan dijamin dalam manfaat Rawat Inap Dan Pembedahan? Ya, seluruh biaya perawatan dijamin (kecuali biaya non-medis) sesuai tabel dan limit benefit biaya Rawat Inap dan Pembedahan, selama perawatan bukan termasuk hal yang dikecualikan dalam polis. Apabila peserta harus masuk rumah sakit untuk mendapat tindakan rawat inap, apakah harus menghubungi ASM Customer Care terlebih dahulu? idak perlu. Pihak Rumah Sakit Provider yang akan menghubungi pihak ASM jika peserta menjalani perawatan inap. Peserta hanya perlu menunjukkan kartu mandiri e-health kepada petugas Rumah Sakit. Bagaimana jika rumah sakit tempat peserta akan dirawat tidak memiliki kamar dengan harga yang sesuai plan peserta (misalnya: limit harga kamar sesuai plan adalah Rp sementara harga kamar yang tersedia di rumah sakit adalah Rp ; Rp dan Rp ). Apa yang harus dilakukan apabila terjadi kondisi tersebut? Apabila di RS yang dituju tidak tersedia kamar sesuai hak peserta, peserta disarankan untuk mengambil kamar dengan harga di bawah haknya (guna mencegah timbulnya excess claim biaya perawatan). Penggunaan kamar di atas akan berlaku penggantian menurut tabel Inner Limit. 39

43 VIII ANYA AWAB (FAQ) Bagaimana jika rumah sakit tempat peserta akan dirawat memiliki limit harga kamar sesuai dengan plan peserta namun kondisinya penuh (misalnya: limit harga kamar sesuai plan adalah Rp ,- dan rumah sakit dituju memiliki kamar sesuai plan tersebut namun penuh), apa yang harus dilakukan peserta? Peserta disarankan untuk mengambil kamar dengan harga di bawah haknya terlebih dulu (guna mencegah timbulnya excess claim biaya perawatan) sampai kamar sesuai haknya tersedia. Penggunaan kamar di atas akan berlaku penggantian menurut tabel Inner Limit. ika peserta masuk rumah sakit Non Provider apakah seluruh biaya perawatan mendapat penggantian penuh dari asuransi? Ya, dengan sistem reimbursement yaitu peserta membayar terlebih dulu seluruh biaya perawatan. Melengkapi seluruh persyaratan kelengkapan dokumen. Penggantian asuransi tidak termasuk biaya non-medis, mengacu pada ketentuan harga kamar yang diambil peserta selama masa perawatan inap. Apabila terdapat rumah sakit Provider yang tidak bersedia menerima kartu peserta, tindakan apa yang harus dilakukan? Peserta dapat melapor melalui Customer Care : atau ke cs_simassehat@sinarmas.co.id. Mohon dapat menginformasikan lengkap data penolakan yang terjadi untuk dapat dilakukan follow up lebih lanjut berupa: tanggal kejadian, jam kejadian, alasan penolakan, nama RS Provider, nama petugas, di bagian apa di Rumah Sakit. Apabila dilokasi tempat pegawai bekerja tidak tersedia rumah sakit Provider, tindakan apa yang harus dilakukan pegawai jika memerlukan tindakan rawat inap? Apakah Asuransi dapat mengeluarkan surat jaminan? Sekiranya Rumah Sakit bersedia menerima Surat aminan dari Asuransi Sinar Mas, maka dapat dilakukan penjaminan manual. Atau jika Rumah Sakit tersebut tidak bersedia menerima surat jaminan maka Peserta dapat membayar seluruh biaya perawatan sendiri dan mengajukan klaim secara sistem Reimbursement. 40

44 VIII ANYA AWAB (FAQ) Bila peserta sedang dalam perjalanan dinas luar negeri dan harus dirawat di rumah sakit apakah biaya perawatan selama di luar negeri tersebut masuk penjaminan asuransi? Ya, selama biaya perawatan tidak melebihi limit plan peserta dan rangkaian perawatan termasuk dalam jaminan polis simas sehat corporate, biaya perawatan akan diganti dengan sistem reimbursement sesuai batasan limit yang berlaku. Apakah yang harus dilakukan bila kartu hilang/ rusak, dan peserta harus menjalani rawat inap? Apabila kartu hilang/rusak Peserta dapat melaporkan ke bagian Human Capital Bank Mandiri. Human Capital akan berkoordinasi dengan Asuransi Sinar Mas untuk penjaminan ke Rumah Sakit. Bila Peserta karena suatu penyakit harus berulang kali masuk rumah sakit, apakah ada jangka waktu tertentu agar peserta mendapatkan jaminan kembali untuk dirawat di Rumah Sakit? Untuk perawatan kasus yang sama tidak ada masa pemulihan benefit. Perawatan akan tetap dijamin untuk kasus yang sama maupun kasus yang berbeda sampai batasan limit per tahun habis. Apakah rawat inap di Klinik atau Puskesmas masuk dalam penjaminan asuransi? idak, perawatan inap harus dilakukan di Rumah Sakit yang memiliki fasilitas lengkap untuk perawatan inap. Untuk perawatan inap di Klinik atau Puskesmas dapat diganti, selama Klinik dan Puskesmas tercatat memiliki fasilitas Dengan empat Perawatan (DP). Apakah hemodialisa diganti dalam Manfaat Rawat Inap? Ya. Hemodialisa/cuci darah sekalipun tidak dilakukan secara rawat inap termasuk dalam penggantian di bawah Manfaat Aneka Perawatan Rawat Inap. Mungkinkah terjadi kelebihan biaya rawat inap (excess claim) yang akan ditagihkan kepada peserta? Dalam perawatan inap dapat saja terjadi excess claim yang disebabkan oleh: 41

45 VIII ANYA AWAB (FAQ) a. Diagnosa penyakit tidak dijamin oleh Polis, sehingga seluruh biaya tidak ditanggung oleh Asuransi. b. Biaya perawatan melebihi limit peserta. c. Biaya non medis, seperti telepon, televisi dan sejenisnya. d. agihan rumah sakit berubah karena adanya biaya yang belum tercatat saat pasien keluar dari Rumah Sakit. e. Adanya perbedaan antara diagnosa awal dengan diagnosa akhir yang tidak dijamin polis. Dalam rawat jalan, kemungkinan terjadinya ekses klaim disebabkan oleh: a. Kesalahan input diagnosa. b. Adanya kesalahan perincian biaya. c. Permasalahan teknikal dengan jaringan mesin EDC. Bagaimana cara peserta mengurangi excess claim? Peserta disarankan untuk memilih kamar perawatan yang sesuai dengan harga kamar yang menjadi haknya. Excess claim terjadi karena adanya perhitungan Inner Limit apabila peserta menggunakan kamar perawatan yang melebihi haknya. Oleh karena itu disarankan pada peserta untuk secara bijak memilih rumah sakit dan kamar perawatan sesuai dengan haknya. ika peserta beberapa kali melakukan konsultasi rawat jalan ke dokter untuk suatu penyakit, kemudian dokter merujuk pasien untuk rawat inap, apakah biaya yang timbul selama konsultasi rawat jalan tersebut dapat masuk ke Manfaat Rawat Inap? Bagaimana jika klaim rawat jalan tersebut telah mengurangi limit Manfaat Rawat alan? Ya, biaya yang timbul selama konsultasi rawat jalan untuk suatu penyakit yang sama tersebut dapat masuk ke Manfaat Rawat Inap yang termasuk dalam limit manfaat perawatan sebelum dan sesudah rawat inap. Peserta diminta untuk melaporkan tanggal perawatan jalan yang berlanjut menjadi perawatan inap tersebut kepada kami melalui cs_simassehat@sinarmas.co.id Bagaimana cara pengajuan klaim biaya pengobatan sebelum dan setelah rawat inap? Mengisi formulir klaim dengan menginformasikan: Pengobatan 42

46 VIII ANYA AWAB (FAQ) Sebelum dan Sesudah Rawat Inap untuk perawatan inap tanggal -- - sd --- di RS ---, beserta seluruh kelengkapan dokumen klaim yang diperlukan. Apakah ada batasan maksimum penggantian untuk suatu penyakit? idak ada batasan penggantian biaya per penyakit, selama tidak melebihi batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta. Apakah tindakan operasi yang tidak memerlukan rawat inap harus dilakukan di rumah sakit? indakan operasi dilakukan pada instansi yang memiliki fasilitas perawatan inap dan kamar bedah sesuai ketentuan dinas kesehatan yang berlaku. D. anya awab Manfaat Rawat alan Manfaat Rawat alan Apa yang dimaksud dengan jaminan Rawat alan? aminan Rawat alan merupakan Perlindungan terhadap biayabiaya berobat jalan yang meliputi biaya-biaya pelayanan jasa dokter umum, konsultasi dokter spesialis, obat-obatan tes-tes diagnostik dan laboratorium, fisioterapi, biaya administrasi rawat jalan, imunisasi anak, imunisasi dewasa, dan keluarga berencana., termasuk pemeriksaan sebelum dan setelah persalinan (khusus untuk peserta program melahirkan). Apabila dokter mengeluarkan resep yang dapat ditebus lebih dari satu kali (iter), apakah peserta dapat menebus obat selanjutnya tanpa harus ke dokter untuk meminta diagnosa? Untuk pembelian resep iter dapat diklaim tanpa harus ke Dokter. Pada saat mengajukan klaim disertai dengan fotocopy resep iter atas rujukan Dokter. Biasanya Dokter membatasi jumlah pengulangan yang dapat dilakukan untuk tetap dapat mengontrol perkembangan pengobatan. Apakah kertas struk/ nota dapat dianggap sebagai kuitansi? Kertas struk/ nota tidak dapat dianggap sebagi kuitansi, kecuali jika ada catatan sah yang menyatakan bahwa kertas struk/ nota 43

47 VIII ANYA AWAB (FAQ) tersebut berlaku juga sebagai kuitansi. ika kuitansi yang dikeluarkan Dokter merupakan gabungan biaya jasa Dokter dan obat-obatan, apakah saya harus meminta agar biaya tersebut dipisahkan? Ya, agar dimintakan catatan tersendiri mengenai biaya konsultasi dokter dan obat-obatan guna proses klaim penggantian rawat jalan. Apakah peserta dapat langsung berobat/ konsultasi ke Dokter Spesialis ataukah harus dengan rujukan Dokter Umum? Ya, peserta dapat langsung berobat/konsultasi ke Dokter Spesialis tanpa rujukan Dokter Umum. ika dokter yang memeriksa tidak membebankan biaya konsultasi (gratis) dan saya diberikan resep, apakah biaya atas resep yang dikeluarkan dokter dapat diklaim? Bagaimana proses pengajuan klaimnya? Klaim biaya obat-obatan dapat diajukan dengan diagnosa dari Dokter yang memeriksa dan kuitansi asli atas pembelian obatobatan. Obat-obatan yang dibeli harus berhubungan dengan diagnosa yang telah diberikan. Agar diinformasikan bahwa jasa konsultasi tersebut tidak dipungut biaya. ika peserta merasa kondisi badan tidak sehat apakah peserta dapat langsung melakukan pemeriksaaan laboratorium tanpa rujukan Dokter? idak dapat, peserta harus memiliki surat rujukan dari Dokter terlebih dahulu sebelum dapat melakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang dapat diganti adalah atas rujukan dokter dan sesuai dengan indikasi medis. Apakah fisioterapi termasuk dalam jaminan penggantian asuransi? Ya, selama penyakitnya bukan merupakan pengecualian polis dan melampirkan rujukan dari Dokter yang menerangkan berapa kali fisioterapi harus dilakukan. 44

48 VIII ANYA AWAB (FAQ) Apakah pengobatan akupunktur termasuk dalam jaminan penggantian asuransi? Ya, selama pengobatan akupuntur yang dilakukan oleh dokter yang berlisensi untuk melakukan praktek akupuntur di tempat pengobatan akupuntur yang terdaftar secara resmi. Apakah Pap Smear termasuk dalam jaminan penggantian asuransi? Pap s Smear (pemeriksaan Hapus Vagina untuk mengetahui ada tidaknya sel-sel kanker) yang termasuk pemeriksaan rutin untuk tujuan preventif tidak termasuk dalam jaminan penggantian oleh asuransi. Apabila peserta melakukan pengobatan ke luar negeri dengan cara reimbursement, bagaimana proses perhitungan penggantian klaim? Penggantian klaim reimbursement atas pengobatan yang dilakukan di luar negeri dibayarkan sampai dengan batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta. Apabila peserta pada saat melakukan pengobatan di klinik/ RS Non Provider, tidak membawa formulir klaim rawat jalan, apakah diagnosa dokter tetap harus dilampirkan? Ya, diagnosa Dokter wajib dicantumkan. Bila tidak membawa formulir klaim pada saat melakukan pengobatan di klinik/rs Non Provider, peserta dapat meminta Dokter yang memeriksa untuk mencantumkan diagnosa pada lembaran kertas memo atau pada kuitansi pemeriksaan Dokter, lengkap dengan tandatangan dan stempel Dokter. Apakah pengobatan ke sinshe, mantri dan bidan masuk dalam penjaminan asuransi? idak. Sinshe, Mantri, Bidan tidak dijamin oleh asuransi. Pengobatan oleh bidan berlaku untuk pemeriksaan kehamilan, KB, pertolongan persalinan normal dan imunisasi pada anak. Apakah peserta dapat melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis kandungan secara rutin berkaitan dengan penyakit 45

49 VIII ANYA AWAB (FAQ) kandungan (kista, dll). Apakah untuk tindakan pembedahan atas penyakit tersebut dapat ditanggung? Pemeriksaan yang bersifat rutin tidak dijamin kecuali jika diketahui adanya suatu penyakit tertentu yang memerlukan supervisi dokter. Selama diagnosa penyakit termasuk dalam jaminan polis, maka tindakan pembedahan dapat dijamin sampai batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta. E. anya awab Manfaat Persalinan Manfaat Persalinan Apa yang dimaksud dengan jaminan Persalinan? aminan persalinan adalah jaminan yang Anda peroleh jika istri Pegawai etap dan pegawai wanita yang telah menikah (usia tahun). aminan Persalinan meliputi melahirkan bayi di rumah sakit atau rumah bersalin baik persalinan normal (termasuk persalinan menggunakan vacuum atau forceps) maupun operasi Caesar. aminan juga mencakup jaminan apabila terjadi keguguran. Apabila melahirkan anak ke-3 dan ternyata kembar bagaimana penggantian biaya persalinannya? Penggantian biaya persalinan kembar dihitung sebagai satu paket/manfaat per kehamilan. Biaya-biaya apa saja yang masuk dalam limit manfaat Persalinan? Biaya persalinan adalah satu paket. Biaya-biaya yang termasuk dalam paket persalinan tersebut adalah mencakup biaya Ibu dan bayi yaitu: biaya kamar, biaya kamar bersalin, biaya dokter, obatobatan, dan sebagainya yang terkait dengan persalinan kecuali biaya non-medis. Seluruh biaya yang timbul dan diperlukan secara medis akan mendapat penggantian penuh sampai batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta. Apakah biaya pemeriksaan kehamilan akan mengurangi limit manfaat persalinan? 46

50 VIII ANYA AWAB (FAQ) idak, biaya pemeriksaan kehamilan akan mengurangi limit manfaat rawat jalan. Karena biaya pemeriksaan kehamilan sebelum dan setelah persalinan (sampai 40 hari setelah melahirkan) masuk dalam jaminan rawat jalan. ika peserta menjalani persalinan di RS Provider dan biaya persalinan yang timbul melebihi limit persalinan, bagaimana penggantian biaya persalinan tersebut? Apabila biaya persalinan yang timbul melebihi limit persalinan, maka kelebihan biaya tersebut akan menjadi tanggung jawab Peserta dan harus dibayarkan sebelum meninggalkan Rumah Sakit Provider. Apabila peserta pada persalinan anak ke-3 sekaligus melakukan tindakan sterilisasi (program KB), apakah sterilisasi tersebut masuk dalam penjaminan asuransi? Dijamin dibawah benefit rawat jalan. Biaya yang timbul akan dipisahkan untuk dimasukkan di bawah benefit rawat jalan. Setelah persalinan, peserta diperbolehkan pulang sedangkan bayi karena kuning harus menjalani perawatan, apakah bayi sudah memiliki limit manfaat sendiri? Bayi dijamin sejak 0 hari dan telah memiliki manfaat tersendiri, sehingga biaya yang timbul akibat penyakit kuning tersebut dapat dijamin selama diagnosa kuning bukan merupakan akibat suatu penyakit bawaan. Agar proses pendaftaran bayi segera dilakukan sesuai persyaratan yang berlaku melalui Human Capital Bank Mandiri. Bila peserta selama masa kehamilan mengalami komplikasi kehamilan sehingga harus menjalani rawat inap, biaya perawatan yang timbul diganti di manfaat mana? Biaya yang timbul atas komplikasi kehamilan akan diganti di bawah manfaat rawat inap. Bagaimana penggantian biaya persalinan untuk anak yang dilahirkan kembar? Penggantian biaya persalinan kembar dihitung sebagai satu paket/manfaat per kehamilan. 47

51 VIII ANYA AWAB (FAQ) ika peserta telah memiliki anak 1 (K1), kemudian pada periode polis berjalan peserta melahirkan anak kembar dua, sehingga status menjadi K3, apakah dikemudian hari jika peserta hamil lagi, biaya persalinannya dijamin oleh asuransi? Bayi yang dilahirkan kembar, dihitung sebagai satu kali persalinan. Sehingga persalinan berikutnya masih dijamin oleh asuransi, karena asuransi menjamin sampai dengan persalinan ke-3. Apabila kehamilan terjadi di tahun 2011 dan proses persalinan terjadi di 2012, apakah manfaat persalinan tersebut dapat ditanggung dalam manfaat yang baru? Ya, manfaat melahirkan tidak dikenakan masa tunggu untuk Peserta, selama Peserta berhak atas benefit melahirkan dan sudah didaftarkan melalui Human Capital Bank Mandiri. F. anya awab Manfaat Rawat Gigi Manfaat Rawat Gigi Apakah pembuatan gigi palsu masuk dalam penjaminan asuransi? Ya, manfaat gigi palsu termasuk dalam benefit gigi dengan penggantian sebesar 90% dari biaya yang terjadi maksimum limit per tahun sampai batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta. Apabila peserta akan melakukan operasi gigi penggantian biaya masuk manfaat Rawat Inap atau Rawat alan? Operasi gigi bungsu akan masuk ke dalam manfaat rawat inap termasuk di dalam operasi kategori kecil. Untuk tindakan operasi selain gigi bungsu dijamin di bawah manfaat Rawat Gigi. Apakah pembersihan karang gigi dapat ditanggung, jika ditanggung berapa kali dalam 1 tahun bisa dilakukan pembersihan karang gigi? Ya, dapat ditanggung dan termasuk dalam jaminan perawatan pencegahan. Dalam 1 tahun dapat dilakukan 2 kali sampai batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta. 48

52 VIII ANYA AWAB (FAQ) G. anya awab Manfaat Kacamata Manfaat Kacamata Apakah biaya pemeriksaan Dokter Spesialis Mata masuk dalam penjaminan asuransi? Ya, biaya pemeriksaan Dokter Spesialis Mata dijamin dalam jaminan Rawat alan. ika peserta belum pernah meggunakan kacamata sebelumnya, apakah peserta dapat langsung membeli kacamata (frame dan lensa)? Apakah biaya pemeriksaan Dokter Spesialis Mata dijamin? Peserta tidak dapat langsung membeli kacamata (frame dan lensa), peserta wajib mengunjungi dokter spesialis mata untuk pemeriksaan refraksi mata terlebih dahulu sebelum membeli kacamata. Pembelian kacamata harus sesuai ukuran yang diresepkan oleh dokter spesialis mata. Biaya pemeriksaan oleh dokter spesialis mata terkait refraksi mata dijamin di bawah manfaat Rawat alan dengan sistem reimbursement. Apakah peserta boleh mengajukan klaim kacamata dan lensa kontak sekaligus, sepanjang jumlah klaim yang diajukan masih dibawah/ dalam limit manfaat kacamata? Penggantian akan diberikan untuk pembelian kacamata (frame + lensa) saja. Sedangkan untuk lensa kontak adalah sebagai alternatif dari lensa kacamata. Bagaimana ketentuan untuk mendapatkan penggantian biaya kacamata? Untuk penggantian kacamata harus melampirkan sbb: - Kuitansi asli atas pemeriksaan Dokter Spesialis Mata, bagi yang sebelumnya belum pernah melakukan pembelian kacamata - Resep ukuran dari Dokter Spesialis Mata - Kuitansi asli pembelian kacamata dari optik - Resep ukuran lensa dari optik 49

53 VIII ANYA AWAB (FAQ) H. anya awab Lain-Lain anya awab Lain-Lain Apakah vitamin dan food supplement berdasarkan resep Dokter dijamin? Untuk vitamin dalam dosis dan jumlah yang rasional, sebagai pendukung obat utama yang diresepkan oleh Dokter dapat dijamin. Sedangkan, untuk food supplement tidak dapat dijamin sekalipun diresepkan oleh dokter. Food Suplement termasuk pengecualian. Bagaimanakah cara peserta untuk mengantisipasinya? Cara yang dapat dilakukan oleh Peserta yaitu : - Memastikan pada dokter yang merawat untuk memberikan resep obat yang sesuai dengan indikasi medisnya - Menyampaikan pada dokter untuk tidak memberikan karena Food Suplement karena termasuk dalam pengecualian (biaya tidak ditanggung ASM) - ika dokter tetap menyarankan pemberian Food Suplement pada resepnya, peserta meminta pada dokter tersebut untuk menggantinya dengan vitamin/obat Kondisi seperti apa yang disebut dengan Gawat Darurat? Gawat Darurat adalah keadaan pelayanan kesehatan yang sangat diperlukan secara medis dan tidak dapat ditunda lagi segera setelah kejadian atau dalam kurun 24 jam setelah kejadian untuk menyelamatkan jiwanya atau mencegah kelainan yang permanen. Kondisi yang termasuk gawat darurat, termasuk tidak terbatas pada: - Serangan antung - Kejang-kejang - Pendarahan hebat - Dehidrasi Berat - Sesak Nafas Penting : Penentuan keadaan pasien berada dalam kondisi Gawat Darurat atau bukan adalah berdasarkan hasil diskusi staff ASM dengan dokter yang memeriksa pada saat pertama pasien datang dengan keluhan tersebut. 50

54 VIII ANYA AWAB (FAQ) Bagaimana jika peserta dengan kasus gawat darurat harus masuk rumah sakit namun pada saat itu pasien tidak membawa kartu peserta? Peserta dapat segera melakukan perawatan darurat dahulu, dan menginformasikan ke Human Capital Bank Mandiri. Human Capital Bank Mandiri dapat menghubungi ASM sehingga kami dapat menerbitkan surat jaminan atas peserta tersebut. Bagaimana jika Dokter yang memeriksa tidak bersedia menuliskan diagnosa dengan alasan etika rahasia kedokteran? Dokter diminta menuliskan diagnosa dan dimasukan dalam amplop tertutup dengan ditujukan kepada Dokter Perusahaan Asuransi Sinar Mas. Apabila saya mendapat pemberitahuan untuk melengkapi dokumen klaim (dokumen klaim tidak lengkap) adakah batas waktu untuk melengkapi dokumen klaim tersebut? Ya, dokumen klaim harus diterima lengkap selambat-lambatnya 30 hari sejak tanggal surat permintaan kelengkapan dokumen diterima dan keseluruhan proses sejak tanggal perawatan tidak melebihi batasan kadaluarsa klaim 90 hari. Untuk proses pengajuan klaim, berapa lama masa berlaku kuitansi? Masa berlaku kuitansi adalah 90 hari sejak tanggal yang tertera pada kuitansi tersebut. Contoh: kuitansi dikeluarkan pada tanggal 1 April 2012, maka masa berlaku kuitansi tersebut adalah sampai dengan 90 hari terhitung sejak 1 April 2012 yaitu 29 uni ika kuitansi biaya pengobatan saya hilang, bagaimana saya dapat mengajukan klaim reimbursement? ika kuitansi biaya pengobatan hilang, maka anda dapat meminta kembali ke tempat anda berobat untuk membuatkan copy kuitansi yang dilegalisir atas pengobatan anda tersebut, melengkapi dokumen klaim dengan surat keterangan kehilangan dari kepolisian. Pengajuan dokumen klaim secara reimbursement dengan melampirkan seluruh kelengkapan dokumen tersebut. 51

55 VIII ANYA AWAB (FAQ) ika istri pegawai, ditempatnya bekerja memiliki fasilitas asuransi kesehatan apakah biaya pengobatan istri pegawai tersebut dapat diklaim ke ASM? Ya, jika istri pegawai telah terdaftar sebagai peserta, maka biaya pengobatan tersebut dapat diklaim ke ASM. Untuk proses koordinasi benefit, polis simas sehat corporate akan membayarkan selisih dari kerugian dari peserta yang sudah dijamin di perusahaan asuransi lain atau sampai batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta (mana saja yang lebih kecil). Pengajuan klaim boleh ke ASM terlebih dahulu atau ke perusahaan asuransi lainnya. Adapun dokumen klaim yang harus dilengkapi adalah fotocopy kuitansi beserta perincian biaya yang sudah dikeluarkan, yang sudah dilegalisir oleh perusahaan asuransi penjamin pertama beserta surat keterangan mengenai perincian jumlah kerugian yang sudah dijamin. Apakah biaya administrasi masuk penjaminan asuransi? Ya, biaya administrasi untuk rawat inap termasuk dalam biaya Aneka Perawatan. Sedangkan untuk rawat jalan biaya administrasi dijamin dengan tetap memperhitungkan 10% co-share pegawai. 52

56 LAMPIRAN 53

57 LAMPIRAN 54

58 LAMPIRAN 55

59 LAMPIRAN Form Klaim Reimbursement ANDA ERIMA KLAIM REIMBURSEMEN Data Pegawai Biaya Klaim yang diajukan Checklist **Lembar 1 Nama.. Dokter Umum Rp.. Diagnosa Dokter/ Resume Medis NIP. Dokter Spesialis Rp.. Kwitansi Asli * pribadi/kantor (wajib diisi) Obat-obatan Rp.. Copy Resep Obat. Laboratorium Rp.. Perincian Biaya Pengobatan. Konsultasi Dokter & Obat Rp.. Rawat Inap Data Pasien Fisioterapi Rp.. Fotokopi surat Rujuk Dokter Nama.. Perawatan/Pengobatan Gigi Rp.. untuk Pemeriksaan Lab No. Reg. Pasien. Frame Kacamata Rp.. Fotokopi Hasil Lab/ Panoramic Gigi/ Hubungan Lensa Kacamata Rp.. Interpretasi hasil Radiologi Diri Sendiri Biaya otal Perawatan Resep ukuran kacamata Istri (rawat Inap) Rp.. Anak Saya menyatakan bahwa saya Hubungan dengan lengkap dan benar. Dengan mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, andatangan *pemberitahuan kelengkapan berkas akan dikonfirmasi via Nama elas **Lembar 1 Pegawai Lembar 2 Asuransi 56

60 57