Avrist Group Healthcare PT Samudera Indonesia Tbk 1 Agustus Juli 2013

Transkripsi

1 vrist Group Healthcare PT Samudera Indonesia Tbk 1 gustus Juli 2013 Ketentuan umum: Manfaat yang dikelola vrist: Rawat Inap dan Rawat Jalan Perlindungan berlaku 24 jam di seluruh dunia Usia karyawan/pasangan maks s/d 55 tahun Usia anak: 0 hari 23 tahun (belum menikah/bekerja) Jumlah anak tidak terbatas Manfaat yang tetap dikelola SI: Melahirkan, Program KB, dan Kacamata

2 PENGECULIN RWT INP Sakit/cedera yang mendapat perawatan medis di 90 hari sebelum terdaftar ; bila kambuh lagi dalam 12 bulan pertama kepesertaan maka tidak dijamin. (hanya untuk peserta baru yang terdaftar setelah 1 gustus 2012) Cedera yang timbul langsung atau tidak langsung oleh perang, diumumkan atau tidak diumumkan. Perawatan atau pelayanan yang tidak sesuai dengan diagnosa, atau tidak dibutuhkan secara medis, atau tidak wajar secara medis, atau tidak sesuai dengan standar praktik kedokteran yang baik. Bedah atau perawatan kosmetika yang berhubungan dengan kecantikan seperti bedah plastik, kecuali bedah plastik rekonstruksi yang disebabkan oleh Kecelakaan yang dilakukan dalam kurun waktu tiga puluh (30) hari sejak terjadinya Kecelakaan. Pemeriksaan fisik rutin dan pemeriksaan kesehatan. Penyakit menular yang berdasarkan hukum harus diasingkan dan dikarantinakan. Refraksi mata, pemakaian kaca mata, lensa kontak atau alat bantu pendengaran; gingivitis; setiap perawatan, pengobatan atau pembedahan gigi atau oral dalam bentuk apapun, kecuali perawatan yang diperlukan karena rusaknya gigi asli akibat Kecelakaan selama jangka waktu pertanggungan. Cedera yang diakibatkan gangguan kejiwaan atau mencederai diri sendiri; atau keadaan berhubungan dengan gangguan kejiwaan; perawatan istirahat atau perawatan kejiwaan (contoh: neurasthenia, anxiety state, anemia); perawatan optimum alamiah (contoh: anorexia, indigestion atau dyspepsia, constipation, acne) kecanduan obat atau alkohol. Kelainan-kelainaperawatan-perawatan sehubungan dengan ketidaksuburan. bawaan; perawatan yang berhubungan dengan perencanaan kelahiran, sterilisasi, atau Segala biaya yang timbul akibat donor organ tubuh dan/atau donor darah yang dilakukan oleh Peserta Yang Dipertanggungkan, kecuali apabila Peserta Yang Dipertanggungkan adalah penerima donor organ tubuh dan/atau donor darah tersebut maka biaya tersebut akan dibayarkan berdasarkan Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan sesuai dengan batas maksimum yang menjadi hak Peserta Yang Dipertanggungkan, namun biaya yang dibayarkan tersebut tidak termasuk biaya untuk memperoleh organ tubuh dan atau total biaya pemeriksaan pendahuluan. SNTUNN DUK Bunuh diri di 12 bulan pertama kepesertaaan Sakit/cedera yang mendapat perawatan medis di 90 hari sebelum terdaftar; bila meninggal karena kondisi ini di 12 bulan pertama kepesertaan maka tidak dijamin (hanya untuk peserta baru yang terdaftar setelah 1 gustus 2012)

3 PROSEDUR KLIM Cashless/Tanpa Tunai (hanya berlaku untuk opname di RS rekanan vrist) Tunjukkan kartu identitas dan kartu peserta vrist pada petugas pendaftaran rawat inap di RS rekanan. Peserta menjalani perawatan di kelas kamar sesuai haknya. RS akan menghubungi pihak vrist dalam 2x24 jam untuk penjaminan Selesai perawatan RS akan mengirimkan rincian tagihan melalui fax ke vrist vrist mengirimkan surat jaminan final lengkap dengan keterangan penggantian melalui fax ke RS Semua biaya akan dijaminkan dulu oleh vrist Reimbursement Mengisi Formulir Klaim secara lengkap Melampirkan: Kwitansi asli biaya pengobatan (dokter/apotik/klinik/rumahsakit/laboratorium); salinan resep pembelian obat; diagnosa pada kwitansi atau formulir klaim ; rincian jumlah tagihan jasa dokter, obat, dan biaya pemeriksaan laboratorium; copy hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik lainnya; surat pengantar dokter untuk pemeriksaan laboratorium atau fisioterapi; Kirimkanlah berkas yang sudah lengkap ke PT. vrist ssurance paling lambat 90 hari sejak tanggal perawatan Pembayaran akan dilakukan ke rekening karyawan untuk Rawat Jalan 10 hari kerja dan Rawat Inap 14 hari kerja sejak dokumen klaim lengkap diterima oleh vrist. Hal yang perlu diperhatikan untuk kelancaran untuk klaim reimbursement : 1. Bukti pembayaran harus berupa kwitansi (bukan struk/nota) 2. Obat-obatan harus dibeli potik. 3. Harus melampirkan diagnosa yang ditulis oleh dokter 4. Untuk dokter yang langsung memberikan obat-obatan, maka biaya konsultasi dokter dan obat-obatan harus dipisah 5. Pastikan pada kuitansi tertera nama dokter, alamat, nomor telepon, dan cap resmi. C atatan: Jika Formulir Klaim PT. vrist ssurance tidak dibawa, Peserta dapat meminta Dokter untuk menulis Diagnosa dan atau resume medis, tindakan dan terapi pada kuitansi dokter atau kertas resep dokter. Dokter wajib menuliskan Nama Jelas, lamat, Tandatangan, Nomor Izin Praktik Dokter yang memberikan pelayanan kesehatan (biasanya berbentuk stempel) Harus kuitansi asli bermeterai secukupnya sesuai dengan ketentuan pemerintah (tidak berbentuk nota, faktur, struk, invoice, dll) kecuali ada catatan resmi dari institusi kesehatan tersebut bahwa dokumen tersebut juga dapat berlaku sebagai kuitansi asli. Tagihan klaim dari luar Indonesia wajib berbentuk Tax Invoice / Official Receipt pabila peserta mendapat perlindungan asuransi lain maka harus dilengkapi dengan pernyataan asli dari asuransi tersebut yang menjelaskan berapa jumlah yang telah dibayar disertakan dengan salinan dokumen lengkap yang telah di legalisir oleh asuransi tersebut. Klaim pra dan paska rawat inap diproses setelah dokumen rawat inap diterima dan diproses oleh PT. vrist ssurance. vrist Customer Call Center Customer Service (Senin Jumat, WIB) Telp ext GS.CustomerService@avrist.com LOG 24 Jam (Khusus Penjaminan Rawat Inap di RS Rekanan vrist) ext 5233

4 Umum F : Bagaimana pembagian kartu untuk karyawan yang tanggungannya tinggal terpisah? : Kartu bagi karyawan non lajang dicetak dua. Bila ada karyawan yang tanggungannya tinggal terpisah mohon informasikan kepada CHC supaya dicetakan kartu tambahan. : pakah di kartu peserta tertera nomor telepon hotline vrist? : Ya, nomor LOG 24 jam (tim penjaminan rawat inap) ada di bagian belakang kartu. : pakah program ini bisa diteruskan bagi karyawan pensiun? : Program asuransi ini hanya berlaku bagi karyawan yang masih aktif bekerja di SI. Karyawan yang sudah pensiun, mengundurkan diri atau di-phk tidak dapat melanjutkan program ini. M anfaat : pakah imunisasi dan program KB diganti oleh vrist? : Tidak, keduanya merupakan tindakan preventif yang belum termasuk penjaminan kami. Program KB tetap dapat diklaim ke SI. Imunisasi tidak diganti baik oleh SI maupun vrist. : Manfaat rawat inap atau rawat jalan apakah per keluarga atau per peserta? : Manfaat rawat inap dan rawat jalan berdiri sendiri per peserta. : Bagaimana batasan rawat inap per tahun? : Rawat inap tidak memiliki batas tahunan tetapi ada batasan per kasus. : Bila kasus rawat inap yang sama berulang lagi, berapa besar penggantian? : Batas sub manfaat untuk kasus yang sama akan pulih/utuh kembali setelah ada jeda 30 hari. Jeda ini dihitung dari rawat inap atau rawat jalan lanjutan sebelumnya untuk kasus tersebut. : Bagaimana perlakuan untuk batas sub manfaat kasus rawat inap yang berbeda? : Bila kasusnya berbeda batas sub manfaat langsung pulih tanpa melihat jeda perawatan antar kasus. : pa yang dimaksud dengan manfaat rawat jalan di dalam rawat inap? : Rawat jalan yang dapat diklaim ke dalam program rawat inap antara lain : - Rawat jalan pembedahan (one day surgery) - Rawat jalan & gigi darurat karena kecelakaan - Rawat jalan 31 hari sebelum dan 90 hari sesudah rawat inap/opname - Rawat jalan dengan durasi perawatan/observasi min. 6 jam berturut-turut : pakah alat bantu dijamin? : lat bantu yang ditanam di dalam tubuh seperti pen, stent/ring, dan alat pacu jantung dijamin. Sedangkan alat bantu di permukaan atau di luar tubuh seperti lensa kontak, kacamata, alat bantu pendengaran, protesa, dsb bukan termasuk penjaminan vrist. : Sejauh mana perawatan gigi diganti? : Perawatan gigi yang diganti antara lain operasi gigi dan perawatan gigi akibat kecelakaan. : pakah pembedahan harus menginap di RS? : Selama ada min 1 sayatan dan bius lokal sudah dianggap pembedahan walaupun pasien tidak menginap di RS. : pakah ada masa tunggu untuk penyakit tertentu? : Tidak ada. : Bagaimana perlakuan untuk perawatan cuci darah atau kemoterapi? : Cuci darah/kemoterapi dianggap sebagai satu kasus rawat inap apabila durasi perawatannya lebih dari 6 jam berturut-turut. Bila kurang dari 6 jam maka dianggap sebagai tindakan lab program rawat jalan atau paska rawat inap bila merupakan tindakan lanjutan dari opname.

5 : Kontrol lanjutan atau terapi lanjutan setelah keluar dari RS diklaim ke program mana? : Keduanya dapat diklaim sebagai rawat jalan sesudah rawat inap dengan catatan dilakukan dalam kurun 90 hari sejak keluar dari RS. : Bagaimana dengan peserta yang sebelumnya sudah memiliki riwayat penyakit tertentu? : Semua riwayat medis peserta yang terdaftar per 1 gustus 2012 diabaikan. : pa yang dimaksud dengan Supplementary Major Medical (SMM)? : SMM adalah program yang berfungsi sebagai buffer ekses biaya medis. SMM akan menyerap sebagian besar ekses biaya medis sehingga yang menjadi ekses peserta lebih kecil. SMM berlaku apabila peserta dirawat inap di kamar sesuai plafonnya. : Bagaimana bila kamar sesuai plafon di RS penuh? apakah SMM berlaku? : vrist mengganti biaya medis sesuai dengan batas sub manfaat pada tabel. Kenaikan kelas kamar karena sebab apapun mengakibatkan SMM tidak berlaku. : Bila peserta dirawat 5 hari dimana 2 hari pertama kelas kamarnya di atas plafon sedangkan 3 hari berikutnya sesuai plafon apakah SMM tetap berlaku untuk 3 hari terakhir? : Hanya dimungkinkan apabila tagihan RS bisa dipisah per tanggal. : pakah check up dijamin? : Semua tindakan preventif termasuk pengecualian jadi tidak dijamin. : Bagaimana dengan pengobatan alternatif seperti akupuntur, shinshe, chryropractice? : Pengobatan alternatif dalam bentuk apapun walaupun dilakukan oleh dokter tidak termasuk penjaminan. Polis kami mengacu pada praktik ilmu medis barat dimana pengobatan alternatif belum diakui secara ilmiah. : Bagaimana bila pasien ke alternatif dulu baru ke dokter? : Klaimnya tidak dapat kami proses karena pengobatan pertamanya bukan dengan ahli medis terdaftar. : pa yang dimaksud dengan pengecualian tentang perang? : Perang adalah kondisi konflik antara dua negara atau lebih atau revolusi nasional di suatu negara yang mengakibatkan semua kegiatan perekonomian, sosial, dan budaya lumpuh. pabila peserta cedera akibat perang maka klaimnya tidak dapat diganti oleh asuransi. Konflik provinsi, kerusuhan, huru-hara, tawuran bukan termasuk perang. : pakah flu burung diganti? : Flu burung saat ini masuk dalam penyakit menular yang harus diisolasi berdasarkan peraturan pemerintah. Bila sudah positif, pasien harus masuk ke RS rujukan pemerintah yang biayanya dijamin pemerintah. Bila masih gejala/suspect, biaya perawatan masih dijamin oleh vrist. : Jika karyawan harus menggunakan plafon kelas kamar yang lebih tinggi bagaimana proses penggantian biaya kelebihannya oleh karyawan dan apakah berpengaruh kepada harga layanan dan obat yang akan juga ditagihkan kepada karyawan? : Biaya dokter dan obat biasanya naik mengikuti kelas kamar karena RS menerapkan sistem subsidi silang dimana kelas yang lebih tinggi mensubsidi kelas yang lebih rendah. Besar penggantian yang akan menjadi tanggungan vrist tetap sama sesuai dengan batasan sub manfaat di plan peserta. Ekses yang mungkin timbul akan ditagihkan di kemudian hari ke SI. Klaim & Provider : Bagaimana perlakuan atas klaim tanpa diagnosa? : Klaim tanpa diagnosa akan kami kembalikan supaya dilengkapi. Diagnosa merupakan landasan utama kami untuk menentukan suatu klaim diganti atau tidak. : Berapa lama proses pembayaran klaim reimbursement? : Klaim reimbursement rawat inap 14 hari kerja dari dokumen klaim lengkap diterima, sedangkan klaim reimbursement rawat jalan 10 hari kerja dari dokumen klaim lengkap diterima.

6 : Bagaimana cara vrist membayar klaim reimbursement? : Pembayaran klaim reimbursement ditransfer langsung ke rekening karyawan. : pakah vrist memiliki fasilitas pengambilan klaim? : Ya, kami memberikan fasilitas pengambilan klaim di wilayah Jakarta, Surabaya, Medan, dan Bandung. Jadwal pengambilan klaim akan diinformasikan kembali oleh kordinator masing-masing kantor regional. : pakah yang dimaksud dengan ekses? : Ekses adalah biaya yang tidak dijamin oleh vrist. Penyebab ekses antara lain selisih biaya medis dengan batas sub manfaat, diagnosa termasuk pengecualian, dan non medis seperti tisu, pembalut, extra bed, dsb. : pakah rawat inap/opname dapat dilakukan di semua RS? : Ya, rawat inap boleh dilakukan di semua RS yang memiliki ijin resmi merawat inap di dalam maupun luar Indonesia. Bila rawat inap/opname dilakukan di RS rekanan vrist maka berlaku sistem cashless/tanpa tunai dimana semua biaya dijaminkan oleh vrist. Bila di RS non rekanan vrist maka berlaku sistem reimbursement dimana peserta membayar dulu semua biaya baru diklaim ke vrist. : Pada kondisi darurat dimana seorang pasien terpaksa dirawat di RS bukan rekanan vrist apakah bisa tetap dijaminkan? : Penjaminan rawat inap/opname hanya berlaku di RS rekanan vrist saja. vrist secara legal tidak boleh mengeluarkan jaminan ke RS tanpa adanya PKS (Perjanjian Kerjasama) yang sah antara vrist dengan RS terkait. Jadi peserta harus reimbursement untuk semua perawatan di RS non rekanan vrist. Bila sangat terpaksa, vrist dapat mengeluarkan surat penjaminan khusus ke RS tersebut dengan syarat RS tersebut bersedia menerima penjaminan vrist dan disetujui oleh manajemen vrist. Untuk kondisi ini peserta diharapkan menghubungi CHC terlebih dahulu untuk kordinasi khusus dengan vrist. : RS mana saja yang menjadi rekanan vrist? : RS rekanan vrist tersebar luas dari ceh sampai Papua. Kordinator masing-masing kantor cabang akan menyebarkan data RS rekanan. Peserta juga dapat mengecek langsung ke website vrist di : Bagaimana untuk rawat inap di klinik yang menyediakan fasilitas rawat inap? : Peraturan dari Dinas Kesehatan menegaskan bahwa yang memiliki ijin untuk rawat inap hanya RS besar. Bila pasien memaksa untuk rawat inap di klinik dokter tidak akan diganti. : pakah vrist bisa menerima fotokopian klaim? : vrist menerima fotokopian klaim yang dilegalisir oleh asuransi lain dengan melampirkan surat keterangan dari asuransi lain berapa yang diganti dan berapa yang tidak. vrist akan memproses biaya medis yang belum diganti selama diagnosanya bukan termasuk pengecualian. : Bagaimana cara mengklaim rawat jalan yang dapat diklaim ke dalam program rawat inap? : Untuk kondisi tersebut berlaku sistem reimbursement dimana peserta membayar dulu semua biaya medis baru klaim ke vrist. Formulir klaim yang digunakan adalah formulir klaim rawat inap. Khusus klaim rawat jalan & gigi darurat karena kecelakaan, tuliskan kronologis kecelakaan secara singkat di bagian kosong formulir klaim. : Bagaimana mekanisme pembayaran tagihan ekses rawat inap? : vrist mengeluarkan tagihan kepada SI. Perihal pembayaran ekses dari karyawan ke perusahaan sepenuhnya diselesaikan di internal SI. : pa jaminan bahwa karyawan yang akan berobat menggunakan kartu peserta dapat diproses melalui RS jaringan asuransi tanpa ada hambatan? : vrist memiliki Network Development Team yang bertugas menjaga hubungan dengan tiap RS rekanan. Pembayaran tagihan ke RS juga selalu dilakukan tepat waktu sehingga citra vrist cukup baik di mata RS. Seandainya peserta mengalami kendala selama di RS rekanan vrist, harap hubungi LOG 24 jam di ext 5233.