UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA. Jl. Jend. A. Yani No. 12 Amuntai ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN PEKERJAAN :

Transkripsi

1 UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA Jl. Jend. A. Yani No. 12 Amuntai ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN PEKERJAAN : BELANJA PREMI ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA BESERTA ISTERI/SUAMI DAN 2 (DUA) ORANG ANAK LOKASI: AMUNTAI KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA TAHUN ANGGARAN 2013 Nomor : 005 / P4.01 / ULPBJ HSU / 2012 Tanggal : 15 April 2012 Halaman 1

2 ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN Tanggal : 10 Mei 2013 untuk Pengadaan Jasa Lainnya Pekerjaan : BELANJA PREMI ASURANSI KESEHATAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA BESERTA ISTERI/SUAMI DAN 2 (DUA) ORANG ANAK) Pokja 3 ULP Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Hulu Sungai Utara Tahun Anggaran 2013 Nomor : 005 / P4.01 / ULPBJ HSU / 2012 Tanggal : 15 April 2012 Halaman 2

3 BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM 1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Pokja ULP mengumumkan kepada para peserta untuk menyampaikan penawaran atas paket pekerjaan pengadaan barang yang tercantum dalam LDP. 1.2 Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDP. 1.3 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan dalam LDP, berdasarkan Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai kontrak. 2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDP. 3. Peserta Pemilihan 3.1 Pengadaan Barang ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta pengadaan yang berbentuk badan usaha, kemitraan atau perorangan yang memenuhi kualifikasi. B. DOKUMEN PENGADAAN 4. Isi Dokumen Pengadaan 3.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/kso dan perusahaan yang mewakili kemitraan/ KSO tersebut. 3.3 Peserta kemitraan/ KSO dilarang untuk mengubah perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan. 8.1 Dokumen pengadaan terdiri atas Dokumen Pemilihan dan Dokumen Kualifikasi; 8.2 Dokumen Pemilihan meliputi: a. Umum b. Pengumuman Pelelangan; c. Instruksi Kepada Peserta; d. Lembar Data Pemilihan; e. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran; 2) Bentuk Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO); 3) Dokumen Penawaran Teknis; 4) Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN; 5) Jaminan Penawaran; Halaman i

4 f. Bentuk Surat Perjanjian; g. Syarat-Syarat Umum Kontrak; h. Syarat-Syarat Khusus Kontrak; i. Spesifikasi Teknis dan Gambar; j. Daftar Kuantitas dan Harga Bentuk Dokumen lain: 1) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ); 2) Surat Pesanan (SP) 3) Jaminan Sanggahan Banding 4) Jaminan Pelaksanaan; 5) Jaminan Uang Muka; 8.3 Dokumen Kualifikasi meliputi: a. Lembar Data Kualifikasi; b. Pakta Integritas; c. Formulir Isian Kualifikasi; d. tata cara evaluasi kualifikasi; 5. Dokumen Penawaran 6. Jaminan Penawaran Dokumen Penawaran harus meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan: 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau b. hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga; d. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan); e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada); f. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: 1) spesifikasi teknis ; 2) jadwal waktu penjaminan kesehatan; 3) daftar benefit yang ditawarkan. g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN (tidak dipersyaratkan dalam pengadaan ini); dan h. Dokumen Isian Kualifikasi Peserta menyerahkan Jaminan Penawaran dalam mata uang penawaran sesuai yang tercantum dalam LDP. Halaman ii

5 21.2 Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan atau perusahaan asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Keuangan; b. Jaminan Penawaran dimulai sejak tanggal terakhir pemasukan penawaran dan masa berlakunya tidak kurang dari waktu yang ditetapkan dalam LDP; c. nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran; d. besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan dalam LDP; e. besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf; f. nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penawaran sama dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelelangan; g. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang dilelangkan; h. Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja, setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan; i. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan (Kerja Sama Operasi/KSO) harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan. Halaman iii

6 RUMUS PERHITUNGAN NILAI EVALUASI TIAP PESERTA LELANG DALAM EVALUASI TEKNIS DAN HARGA TAHUN ANGGARAN 2013 Evaluasi Teknis dan Harga dilaksanakan dengan Sistem Nilai. Nilai tertinggi adalah 100, dengan perincian : A. Evaluasi Teknis = 65 B. Evaluasi Harga = 35 A. EVALUASI TEKNIS : Dalam evaluasi teknis, item yang dinilai meliputi Rawat Inap, Rawat Jalan, Persalinan, Rawat Gigi, Kacamata dan Jenis Pelayanan Tambahan. Item-item yang dinilai itu diberikan bobot nilai yang berbeda sesuai dengan manfaat yang dibutuhkan oleh calon peserta asuransi dalam lelang ini, yaitu : 1. Rawat Inap dengan bobot nilai = Rawat Jalan dengan bobot nilai = Persalinan dengan bobot nilai = 5 4. Rawat Gigi dengan bobot nilai = 5 5. Kacamata dengan bobot nilai = Jenis Pelayanan Tambahan dengan bobot nilai = 10 Jadi Total Bobot untuk Evaluasi Teknis adalah = 65 Rumus untuk memperoleh Nilai Peserta tiap item pelayanan : 1. Rawat Inap = x Bobot Nilai Rawat Inap 2. Rawat Jalan = x Bobot Nilai Rawat Jalan 3. Rawat Gigi = x Bobot Nilai Rawat Gigi 4. Kacamata = x Bobot Nilai Kacamata 5. Persalinan = x Bobot Nilai Persalinan 6. Jenis Pelayanan Tambahan = x Bobot Nilai Pelayanan Tambahan Keterangan : n adalah nilai tertinggi untuk penilaian tiap sub item, karena jumlah peserta yang dievaluasi ada n peserta yang memenuhi syarat (yaitu peserta yang menawarkan benefit tidak lebih kecil daripada benefit yang diinginkan). 1. Jumlah Item Rawat Inap yang dinilai = 18 item 2. Jumlah Item Rawat Jalan yang dinilai = 7 item 3. Jumlah Item Persalinan yang dinilai = 6 item 4. Jumlah Item Rawat Gigi yang dinilai = 6 item 5. Jumlah Item Kacamata yang dinilai = 1 item 6. Jumlah Item Jenis pelayanan Tambahan yang dinilai = 2 item B. EVALUASI HARGA : Rumus untuk memperoleh nilai peserta dalam Evaluasi Harga adalah : Nilai Harga = ( Harga Penawaran Terendah / Harga Penawaran Peserta yang dinilai ) x 35 Halaman iv

7 REKAPITULASI NILAI EVALUASI TEKNIS DAN HARGA Total Nilai Evaluasi Teknis akan dijumlahkan dengan Total Nilai Peserta dalam Evaluasi Harga. Jadi Nilai Tertinggi (Nilai Sempurna) adalah : NO. ITEM YANG DINILAI NILAI JUMLAH A. EVALUASI TEKNIS : 1. Rawat Inap 2. Rawat Jalan 3. Rawat Gigi 4. Kacamata 5. Persalinan 6. Jenis Pelayanan Tambahan B. EVALUASI HARGA Total Nilai A + B 100 Halaman v

8 A. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Dokumen Penawaran Teknis [Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan] 1. spesifikasi teknis barang; 2. jadwal waktu pelaksanaan /pengiriman barang [tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan dalam LDP]; 3. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang; 4. jaminan purnajual (tidak dipersyaratkan); 5. asuransi (tidak dipersyaratkan); 6. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); 7. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam LDP]; dan 8. [Hal-hal lain yang dipersyaratkan]. ( Lampiran di atas hanya merupakan contoh, lampiran dokumen teknis mesti disesuaikan dengan yang tercantum dalam poin 15 IKP ) Halaman vi

9 SPESIFIKASI TEKNIS Pekerjaan : Belanja Premi Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Kabupaten Hulu Sungai Utara Beserta Isteri/Suami dan 2 (Dua) Orang Anak L o k a s i : Amuntai Kabupaten Hulu Sungai Utara Sumber Dana : APBD Kabupaten Hulu Sungai Utara Tahun Anggaran 2013 No. URAIAN KUANTITAS KEBUTUHAN Belanja Premi Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD 108 peserta/ tahun A. RAWAT INAP: 1. Biaya kamar dan makan per hari (90 hari per perawatan) 2. Unit Perawatan Intensif (ICU) (min. 30 hari perawatan) 3. Biaya aneka perawatan rumah sakit/biaya perawatan 4. Biaya operasi per kejadian: Kab. Hulu 4.a. Biaya Dokter Bedah: Sungai Utara - Operasi khusus (complex) Beserta - Operasi besar (major) Isteri/Suami dan 2 (dua) Orang Anak - Operasi sedang (intermediate) - Operasi kecil (minor) 5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit per hari (maks. 90 hari per perawatan) 6. Biaya Konsultasi dengan Dokter Ahli per perawatan (maks. 90 hari per perawatan) 7. Biaya pengobatan 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan di Rumah Sakit per perawatan 8. Biaya Ambulan per perawatan 9. Perawatan gigi darurat karena kecelakaan per tahun 10. Perawatan darurat karena kecelakaan per tahun 11. Operasi tanpa Rawat Inap 12. Santunan kematian biasa untuk Anggota DPRD 13. Santunan kematian kecelakaan untuk Anggota DPRD 14. Santunan kematian biasa untuk Isteri/Suami/Anak 15. Santunan kematian kecelakaan untuk Isteri/Suami/Anak B. RAWAT JALAN: 1. Biaya konsultasi dengan Dokter Umum/Kunjungan 2. Biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis/Kunjungan 3. Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep per tahun 4. Biaya penunjang diagnosis atas perintah Dokter per tahun 5. Biaya konsultasi dengan Dokter + obat-obatan 6. Fisioterapi per kunjungan 7. General check up (khusus Pimpinan dan Anggota DPRD) C. PERSALINAN UNTUK ANGGOTA DAN ISTERI ANGGOTA: DPRD, terdiri: 1. Persalinan Normal 2. Persalinan Caesaria 3. Keguguran 4. Persalinan di rumah Halaman vii

10 5. Pemeriksaan sebelum dan sesudah persalinan 6. Biaya kamar dan makan per hari maks. 9 hari D. RAWAT GIGI: 1. Perawatan Umum per tahun 2. Perawatan Gusi per tahun 3. Perawatan pencegahan per tahun 4. Perawatan Kompleks per gigi 5. Perawatan perbaikan per gigi 6. Gigi palsu per tahun E. KACAMATA: 1. Bingkai + Lensa (batas tahunan) (khusus Pimpinan dan Anggota DPRD) F. JENIS PELAYANAN TAMBAHAN: 1. Cuci darah khusus Anggota DPRD per tahun 2. Santunan penyakit kritis khusus Anggota DPRD per tahun Halaman viii

11 MINIMAL BENEFIT YANG DICARI No. Asuransi Kesehatan yang Dijamin Benefit A. Rawat Inap 1 Biaya Kamar dan Makan per hari (90 Hari) per perawatan Rp Unit Perawatan Intensive (ICU) per hari (minimal 30 hari perawatan) Rp Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Maksimum per kejadian Rp Biaya Operasi per kejadian : - Operasi Khusus (Complex) Rp Operasi Besar (Major) Rp Operasi Sedang (Inermediate) Rp Operasi Kecil (Minor) Rp Kunjungan Dokter di R.S. per-hari (maks. 90 Hari per Perawatan) Rp Biaya Konsultasi dengan Dokter Ahli per-perawatan (maks. 90 Hari per Rp Perawatan) 7 Biaya Pengobatan 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan di RS per Rp kejadian 8 Biaya Ambulan per-perawatan Rp Perawatan Gigi Darurat karena kecelakaan per-tahun Rp Perawatan Darurat karena kecelakaan per-tahun Rp Operasi Tanpa Rawat Inap Rp Santunan Meninggal dunia biasa untuk Anggota Dewan Rp Santunan Meninggal dunia kecelakaan untuk Anggota Dewan Rp Santunan Meninggalm dunia biasa untuk istri/suami/anak Rp Santuan Meninggal dunia kecelakaan untuk istri/suami/anak Rp Jaminan Manfaat maksimum / tahun tidak terbatas B. Rawat Jalan 1 Dokter Umum per pemeriksaan ( mak. 15 kali pemeriksaan per tahun ) Rp Konsultasi Dokter speslalis atas rujukan dokter umum (maks. 5 kali pemeriksaan Rp pertahun) 3 Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep per tahun Rp Biaya penunjang diagnosis atas perintah dokter per tahun Rp Konsultasi dengan dokter dan obat-obatan (maksimal 5 x per tahun ) Rp Fisiotherapy per-kunjungan (maksimal 5 x per tahun ) Rp Pemeriksaan Fisik berkala ( Medical Check Up) Rp C. Persalinan 1 Biaya kamar dan makan perhari maksimal 9 hari Rp Biaya melahirkan normal per kejadian Rp Biaya melahirkan dengan operasi per kejadian Rp Aneka keguguran dengan perttimbangan medis Rp Persalinan di rumah Rp Biaya Pemeriksaan kehamilan per tahun Rp D. Rawat Gigi 1 Perawatan umum per tahun (tambal amalgam, cabut rongent, obat) Rp Perawatan Gusi per tahun Rp Perawatan pencegahan per tahun Rp Perawatan Komplek per tahun Rp Perawatan perbaikan gigi per tahun Rp Halaman ix

12 6 Gigi palsu per tahun Rp E. Kacamata Anggota Dewan 1 Bingkai + Lensa (batasan tahunan) Rp F. Jenis Pelayanan Tambahan 1 Cuci Darah Khusus Anggota DPRD per tahun Rp Santunan penyakit kuitis khusus Anggota DPRD per tahun Rp Halaman x

13 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Pekerjaan : Lokasi : Sumber Dana : No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Ukuran Total Harga (Rp.) 1. Belanja Premi Asuransi Kesehatan Pimpinan dan Anggota DPRD Beserta Suami/Isteri dan 2 (Dua) Orang Anak : 108 Orang /tahun..., 00 General check up Anggota DPRD 30 Orang/ tahun..., 00 Total Harga (Rp) Pembulatan (Rp)..., 00..., 00 Terbilang :... Rupiah..., Penawar, CV. / PT Jabatan Halaman xi

14 BENEFIT YANG DITAWARKAN No. Asuransi Kesehatan yang Dijamin Benefit A. Rawat Inap 1 Biaya Kamar dan Makan per hari (90 Hari) per perawatan Rp..., 00 2 Unit Perawatan Intensive (ICU) per hari (minimal 30 hari perawatan) Rp..., 00 3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Maksimum per kejadian Rp..., 00 4 Biaya Operasi per kejadian : - Operasi Khusus (Complex) Rp..., 00 - Operasi Besar (Major) Rp..., 00 - Operasi Sedang (Inermediate) Rp..., 00 - Operasi Kecil (Minor) Rp..., 00 5 Kunjungan Dokter di R.S. per-hari (maks. 90 Hari per Perawatan) Rp..., 00 6 Biaya Konsultasi dengan Dokter Ahli per-perawatan (maks. 90 Hari per Perawatan) Rp..., 00 7 Biaya Pengobatan 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan di RS per Rp..., 00 kejadian 8 Biaya Ambulan per-perawatan Rp..., 00 9 Perawatan Gigi Darurat karena kecelakaan per-tahun Rp..., Perawatan Darurat karena kecelakaan per-tahun Rp..., Operasi Tanpa Rawat Inap Rp..., Santunan Meninggal dunia biasa untuk Anggota Dewan Rp..., Santunan Meninggal dunia kecelakaan untuk Anggota Dewan Rp..., Santunan Meninggalm dunia biasa untuk istri/suami/anak Rp..., Santuan Meninggal dunia kecelakaan untuk istri/suami/anak Rp..., 00 Jaminan Manfaat maksimum / tahun tidak terbatas B. Rawat Jalan 1 Dokter Umum per pemeriksaan ( mak. 15 kali pemeriksaan per tahun ) Rp..., 00 2 Konsultasi Dokter speslalis atas rujukan dokter umum (maks. 5 kali Rp..., 00 pemeriksaan pertahun) 3 Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep per tahun Rp..., 00 4 Biaya penunjang diagnosis atas perintah dokter per tahun Rp..., 00 5 Konsultasi dengan dokter dan obat-obatan (maksimal 5 x per tahun ) Rp..., 00 6 Fisiotherapy per-kunjungan (maksimal 5 x per tahun ) Rp..., 00 7 Pemeriksaan Fisik berkala ( Medical Check Up) Rp..., 00 C. Persalinan 1 Biaya kamar dan makan perhari maksimal 9 hari Rp..., 00 2 Biaya melahirkan normal per kejadian Rp..., 00 3 Biaya melahirkan dengan operasi per kejadian Rp..., 00 4 Aneka keguguran dengan perttimbangan medis Rp..., 00 5 Persalinan di rumah Rp..., 00 6 Biaya Pemeriksaan kehamilan per tahun Rp..., 00 D. Rawat Gigi 1 Perawatan umum per tahun (tambal amalgam, cabut rongent, obat) Rp..., 00 2 Perawatan Gusi per tahun Rp..., 00 3 Perawatan pencegahan per tahun Rp..., 00 4 Perawatan Komplek per tahun Rp..., 00 5 Perawatan perbaikan gigi per tahun Rp..., 00 6 Gigi palsu per tahun Rp..., 00 Halaman xii

15 E. Kacamata Anggota Dewan 1 Bingkai + Lensa (batasan tahunan) Rp..., 00 F. Jenis Pelayanan Tambahan 1 Cuci Darah Khusus Anggota DPRD per tahun Rp..., 00 2 Santunan penyakit kuitis khusus Anggota DPRD per tahun Rp..., 00..., Penawar, CV. / PT Jabatan Halaman xiii