PT. Asuransi Sinar Mas. simas personal accident PT. Bangun Nusa Insan Indonesia

Transkripsi

1 PT. Asuransi Sinar Mas simas personal accident PT. Bangun Nusa Insan Indonesia

2 cs_simassehat@sinarmas.co.id Customer Care (24hours) : / Whatsapp :

3 Agenda 1. Proses Aktivasi Polis 2. Jaminan Personal Accident 3. Penjelasan Jaminan 4. Tata Cara Pengajuan Klaim 5. Dokumentasi Klaim 6. Pengecualian 7. Form Klaim

4 Proses Aktivasi Polis Peserta BNII ASM Pendaftaran Membership Recap Data Input Data Melalui B2B System Terbit Polis Realtime Data Tidak Lengkap Polis Terbit Notifikasi dikirimkan ke Peserta dan PT. BNII

5 Jaminan simas personal accident Jaminan Skema 1 Skema 2 Kematian Akibat Kecelakaan (Resiko A) Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Resiko B) Biaya Perawatan Akibat Kecelakaan (Resiko D) per tahun Santunan Biaya Pemakaman Akibat Kecelakaan (Santunan Duka) Premi Maks usia dijamin : tahun

6 Penjelasan Jaminan Kematian Akibat Kecelakaan (Resiko A) Asuransi memberikan penggantian kepada Nasabah jika Nasabah mengalami kecelakaan yang menyebabkan meninggal dunia dengan kondisi : a. Informasi bahwa Nasabah meninggal dunia akibat kecelakaan dapat dinyatakan resmi oleh pihak berwenang dan penyebab kematian bukan dikarenakan kondisi pada Pengecualian. b. Asuransi akan memberikan penggantian sampai dengan batasan maksimal yang tercantum pada tabel jaminan. c. Penggantian klaim meninggal dunia akan mengurangi pembayaran klaim cacat tetap (Risiko B).

7 Penjelasan Jaminan Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Resiko B) 1. Kondisi untuk Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Resiko B) adalah : a) Cacat Tetap adalah cacat yang tidak mungkin disembuhkan sehingga bagian dari badan yang cacat tersebut tidak dapat berfungsi sama sekali (disablement). b) Cacat Tetap harus dinyatakan oleh dokter yang merawat bahwa cacat tersebut tidak mungkin lagi dapat disembuhkan dan/atau fungsinya dikembalikanlagi. c) Penggantian cacat tetap dibayarkan sesuai dengan presentase yang ditetapkan dan satu sama lain berhubungan pula dengan Jumlah Uang Pertanggungan untuk Risiko Cacat Tetap (B). d) Jika cacat tetap terjadi, sedangkan sebelum per-tanggungan dimulai Tertanggung sudah memiliki cacat tetap, maka penggantian kerugian akan didasarkan atas selisih prosentase cacat tetap sesu-dah dan sebelum pertanggungan dimulai.

8 Penjelasan Jaminan Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Resiko B) 2. Presentase Penggantian Cacat Tetap Resiko A Presentase Penggantian Kematian karena kecelakaan 100% Resiko B Cacat Tetap Keseluruhan, hilang atau tidak berfungsi 1. Penglihatan 2 belah mata 100% 2. Daya ingat/ganggungan jiwa 100% 3. Kedua Tangan 100% 4. Kedua Tungkai Kaki 100% Cacat Tetap Sebagian Presentase Penggantian a. Ketidakmampuan Sebagian 1. Penglihatan sebelah mata 40% 2. Pendengan kedua belah telinga 50% 3. Pendengaran pada sebelah telinga 20% 4. Kebisuan total 50% 5. Impotensi 30%

9 Penjelasan Jaminan Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Resiko B) Kehilangan Keseluruhan Kanan Kiri 1. Lengan dari sendi bahu 60% 50% 2. Lengan dari sendi siku 50% 45% 3. Tangan sendi pergelangan 40% 35% 4. Ibu jari tangan 20% 15% 5. Jari telunjuk 10% 10% 6. Jari tengah 10% 10% 7. Jari manis 10% 10% 8. Jari kelingking 5% 5% 9. Kaki dari pangkal paha 50% 40% 10. Kaki dari paha atau sendi lutut 40% 40% 11. Kaki dari pergelangan kaki 40% 40% 12. Ibu jari kaki 20% 20% 13. Jari kaki lainnya 5% 5% *) pada orang kidal berlaku sebaliknya

10 Penjelasan Jaminan Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Resiko B) 3. Jika cacat tetap terjadi, sedangkan sebelum efektif polis dimulai Nasabah sudah memiliki cacat tetap, maka penggantian klaim akan dihitung atas selisih prosentase cacat tetap sesudah dan sebelum pertanggungan dimulai.

11 Penjelasan Jaminan Biaya Perawatan Akibat Kecelakaan (Resiko D) 1. Menjamin pembayaran atas biaya-biaya pengobatan rawat inap/rawat jalan akibat kecelakaan. 2. Jumlah maksimum penggantian biaya pengobatan adalah sesuai dengan tabel manfaat Resiko D. 3. Pembayaran untuk Resiko D sudah diajukan ke Penanggung lain, maka Asuransi hanya memberikan penggantian atas biaya yang tidak ditanggung oleh Penanggung tsb atau sampai dengan batas maksimal pada tabel manfaat; mana saja yang lebih rendah.

12 Tata Cara Pengajuan Klaim (Flow) Peserta/Ahli Waris PT. BNII ASM Melakukan Pengajuan Klaim Menerima Dokumen Klaim Maks. 10 hari kerja Melakukan Proses Analisa Klaim Melengkapi Kekurangan Dokumen Menerima informasi kekurangan dokumen Dokumen Tidak Lengkap Menerima kekurangan dokumen Dokumen Lengkap Menerima Pembayaran Klaim Notifikasi pembayaran ke PT. BNII Proses Pembayaran

13 Dokumentasi Klaim Kematian (Resiko A) & Biaya Pemakaman Akibat Kecelakaan 1. Fotocopy KTP dan kartu kepesertaan yang asli 2. Formulir Tuntutan ganti Rugi atas kecelakaan 3. Formulir surat keterangan kesehatan yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawat 4. Asli Surat keterangan kematian dari RS dan kelurahan 5. Fotocopy KK, KTP ahli waris dan rekening ahli waris 6. Mengisi form kronologis trauma 7. Untuk kasus kecelakaan lalu lintas harus dilengkapi dengan surat keterangan asli dari kepolisian dan SIM untuk kasus kecelakaan lalu lintas dan pasien sebagai pengendara 8. Asli visum et repertum (jika korban meninggal dunia secara tidak wajar)

14 Dokumentasi Klaim Cacat Tetap Karena Kecelakaan (Resiko B) 1. Fotocopy KTP dan kartu kepesertaan 2. Formulir Tuntutan ganti Rugi atas kecelakaan 3. Formulir surat keterangan kesehatan yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawat 4. Foto bagian tubuh yang mengalami cacat tetap 5. Mengisi form kronologis trauma 6. Untuk kasus kecelakaan lalu lintas harus dilengkapi dengan surat keterangan asli dari kepolisian dan SIM untuk kasus kecelakaan lalu lintas dan pasien sebagai pengendara

15 Dokumentasi Klaim Biaya Perawatan Akibat Kecelakaan (Resiko D) 1. Fotocopy KTP dan kartu kepesertaan 2. Formulir Tuntutan ganti Rugi atas kecelakaan 3. Formulir surat keterangan kesehatan yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawat 4. Kwitansi asli dan perincian biaya 5. Mengisi form kronologis trauma 6. Untuk kasus kecelakaan lalu lintas harus dilengkapi dengan surat keterangan asli dari kepolisian dan SIM untuk kasus kecelakaan lalu lintas dan pasien sebagai pengendara

16 Pengecualian 1. Jaminan ini tidak menjamin : a) Tindakan langsung atau tidak langsung akibat dari: Melukai diri dengan sengaja dan/atau bunuh diri atau tindakan-tindakan ke arah itu Ikut ambil bagian dalam kejahatan, pelanggaran, perkelahian, huru-hara, dan sejenisnya Hernia, burut, usus buntu, tedun, apapun sebab-sebabnya; penyakit jantung, alergi, jatuh pingsan karena kepanasan, masuk angin Penyakit infeksi seperti SARS, flu burung (avian flu) dan sejenisnya b) Proses kelahiran atau kehamilan c) Kecelakaan karena olah raga tinju, karate, judo, silat, kungfu, jiu jits dan sejenisnya; gulat, ski air, terjun payung, hoki, mendaki gunung dengan ketinggian lebih dari 2500 meter.

17 Pengecualian d) Kecelakaan karena Nasabah ikut mempersiapkan diri untuk suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan/balapan, dan sebagainya. e) Kecelakaan yang terjadi karena Nasabah ikut dalam penerbangan non komersial (charted flight) 2. Kecelakaan yang terjadi akibat : a) Nasabah dalam keadaan dinas aktif sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan Kepolisian Republik Indonesia (Polri) b) Peperangan, penyerbuan, pendudukan, pemberontakan atau pendurhakaan, perang saudara, pengambilalihan kekuasaan, terorisme dan sabotase c) Gangguan jiwa atau sebagai akibat narkotika atau pengaruh minuman keras d) Sebagai akibat atau timbul karena reaksi inti atom e) Penculikan atau penyanderaan

18 Pengecualian 3. Asuransi tidak memberikan penggantian akibat : a) Kecelakaan yang disebabkan karena sakit, cacat atau kondisi tidak normal pada jasmani dan/atau rohani Nasabah yang sudah ada sebelum periode polis ini berjalan b) Komplikasi karena kecelakaan sesuai dengan point a di atas

19 Formulir Klaim

20 Terima Kasih Be Healthy with simas sehat