PENGARUH MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE TERHADAP PENINGKATAN KETERAMPILAN KLINIS MAHASISWA PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES KOTA SUKABUMI

Transkripsi

1 PENGARUH MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE TERHADAP PENINGKATAN KETERAMPILAN KLINIS MAHASISWA PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES KOTA SUKABUMI Dewi Hanifah dwhoney05@gmail.com Abstrak Pencapaian keterampilan klinis mahasiswa tergantung pada proses pembelajaran dan metode penilaian. Adanya keterbatasan pengamatan langsung dan pemberian umpan balik pada proses pembelajaran klinis menjadi salah satu kemungkinan penyebab masih rendahnya keterampilan klinis yang dimiliki oleh bidan. Metode penilaian sebagai bagian dari proses pembelajaran keterampilan klinis yang diterapkan selama ini adalah ujian pengamatan dengan daftar tilik (UPDT) yang bersifat sumatif. Penerapan mini Clinical Evaluation Exercise (mini CEX) sebagai alat untuk menilai keterampilan klinis yang bersifat formatif, diharapkan mampu memperbaiki proses pembelajaran klinis. Keunggulan mini CEX adanya umpan balik yang konstruktif yang sangat diperlukan pada proses pencapaian keterampilan klinis. Mini CEX diharapkan dapat melengkapi keterbatasan dari UPDT. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis pengaruh mini CEX terhadap peningkatan keterampilan klinis mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKES Kota Sukabumi.Penelitian eksperimendilakukan terhadap 69 mahasiswaprogram Studi D III Kebidanan STIKES Kota Sukabumi pada bulan April-Juni 2013 yang terbagi dalam kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Kelompok perlakuan menjalani mini CEX dan diberikan umpan balik, sedangkan kelompok kontrol menjalani UPDT. Kedua kelompok tersebut dinilai keterampilan anamnesis dan pemeriksaan fisik di ruang nifas, bersalin, IGD kebidanan dan ruang bayi. Analisis data menggunakan Mann Whitney. Hasil penelitian menunjukkan bahwa nilai akhir setelah perlakuan dengan mini CEX lebih besar daripada UPDT. Nilai tengah kelompok mini CEX vs UPDTpada keterampilananamnesis di ruang nifas dan bersalin berturut-turut adalah sebagai berikut 88,9 vs 82,4 p < 0,001; 88,9 vs 80, p < 0,012. Perubahan nilai keterampilan pemeriksaan fisik di ruang nifas, bersalin, IGD adalah 14,3 vs 0, p <0,001, dan nilai perubahan di ruang bayi adalah 16,6 vs 0, p < 0,001.Mini CEX memberikan pengaruh positif terhadap peningkatan keterampilan klinis mahasiswa. Disarankan agar penerapan mini CEX dalam pembelajaran klinis di Prodi DIII kebidanan STIKES Kota Sukabumi.

2 Abstract The achievement of studentsclinical skillsdepended on learningandassessment methods. The limitations ofdirectobservationandproviding feedbackonthe clinicallearningprocesswas one of the reason why their clinical skill were lower than expected.the clinicalskillsassessment method applied all this time was observations tests withchecklists(otc) performed as summative test. Application ofmini Clinical EvaluationExercise (mini-cex) as a tooltoassess theclinical skillst wereformative, toimprove theclinicallearning process. Theadvantageof mini CEX was theconstructive feedback given at every endof session. The purposeof this studywas to analyze theeffect ofthemini-cex onclinicalskills enhancementstudents ofmidwiferystikesdiiisukabumi.an experimental study was conducted among 69 midwifery students STIKES DIII Sukabumi.The study subjects were divided into the treatment group and the control group. The treatment group underwent mini-cex and given feedback, while the control group underwent OTC. Both groups were assessed for history taking and physical examination skills in delivery room, post partum ward, obstetric emergency room and nursery.based on Mann Whiney analysis, final score for history taking in delivery room and post partum ward were greater in the treatment group, consecutively 88.9 vs 82.4 p <0.001, 88.9 vs 80, p < Score changes of physical examination skills in delivery room, post partum ward, obstetric emergency room were 14.3 vs 0, p <0.001, and changes score in the nursery room was 16.6 vs 0, p <0.001.Mini CEX had positive influence onstudent s clinicalskills improvement. MiniCEXapplication should be encouraged for midwifery education inclinicalskill assessment.

3 Pendahuluan Pendidikan kebidanan bertujuan untuk menghasilkan bidan yang memiliki kemampuan profesional dan kompeten yang dipersiapkan melalui proses pembelajaran teori dan praktek. Pembelajaran praktek memiliki proporsi yang lebih besar yaitu sebesar 60%. 1 Hal ini dimaksudkan agar mahasiswa lebih banyak terpapar praktek kebidanan sehingga setelah mengikuti pendidikan mereka telah siap menghadapi berbagai situasi nyata dengan kompetensi yang dimiliki. Berdasarkan hasil penelusuran literatur ditemukan bahwa kompetensi yang harus dimiliki oleh mahasiswa masih banyak kekurangan.farrokhi menemukan bahwa dari seluruh aspek penting dalam asuhan kehamilan, hanya 55,8% aspek asuhan kehamilan dilakukan oleh bidan dengan benar yaitu rujukan untuk pemeriksaan laboratorium, auskultasi denyut jantung janin, memeriksa status imunisasi, memperkirakan taksiran persalinan, dan anamnesis riwayat kesehatan. Aspek lain seperti pemeriksaan fisik, penilaian keluhan umum, konseling dan rujukan tempat persalinan tidak dilakukan dengan baik. 2 Abedzadeh melaporkan bahwa hanya 50% bidan melakukan pemeriksaan payudara dengan benar. 3 Penelitian Johnson juga melaporkan bahwa pemeriksaan fisik yang dilakukan mahasiswa tidak lengkap. 4 Ketercapaian kompetensi mahasiswa selama praktek dapat diketahui dengan adanya penilaian (assessment). Penilaian terhadap keterampilan klinis mahasiswa paling baik dilakukan melalui pengamatan secara langsung selama proses pembelajaran. Metode penilaian yang selama ini diterapkan pada pembelajaran praktek klinik yaitu berupa ujian pengamatan dengan daftar tilik (UPDT).UPDT dilaksanakan satu kali pada minggu terakhir kegiatan praktek klinik dan terhadap manekin. Keterbatasan metode ini adalah penilaian terhadap manekin tidak dapat menilai kemampuan mahasiswa pada saat berhadapan dengan situasi klinis. UPDT dilakukan hanya satu kali pada akhir praktek klinik atau bersifat sumatif sehingga memungkinkan obyektivitas penilaian diragukan, dan pada UPDT umpan balik diberikan secara terbatas. Howley dan Wilson menyarankan bahwa untuk meningkatkan kualitas pembelajaran klinis adalah mengubah metode penilaian dengan menggunakan instrumen penilaian yang valid serta mampu memberikan informasi yang lebih baik. 5 Mini Clinical Evaluation Exercise (mini CEX) merupakan metode penilaian keterampilan klinis yang mampu memberikan kesempatan bagi penguji mengamati secara langsung untuk melakukan penilaian hasil pembelajaran klinis. 6 Mini CEX menilai keterampilan mahasiswa dengan menggunakan pasien nyata sehingga memungkinkan mahasiswa mendemonstrasikan keterampilan klinisnya secara lengkap dan realistis. 7 Lembar penilaian dalam mini CEX pertama kali dikembangkan oleh J.Norcini dari American Board of Internal Medicine (ABIM) yang sudah dinyatakan valid dan reliabel untuk mengukur keterampilan klinik. Keunggulan mini CEX adalah memiliki komponen penilaian yang menyeluruh meliputi semua aspek keterampilan yang harus dicapai oleh mahasiswa, diantaranya anamnesis, pemeriksaan fisik, profesionalisme, keputusan klinik, keterampilan komunikasi, organisasi atau

4 efisiensi, dan penilaian klinis secara keseluruhan. 8 Penilaian mini CEX bersifat formatif yang dapat mendorong pencapaian tujuan pembelajaran. Selain itu mini CEX membantu proses pembelajaran dengan adanya umpan balik konstruktif. 6. Umpan balik yang konstruktif penting bagi mahasiswa untuk meningkatkan motivasi, menambah pengetahuan, keterampilan dan mendorong perbaikan perilaku mahasiswa pada berbagai tahap kegiatan klinik. Pada kesempatan ini peneliti ingin menambahkan kegunaan mini CEX dalam penilaian praktek klinik kebidanan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh mini CEX terhadap peningkatan keterampilan klinis Mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKES Kota Sukabumi. Metode Rancangan penelitian ini adalah penelitian eksperimen. Subjek penelitian terdiri dari mahasiswa tingkat III Program studi D III Kebidanan STIKES Kota Sukabumi yang melakukan praktek klinik kebidanan selama 8 minggu di rumah sakit. Jumlah sampel adalah 69 mahasiswa yang terbagi dalam dua kelompok yaitu kelompok yang dinilai dengan format mini CEX sejumlah 34 dan 35 mahasiswa yang dinilai dengan UPDT. Seluruh subyek penelitian mengikuti ujian keterampilan klinis dua kali di masing-masing ruangan, yaitu ruang nifas, ruang bayi, ruang bersalin, dan ruang gawat darurat kebidanan (IGD). Lembar penilaian mini CEX yang digunakan pada kelompok perlakuan diadopsi dari lembar penilaian yang dibuat oleh Norcini yang diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia. Berdasarkan hasil uji coba yang dalam tahap persiapan, dilakukan modifikasi pada nilai kuantitatif setiap butir penilaian dengan deskripsi yang lebih rinci berdasarkan pada aspek kognitif, afektif dan psikomotor. Nilai untuk masing masing aspek tersebut adalah 0 sampai 3. Dosen memberikan nilai pada masing masing aspek tersebut sesuai deskripsi yang terpenuhi, selanjutnya nilai yang diperoleh diakumulasikan menjadi nilai total satu keterampilan klinis. Pada kelompok pembanding mahasiswa dinilai dengan UPDT yang biasa dipakai di institusi. Hasil Hasil analisis statistik terhadap nilai keterampilan klinis menunjukkan bahwa data tidak berdistribusi normal, sehingga penyajian nilai keterampilan klinis menggunakan nilai tengah dan rentang.

5 Tabel 4.1 Perbandingan Karakteristik Responden Pada Kelompok Mini CEX dan UPDT Berdasarkan Nilai Awal Keterampilan Klinis Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Mini UP Keter CEX DT ampilan Klinis n = n = ilai p* Anam 75,9 78, nesis (55,6-88,9) 5 (69,9-89,7),152 Peme 75,0 81, riksaan fisik (52,8-88.9) 1 (70,2-89,0),001 Keterangan: Nilai p*: berdasarkan Uji Mann Whitney Tabel 4.1 menunjukkan bahwa kelompok mini CEX mempunyai nilai awal lebih rendah dari pada kelompok UPDT. Nilai keterampilan anamnesis pada kelompok mini CEX adalah 75,9 dan untuk kelompok UPDT adalah 78,5. Begitu pula dengan keterampilan pemeriksaan fisik, nilai untuk kelompok mini CEX adalah 75,0 dan nilai untuk kelompok UPDT adalah 81,1. Berdasarkan uji Mann Whitney pada keterampilan anamnesis menunjukkan nilai p 0,152 artinya pada kedua kelompok tersebut memiliki nilai awal yang sama (homogen) sehingga analisis selanjutnya menggunakan nilai akhir (nilai setelah perlakuan). Hasil uji Mann Whitney pada keterampilan pemeriksaan fisik menunjukkan nilai p=0,001 artinya pada kedua kelompok tersebut memiliki nilai yang tidak homogen, sehingga analisis selanjutnya menggunakan nilai perubahan sebelum dan sesudah perlakuan. Tabel 4.2 Perbandingan Nilai Akhir Keterampilan Klinis Anamnesis pada Kelompok Mini CEX dan UPDT Keterampilan Klinis Anamnesis Mini CEX Nilai tengah (rentang) UPDT Nilai tengah (rentang) Nilai p* Ruang Nifas 88,9 (55,6-100) 82,4 (70,6 94,1) 0,000 n = 69 Ruang Bersalin 88,9 (66,7-100) 80 (70-85) 0,012 n = 62 Ruang IGD 88,9 (77,8-100) 80 (70-90) 0,069 n = 62 Keterangan: Nilai p* : nilai kemaknaan berdasarkan uji Mann Whitney Tabel 4.2 menunjukkan bahwa pada kelompok perlakuan memiliki nilai akhir yang lebih tinggi dibandingkan pada kelompok kontrol. Nilai tengah keterampilan anamnesis pada kelompok

6 perlakuan di ruang nifas, bersalin dan IGD adalah 88,9, sedangkan pada kelompok kontrol memiliki nilai tengah 82,4 untuk ruang nifas dan 80 untuk ruang IGD dan ruang bersalin. Hasil analisis uji Mann Whitney menunjukkan nilai p<0,05 untuk ruang nifas dan ruang bersalin, sedangkan untuk ruang IGD p>0,05. Tabel 4.3 Perbandingan Perubahan Nilai Keterampilan Klinis Pemeriksaan Fisik pada Kelompok Mini CEX dan UPDT Keterampilan Klinis Pemeriksaan Fisik ini CEX PDT ilai p* Ruang Nifas n = 69 4,3(0-67) (-13,6-21,1) 0,001 Ruang Bersalin n = 62 4,3(0-39,9) (-11,1-13,1) 0,001 Ruang IGD n = 62 4,3(0-39,9) (-3,9-22,7),001 Ruang Bayi n = 69 6,6 (0-59,9) (-9,7-10) 0,001 Keterangan: Nilai p*: berdasarkan uji Mann Whitney Berdasarkan tabel 4.3 dapat diketahui bahwa perubahan nilai keterampilan klinis untuk kelompok mini CEX lebih tinggi daripada kelompok dengan UPDT yaitu 14,3 untuk ruang nifas, bersalin dan IGD, dan 16,6 untuk ruang bayi, sedangkan pada kelompok UPDT tidak terdapat perubahan nilai. Hasil uji Mann Whitney menunjukkan nilai p <0,001. Pembahasan Nilai awal keterampilan klinis anamnesis dan pemeriksaan fisik pada kelompok perlakuan dan kontrol terlihat pada tabel 4.1 Kelompok perlakuan mempunyai nilai awal lebih rendah dari pada kelompok kontrol. Karakteristik kedua kelompok tersebut dinyatakan homogen atau dapat diperbandingkan berdasarkan nilai awal keterampilan anamnesis. Tabel 4.2 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan nilai akhir keterampilan anamnesis pada dua kelompok dengan nilai tengah 88,9 untuk kelompok mini CEX, sedangkan nilai tengah kelompok UPDT di ruang nifas 82,4 dan 80 untuk ruang bersalin dan IGD. Nilai terendah keterampilan anamnesis pada kelompok mini CEX di ruang nifas yaitu 55,6, sedangkan nilai batas lulus yang harus dipenuhi adalah 86. Hal ini menunjukkan bahwa masih terdapat mahasiswa yang belum kompeten dalam melakukan keterampilan klinis anamnesis. Anamnesis merupakan langkah pertama yang harus ditempuh untuk menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi masalah pasien. Nilai kualitas riwayat pasien tentunya akan bergantung pada kemampuan dalam mengkaji informasi yang relevan. Keterampilan anamnesis ditunjang oleh kemampuan kognitif dan penalaran klinis (clinical reasoning). Perlu adanya peningkatan kemampuan

7 kognitif maupun penalaran klinis dalam proses pembelajaran, sehingga keterampilan anamnesis dapat meningkat dan sesuai dengan tujuan pembelajaran. Masih rendahnya keterampilan klinis mahasiswa dalam anamnesis juga ditemukan dalam artikel Mavis dan kawan-kawan. Mavis mendokumentasikanketerampilan klinis mahasiswa untuk memperbaiki kurikulum pembelajaran. Hasil penelitian menemukan hanya 37% mahasiswa melakukan anamnesis dengan memuaskan, 70% gagal dalam melakukan pemeriksaan fisik karena pengumpulan datayang tidak memadai. 9 Mavis dan kawan-kawan melakukan penelitian tentang keterampilan klinis dasar pada mahasiswa kedokteran tingkat III dengan mengamatirekaman simulasi 82 pertemuan klinis yang bermasalah atau tidak lulus ujian. Penelitian inisebagai masukan untuk meningkatkanproses pembelajaran. Penilaian dilakukan secara terpisah oleh pembimbing akademik untuk mengidentifikasi masalahumum yang terkait denganketerampilan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan profesionalisme. Hasil penelitian menemukan bahwa 37% mahasiswa memiliki keterampilan anamnesis memuaskan, 60% mahasiswa melakukan anamnesis tidak memuaskan karena tidak bertanya riwayat penyakit yang dapat menyingkirkandiagnosis lain.tujuh puluh persen gagal dalam keterampilan pemeriksaan fisik, karena pada saat melakukan pemeriksaan fisik banyak komponen yang terlewat danpengumpulan datayang tidak memadai. Tiga puluh persen mahasiswa tidakmemperkenalkan diri kepadapasien dan 93% tidak kompeten berdasarkan pada level pendidikannya. 9 Tabel 4.3 menunjukkan perubahan nilai keterampilan pemeriksaan fisik pada kedua kelompok. Pada kelompok mini CEX tampak adanya perubahan nilai setelah perlakuan, tetapi pada UPDT tidak menunjukkan adanya perubahan. Hasil analisis Mann Whitney menunjukkan nilai p<0,001 artinya terdapat perbedaan yang sangat bermakna pada kelompok tersebut. Adanya peningkatan nilai yang bermakna pada kelompok perlakuan menunjukkan bahwa umpan balik mini CEX efektif untuk meningkatkan keterampilan klinis mahasiswa. Umpan balik mini CEX merupakan salah satu bentuk umpan balik yang formatif. Shute dalam laporan penelitiannya tentang umpan balik formatif mengutarakan mekanisme penerimaan umpan balik oleh mahasiswa sehingga mampu meningkatkan kemampuannya. Pertama, umpan balik dapat memberitahukan adanya kesenjangan antara penampilan klinik dengan tujuan pembelajaran, mengidentifikasi kekurangan selama melakukan keterampilan klinik, dan menginformasikan keterampilan klinis yang seharusnya dilakukan. Kondisi ini yang akan memotivasi mahasiswa untuk membangun strategi pembelajaran yang bertujuan memperbaiki kekurangan tersebut. Kedua, umpan balik formatif secara efektif dapat mengurangi beban kognitif mahasiswa selama proses pembelajaran. Ketiga, umpan balik dapat memberikan informasi yang berguna untuk memperbaiki strategi pembelajaran, atau kesalahan dalam melakukan prosedural atau keterampilan klinis. 10 Umpan balik merupakan salah satu keunggulan dari mini CEX dibandingkan daftar tilik biasa. Menurut Weller dalam penelitiannya menyatakan bahwa mini CEX memiliki beberapa kelebihan, salah satu diantaranya adalah memberikan dampak terhadap pembelajaran melalui umpan balik. 11 Hal

8 serupa diutarakan Holmboe dalam penelitiannya, bahwa mini CEX merupakan instrumen yang sangat berpotensi memberikan umpan balik berkualitas, interaktif dan dapat berkontribusi terhadap peningkatan keterampilan klinis mahasiswa. 12 Mini CEX merupakan format yang terstruktur untuk melakukan pengamatan secara langsung yang diharapkan mampu menjadi solusi dalam meningkatkan pencapaian keterampilan klinis mahasiswa terutama dalam kegiatan praktek klinik kebidanan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kelulusan untuk keterampilan klinis anamnesis dan pemeriksaan fisik masih rendah, namun setelah dilakukan perlakuan maka terlihat adanya peningkatan angka kelulusan. Standar nilai kelulusan untuk keterampilan klinis yang diterapkan di STIKES Kota Sukabumi yaitu 86.Peningkatan nilai kelulusan ini juga ditemukan di ruang bersalin, bayi, dan ruang IGD. Hal ini menunjukkan bahwa mini CEX memiliki nilai kegunaan untuk menurunkan remedial rate dan meningkatkan angka kelulusan. Pada kelompok kontrol, terlihat ada peningkatan nilai kelulusan di beberapa ruangan meskipun peningkatannya tidak begitu tinggi dibandingkan dengan kelompok mini CEX. Adanya peningkatan kelulusan mungkin disebabkan oleh jenis ujian yang diterapkan pada kelompok kontrol yang bersifat formatif. Penilaian formatif yaitu penilaian yang diberikan secara berulang-ulang memberikan dampak terhadap hasil belajar dan mendorong ketercapaian tujuan pembelajaran. Pada kelompok kontrol juga ditemukantidak ada peningkatan jumlah kelulusan untuk keterampilan anamnesis di ruang IGD dan ruang bersalin. Rendahnya pencapaian nilai kelulusan pada kelompok kontrol kemungkinan disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya adalah tidak adanya umpan balik sehingga mahasiswa tidak mengetahui kesalahan keterampilan klinis yang dilakukan, karakteristik pembimbing dan daftar tilik yang digunakan sebagai penilaian. Karakteristik pembimbing seperti lamanya pengalaman menjadi pembimbing klinis atau latar belakang pendidikan mungkin berpengaruh terhadap penilaian keterampilan klinis mahasiswa. Subjektivitas dalam penilaian mungkin saja terjadi, mengingat penilai dalam penelitian ini adalah individu yang sama yaitu pembimbing klinis yang berperan sebagai pembimbing dan penilai. Kemungkinan lainnya yang menjadi penyebab rendahnya nilai kelulusan pada kelompok kontrol adalah daftar tilik yang digunakan sebagai penilaian. Daftar tilik yang digunakan belum pernah dikaji ulang serta tidak ada pelatihan penilaian keterampilan klinis dengan daftar tilik. UPDT merupakan kegiatan rutinitas yang selalu dilakukan dan mungkin saja hal ini dapat menjadikan penilaian yang dilakukan tidak sungguh-sungguh atau pembimbing sebagai penilai menjadi bosan. Berbeda dengan penilaian pada kelompok mini CEX. Mini CEX merupakan format penilaian yang baru dan para pembimbing telah mengkuti pelatihan sebelum dilaksanakannya kegiatan praktek klinik, para pembimbing lebih konsentrasi dan fokus dalam menilai setiap aspek keterampilan klinis. Keterampilan klinis yang diteliti pada penelitian ini merupakan keterampilan dasar dan mahasiswaseharusnya sudah dapat melakukannya dengan kompeten. Pada penelitian ini mahasiswa sudah memasuki tahap akhir untuk proses pembelajaran klinis, sehingga seluruh kompetensi keterampilan klinis di pendidikan kebidanan seharusnya dapat tercapai. Hasil penelitian ini

9 diharapkan dapat menjadi masukan bagi institusi pendidikan untuk melakukan evaluasi terhadap proses pembelajaran klinis, sehingga dapat meningkatkan kualitas lulusan. Aspek keterampilan klinis lainnya, seperti asuhan kehamilan, pertolongan persalinan, asuhan pada kegawatdaruratan maternal dan neonatal, asuhan masa nifas dan pelayanan KB merupakan kompetensi dasar di pendidikan kebidanan, sehingga perlu adanya penelitian lanjutan untuk dapat mengetahui ketercapaian keseluruhan kompetensi keterampilan klinis tersebut. Kesimpulan Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat pengaruh mini CEXterhadap peningkatan keterampilan klinis mahasiswa Program StudiD III Kebidanan STIKES Kota Sukabumi.Disarankan untuk meneliti lebih lanjut mengenai penerapan mini CEX dengan penilaian keterampilan klinislainnya sesuai dengan standar kompetensi yang harus dimiliki oleh bidan serta menganalisis faktor perancu seperti karakteristik penilai.

10 Daftar Pustaka Indonesia, Kementerian, Kesehatan. Badan PPSDM Kesehatan Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. Bahan Materi Pertemuan Koordinasi Pengelola Penyelenggara DIKNAKES.; Farokhi F, Khadivzadeh T. Quality Assessment Of Midwives Performance In Prenatal Cares In Urban Health Centers In Mashhad Iran. Payesh 2008;7(3): Abedzadeh M, Sadat Z, Saberi F. Knowledge, attitudes and practice of midwives working in health treatment centers on clinical breast examination in KAUMS Journal ( FEYZ ). [Research]. 2000;4(3): Holmboe ES. Faculty and the observation of trainees' clinical skills: problems and opportunities. Acad Med Jan;79(1): Howley LD, Wilson WG. Direct Observation of Students during Clerkship Rotations: A Multiyear Descriptive Study. Academic Medicine. 2004;79(3): Hauer KE. Enhancing Feedback to Students Using the Mini-CEX (Clinical Evaluation Exercise). Academic Medicine. 2000;75(5):524. Amin Z CYS, Khoo Hoo Eng. Practical guide to Medical Student Assessment. New Jersey:World Scientific. 2006: Norcini JJ, Blank LL, Arnold GK, Kimball HR. The mini-cex (clinical evaluation exercise): a preliminary investigation. Ann Intern Med Nov 15;123(10): Mavis BE, Wagner DP, Henry RC, Carravallah L, Gold J, Maurer J, et al. Documenting clinical performance problems among medical students: feedback for learner remediation and curriculum enhancement. Med Educ Online. 2013;18. Shute VJ, Princeton N. Focus on Formative Feedback; March 2007 Contract No.: Document Number. Weller JM, Jolly B, Misur MP, Merry AF, Jones A, Crossley JG, et al. Mini-clinical evaluation exercise in anaesthesia training. Br J Anaesth May;102(5): Holmboe ES, Yepes M, Williams F, Huot SJ. Feedback and the mini clinical evaluation exercise. J Gen Intern Med May;19(5 Pt 2):