FARMAKOLOGI ANTIARITMIA Y U A N D A N I

Transkripsi

1 FARMAKOLOGI ANTIARITMIA Y U A N D A N I

2 TUJUAN PEMBELAJARAN Mahasisma dapat menjelaskan Mekanisme aritmia Farmakologi dasar obat antiaritmia

3 SUBPOKOK BAHASAN DEFINISI ELEKROFISIOLOGI JANTUNG MEKANISME ARITMIA PENGGOLONGAN OBAT ANTIARITMIA

4 DEFINISI ARITMIA Kondisi jantung dimana terjadi gangguan pada: Pembentukan impuls Pacemaker Konduksi impuls Kombinasi keduanya Akibatnya mengganggu laju dan atau waktu kontraksi otot jantung untuk mempertahankan curah jantung normal Abnormalitas ritme jantung Bradycardia denyut jantung lambat(<60 beats/min) Tachycardia denyut jantung cepat(>100 beats/min)

5 ELEKTROFISIOLOGI JANTUNG POTENSIAL MEMBRAN ISTIRAHAT Pada potensial membran istirahat bagian dalam sel lebih negatif dibanding di luar Disebabkan perbedaan distribusi ion inside vs. outside cell Na + lebih tinggi diluar daripada didalam Ca + lebih banyak K + lebih tinggi di dalam sel daripada di luar Kondisi ini dipertahankan oleh kanal ion selectif; pompa aktif; dan exchangers (mis: pertukaran 3 Na + dengan 2 K +

6 POTENSIAL AKSI JANTUNG Fase 0 depolarisasi cepat (masuk Na + ) Fase 1 repolarisasi parsial (masuk Na + arus deactivasi, keluar K + ) Fase 2 plateau (masuk kasium arus lambat) Fase 3 repolarisasi (arus kalsium inactivasi, keluar K + ) Fase 4 (masuk Na + lambat, keluar K + lambat) autorhythmicity Periode Refractory (Fase 1-3)

7 FASE POTENSIAL AKSI JANTUNG Fase 0 kanal cepat Na terbuka dan depolarisasi cepat Membawa Na + ke dalam sel (arus masuk), mengubah potensial membran Arus keluar transient akibat pergerakan Cl - dan K + Fase 1 permulaan repolarisasi cepat Penutupan kanal cepat Na + Fase 2 Fase plateau Ditahan oleh keseimbangan antara pergerakan masuk Ca + dan keluar K + Memiliki durasi yang panjang dibandingkan saraf dan jaringan otot lain

8 FASE POTENSIAL AKSI JANTUNG Fase 3 repolarisasi Kanal K + tetap terbuka, Membolehkan K + keluar, menyebabkan repolarisasi Kanal K + akhirnya tertutup ketika potensial membran mencapai level tertentu Coresponden dengan gelombang T pada ECG Fase 4 Fase istirahat (potensial membran istirahat) Phase cardiac cells remain in until stimulated Terkait dengan diastol

9 KANAL ION

10 mv +20 SA node Atrium AV node Ventrikel mdetik Kurva potensial aksi di jantung

11 AKTIVASI ELEKTRIK JANTUNG SA Node terdapat di subepicardial pd atrium kanan SA node adalah Pace maker SA node dipersarafi oleh sistem saraf otonom FIRING RATES OF ESPECIALIZED HEART TISSUES: SA Node fibers beats x A.V. Node fibers beats x His-Purkinge system beats x Ventricles < 30 beats x

12 Sistem Parasmpatetik predominates (reseptor muscarinic M2 ) Sistem Simpatetik (reseptor ß1) Meningkatkan denyut janutng(chronotropic positive) meningkatkan automatisitas Memfasilitasi konduksi AV node Reflex control of heart rate

13 Ritme Sinus Normal Konduksi dimulai dari SA node ke ventrikel melalui AV node dan sistem His- Purkinje Konduksi melalui AV node berjalan lambat Konduksi mellaui His bundles dan Purkinje fibres berjalan cepat

14 MEKANISME ARITMIA

15 Gangguan Pembentukan Impuls Tidak ada signal dari pacemaker Timbulnya ectopic pacemaker Dapat berasal dari sel konduksi (sebagian besar dapat beraktivitas spontan) Biasanya di bawah kontrol SA node jika terlalu lambat sel konduksi menjadi lebih dominan Biasanya diakibatkan other injury (ischemia, hypoxia) Timbulnya oscillatory afterdepolariztions Dapat menginisiasi aktivitas spontan dari jaringan nonpacemaker Dapat diakibatkan oleh obat (digitalis, norepinephrine) yang digunakan untuk tritmen kardiopatologis yang lain.

16 Afterdepolarizations Afterdepolarizations are abnormal depolarizations of cardiac myocytes that interrupt phase 2, phase 3, or phase 4 of the cardiac action potential in the electrical conduction system of the heart Early afterdepolarizations (EADs) occur with abnormal depolarization during phase 2 or phase 3, and are caused by an increase in the frequency of abortive action potentials before normal repolarization is completed. Phase 2 may be interrupted due to augmented opening of calcium channels, while phase 3 interruptions are due to the opening of sodium channels. Early afterdepolarizations can result in torsades de pointes, tachycardia, and other arrhythmias. Delayed afterdepolarizations (DADs), on the other hand, begin during phase 4 - after repolarization is completed, but before another action potential would normally occur. They are due to elevated cytosolic calcium concentrations, as might be seen with digoxin toxicity. [3][4] The overload of the sarcoplasmic reticulum may cause spontaneous Ca 2+ release during repolarization, causing the released Ca 2+ to exit the cell through the 3Na + /Ca 2+ -exchanger which results in a net depolarizing current

17

18 Gangguan Konduksi Impuls Reentry: Requires two distinct conduction pathways with a conduction block in one pathway, and a region of slow conduction in the other.

19 Mekanisme Reentry

20 FARMAKOLOGI DASAR OBAT ANTIARITMIA Mekanisme Utama: Penyakatan Kanal Natrium Penyakatan Efek Otonomik Simpatis Pada Jantung Memperpanjang Periode Refrakter efektif Penyakatan Kanal Kalsium

21 Klasifikasi obat anti aritmia spesifik (Vaughan Williams): Kelas I: block kanal sodium Ia (quinidine, procainamide, disopyramide) AP Ib (lignocaine) AP Ic (flecainide) AP Kelas II: antagonis ß- adrenoceptor (atenolol, sotalol) 0 mv Phase 1 IV Phase 2 Kelas III: memperpanjang potensial aksi dan periode refractory (menekan ritme reentrant) (amiodarone, sotalol) Kelas IV: antagonis kanal Kalsium. Impair propagasi impuls pada nodal dan area yang rusak (verapamil) - 80m V Phase 0 Phase 4 II I III Phase 3

22 Kelas I Penghambat kanal cepat Na + Subclass IA Menyebabkan depresi sedang fase 0 Memperpanjang depolarisasi Meningkatkan durasi potensial aksi Meliputi: Quinidine 1 st antiarrhythmic used, untuk aritmia atrial dan ventricular, meningkatkan periode refractory Procainamide meningkatkan periode refractory Disopyramide memperpanjang durasi aksi, hanya digunakan untuk tritmen aritmia ventricular

23 Subclass IB Menyebabkan depresi lemah fase 0 Memperpendek depolarisasi Menurunkan durasi potensial aksi Meliputi: Lidocaine memblok kanal Na+ terutama di sel ventricular, juga baik untuk aritmia karena digitalis Mexiletine turunan lidocaine oral, aktivitasnya sama Phenytoin antikonvulsan yang juga bekerja sebgai antiaritmia sama seperti lidocane

24 Subclass IC Menyebabkan depresi kuat fase 0 Tidak mempunyai efek pada depolarisasi Tidak ada efek pada durasi potensial aksi Meliputi: Flecainide Konduksi lambat di semua bagian jantung Juga menghambat abnormal automatisitas Propafenone Konduksi lambat β blocker lemah Blokade some Ca 2+ channel blockade

25 Quinidine Efek pada jantung: Menekan kecepatan pacemaker (terutama dari pacemaker ektopik) Menekan konduksi dan eksitabilitas (terutama pada jaringan yg terdepolarisasi) Memperpanjang periode refrakter Memperpanjang masa potensial aksi Efek pada luar jantung: Menyekat adrenoseptor-alfa yg dpt menyebabkan vasodilatasi dan refleks peningkatan kecepatan nodus sinoatrial

26 Toksisitas Jantung: Efek antimuskarinik pada jantung yg dapat menghambat efek vagal peningkatan kecepatan sinus dan peningkatan konduksi atrioventrikular 1-5 % pasien mengalami syndrom quinidine syncope: nyeri kepala ringan berulang dan episode pingsan akibat torsade de pointes Luar Jantung: Gangguan saluran cerna: mual, muntah, diare Dapat meningkatkan kadar plasma digoxin dan memicu toksisitas digitalis

27 Kelas II β adrenergic blockers Berdasarkan dua aksi: 1) Blokade reseptor β adrenergic miokardial 2) Stabilisasi membran langsung melalui blokade kanal Na + Meliputi: Propranolol Mempunyai efek blokade β adrenergic miokardial dan stabilisasi membran Slows SA node dan ectopic pacemaking Dapat memblok aritmia yang diinduksi oleh exercise β adrenergic blockers lain memiliki efek yang mirip Metoprolol, Nadolol, Atenolol, Acebutolol, Pindolol, Stalol, Timolol, Esmolol

28 Kelas III Penghambat kanal K + Menyebabkan delay repolarisasi dan memperpanjang periode refractory meliputi Amiodarone memperpanjang potensial aksi dengan delaying efflux K + Ibutilide pemasukan lambat Na + Bretylium awalnya dikembangkan untuk hypertensi tetapi juga menekan ventricular fibrillation akibat infark miokard Dofetilide memperpanjang potensial aksi dengan delaying K + efflux with no other effects

29 Bretilium Efek pada Jantung Memperpanjang periode refrakter efektif dan masa potensial aksi ventrikuler (tetapi bukan atrial) Karena menyebabkan rilis awal catecholamine maka dapat memberikan efek inotropik positif pada pemberian awal Efek luar jantung Efek simpatoplegik Efek samping utama: Hipotensi postural

30 Kelas IV Penghambat kanal Ca 2+ memperlambat laju konduksi AV pada atrial fibrillation Meliputi: Verapamil Diltiazem

31 Verapamil Efek pada Jantung: Menyekat kanal kalsium baik yang dlm keadaan aktivasi atau inaktivasi Memperpanjang konduksi atrioventrikular dan periode refrakter efektif secara tetap Menekan early dan delayed afterdepolarization Efek Luar Jantung Dilatasi perifer, yang dapat bermanfaat pada hipertensi

32 Toksisitas Jantung: Efek Inotropik Negatif Penyakatan atrioventrikular pada dosis besar Luar Jantung: Konstipasi, kelelahan, kegelisahan dan edema perifer

33

34 OBAT ANTIARITMIK LAINNYA ADENOSINE Mekanisme Kerja: meningkatkan konduktans kalium dan hambatan aliran masuk kalsium yang diinduksi camp Hiperpolarisasi dan supresi potensial aksi (y bergantung kalsium) Toksisitas Pemendekan napas atau rasa terbakar didada (spasme bronkus)

35 MAGNESIUM Mekanisme Kerja: mempengaruhi kanal natrium, kanal kalium tertentu, dan kanal kalsium, Na + /K + ATPase Terutama diindikasikan pada pasien hipomagnesemik yang diinduksi-digitalis KALIUM OBAT ANTIARITMIK LAINNYA Mekanisme Kerja: Kalium ditujukan untuk menormalkan gradien kalium dan cadangan di dalam tubuh Hipokalemia: early afterdepolarization dan pacemaker ektopik meningkat Hiperkalemia: depresi pacemaker ektopik dan memperlambat konduksi

36 Pacemakers Implantasi electrical leads yang dipasangkan ke pulse generator Lebih dari 175,000 implanted per tahun: 1) Two leads used, one for right atrium, other for right ventricle 2) Pulse generator terdiri dari microcircuitry dan battery dipasangkan ke logam dan diletakkan ke dlm kantung di bawah kulit dekat the clavicle 3) Pulse generator mengirimkan signal ke logam yang diprogram untuk mengkontraksi atria, kemudian ventrikel Pulse generator dapat menangkap aktivitas elektrik yang ditimbulkan oleh jantung dan hanya mengirimkan impuls elektrik jika dibutuhkan Pacemakers hanya dapat digunakan pada bradycardia, tidak dapat mengubah kondisi tachycardia

37 Implantation of Pacemaker

38

39