A. Pengertian Spinal Cord Injury B. Klasifikasi Spinal Cord Injury

Transkripsi

1 A. Pengertian Spinal Cord Injury Tulang belakang (vertebrae) adalah tulang yang memanjang dari leher sampai ke selangkangan. Tulang vertebrae terdiri dari 33 tulang, antara lain : 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Di dalam susunan tulang tersebut terangkai pula rangkaian syaraf-syaraf, yang bila terjadi cedera di tulang belakang maka akan mempengaruhi syaraf-syaraf tersebut (Mansjoer, Arif, et al. 2000). Cidera tulang belakang adalah cidera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dan sebagainya yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi (Sjamsuhidayat, 1997). Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma sumsum tulang belakang atau tekanan pada sumsum tulang belakang karena kecelakaan yang dapat mengakibatkan kehilangan atau gangguan fungsi baik sementara atau permanen di motorik normal, indera, atau fungsi otonom serta berkurangnya mobilitas atau perasaan (sensasi). Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sesuatu (seperti: tulang, disk, atau benda asing) masuk atau mengenai spinal dan merusakkan spinal cord atau suplai darah (AACN, Marianne Chulay, 2005 : 487). B. Klasifikasi Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association (ASIA) bekerjasama dengan Internasional Medical Society Of Paraplegia (IMSOP) telah mengembangkan dan mempublikasikan standart internasional untuk klasifikasi fungsional dan neurologis cedera medula spinalis. Klasifikasi ini berdasarkan pada Frankel pada tahun Klasifikasi ASIA/ IMSOP dipakai di banyak negara karena sistem tersebut dipandang akurat dan komperhemsif. Skala kerusakan menurut ASIA/ IMSOP Grade A Komplit Tidak ada fungsi motorik/ sensorik yg diinervasi o/ segmen sakral 4-5 Grade B Inkomlpit Fungsi sensorik tapi bukan motorik dibawah tingkat lesi dan menjalar sampai segmen sakral (S4-5). Grade C Inkomlpit Gangguan fungsi motorik di bawah tingkat lesi dan mayoritas otot-otot penting dibawah tingkat lesi memiliki nilai kurang dari 3. Grade D Inkomlpit

2 Gangguan fungsi motorik dibawah tingkat lesi dan meyoritas otot-otot penting memiliki nilai lebih dari 3. Grade E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal. Cedera umum medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association yaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3) Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris Syndrome. Lee menambahkan lagi sebuah sindrom inkomplet yang sangat jarang terjadi yaitu Posterior Cord Syndrome. Central Cord Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah cedera hiperekstensi. Sering terjadi pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang paling sering adalah medula spinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C4-C6. Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang. Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit atau material diskus dari anterior. Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada Central Cord Syndrome, bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2 segmen di bawah dan di atas titik pusat cedera. Sebagian besar kasus Central Cord Syndrome menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, yang mengindikasikan adanya edema. Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas neurologik permanent. Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling sering adalah setinggi VC4-VC5 dengan kerusakan paling hebat di medula spinalis C6 dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan disabilitas permanen yang unilateral. Nama Sindroma Pola dari lesi saraf Kerusakan

3 Central cord syndrome Brown- Sequard Syndrome Anterior cord syndrome Cedera pada posisimenyebar ke daerah sacral. sentral dan sebagiankelemahan otot ekstremitas pada daerah lateral. atas dan ekstremitas bawah Dapat sering terjadi padajarang terjadi pada daerah servikal ekstremitas bawah Anterior dan posteriorkehilangan ipsilateral hemisection dari medullaproprioseptiv dan kehilangan spinalis atau cedera akanfungsi motorik. menghasilkan medulla spinalis unilateral Kerusakan pada anteriorkehilangan funsgsi motorik dari daerah putih dan dan sensorik secara komplit. abu- abu medulla spinalis Posterior cord syndrome Kerusakan pada anteriorkerusakan proprioseptiv dari daerah putih dandiskriminasi dan getaran. abu- abu medullafunsgis motor juga terganggu spinalis Cauda equine syndrome Kerusakan pada sarafkerusakan sensori dan lumbal atau sacrallumpuh flaccid pada samapi ujung medullaekstremitas bawah dan spinalis kontrol berkemih dan defekasi. Sedangkan secara lebih spesifik lagi, Holdsworth membuat klasifikasi Spinal Cord Injury (SCI) sebagai berikut : 1. Cedera Fleksi Cedera fleksi menyebabkan beban regangan pada ligamentum posterior, dan selanjutnya dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior korpus vertebra dan mengakibatkan wedge fracture (teardrop fracture). Cedera semacam ini dikategorikan sebagai cedera yang stabil. 2. Cedera Fleksi-Rotasi Beban fleksi-rotasi akan menimbulkan cedera pada ligamentum posterior dan kadang juga terdapat pada prosesus artikularis, selanjutnya akan mengakibatkan terjadinya dislokasi

4 fraktur rotasional yang dihubungkan dengan slice fracture korpus vertebra. Cedera ini merupakan cedera yang paling tidak stabil. 3. Cedera Ekstensi Cedera ekstensi biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan menimbulkan herniasi diskus. Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama kolum vertebra dalam posisi fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil. Cedera kompresi vertical mengakibatkan pembebanan pada korpus vertebra dan dapat menimbulkan burst fracture. Cedera robek langsung (direct shearing) biasanya terjadi di daerah torakal dan disebabkan oleh pukulan langsung pada punggung, sehingga salah satu vertebra bergeser, fraktur prosesus artikularis serta ruptur ligamen. Berdasarkan sifat kondisi fraktur yang terjadi, Kelly dan Whitesides mengkategorikan cedera spinal menjadi cedera stabil dan cedera non-stabil. Cedera stabil mencakup cedera kompresi korpus vertebra baik anterior atau lateral dan burst fracture derajat ringan. Sedangkan cedera yang tidak stabil mencakup cedera fleksi-dislokasi, fleksi-rotasi, dislokasi-fraktur (slice injury), dan burst fracture hebat. 4. Cedera Stabil Fleksi Cedera fleksi akibat fraktura kompresi baji dari vertebra torakolumbal umum ditemukan dan stabil. Kerusakan neurologik tidak lazim ditemukan. Cedera ini menimbulkan rasa sakit, dan penatalaksanaannya terdiri atas perawatan di rumah sakit selama beberapa hari istirahat total di tempat tidur dan observasi terhadap paralitik ileus sekunder terhadap keterlibatan ganglia simpatik. Jika baji lebih besar daripada 50 persen, brace atau gips dalam ekstensi dianjurkan. Jika tidak, analgetik, korset, dan ambulasi dini diperlukan. Ketidaknyamanan yang berkepanjangan tidak lazim ditemukan. 5. Fleksi ke Lateral dan Ekstensi Cedera ini jarang ditemukan pada daerah torakolumbal. Cedera ini stabil, dan defisit neurologik jarang. Terapi untuk kenyamanan pasien dapat diberikan berupa analgetik dan korset. 6. Kompresi Vertikal Tenaga aksial mengakibatkan kompresi aksial yang terdiri dari 2 jenis : (1) protrusi diskuske dalam lempeng akhir vertebral, (2) fraktura ledakan. Yang pertama terjadi pada pasien muda dengan protrusi nukleus melalui lempeng akhir vertebra kedalam tulang berpori yang lunak. Ini merupakan fraktura yang stabil, dan defisit neurologik tidak terjadi. Terapi yang dapat

5 diberikan berupa analgetik, istirahat ditempat tidur selama beberapa hari, dan korset untuk beberapa minggu. Meskipun fraktura ledakan agak stabil, keterlibatan neurologik dapat terjadikarena masuknya fragmen ke dalam kanalis spinalis. CT-Scan memberikan informasi radiologik yang lebih pada cedera. Jika tidak ada keterlibatan neurologik, pasien ditangani dengan istirahat di tempat tidur sampai gejala-gejala akut menghilang. Direkomendasikan juga untuk menggunakan brace atau jaket gips untuk menyokong vertebra yang dapat digunakan selama 3 atau 4 bulan. Jika ada keterlibatan neurologik, fragmen harus dipindahkan dari kanalisneuralis. Pendekatan bisa dari anterior, lateral atau posterior. Stabilisasi dengan batang kawat, plat atau graft tulang penting untuk mencegah ketidakstabilan setelah dekompresi. 7. Cedera Tidak Stabil Rotasi-Fleksi Kombinasi dari fleksi dan rotasi dapat mengakibatkan fraktura dislokasi dengan vertebra yang sangat tidak stabil. Karena cedera ini sangat tidak stabil, pasien harus ditangani dengan hati-hati untuk melindungi medula spinalis dan radiks. Fraktura dislokasi ini paling sering terjadi pada daerah transisional T10 sampai L1 dan berhubungan dengan insiden yang tinggi dari gangguan neurologik. Setelah radiografik yang akurat didapatkan (terutama CT-Scan), dekompresi dengan memindahkan unsur yang tergeser dan stabilisasi spinal menggunakan berbagai alat metalik diindikasikan. 8. Fraktura Potong Vertebra dapat tergeser ke arah anteroposterior atau lateral akibat trauma parah. Pedikel atau prosesus artikularis biasanya patah. Jika cedera terjadi pada daerah toraks, mengakibatkan paraplegia lengkap. Meskipun fraktura ini sangat tidak stabil pada daerah lumbal, jarang terjadi gangguan neurologi karena ruang bebas yang luas pada kanalis neuralis lumbalis. Fraktura iniditangani seperti pada cedera fleksi-rotasi. 9. Cedera Fleksi-Rotasi Change fracture terjadi akibat tenaga distraksi seperti pada cedera sabuk pengaman. Terjadi pemisahan horizontal, dan fraktura biasanya tidak stabil. Stabilisasi bedah direkomendasikan. C. Anatomi Fisiologi Spinal Cord (Medula Spinalis)

6 Spinal Cord atau Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Syaraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibawah conus terminalis serabutserabut bukan syaraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat. Terdapat 31 pasang syaraf spinal: a. 8 pasang syaraf servikal, b. 12 Pasang syaraf Torakal, c. 5 Pasang syaraf Lumbal, d. 5 Pasang syaraf Sakral, e. 1 pasang syaraf koksigeal Akar syaraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap pasangan syaraf keluar melalui Intervertebral foramina. Syaraf Spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF. Pada orang dewasa, medula spinalis lebih pendek daripada kolumna spinalis. Medula spinalis berakhir kira-kira pada tingkat diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis pertama dan kedua. Sebelum usia 3 bulan, segmen medula spinalis, ditunjukkan oleh radiksnya, langsung menghadap ke vertebra yang bersangkutan. Setelah itu, kolumna tumbuh lebih cepat daripada medula. Radiks tetap melekat pada foramina intervertebralis asalnya dan menjadi bertambah panjang ke arah akhir medula (conus terminalis), akhirnya terletak pada tingkat vertebra lumbalis ke-2. Di bawah tingkat ini, spasium subarakhnoid yang seperti kantong, hanya mengandung radiks posterior dan anterior yang membentuk cauda equina. Kadang-kadang, conus terminalis dapat mencapai sampai tingkat vertebra lumbalis ke-3. Radiks dari segmen C1 sampai C7, meninggalkan kanalis spinalis melalui foramina intervertebralis yang terletak pada sisi superior atau rostral setiap vertebra. Karena bagian servikalis mempunyai satu segmen lebih daripada vertebra servikalis, radiks segmen ke-8 meninggalkan kanalis melalui foramina yang terletak antara vertebra servikalis ke-7 dan torasikus ke-1. Dari sini ke bawah, radiks saraf meninggalkan kanalis melalui foramina yang lebih bawah. Antara C4 dan T1, dan juga antara L2 dan S3, diameter medula spinalis membesar. Intumesensia servikalis dan lumbalis ini terjadi karena radiks dari separuh bawah bagian

7 servikalis naik ke pleksus brakhialis, mempersarafi ekstrimitas atas, dan yang dari regio lumbosakral membentuk pleksus lumbosakralis, mempersarafi ekstrimitas bawah. Pembentukan pleksus-pleksus ini menyebabkan serat-serat dari setiap pasang radiks bercabang menjadi saraf-saraf perifer yang berbeda; dengan kata lain, setiap saraf perifer dibuat dari serat beberapa radiks segmental yang berdekatan. Ke arah perifer dari saraf, serat saraf aferen berasal dari satu radiks dorsalis yang bergabung dan mensuplai daerah segmen tertentu dari kulit, disebut dermatom atau daerah dermatomik. Dermatom berjumlah sebanyak radiks segmental. Dermatom-dermatom letaknya saling tumpang tindih satu sama lain, sehingga hilangnya satu radiks saja sulit untuk dideteksi. Harus terjadi hilangnya beberapa radiks yang berdekatan supaya dapat timbul hilangnya sensorik dari karakter segmental. Dermatom berhubungan dengan berbagai segmen radiks medula spinalis, sehingga mempunyai nilai diagnostik yang besar dalam menentukan tingkat ketinggian dari kerusakan medula spinalis. Fungsi dan Persarafan Otot Periferal dan Segemental Fungsi Otot Saraf I. Pleksus servikalis C1-C4 Fleksi, ekstensi, rotasi, dan eksorotasi leher Mm. koli profundi (M. sternokleidomastoideus, M. Saraf servikalis C1-C4 trapezius) Pengangkatan dada atas, Mm. skaleni C3-C5 inspirasi Inspirasi Diafragma Saraf frenikus C3-C5 II. Pleksus brakhialis C5-T1 Aduksi dan endorotasi M. pektoralis mayor dan Saraf torakalis anterior C5-T1 lengan, Menurunkan bahu ke dorsoventral minor Fiksasi skapula selama mengangkat lengan M. seratus anterior Saraf torakalis longus C5-C7 Saraf skapularis dorsal

8 Elevasi dan aduksi skapula ke arah kolumna spinalis Mengangkat dan eksorotasi lengan, Eksorotasi lengan pada sendi bahu Endorotasi sendi bahu; aduksi dari ventral ke dorsal; menurunkan lengan yang terangkat Abduksi lengan ke garis horizontal, Eksorotasi lengan Fleksi lengan atas dan bawah dan supinasi lengan bawah, Elevasi dan aduksi lengan, Fleksi lengan bawah Fleksi dan deviasi radial tangan, Pronasi lengan bawah, Fleksi tangan, Fleksi jari II-V pada falangs tengah, M. levator skapula, Mm. rhomboidei M. supraspinatus, M. infraspinatus M. latissimus dorsi, M. teres major, M. subskapularis M. deltoideus M. teres minor M. biseps brakhii, M. korakobrakhialis, M. brakhialis M. fleksor karpi radialis M. pronator teres M. palmaris longus M. fleksor digitorum superfisialis C4-C5 Saraf supraskapularis C4-C6 C4-C6 Saraf torakalis dorsal C5-C8 (dari daerah dorsal pleksus) Saraf aksilaris C5-C6 C4-C5 Saraf muskulokutaneus C5-C6 C5-C7 C5-C6 Saraf medianus C5-C6 C5-C6

9 Fleksi falangs distal ibu jari tangan, Fleksi falangs distal jari II dan III tangan, Abduksi metakarpal I, Fleksi falangs proksimal ibu jari tangan, Oposisi metakarpal I Fleksi falangs proksimal dan ekstensi sendi lain, Fleksi falangs proksimal dan ekstensi sendi lain M. fleksor polisis longus M. fleksor digitorum profundus (radial) M. abduktor polisis brevis M. fleksor polisis brevis M. oponens polisis brevis Mm. lumbrikalis Jari II dan III tangan Jari IV dan V tangan C6-C8 C6-C7 Saraf medianus C8-T1 Saraf ulnaris C8-T1 Fleksi dan pembengkokan ke arah ulnar jari tangan, Fleksi falangs proksimal jari tangan IV dan V, Aduksi metakarpal I, Abduksi jari tangan V, Oposisi jari tangan V, M. fleksor karpi ulnaris M. fleksor digitorum profundus (ulnar) M. aduktor polisis M. abduktus digiti V M. oponens digiti V Saraf ulnaris C8-T1 C8-T1 Fleksi jari V pada sendi metakarpofalangeal, Pembengkokan falangs proksimal, meregangkan jari tangan III, IV, dan V pada sendi tangan dan M. fleksor digiti brevis V Mm. interosei palmaris dan dorsalis Mm. lumbrikalis III dan IV Saraf ulnaris C8-T1

10 distal seperti juga gerakan membuka dan menutup jari-jari Ekstensi siku, Fleksi siku, Ekstensi siku dan abduksi radial tangan, Ekstensi falangs proksimal jari II-IV, Ekstensi falangs proksimal jari V, Ekstensi dan deviasi ke arah ulnar dari tangan, Supinasi lengan bawah, Abduksi metakarpal I: ekstensi radial dari tangan, Ekstensi ibu jari tangan M. biseps brakhii dan M. ankoneus M. brakhioradialis M. ekstensor karpi radialis M. ekstensor digitorum M. ekstensor digiti V M. ekstensor karpi ulnaris M. supinator M. abduktor polisis longus M. ekstensor polisis brevis M. ekstensor polisis longus Saraf radialis C6-C8 C5-C6 C6-C8 C6-C8 C6-C8 C6-C8 C5-C7 C6-C7 C7-C8 C7-C8 pada falangs proksimal, M. ekstensor indisis proprius C6-C8 Ekstensi falangs distal ibu jari, Ekstensi falangs proksimal jari II Elevasi iga; ekspirasi; kompresi abdomen; N. toracis Mm. toracis dan abdominalis T1-L1 anterofleksi dan laterofleksi tubuh. III. Pleksus lumbalis T12-L4 Fleksi dan endorotasi pinggul, M. iliopsoas Saraf femoralis L1-L3 L2-L3

11 Fleksi dan endorotasi tungkai bawah, Ekstensi tungkai bawah pada tungkai lutut Aduksi paha Aduksi dan eksorotasi paha Abduksi dan endorotasi paha, Fleksi tungkai atas pada pinggul; abduksi dan endorotasi, Eksorotasi paha dan abduksi Ekstensi paha pada pinggul, Eksorotasi paha Fleksi tungkai bawah Dorsifleksi dan supinasi kaki, M. sartorius L2-L4 M. quadriseps femoris Saraf obturatorius M. pektineus L2-L3 M. aduktor longus L2-L3 M. aduktor brevis L2-L4 M. aduktor magnus L3-L4 M. grasilis L2-L4 M. obturator eksternus L3-L4 IV. Pleksus sakralis L5-S1 Saraf glutealis superior M. gluteus medius dan L4-S1 minimus L4-L5 M. tensor fasia lata L5-S1 M. piriformis Saraf glutealis inferior M. gluteus maksimus L4-S2 M. obturator internus L5-S1 Mm. gemeli M. quadratus L4-S1 Saraf skiatikus M. biseps femoris L4-S2 M. semitendinosus L4-S1 M. semimembranosus L4-S1 Saraf peronealis M. tibialis anterior profunda M. ekstensor digitorum longus L4-L5

12 Ekstensi kaki dan jari-jari kaki, Ekstensi jari kaki II-V, Ekstensi ibu jari kaki Ekstensi ibu jari kaki Pengangkatan dan pronasi bagian luar kaki Fleksi plantar dan kaki dalam supinasi, Supinasi dan fleksi plantar dari kaki Fleksi falangs distal jari kaki II-V (plantar fleksi kaki dalam supinasi), Fleksi falangs distal ibu jari kaki, Fleksi jari kaki II-V pada falangs tengah, Melebarkan, menutup, dan fleksi falangs proksimal jari-jari kaki Menutup sfingter kandung kemih dan rectum M. ekstensor digitorum brevis M. ekstensor halusis longus M. ekstensor halusis brevis Mm. peronei M. gastroknemius M. triseps surae M. soleus M. tibialis posterior M. fleksor digitorum longus M. fleksor halusis longus M. fleksor digitorum brevis Mm. plantaris pedis Otot-otot perinealis dan sfingter L4-S1 L4-S1 L4-S1 L4-S1 Saraf peronealis superfisialis L5-S1 Saraf tibialis L5-S2 L4-L5 L5-S2 L5-S2 S1-S3 S1-S3 Saraf pudendalis S2-S4 D. Gejala dan Penyebab Spinal Cord Injury Cedera medula spinalis mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda tergantung letak lesi dan luasnya, dan dapat bibedakan menjadi 4 kelompok yaitu :

13 1. Anterior cord syndrome, dengan gejala : a. para / tetraplegia b. dissociated sensory loss : gangguan rasa nyeri dan raba namun sensasi kinestesi tetap ada 2. Central cord syndrome, dengan gejala :