ABSTRAK. Validitas Faktor-Faktor Resiko Kematian dalam 14 Hari pada Pasien Cidera Kepala Berat di RSUP Sanglah Denpasar

Transkripsi

1 ABSTRAK Validitas Faktor-Faktor Resiko Kematian dalam 14 Hari pada Pasien Cidera Kepala Berat di RSUP Sanglah Denpasar Latar Belakang : Pasien dengan trauma kepala memerlukan penegakan diagnosis sedini mungkin dan deteksi dini terhadap faktor-faktor yang dapat memperburuk, agar terapi yang tepat dapat segera dilakukan untuk menghasilakan prognosis yang baik. Prognosis merupakan bahan pertimbangan yang penting dalam membuat keputusan klinis, sebagai dasar pemberian inform consent yang realistis, dan sebagai bahan pertimbangan alokasi sumber daya kesehatan. Proporsi tertinggi kematian pada cedera kepala berat terjadi pada 14 hari pertama setelah trauma. Kematian ini dipengaruhi oleh derajat keparahan cedera kepala, trauma lain yang menyertai, serta komplikasi yang terjadi selama perawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan sistem skoring yang tervalidasi mengenai faktor-faktor risiko terjadinya kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat. Metode : Penelitian ini merupakan kohort prospektif yang melibatkan 105 pasien cedera kepala berat, yang dipilih secara konsekutif pada periode Maret Oktober Sampel mendapatkan penanganan yang sesuai dengan protokol terapi yang berlaku. Faktor resiko yang diidentifikasi yaitu: usia, jenis kelamin, GCS awal, hipotensi, hipoksia, refleks pupil, waktu operasi, skor ISS, pneumonia, hipertermia sentral dan gambaran CT scan kepala. Pasien dilakukan follow up selama 14 hari untuk mengetahui apakah terjadi kematian dalam rentang waktu tersebut atau tidak. Hubungan antara faktor-faktor risiko tersebut dianalisa menggunakan analisa bivariat dan multivariate dengan CI 95%. Selanjutnya dikembangkan skoring prognostik yang divalidasi kemampuannya dalam memprediksi kematian dalam 14 hari pasien CKB. Hasil : Pada analisa bivariat ditemukan sepuluh faktor risiko yang bermakna, yaitu: umur, hipotensi, hipoksia, GCS, midriasis bilateral, skor ISS, penyempitan sisterna basal, tsah, SDH, dan ICH. Setelah dilakukan analisa multivariate didapatkan 5 faktor risiko yang signifikan secara statistik terhadap terjadinya kematian dalam 14 hari, yaitu: umur > 60 tahun (RR: 15,6, 95%CI: 1,88-129,95), hipoksia (RR: 17,78, 95%CI: 2,05-154,11), GCS 3-5 (RR: 34,71, 95%CI: 6,85-175,98), penyempitan sisterna basal (RR: 12,71, 95%CI: 2,61-61,95), dan traumatic SAH (RR:7,57, 95%CI: 1,19-48,36). Skor prognosis dibuat dengan memberi bobot berbeda pada masing-masing variabel berdasarkan ods ratio, dimana skor memiliki rentang 0 sampai 11 dengan titik potong terbaik adalah 3. Skor memiliki kemampuan prediktif yang baik yang dibuktikan dengan analisa ROC dengan AUC 0,954, dengan sensitifitas 89,2% dan spesifisitas 90,3%. Kesimpulan : Umur lebih dari 60 tahun, kondisi hipoksia, GCS rendah (3-5), traumatic SAH, dan penyempitan sisterna basal merupakan faktor risiko independen terhadap terjadinya kematian dalam 14 hari pasien CKB. Skor prognostik yang dibuat telah menunjukkan kemampuan prediktif yang baik. Kata Kunci : Cidera kepala berat, faktor risiko kematian cidera kepala berat, skor prognostik, validasi, kematian dalam 14 hari.

2 ABSTRACT Validity of Risk Factors Affecting Mortality within 14 days in Severe Traumatic Head Injury in Sanglah General Hospital Background: patients with traumatic head injury need early diagnosis and early detection of deteriorating factors, so the early appropriate therapy can be given to create a better prognosis. Prognosis is a part of consideration in clinical decision making process, information base in realistic inform consent to family, and as a consideration in allocating health care resources. The high mortality proportion in severe head injury occurs in the first 14 days after trauma. This mortality is affected by degree of severity of head injury, accompanying trauma in other body parts, and complication that occur during admission. The aims of the study is to develop a valid scoring system about risk factors affecting mortality within 14 days in severe traumatic brain injury. Method: We conducted a prospective cohort study with subjects of severe head injury patients (n=105) from 1 st March to 31 st October Samples treated with standard neurosurgery protocols and evaluate the outcome within 14 days. Variables included age, sex, Glasgow Coma Scale (GCS) score, hypotension, hypoxia, pupil reflex, preoperative time, Injury Severity Score (ISS), pneumonia, central hyperthermia, and Head CT Scan Profile. The relationship of risk factors and outcome were analyzed with bivariate and multivariate analysis with 95% confident interval. Furthermore, the prognostic score are developed and validated their ability in predicting mortality within 14 days in severe head injury patients. Results: In bivariate analysis we found ten significant variables, including: age, hypotension, hypoxia, GCS, bilateral mydriasis, ISS score, obliterated basal cistern, traumatic SAH, ICH, and SDH. In multivariate analysis we found five variable that significantly affecting mortality within 14 days, including: age > 60 years old (RR: 15.6, 95%CI: ), hypoxia (RR: 17.78, 95%CI: ), GCS 3-5 (RR: 34.71, 95%CI: ), obliteration of basal cistern (RR: 12.71, 95%CI: ), and traumatic SAH (RR:7,57, 95%CI: 1,19-48,36). The prognostic score models are created by giving a different value according ods ratio, with the best cut-off point was 3. Low risk patient with sum score 0-3 (4.3% predicted mortality), and high risk patients with sum score 4-11 (95.7% predicted mortality). The prognostic score had a good predictive ability that proved by ROC analysis with AUC 0.954, 89.2% sensitivity and 90.3% specificity. Conclusion: Age more than 60 years old, hypoxia, GCS 3-5, obliteration of basal cistern, and traumatic SAH are independent risk factors affecting mortality within 14 days in severe head injury patients. The prognostic score model shows a good predictive ability. Keywords: Severe head injury, prognostic score, mortality risk factor in severe head injury, mortality within 14 days

3 DAFTAR ISI SAMPUL DEPAN. LEMBAR PENGESAHAN.. LEMBAR BUKTI UJI TESIS. UCAPAN TERIMA KASIH. ABSTRAK.. ABSTRACT DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL.. DAFTAR SINGKATAN DAFTAR LAMPIRAN Hal i iii v vi ix x xi xv xvi xvii xix BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian Manfaat ilmiah Manfaat praktis BAB II TINJAUAN PUSTAKA Cedera Kepala Definisi Cedera Kepala Epidemiologi Morfologi Cedera Kepala Cedera fokal Cedera difus

4 2.1.4 Patofisiologi Cedera Kepala Cedera Kepala Primer Cedera Kepala Sekunder Mortalitas Pada Cedera Kepala Faktor yang Mempengaruhi Kematian pada Cedera Kepala Berat Jenis Kelamin Usia Waktu Operasi Hipotensi Kondisi Hipoksia Trauma Multipel Hipertermia sentral Pneumonia Refleks pupil Glasgow Coma Scale Gambaran CT Scan Kepala Midline Shift Status cistern basal Traumatic Subarachnoic Hemorrhage Lesi Intrakranial (EDH, SDH, ICH) Validitas. 40 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN Kerangka Berpikir Konsep Penelitian Hipotesa Penelitian

5 BAB IV METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Populasi dan sampel Penelitian Kriteria subyek penelitian Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Besar sampel Variabel Penelitian Variabel bebas Variabel tergantung Definisi Operasional Variabel Alur Penelitian Rencana Analisis Statistik BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN Data Karakteristik Pasien Sebaran Karakteristik Variabel Bebas Subjek Penelitian Sebaran Karakteristik Variabel Tergantung Subjek Penelitian Analisa Hubungan Faktor Risiko Terhadap Outcome Analisa Hubungan Faktor Terhadap Outcome Penyusunan Skor Prognostik Pembahasan.. 68 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Saran 77 DAFTAR PUSTAKA. 78 LAMPIRAN-LAMPIRAN... 89

6 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Patofisiologi cedera kepala Gambar 2.2 Anatomi cisterna basal Gambar 2.3 Kurva ROC untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas.. 41 Gambar 3.1 Konsep penelitian Gambar 4.1 Skema rancangan penelitian Gambar 4.2 Skema alur penelitian Gambar 5.1 Kurve ROC skor prognostik terhadap outcome... 68

7 DAFTAR TABEL Tabel 4.1 Tabulasi silang 2 x Tabel 4.2 Tabulasi silang penilaian sensitifitas dan spesifisita Tabel 5.1 Gambaran Karakteristik Variabel Bebas Subjek Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan Klinis Tabel 5.2 Gambaran Karakteristik Variabel Bebas Subjek Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan CT Scan Kepala Tabel 5.3 Gambaran Karakteristik Variabel Bebas Subjek Penelitian Tabel 5.4 Hasil Analisa Bi-Variabel Pengaruh Faktor Risiko Terhadap Outcome pada Pasien CKB Tabel 5.5 Hasil Analisa Multivariabel Pengaruh Faktor Risiko Terhadap Outcome pada Pasien CKB Tabel 5.6 Ods Ratio dan Skor Prognosis Faktor Risiko Independen yang Mempengaruhi Outcome Tabel 5.7 Skor Prognostik Pasien Cidera Kepala Berat Tabel 5.8 Sensitifitas dan Spesifisitas Skor Prognostik CKB... 68

8 DAFTAR SINGKATAN GOS : Glascow Outcome Scale TBI : Traumatic Brain Injury CKR : Cidera Kepala Ringan CKS : Cidera Kepala Sedang CKB : Cidera Kepala Berat CT scan : Computerized Tomography Scan EDH : Epidural Hematome SDH : Subdural Hematome SAH : Subarachnoid Hematome ICH : Intraserebral Hematome ISS : Injury severity score AIS : Abbreviated Injury Scale IVH : Intraventrikel Hemorrhagic CI : Confident Interval RR : Relative Risk OR : Odds Ratio ROC : Receiver Operating Characteristic AUC : Area under Curve

9 DAFTAR LAMPIRAN Halaman LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian LAMPIRAN 3. Lembar Pengumpulan Data LAMPIRAN 4. Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian LAMPIRAN 5. Tabel Induk LAMPIRAN 6. Analisa Statistik SPSS

10 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Cidera kepala sudah menjadi masalah kesehatan masyarakat dan sosioekonomi di seluruh dunia. Gangguan yang ditimbulkan berupa gangguan fisik dan mental kompleks yang bersifat sementara maupun menetap. Cidera kepala telah menjadi penyebab kematian dan kecacatan pada usia muda di berbagai negara. Kejadiannya meningkat secara tajam yang diakibatkan oleh meningkatnya penggunaan kendaraan bermotor pada negara miskin dan berkembang. Penyebab cidera kepala terbanyak adalah akibat kecelakaan lalu lintas (45%), 30% akibat terjatuh, 10% kecelakaan dalam pekerjaan, 10% kecelakaan saat rekreasi dan 5% akibat diserang (Dawodu, 2007). Di Indonesia kecelakaan kendaraan bermotor mencapai kejadian, yang mengakibatkan kematian jiwa, luka berat jiwa serta luka ringan jiwa dari semua kasus kecelakaan kendaraan bermotor, 50% adalah berupa cidera kepala (DepkesRI, 2005). Cidera kepala diperkirakan akan melampaui penyakit-penyakit lain sebagai penyebab kematian dan kecacatan utama pada tahun Jumlah kasus cidera kepala di Amerika Serikat mencapai 1,7 juta kasus setiap tahunnya. Dari jumlah tersebut, orang meninggal, dimana 10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari total pasien cidera kepala yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cidera kepala ringan (CKR), 10% cidera kepala sedang (CKS), dan 10% cidera kepala berat (CKB) (Faul et al, 2010). Di Indonesia data cidera kepala belum tercatat secara baik, tetapi data yang didapat dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, dari total pasien rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB (PERDOSI, 2009). Di RSUP Sanglah Denpasar, insiden cidera kepala

11 pertahun rata-rata diatas 2000 kasus, dimana 30% merupakan pasien cidera kepala sedang dan berat (Register IRD Sanglah, 2011). Prognosis merupakan bahan pertimbangan yang penting dalam membuat keputusan klinis dan sebagai dasar pemberian inform consent yang realistis bagi keluarga pasien. Dari sudut pandang sosioekonomi, model prognostik dengan melihat data awal saat masuk rumah sakit merupakan faktor penting dalam mendukung keputusan klinis yang cost effective. Pasien dengan cidera kepala memerlukan penegakan diagnosis sedini mungkin (deteksi dini) dari faktor-faktor yang memperburuk, agar tindakan dan terapi yang tepat, akurat dan sistematis dapat segera dilakukan supaya menghasilakan prognosis yang baik (Arifin, 2002; Golden et al, 2013; Teuntje et al, 2011). Prognosis cidera kepala bervariasi dari ringan berupa cidera ringan sampai berat berupa defisit neurologis permanen sampai terjadinya kematian. Cidera kepala merupakan penyebab kematian utama dari semua kasus trauma dan menjadi penyebab kematian penting pada usia 1 sampai 44 tahun. Setiap tahun terjadi kematian akibat cidera kepala di Amerika Serikat dan sampai pasien mengalami gangguan neurologis permanen. Angka mortalitas cidera kepala bervariasi yang berkisar antara 35%-50% pada pasien CKB, 5%-10% pada pasien CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal (PERDOSI, 2009). Data lain menyebutkan angka kematian pada semua tingkat keparahan cidera kepala berkisar antara 6,17% hingga 11,22%, dengan kematian pada CKB berkisar antara 25,23% hingga 37,14% (Tim Neurotrauma RSU Dr.Soetomo, 2007). Tatalaksana pasien-pasien dengan cidera kepala berat memerlukan sumber daya perawatan yang mahal dan waktu yang relatif panjang. Walaupun dengan tatalaksana yang memadai angka kematian dan morbiditas jangka panjang yang ditimbulkan masih tinggi. Keputusan tatalaksana pasien cidera kepala berat lebih lanjut harus melibatkan keluarga pasien,

12 sehingga inform consent tentang outcome pasien memerlukan data yang memadai. Upaya untuk memprediksi outcome pasien cidera kepala berat dengan lebih akurat menjadi penting untuk alokasi pembiayaan, pembuatan keputusan klinis yang tepat serta memberikan inform consent yang realistis kepada keluarga pasien. Proporsi tertinggi kematian cidera kepala terjadi pada 1-2 minggu setelah trauma, dimana 85% kematian pada cidera kepala berat terjadi pada 14 hari pertama setelah trauma (CRASH Trial Collaborators, 2005). Kematian dalam 14 hari setelah trauma ini dipengaruhi oleh derajat keparahan cidera kepala, trauma lain yang menyertai, serta komplikasi yang terjadi selama perawatan. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kematian 14 hari pada pasien-pasien CKB diantaranya adalah faktor demografi (Usia, jenis kelamin), faktor klinis (GCS awal, reflex pupil, faktor ekstrakranial seperti hipotensi, hipoksia, waktu operasi), serta faktor lain yang berdasarkan karakteristik Computerized Tomography Scan (hematom epidural, hematom subdural, pendarahan subarachnoid traumatik, brain swelling, kompresi basal cistern, deviasi mid line shift) (Tjahjadi et al, 2013). Mekanisme trauma yang hebat membuat pasein cidera kepala berat sering kali datang dengan trauma multiple, yang berkontribusi pada kematian pasien cidera kepala. Faktor lain yang berhubungan dengan mortalitas pasien cidera kepala berat adalah terjadinya komplikasi selama perawatan. Trauma langsung pada kepala, penurunan derajat kesadaran dengan airway yang tidak bebas, gangguan pertahanan alamiah, dan berkurangnya mobilitas membuat pasien cidera kepala berat rentan untuk mengalami komplikasi paru. Pneumonia merupakan komplikasi umum pada pasien cidera kepala berat yang mencapai 60% dari semua penderita cidera kepala berat (Woratyla et al, 1995). Berdasarkan latar belakang tersebut diatas kami tertarik untuk mengembangkan sistem skoring yang tervalidasi mengenai faktor-faktor resiko terjadinya kematian dalam 14 hari pada

13 pasien cidera kepala berat berdasarkan karakteristik klinis, komplikasi selama perawatan dan gambaran radiologis. Model prognostik ini diharapkan bisa membantu dalam mengalokasikan sumber daya, pembuatan keputusan klinis segera dan memberikan inform consent yang realistis tentang outcome kepada keluarga pasien. 1.2.Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: 1. Apakah usia lebih dari 60 tahun adalah faktor resiko terjadinya kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat? 2. Apakah jenis kelamin laki-laki adalah faktor resiko terjadinya kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat? 3. Apakah tindakan operasi yang dilakukan > 4 jam setelah kejadian merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 4. Apakah hipotensi merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 5. Apakah kondisi hipoksia merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 6. Apakah GCS awal 3-5 merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 7. Apakah pupil midriasis bilateral merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 8. Apakah pupil anisokor merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat?

14 9. Apakah skor ISS 30 merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 10. Apakah terjadinya pneumonia selama perawatan merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 11. Apakah hyperthermia sentral merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 12. Apakah gambaran CT scan berupa midline shift > 5 mm merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 13. Apakah gambaran CT scan berupa kompresi cisterna basal merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 14. Apakah gambaran CT scan berupa traumatic SAH merupakan faktor resiko kematian dalam 14 haripada pasien cidera kepala berat? 15. Apakah gambaran CT scan dengan lesi intrakranial merupakan faktor resiko kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan umum Untuk mengetahui faktor resiko terjadinya kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat dan membuat suatu prognostik skoring mortalitas dalam 14 hari penderita cidera kepala berat Tujuan khusus 1. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan usia

15 2. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan jenis kelamin 3. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan keberadaan pupil midriasis bilateral pada saat awal masuk 4. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan keberadaan pupil anisokor pada saat awal masuk 5. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan waktu dilakukan tindakan operasi 6. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan GCS awal masuk 7. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan tekanan darah saat masuk ruang gawat darurat 8. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan saturasi oksigen saat masuk ruang gawat darurat 9. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan skor ISS saat masuk ruang gawat darurat 10. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan terjadinya pneumonia selama perawatan 11. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan terjadinya hiperthermia sentral 12. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan adanya midline shift pada gambaran CT scan kepala saat masuk ruang gawat darurat

16 13. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan adanya kompresi sisterna basal pada gambaran CT scan kepala saat masuk ruang gawat darurat 14. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan adanya traumatic SAH pada gambaran CT scan kepala saat masuk ruang gawat darurat 15. Mengetahui faktor resiko kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat berdasarkan adanya lesi intrakranial (EDH,SDH, ICH, kontusion serebri) pada gambaran CT scan kepala saat masuk ruang gawat darurat 1.4 Manfaat Manfaat Ilmiah Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang faktor-faktor resiko terjadinya kematian dalam 14 hari pada cidera kepala berat yang tervalidasi, sehingga dapat digunakan sebagai instrumen prognostik dari cidera kepala berat Manfaat Praktis Penelitian ini diharapakan dapat menghasilkan suatu sistem skoring prognostik yang dapat memprediksi terjadinya kematian dalam 14 hari pada pasien cidera kepala berat. Sistem prognostik ini diharapkan dapat membantu dalam membuat keputusan klinis rasional, alokasi sumber daya yang tepat dan sebagai dasar inform consent yang lebih realistis kepada keluarga pasien.