BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Pendahuluan

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Pendahuluan Cedera kolumna vertebralis, dengan atau tanpa defisit neurologis harus tetap selalu dipikirkan pada pasien dengan trauma multipel. Kurang lebih dari 5% pasien dengan cedera kepala juga mengalami cedera spinal, sementara 25% pasien dengan cedera spinal mengalami setidaknya cedera kepala ringan. Kurang lebih 55% trauma spinal terjadi pada regio servikal, 15% pada regio torakal, 15% di regio sendi torakalumbal, dan 15% di area lumbosakral.1,2 Spinal cord injury merupakan trauma pada medulla spinalis yang merupakan susunan saraf pusat yang terletak di dalam kanalis vertebra dan menjulur dari foramen magnum ke bagian atas region lumbalis, trauma dapat bervariasi berupa trauma berupa jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, luka tusuk dan sebagainya yang dapat menyebabkan paralisis, quadriplegi hingga kematian. Trauma medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik volunter total, dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunteer. 1,2 Dokter dan petugas medis lain yang menangani pasien dengan cedera spinal harus selalu berhati hati bahwa manipulasi yang berlebihan dan imobilisasi yang tidak adekuat akan menyebabkan kerusakan neurologis tambahan dan memperburuk kondisi pasien. 5% pasien mengalami gejala neurologis atau perburukan kondisi setelah sampai di unit gawat darurat. Hal ini disebabkan iskemia atau terjadinya edema pada medulla spinalis, tetapi bisa juga disebabkan akibat gagalnya pemasangan imobilisasi yang adekuat. Selama tulang belakang pasien diproteksi dengan baik, pemeriksaan tulang belakang dan ekslusi trauma spinal dapat ditunda dengan aman, terutama bila terjadi instabilitas sistemik seperti hipotensi dan respirasi yang tidak adekuat. 1

2 BAB II ILUSTRASI KASUS 3.1. Identitas Penderita Nama : An.HBI Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 21 Tahun (01 Juli 1994) Alamat : Desa Padanng Sari, Kab.Ogan Komering Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Belum bekerja Agama : Islam Suku : Sumatera Bangsa : Indonesia No. Rekam medis : MRS : Anamnesis Keluhan utama : Luka tusuk di leher dan bahu belakang sebelah kiri Keluhan tambahan : Tidak dapat berjalan Riwayat perjalanan penyakit : ± 1,5 bulan yang lalu os datang dibawa keluarganya dengan keluhan luka tusuk dileher dan bahu belakang kiri, os juga mengeluh kakinya tidak dapat digerakkan, os dibawa ke RS Muara dua lalu dirujuk ke RS Baturaja. Os kemudian langsung di rujuk ke RSMH dan ditangani oleh spesialis bedah thorak, os mengeluh sesak (+), demam (-), BAK dan BAB biasa. Dilakukan pemeriksaan dikatakan os mengalami pneumothoraks dan dilakukan pemasangan chest tube, keluhan sesak berkurang. 2

3 ± 3 minggu yang lalu, os dirawat alih dari bagian bedah thorak ke bagian bedah orthopedi, os mengeluh kesemutan pada kedua kakinya dan terasa kebas dari ujung kaki hingga setengah badan, belum dapat berjalan, nyeri luka post operasi (+), demam (+), BAB dan BAK biasa. ± 2 minggu yang lalu, os mengatakan nyeri luka operasi berkurang, mengeluh kesemutan hilang timbul pada kedua kakinya, terasa kebas dari ujung kaki hingga setengah badan (+), belum dapat berjalan, os tidak dapat duduk mandiri, demam (-), sulit BAB, BAK biasa. ± 1 minggu yang lalu, os mengatakan nyeri luka operasi (-), mengeluh sering kesemutan pada kedua kakinya, terasa kebas dari ujung kaki hingga setengah badan (+), belum dapat berjalan, os tidak dapat duduk mandiri, demam (-), BAB dan BAK biasa. Riwayat penyakit dahulu Tuberkulosis : (-) Alergi : (-) Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal 3.3. Pemeriksaan Fisik Primary Survey ( ) 1. Airway : snoring (-), gargling (-), os dapat mengeluarkan suara dengan baik, tanpa hambatan Clear. 2. Breathing : Inspeksi : jejas (+) pada leher dan bahu belakang, deviasi trakea (-), pergerakan dinding dada kiritertinggal, RR: 28 x/menit Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), stemfremitus paru kiri menurun Perkusi : sonor pada paru kanan dan hipersonor pada paru kiri Auskultasi : Vesikuler paru kiri menurun 3

4 Clear Pasang Pulse oksimetri (saturasi O2100%), dan beri O2sungkup 8L/menit 3. Circulation : Perdarahan aktif eksternal (+), TD : 90/60 mmhg, Nadi : 80 x/menit isi cukup, kuat dan teratur, pucat pada wajah dan ektremitas (-) Stabil Pasang IV line dengan cairan Ringer Laktat 30gtt/I, pasang kateter. 4. Disability : GCS= E4M5V6 = 15 Pupil bulat Ø 3mm/3mm, isokor, RC +/+, Baik 5. Exposure : Seluruh pakaian os dibuka, lalu os diselimuti. Reevaluasi ABCDE Stabil Secondary survey Anamnesis : A : Alergi : tidak ada M : Medikasi : tidak ada obat-obatan yang diminum saat ini P : Past Illness : tidak ada penyakit penyerta lainnya L: Last meal : sebelum kejadian os belum makan. E: Event/environment : os ditusuk pisau dari arah belakang Pemeriksaan Fisik ( ) Keadaan Umum Kesadaran GCS Tanda Vital : tampak sakit sedang : Composmentis : E4V5M6 15 : TD: 90/60, Nadi: 80x/menit, RR:28x/menit,T: 36,8 C 4

5 Kepala Mata Leher Thoraks : normocephale, jejas (-) : CA -/-, sklera ikterik (-/-), ukuran Pupil 3mm/3mm, isokor, reflex cahaya +/+ : deviasi trakea (-), JVP 5±2cmH2O, scar (+) v. laceratum setinggi vertebra Th-2 dan v. laceratum di bahu kiri : Pulmo : Inspeksi : jejas (+) pada leher dan bahu kiri belakang, deviasi trakea (-), pergerakan dinding dada kiri tertinggal, RR: 20 x/menit Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), stemfremitus paru teraba sama kanan dan kiri Perkusi Auskultasi : Suara napas vesikuler (+) normal, wh : sonor pada paru kanan dan kiri (-/-), rh (-/-) Cor : - Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I- II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Ekstremitas : - Inspeksi : jejas (-), distensi (-), lemas Palpasi : soepel, Nyeri tekan (-), defans muscular - (-), datar Perkusi : timpani (+) Auskultasi : Bising usus +/+ Normal : akral hangat, edema (-), deformitas (-), krepitasi (-) Kekuatan motorik ekstremitas superisor 5/5, sensibilitas +/+ Refeleks fisiologis (+): Refleks biceps (+) refleks triceps (+), Kekuatan motorik ekstremitas inferior 0/0 sensibilitas -/-Refeleks fisiologis (-): Refleks patella (-), reflex achiles (-), reflex Babinski (-) Pemeriksaan Penunjang a. Rontgen 5

6 Sebelum pemasangan chest tube b. MRI ( ) 6

7 7

8 Kesan : Fraktur pada middle dan posterior column Th 2 sisi kanan dengan bone marrow edema. Gambaran spinal cord injury pada setinggi korpus vertebra Th 2 Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin - Leukosit : /mm3 ( mm3) - Eritrosit : 4,69.103/ mm3 (3,8-5,8 x 106/mm3) - Hemoglobin : 13,4 gr/dl (11-16,5 gr/dl) - Hematokrit : 41,2 % (35-50 %) - Trombosit : mm3 ( mm3) - GDS : 107 mg/dl 3.5. Diagnosis Kerja Spinal cord injury frankle A e.c post luka tusuk posterior + lesi medulla spinalis setinggi vertebra Th Tatalaksana Diet NB IVFD RL gtt xx/ menit Inj Ketorolac 2x 1 gr iv Paracetamol tab 3x500 mg p.o Neurodex tab 1x1 Pasang kateter 8

9 BAB III TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Anatomi Columna Vertebralis(1,2,3) Columna vertebralis terdiri dari 7 tulang servikal, 12 tulang torakal, dan 5 tulang lumbal serta terdiri juga dari 5 tulang sacrum dan 4 tulang coccigys. Tulang vertebra memiliki korpus yang terletak di anterior, yang membentuk bangunan utama sebagai tumpuan beban. Korpus vertebrae dipisahkan oleh diskus intervetebralis, dan disangga disebelah anterior dan posterior oleh ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Disebelah posterolateral, dua pedikel membentuk pilar tempat atas kanalis vertebralis (lamina) berada. 9

10 Gambar 1. anatomi collumna vertebralis (1) Fungsi dari columna vertebralis sebagai pendukung badan yang kokoh dan sekaligus bekerja sebagai penyangga dengan perantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan membungkuk tanpa patah. Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat badan seperti waktu berlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belakang terlindung terhadap goncangan. Disamping itu juga untuk memikul berat badan, menyediakan permukaan untuk otot dan membentuk tapal batas pasterior yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan pada iga. 10

11 Gambar 2. Vertebrae Torakal dan collumna vertebralis proyeksi Lateral(1) Anatomi medulla spinalis (1,3,6) Medulla spinalis merupakan bagian dari susunan saraf yang berbentuk silindris memanjang dan menempati ⅔ atas canalis vertebra yaitu dari batas superior atlas (C1) sampai batas atas vertebra lumbalis kedua (L2), kemudian medulla spinalis akan berlanjut menjadi medulla oblongata. Pada waktu bayi lahir, panjang medulla spinalis setinggi ± Lumbal ketiga (L3). Medulla spinalis dari luar kedalam dilindungi antara lain; dinding kanalis vertebralis, ekstradura, durameter, arachnoid, ruangan subarachnoid yang berisi liquor cerebrospinalis, dan piameter yang kaya dengan pembuluh-pembuluh darah. Gambar 3. Susunan pelindung medulla spinalis Fungsi sumsum tulang belakang adalah mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks. Gambar 4.Segmen segmen Medulla spinalis (3) 11

12 Medulla spinalis berawal dari ujung bawah medulla oblongata di foramen magnum. Pada dewasa biasanya berakhir disekitar tulang L1 berakhir menjadi konus medularis. Selanjutnya akan berlanjut menjadi kauda equina yang lebih tahan terhadap cedera. Medula spinalis ditiap segmennya memiliki empat radix, sebuah radix ventralis dan sebuah radix posterior pada sisi kiri dan sepasang di sisi kanan. Radix saraf ini keluar dari kolumna vertebralis melalui foramina intervetebralis. Pada spina servikalis, radix keluar melewati bagian atas kolumna vertebralis, sedangkan pada segmen bawah T1 radix keluar melewati bagian bawah korpus vertebralis. Radix ventralis berfungsi sebagai traktus motoris yang keluar dari medula spinalis, sedangkan radix posterior bersifat sensoris terhadap struktur superfisial dan profunda tubuh. Dari berbagai traktus di medulla spinalis, ada 3 traktus yang telah dipelajari secara klinis, yaitu traktus kortikospinalis, traktus sphinotalamikus, dan kolumna posterior. Setiap pasang traktus dapat cedera pada satu sisi atau kedua sisinya. Traktus kortikospinalis, yang terletak dibagian posterolateral medulla spinalis, termasuk salah satu jalur desenden yang mengatur kekuatan motorik tubuh ipsilateral dan diperiksa dengan melihat kontraksi otot volunter atau melihat respon involunter dengan rangsangan nyeri. Traktus spinotalamikus, termasuk salah satu jalur asenden yang terletak di anterolateral medula spinalis, membawa sensasi nyeri, suhu, getaran dan raba dari sisi kontralateral tubuh. Diameter bilateral medulla spinalis selalu lebih panjang dibandingkan diameter ventrodorsal. Hal ini terutama terdapat pada segmen medulla spinalis yang melayani ekstremitas atas dan bawah. Pelebaran ke arah bilateral ini disebut intumesens, yang terdapat pada segmen C4-T1 dan segmen L2-S3 (intumesens lumbosakral). Pada permukaan medulla spinalis dapat dijumpai fisura mediana ventalis, dan empat buah sulkus, yaitu sulkus medianus dorsalis, sulkus dorsolateralis, sulkus intermediodorsalis dan sulkus ventrolateralis. 12

13 Gambar 5. Penampang trasversal medulla spinalis Pada penampang transversal medulla spinalis, dapat dijumpai bagian sentral yang berwarna lebih gelap (abu-abu) yang dikenal dengan istilah gray matter. Gray matter adalah suatu area yang berbentuk seperti kupu-kupu atau huruf H. Area ini mengandung badan sel neuron beserta percabangan dendritnya. Di area ini terdapat banyak serat-serat saraf yang tidak berselubung myelin serta banyak mengandung kapiler-kapiler darah. Hal inilah yang mengakibatkan area ini berwarna menjadi lebih gelap. Gambar 6. Bagian-bagian gray matter Gray matter dapat dibagi kedalam 10 lamina atau 4 bagian, yaitu : 1. kornu anterior/dorsalis, yang mengandung serat saraf sensorik, terdiri atas lamina VIII, IX, dan bagian dari lamina VII. 13

14 2. Kornu posterior/ventralis, yang membawa serat serat saraf motorik, terdiri atas lamina I-IV. 3. Kornu intermedium, yang membawa serat-serat asosiasi, terdiri atas lamina VII. 4. Kornu lateral, merupakan bagian dari kornu intermedium yang terdapat pada segmen torakal dan lumbal yang membawa serat saraf simpatis. 3.1 Spinal Cord Injury Definisi Spinal cord injury (SCI) merupakan trauma pada medulla spinalis yang merupakan susunan saraf pusat yang terletak di dalam kanalis vertebra dan menjulur dari foramen magnum ke bagian atas region lumbalis, trauma dapat bervariasi berupa trauma berupa jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, luka tusuk dan sebagainya yang dapat menyebabkan paralisis, quadriplegi hingga kematian.1, Etiologi Penyebab SCI menurut Batticaca, antara lain; Kecelakaan di jalan raya Olahraga Menyelam pada air yang dangkal Luka tembak atau luka tusuk Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medulla spinalis seperti spondiliosis sevikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluran sempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap medulla spinalis dan akar, mielitis akibat proses inflamasi infeksi maupun non infeksi, osteoporosis yang disebabkan oeh fraktur kompresi pada vertebra, tumor infiltrasi, maupun kompresi. Klasifikasi Cedera medulla spinalis diklasifikasikan berdasarkan tipe trauma, sindroma medulla spinalis, dan derajat keparahan. Tipe Trauma Complete injury, Tidak terdapat fungsi dibawah level trauma, tidak ada sensasi dan tidak ada pergerakan yang disadari. Incomplete injury, Masih terdapat beberapa fungsi di bawah level trauma primer. 14

15 Berdasarkan sindrom medulla spinalis Pola karakteristik cedera neurologis tertentu sering ditemukan pada pasien dengan cedera medulla spinalis. Pola-pola ini harus dikenali sehingga tidak membingungkan pemeriksa. 1. Central cord syndrome Ditandai dengan hilangnya kekuatan motorik lebih banyak pada ekstremitas atas dibandingkan dengan ekstremitas bawah, dengan kehilangan sensorik yang bervariasi. Biasanya sindrom ini terjadi setelah adanya trauma hiperekstensi pada pasien yang telah mengalami kanalis stenosis servikal sebelumnya. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat jatuh kedepan dengan dampak pada daerah wajah. Dapat terjadi dengan atau tanpa fraktur tulang servikal atau dislokasi. Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas neurologic permanen. Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling sering adalah setinggi VC4-VC5 dengan kerusakan paling hebat di medulla spinalis C6 dengan lesi LMN. 2. Anterior Cord Syndrome Sindrom ini ditandai dengan paraplegi dan kehilangan sensorik disosiasi dengan hilangnya sensasi nyeri dan suhu. Fungsi kolumna posterior (posisi, vibrasi, dan tekanan dalam) tetap bertahan. Biasanya anterior cord syndrome disebabkan infark pada daerah medulla spinalis yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior. Prognosis sindrom ini paling buruk dibandingkan cedera lainnya. 3. Brown Sequard Syndrome Sindrome ini terjadi akibat hemiseksi medulla spinalis, biasanya akibat luka tembus. Namun variasi gambaran klasik tidak jarang terjadi. Pada kasus murni, sindrom ini terdiri dari kehilangan sistem motorik ipsilateral (traktus kortikospinalis) dan hilangnya sensasi posisi (kolumna posterior), disertai dengan hilangnya sensasi suhu serta nyeri 15

16 kontralateral mulai satu atau dua level di bawah level trauma (traktus spinothalamikus). Walaupun sindrom ini disebabkan trauma tembus langsung ke medulla spinalis, biasanya masih mungkin untuk terjadi perbaikan. Berdasarkan Derajat Keparahan Trauma neurologis digambarkan sebagai trauma lengkap (complete injury) jika tidak terdapat perbaikan fungsi neurologis distal ketika tahap syok spinal telah berlalu. The American Spinal Injury Asociation dan The International Medical Society of Paraplegia menemukan klasifikasi Frankel: (5) 1. Klasifikasi Frankel a. Grade A : Motoris (-), sensoris (-) b. Grade B : Motoris (-), sensoris (+) c. Grade C : Motoris (+) dengan ROM 2/5 atau 3/5, sensoris (+) d. Grade D : Motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+) e. Grade E : Motoris (+) 5/5, sensoris (+) 2. Klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Asociation) Grade Description A Motoris (-), sensoris (-) B Motoris (+), sensoris (-) C Motoris (+) <3, sensoris (+) D Motorik (+) 3, sensoris (+) E Fungsi sensorik dan motorik normal Tabel : ASIA impairment scale Patofisiologi Trauma pada permukaan medula spinalis dapat memperlihatkan gejala dan tanda yang segera ataupun dapat timbul kemudian. Trauma mekanik yang terjadi untuk pertama kalinya sama pentingnya dengan traksi dan kompresi yang terjadi selanjutnya. Cedera spinal cord terjadi 16

17 akibat fraktur tulang belakang, dan kasus terbanyak mengenai cervical dan lumbal. Cedera dapat terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi pada tulang belakang. Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian-bagian saraf oleh fragmen-fragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen-ligamen pada sistem saraf pusat dan perifer. Pembuluh darah rusak dan dapat menyebabkan iskemik. Ruptur axon dan sel membran neuron bisa juga terjadi. Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia grisea dan meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi dalam beberapa menit kemudian. Efek trauma terhadap tulang belakang bisa bisa berupa frakturdislokasi, fraktur, dan dislokasi. Frekuensi relatif ketiga jenis tersebut adalah 3:1:1. Fraktur tidak mempunyai tempat predileksi, tetapi dislokasi cenderung terjadi pada tempat-tempat antara bagian yang sangat mobil dan bagian yang terfiksasi, seperti vertebra C1-2, C5-6 dan T Gambar 7 : manifestasi plegi pada trauma medulla spinalis (6) Dislokasi bisa ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan lesi yang nyata di medulla spinalis. Efek trauma yang tidak dapat langsung bersangkutan dengan fraktur dan 17

18 dislokasi, tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis dikenal sebagai trauma tak langsung. Tergolong dalam trauma tak langsung ini ialah whiplash (lecutan), jatuh terduduk atau dengan badan berdiri, atau terlempar oleh gaya eksplosi bom. Fraktur servikal subaxial dan thorakolumbal diklasifikasikan ke dalam Magerl dkk, AO dan Orthopedic Trauma Asociation mengadopsi klasifikasi berikut : Tipe A, Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan hematom. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi. Tipe B, Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan, hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medulla spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia. Trauma Tipe A atau Tipe B dengan rotasi, fraktur kompleks dan dislokasi Gambar 8. Mekanisme Cedera 18

19 3.1.5 Manifestasi Klinis Manifestasi Klinis bergantung pada lokasi yang mengalami trauma dan apakah trauma terjadi secara parsial atau total. Berikut ini adalah manifestasi berdasarkan lokasi trauma: 1. C1 sampai C5 Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal 2. C5 sampai C6 Paralisis kaki, abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah; kehilangan reflex brahioradialis Gambar 8 : manifestasi klinis dan lokasi spinal injury (7) 3. C6 sampai C7 Paralisis kaki, pergelangan dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi siku masih bisa dilakukan 4. C8 sampai T1 Paralisis kaki, tangan dan badan, ptosis, facial anhidrosis 5. Antara T2 sampai T4 Paralisis kaki dan badan, kehilangan sensori hingga dibawah putting susu 6. T5 sampai T8 19

20 Kaki dan dibawah badan mengalami paralisis, kehilangan sensasi di bawah tulang rusuk 7. T9 sampai T11 Paralisis kaki, kehilangan sensasi dibawah umbilikus 8. T12 sampai L1 Paralisis dan kehilangan sensasi dibawah paha (lutut) 9. L2 sampai L5 Perbedaan pola kelemahan pada kaki dan terdapat keluhan baal 10.S1 sampai S2 Perbedaan pola kelemahan pada kaki dan terdapat keluhan baal 11.S3 sampai S5 Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara total, terdapat mati rasa pada perineum Selain hal di atas berdasarkan anamnesis, keluhan yang sering muncul adalah nyeri akut pada belakang leher yang menyebar sepanjang saraf yang terkena, kehilangan kontrol kandung kemih (retensi urine, distensi kandung kemih), penurunan keringat dan tonus vasomotor, penurunan fungsi pernapasan hingga gagal nafas Pemeriksaan penunjang(6,8) Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dikerjakan meliputi pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan radiologis. Dianjurkan melakukan pemeriksaan 3 posisi standar (anteroposterior, lateral, odontoid) untuk vertebra servikal, dan posisi AP dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis, pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan dan MRI sangat dianjurkan. Magnetic Resonance Imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medulla spinalis akibat cedera/trauma Radiologik Foto polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. 20

21 Pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2. MRI Pemeriksaan ini sudah menjadi metode imaging pilihan untuk daerah servikal. MRI dapat mendeteksi kelainan ligament maupun diskus. Seluruh daerah medulla spinalis, radiks saraf dan tulang vertebra dapat divisualisasikan Penatalaksanaan(5)(6)(11) Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medulla spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan deficit neurologis. A-B-C :Pada lesi servikal bagian atas, ventilasi spontan akan hilang, sehingga perlu intubasi, atasi syok, bila dicurigai ada cedera servikal dilakukan imobilisasi Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT scan/ MRI. Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metilprednisolon dosis tinggi 30 mg/kgb iv perlahan selama 15 menit disusul 5,4 mg/kg/jam selama 23 jam sesuai anjuran dalam studi NASCIS-III. Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera spinal sehingga digunakan kateter foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal. Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah: - Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural - Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis - Dekompresi struktur saraf - Vertebra yang tidak stabil Tindakan rehabilitasi medik, fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada. Pasien dengan Central 21

22 Cord Syndrome / CSS biasanya mengalami pemulihan kekuatan otot ekstremitas bawah yang baik sehingga dapat berjalan dengan bantuan ataupun tidak. Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin. Penggunaan alat bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien Komplikasi(9) Neurogenik shock Hasil dari kerusakan jalur simpatik yang descending pada medulla spinalis. Kondisi ini mengakibatkan kehilangan persarafan simpatis pada jantung sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ekstremitas bawah maka terjadi penumpukan darah dan konsekuensinya terjadi hipotensi. Syok spinal Keadaan flaksid dan hilangnya reflex, terlihat setelah terjadi cedera medulla spinalis. Pada syok mungkin akan tampak seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak. Hipoventilasi Paralisis otot interkostal yang merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian daerah servikal bawah atau torakal atas Prognosis(5) Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera % pasien dengan SCI tidak dapat bertahan 22

23 untuk mencapai rumah sakit, sementara 3% pasien meninggal selama perawatan. Beberapa pasien yang berumur 20 tahun memiliki angka harapan hidup dapat mencapai umur 33 tahun (pasien dengan tetraplegi), 39 tahun (pasien dengan low tetraplegi), atau 44 tahun (pasien dengan paraplegi). Penyebab kematian utama yaitu : pneumonia, bunuh diri, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal. BAB IV ANALISIS KASUS 23

24 Tn. HBI, usia 21 tahun, datang dengan keluhan luka tusuk dileher dan bahu belakang sebelah kiri, os juga mengeluh kakinya tidak dapat digerakkan, os dibawa ke RS Muara dua lalu dirujuk ke RS Baturaja. Os kemudian langsung di rujuk ke RSMH dan ditangani oleh spesialis bedah thorak, os mengeluh sesak (+), demam (-), BAK dan BAB biasa. Dilakukan pemeriksaan dikatakan os mengalami pneumothoraks dan dilakukan pemasangan chest tube, keluhan sesak berkurang. ± 3 minggu yang lalu, os dirawat alih dari bagian bedah thorak ke bagian bedah orthopedi, os mengeluh kesemutan pada kedua kakinya dan terasa kebas dari ujung kaki hingga setengah badan, belum dapat berjalan, nyeri luka post operasi (+), demam (+), BAB dan BAK terpasang kateter ± 2 minggu yang lalu, os mengatakan nyeri luka operasi berkurang, mengeluh kesemutan hilang timbul pada kedua kakinya, terasa kebas dari ujung kaki hingga setengah badan (+), belum dapat berjalan, os tidak dapat duduk mandiri, demam (-), sulit BAB, buang angin (+), BAK terpasang kateter. ± 1 minggu yang lalu, os mengatakan nyeri luka operasi (-), mengeluh sering kesemutan pada kedua kakinya, terasa kebas dari ujung kaki hingga setengah badan (+), belum dapat berjalan, os tidak dapat duduk mandiri, demam (-), BAB seminggu sekali, buang angin (+), dan BAK terpasang kateter. Luka tusuk di bahu belakang kiri menyebabkan udara lingkungan luar masuk ke dalam rongga pleura melalui luka tusuk sehingga udara dapat keluar masuk dengan bebas melalui rongga pleura selama proses respirasi atau disebut penumotoraks spontaneous atau pneumohoraks terbuka ini ditandai dengan keluhan sesak nafas. Sedangkan luka tusuk di leher belakang setinggi vertebra T2 dan keluhan pasien tidak dapat berjalan, rasa kesemutan hingga mati rasa sampai setinggi nipple kemungkinan telah terjadi trauma medulla spinalis dimana didapatkan klinis defisit neurologi pada pasien ini berupa paraplegi, kesemutan setinggi lutut hingga mati rasa dari ujung kaki sampai nipple. Seperti yang telah di bahas pada bab tinjauan pustaka, manifestasi klinis yang terjadi 24

25 pada lesi T2 sampai T4 adalah paralisis kaki dan badan, kehilangan sensori hingga dibawah putting susu. Keluhan sulit BAB, flatus (+), menandakan bahwa fungsi otonom masih berfungsi dengan baik. Pada pemeriksaan fisik, fungsi motorik dan sensorik didapatkan kekuatan kedua ekstremitas inferior 0/0, sensiiblitas (-), refleks fisiologis (-), refleks patologis (-). bila dihubungkan dengan teori yakni lokasi cedera medulla spinalis berada pada lesi T2-T4, dimana pasien akan mengalami paraplegi dan kehilangan fungsi sensorisnya. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, cedera medulla spinalis dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat keparahannya yaitu Frankel Grade A, dimana tidak terdapat fungsi motoris dan fungsi sensoris. Berdasarkan Tipe trauma kasus ini termasuk complete injury. Berdasarkan sindrom medulla spinalis, kasus ini merupakan Brown Sequard Syndrom yang terjadi akibat hemiseksi medulla spinalis akibat luka tembus atau luka tusuk. Pada kasus ini, terdiri dari kehilangan sistem motorik ipsilateral (traktus kortikospinalis) dan hilangnya sensasi posisi (kolumna posterior), disertai dengan hilangnya sensasi suhu serta nyeri kontralateral mulai satu atau dua level di bawah level trauma (traktus spinothalamikus). Pada pemeriksaan penunjang MRI didapatkan kesan fraktur pada middle dan posterior columna T2 sisi kanan dengan bone marrow edema dan terdapat gambaran spinal cord injury pada setinggi korpus vertebra T2, sehingga dapat disimpulkan lukua tusuk dari arah belakang mengenai medulla spinalis setinggi T2 tembus ke posterior dan medial columna vertebra, dimana terdapat traktus kortikospinalis, yang terletak dibagian posterolateral medulla spinalis yang mengatur kekuatan motorik tubuh ipsilateral dan traktus spinotalamikus yang terletak di anterolateral medula spinalis yang membawa sensasi nyeri, suhu, getaran dan raba dari sisi kontralateral tubuh. Dengan demikian diagnosis spinal cord injury Frankel Grade A e.c luka tusuk posterior dengan lesi medulla spinalis setinggi vertebra T2 dapat ditegakkan. 25

26 Tatalaksana berupa pemberian obat simptomatik dan suportif sudah benar pada pasien ini berupa analgetik dan antipiretik, sedangkan pemberian neurodex tidak terlalu berperan penting pada pasien ini. Terapi operatif pada grade A maupun B tidak berpengaruh pada perbaikan defisit neurologis pasien dikarenakan belum ada evidence based yang mumpuni didunia kedokteran. Prognosis pada pasien ini menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera % pasien dengan SCI tidak dapat bertahan untuk mencapai rumah sakit, sementara 3% pasien meninggal selama perawatan. Beberapa pasien yang berumur 20 tahun memiliki angka harapan hidup dapat mencapai umur 33 tahun (pasien dengan tetraplegi), 39 tahun (pasien dengan low tetraplegi), atau 44 tahun (pasien dengan paraplegi). Penyebab kematian utama yaitu : pneumonia, bunuh diri, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal. DAFTAR PUSTAKA 1 Advance Trauma Life Support for Doctor, ATLS Student Course Manual, Eight Edition. Trauma Medulla Spinalis 26

27 2 York JE. Approach to The Patient with Acute Nervous System Trauma, 3 Best Practice of Medicine, September 2000 G.B Tjokorda. Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan tulang 4 5 belakang. Jakarta Schreiber D. Spinal Cord Inuries, emedicine Journal, April, 2002 C.L Colton, A. Fernandez Dell Oca, U. Holz,dkk. AO Principles of 6 Fracture Management. AO Publishing Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. 8 Jakarta : EGC; Adams RD, Victor M, Ropper AH. Disease of Spinal Cord in Principles of Neurology, 7th ed. McGraw-Hill, New York, Alpert MJ. Central Cord Syndrome. emedicine Journal 2001; 2 10 Hurlbert RJ. Methylprednisolone for Acute Spinal Cord Injury: An Inappropriate Standard of Care. J Neurosurg (Spine). 2000;93: Braken MB. Steroid For Acute Spinal Cord Injury (Cochrane Review): Cochrane Library, Issue 3, s.shtml