TRAUMA GINJAL. Batasan

Transkripsi

1 TRAUMA GINJAL Batasan Definisi dari trauma adalah suatu keadaan yang menyebabkan kerusakan tubuh atau organ tubuh dimana faktor penyebab berasal dari luar tubuh. Salah satu trauma yang dapat terjadi pada organ tubuh adalah ginjal. Trauma ginjal terjadi rata- rata 1-5% dari semua trauma. Ginjal paling sering terkena trauma, dengan rasio kejadian 3:1 antara laki- laki dan wanita. Trauma ginjal dapat mengacam jiwa, namun kebanyakan trauma ginjal dapat dikelola secara konservatif. Dengan kemajuan di bidang diagnostik dan terapi telah menurunkan angka intervensi bedah pada penanganan trauma ginjal dan meningkatkan preservasi ginjal. Mekanisme Injuri Mekanisme terjadinya trauma ginjal dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu trauma tumpul dan trauma tajam. Trauma tumpul biasanya diakibatkan karena kecalakaan lalu lintas, kecelakaan pada olah raga, dan lain- lain. Kecelakaan merupakan penyebab trauma tumpul pada ginjal. Laserasi ginjal dan trauma pada vaskuler ginjal kira- kira 10-15% dari trauma tumpul ginjal. Oklusi arteri renal berhunbungan dengan trauma deselerasi secara tiba- tiba. Posisi ginjal berubah yang menyebabkan tarikan pada vaskuler ginjal. Hal tersebut menyebabkan injuri pada intima dan dapat memicu terjadinya trombosis. Kompresi arteri renal yang disebabkan desakan antara vertebra dan dinding anterior abdomen dapat menyebabkan trombosis pada arteri renal sebelah kanan. Luka tembak dan luka tusuk merupakan penyebab utama trauma tajam pada ginjal. Akibat trauma ginjal lebih parah dari pada akibat dari trauma tumpul. Trauma dari peluru dapat mengakibatkan trauma yang lebih parah pada parenkim ginjal akibat dari gaya kinetiknya yang besar. Trauma dengan kekuatan yang lebih kecil mengakibatkan kerusakan jaringan yang lebih luas lagi akibat dari efek ledakan. Pada trauma dengan kekuatan yang lebih besar kerusakan jaringa yang luas disertai dengan kerusakan organ yang lain. Trauma ginjal paling sering terjadi

2 diantara organ urogenital yang lain, biasanya disertai dengan trauma abdomen dan kejadian nefrektomi masih tinggi antara 25-30%. Klasifikasi Trauma Klasifikasi trauma ginjal membantu penentuan terapi dan memperkirakan prognosis. Kira- kira terdapat 26 klasifikasi trauma ginjal. Terdapat kriteria yang digunakan sebagai dasar penyusunan klasifikasi ginjal antara lain: - Patogenesis (trauma tumpul atau tajam) - Morfologi (tipe dan derajat kerusakan) - Keadaan klinis (gejala yang ditemui) The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) telah menyusun klasifikasi trauma ginjal. Klasifikasi ini membagi derajat trauma ginjal dari 1-5. CT scan abdomen atau temuan pada saat eksplorasi dapat memastikan derajat klasifikasi lebih tepat. Klasifikasi dari AAST pada saat ini paling banyak digunakan dan dapat menentukan perlu tidaknya tindakan operasi pada trauma ginjal. AAST Renal Injury Grading Scale 1 Contusion or non expanding subcapsular haematome No laceration 2 Non expanding perirenal haematome Cortical laceration < 1 cm deep without extravasation 3 Cortical laceration > 1 cm without urinary extravasation 4 Laceration: though corticomedullary junction into collecting system Or Vascular: segmental renal artery or vein injury with contained haematome

3 5 Laceration: shattered kidney Or Vascular: renal injury or avulsion Diagnosa: Initial Assessment Initial assessment pada pasien trauma termasuk penanganan jalan nafas, kontrol perdarahan, serta penanganan syok. Pemeriksaan fisik lebih lanjut dilakukan bila kondisi pasien telah stabil. Bila dicurigai terjadinya trauma ginjal, perlu dilakukan langkah diagnostik lebih lanjut. 1.1.Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Anamnesa dapat diperoleh dari pasien yang telah stabil, atau dari saksi kejadian kecelakaan, dari personel medis. Indikasi terjadinya trauma pada ginjal apabila terjadi deselerasi secara tiba- tiba dan trauma langsung pada daerah flank. Pada trauma tembus, perlu diketahui ukuran dari pisau atau kaliber atau jenis dari senjata. Perlu juga diketahui kondisi ginjal sebelum terjadinya trauma, seperti hidronefrosi, kista, atau batu ginjal. Pemeriksaan fisik adalah dasar dari assessment pada setiap pasien dengan trauma. Stabilitas hemodinamik merupakan kriteria utama pada penanganan semua trauma ginjal. Pemeriksaan fisik pada trauma tajam ginjal sangat penting, dimana dapat diketahui luka tusuk atau luka masuk dan keluar dari peluru yang dapat ditemukan di punggung atau abdomen. Trauma tumpul pada flank, abdomenm atau thorax bagian bawah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Temuan berikut pada pemeriksaan fisik dapat menendakan terjadinya traum ginjal: 1 Hematuria 2 Nyeri flank 3 Ekimosis flank 4 Abrasi flank 5 Fraktur costa

4 6 Distensi abdomen 7 Massa abdomen 8 Abdominal tenderness Guidelines Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik - Stabilitas hemodinamik perlu dipastikan pada saat kedatangan penderita - Anamnesa diperoleh dari pasien dengan kondisi stabil, saksi kejadian, atau petugas medis tentang waktu kejadian - Keadaan ginjal sebelum kejadian trauma - Pemeriksaa fisik dari thorax, abdomen, flanks, punggung - Temuan pada saat pemeriksaan fisik seperti hematuria ekimosis dan abrasi flank, fraktur costa, massa atau distensi abdomen kemungkinan terjadinya kerusakan ginjal Guidelines Pemeriksaan Laboratorium - Urine dari pasien dengan kecurigaan trauma ginjal diperiksa secara makros atau menggunakan dipstick - Pemeriksaan hematokrit serial bila dicurigai blood loss, namun tidak dapat dipastikan karena trauma ginjal atau karena trauma penyerta yang lain - Pemeriksaan kreatinin dapat menandakan penurunan fungsi ginjal akibat dari trauma Guidelines Pemeriksaan Radiografi - Pasien trauma tumpul ginjal dengan hematuri makros maupun mikroskopik (5 eritrosit/lapangan pandang) disertai hipotensi (tekanan sistolik < 90 mmhg) harus menjalani pemeriksaan radiografi - Pemeriksaan radiologi direkomendasikan pada pasien dengan riwayat trauma deselerasi

5 - Semua pasien dengan hematuri karena trauma tumpul atau trauma tembus perlu dilakukan imaging pada ginjal - USG dapat dilakukan pada evalusai primer - CT scan dengan kontras merupakan pemeriksaan paling baik untuk diagnosa dan staging trauma ginjal pada pasien dengan hemodinamik stabil - Pasien dengan hemodinamik tidak stabil yang memerlukan tindakan bedah harus diperiksa one shot IVP - IVP, MRI, scintigraphy merupakan alternatif apabila CT Scan tidak tersedia - Angiography dapat digunakan sebagai diagnostik dan embolisasi pada pembuluh darah yang mengalami perdarahan Guidelines Management Trauma Ginjal - Pasien stabil, trauma tumpul, grade 1-4, ditangani secara konservatif; bed rest, antibiotik, dan monitoring vital sign - Pasien stabil, trauma tajam, grade 1-3, ditangani secara elektif - Indikasi operasi: o Hemodinamik tidak stabil o Ekplorasi trauma penyerta o Hematome yang meluas atau pulsatif yang ditemukan pada saat eksplorasi o Trauma grade V o Keadaan ginjal pre- trauma yang memerlukan tindakan bedah - Rekonstruksi ginjal perlu dilakukan apabila bertujuan untuk mengontrol perdarahan dan jumlah parenkim yang viable mencukupi Guidelines Management Post- Operative dan Follow Up - Pemeriksaan ulang radiografi diperlukan 2-4 hari post operasi - Scintigrafi nuklir diperlukan untuk mengetahui fungsi ginjal - Dalam waktu 3 bulan:

6 o Dilakukan pemeriksaan fisik o Urinalisis o Pemeriksaan radiologi o Pengukuran tekanan darah serial o Pemeriksaan fungsi ginjal Guidelines Management Komplikasi - Komplikasi setelah trauma ginjal memerlukan pemeriksaan radiologi - Pengobatan medikamentosa dan minimal invasive merupakan pilihan pertama penanganan komplikasi - Penyelamatan ginjal merupakan tujuan utama apabila diperlukan tindakan pembedahan Guidelines Management Trauma pada Anak- anak - Indikasi pemeriksaan radiologi pada anak- anak dengan kecurigaan traum ginjal: o Trauma tajam dan tumpul dengan hematuri o Trauma disertai trauma abdomen o Trauma langsung pada flank, jatuh dari ketinggian, atau terjadi deselerasi - USG merupakan pemeriksaan paling baik sebagai skrining trauma ginjal - CT scan digunakan pada penentuan staging trauma - Hemodinamik tidak stabil dan trauma grade V merupakan indikasi untuk dilakukan intervensi secara bedah Guidelines Management Trauma Ginjal dengan Trauma Penyerta - Pasien dengan multitrauma perlu dievaluasi berdasarkan trauma yang paling mengancam jiwa

7 - Apabila diputuskan intervensi secara bedah, semua trauma harus dievalusi secara simultan PENATALAKSANAAN PENDERITA TRAUMA GINJAL Sembilan puluh persen penderita trauma tumpul ginjal mengalami kontusio ringan atau laserasi superficial, sehingga tidak memerlukan pembedahan. Penderita ini memerlukan observasi hematuria serta faal ginjal secara berkala. Termasuk dalam kategori ini adalah trauma ginjal grade I dan sebagian besar grade II. Penderita trauma ginjal grde II dapat diterapi secara konservatif apabila tidak ada trauma pada organ yang lain dan penderita stabil selama observasi. Tindakan konservatif pada penderita tersebut pada umunya memberikan hasil yang memuaskan, dengan gambaran ginjal normal pada evaluasi dengan IVP. Secara umum indikasi pembedahan eksplorasi pada penderita trauma tumpul ginjal adalah sebagai berikut: 1. Indikasi absolut: 2. Saat laporotomi eksplorasi dadapatkan hematoma perirenal yang meluas dan pulsatil a. Perdarahan terus menerus yang diyakini berasal dari ginjal b. Trauma pembuluh darah besar ginjal 2. Indikasi relatif: a. Ekstravasasi urine yang nyata.

8 b. Laserasi ginjal multiple dengan jaringan non- viable yang banyak c. Gradasi trauma ginjal tak dapatkan ditentukan dengan jelas d. Ada kelainan lain di ginjal yang perlu pembedahan dan ditentukan secara kebetulan. Ketepatan menentukan indikasi dan saat pembedahan dapat menyelamatkan ginjal dan tindakan nefrektomi dapat dihindari, dengan melakukan rekonstruksi. Penderita dengan trauma tajam ginjal, 70% memerlukan tindakan pembedahan eksplorasi ginjal. Pembedahan dilakukan apabila trauma tajam ginjal tersebut menyebabkan cedera ginjal berat. Dengan pemeriksaanivp dan CT scan yang diteliti, 30% penderita mengalami cedera ginjal ringan sehingga tidak memerlukan pembedahan. Insisi transabdominal merupakan teknik yang paling disukai karena memungkinkan eksplorasi pada organ intraabdominal yang lain serta dapat mencapai kedua ginjal. Perawatan paska bedah merupakan hal yang harus diperhatikan pula. Dengan perawatan yang baik, komplikasi dapat dihindari dan kalau terjadi komplikasi dapat segera diketahui dan dilakukan tindakan segera.

9 Perawatan paska operasi dan komplikasi Setelah operasi penderita istirahat di tempat tidur sampai hematuri tidak ada lagi. Setelah itu penderita melakukan mobilisasi secar bertahap. Drain dipertahankan selama 5-7 hari dan dilepas setelah produksinya minimal. Produksi urine dimonitornya kebocoran setiap jam, kadar kreatinin dalam serum diperiksa setiap hari dan kontrol foto setelah 3 hari. Apabila leakage uein tetap terjadi setelah 5-7 hari, dilakukan pemeriksaan IVP untuk mengetahui adanya kebocoran atau sumbatan pada collecting system atau ureter. Monitor tekanan darah dilakukan secara berkala untuk mengetahui timbulnya renovascular hypertension paska trauma ginjal, baik setelah operasi maupun yang dirawat secara konservatif. Renovascular konstruksi hypertension terjadi pada 5% penderita paska rekonstruksi ginjal, yang disebabkan karena stenosis arteri renalis atau infark parsial parenkim ginjal. Hipertensi ini dapat timbul pada pasien yang sebelumnya tidak didiagnosa adanya trauma ginjal atau ocult trauma. Hipertensi ini biasanya sampai timbul setelah 2 minggu sampai 8 bula paska trauma ginjal. Fungsi ginjal juga mengalami penurunan setelah rekonstruksi. Dengan renal skintigrafi, didapatkan fungsi ginjal setelah rekonstruksi, rata- rata 39,9 % dari fungsi normal. Berkurangnya fungsi ginjal ini disebabkan karena cedera pembuluh darah dan parenkim ginjal, trauma penyerta yang berat serta shock akibat kehilangan darah yang banyak. Pada penderita yang dirawat konservatif, dapat trimbul komplikasi cepat atau lambat. Komplikasi cepat timbul dalam 4 minggu setelah trauma, dapat berupa delayed bleeding, abses, ektravasasi urine, sepsis, fistel urine dan hipertensi. Sedangkan komplikasi lambat dapat berupa hipertensi, fistel arteriovena, hidronefrosis, pembentukan batu ginjal, pielonefritis kronis serta nyeri yang bersifat kronis. Penatalaksanaan non- bedah biasanya memberikan hasil yang baik. Delayed retroperitoneal bleeding bisa terjadi beberapa minggu setelah trauma atau operasi dan biasanya fatal, sehingga perlu diantisipasi dan segera dilakukan tindakan bila terjadi.

10 Abses perinefrik bisa berawal dari hematom atau urinoma dan apabila terjadi, drainase perkutan lebih disukai daripada operasi karena resiko kehilangan ginjal lebih sedikit. Arterio- venous fistel dicurigai bila timbul hematuria yang baru terjadi beberapa hari setelah trauma, dan ini sering terjadi setelah trauma tajam. Penderita ini dapat dilakukan embolisasi perkutan atau pembedahan jika fistelnya membesar Pemeriksaan IVP dilakukan 3 bulan setelah trauma ginjal yang berat untuk mendeteksi adanya hidronefrosis, atrofi ginjal serta kelainan anatomi yang lain, untuk menentukan langkah pengobatan berikutnya. Selain itu dilakukannya juga pemeriksaan fisik, tekanan darah, urinalisis dan kreatinin serum secar berkala dalam waktu 3 bulan sekali.

11 Modul : Trauma Ginjal Mengembangkan kompetensi Sesi didalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi Waktu.. x 2 jam (classroom session).. minggu (coaching session) 12 minggu (facilitation and assessment) Tujuan Umum Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, melakukan diagnosis, melakukan penatalaksanaan dan menangani trauma ginjal. Tujuan Khusus / Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : 1. Menjelaskan patofisiologi trauma ginjal 2. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi trauma ginjal 3. Melakukan langkah langkah diagnosis penderita trauma ginjal 4. Melakukan penanganan komplikasi penderita trauma ginjal 5. Melakukan pilihan terapi pada trauma ginjal 6. Melakukan langkah follow up trauma ginjal Proses Pembelajaran Ø Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik. Ø Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang trauma ginjal Metode pembelajaran :

12 Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi trauma ginjal yang mencakup proses terjadinya trauma ginjal secara singkat (must to know pointers) Kuliah singkat dan diskusi tentang trauma ginjal Ø Tujuan 2 : Mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita trauma ginjal Metode pembelajaran : Curah pendapat dan diskusi tentang gejala, tanda dan komplikasi penderita dengan trauma ginjal (must to know pointers) Ø Tujuan 3 : Melakukan langkah langkah diagnosis penderita trauma ginjal Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa : Melakukan anamnese gejala penderita trauma ginjal Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita trauma ginjal Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, SE, Urinalisis dan kultur urin. Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, IVP dan USG urologi sesuai indikasi/kontraindikasi. Ø Tujuan 4 : Melakukan penanganan komplikasi penderita trauma ginjal Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa : Melakukan anamnese gejala komplikasi penderita trauma ginjal Melakukan pemeriksaan fisik pada komplikasi penderita trauma ginjal

13 Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, SE, BGA, Urinalisis dan Kultur urin Merencanakan pemeriksaan thoraks foto, USG, IVP, CT Scanning, MRI, Renal arteriografi. Mampu melakukan pembedahan eksplorasi Ø Tujuan 5 : Melakukan pilihan terapi pada trauma ginjal Metode pembelajaran : Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada penderita batu ginjal : terapi konservatif dan pembedahan konservatif. Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanaan trauma ginjal Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing masing terapi Ø Tujuan 6 : Melakukan terapi konservatif dan pembedahan ekplorasi pada penderita trauma ginjal Metode pembelajaran : Terapi konservatif dan pembedahan ekplorasi Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan Asistensi operasi membantu pembimbing Operasi sendiri dengan pengawasan Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung Ø Tujuan 7 : Melakukan langkah follow up penderita trauma ginjal Metode pembelajaran : Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow

14 up penderita trauma ginjal pada setiap pilihan terapi. Persiapan sesi Peralatan audiovisual Materi presentasi : Power Point tentang trauma ginjal Kasus : Penderita trauma ginjal pada pasien KLL Alat bantu latih : model anatomi gambar anatomi dari buku teks model alat peraga Referensi : 1. Campbell s Urology edisi 9 2. Smith's General Urology Edisi 14 Kompetensi Mengenali dan memahami penatalaksanaan tentang trauma ginjal. Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kerja skill competency. Keterampilan Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil 1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang trauma ginjal 2. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita trauma ginjal 3. Melakukan langkah langkah diagnosis penderita trauma ginjal 4. Melakukan penanganan komplikasi penderita trauma ginjal 5. Melakukan pilihan terapi pada trauma ginjal 6. Melakukan terapi konservatif dan pembedahan ekplorasi pada penderita

15 Trauma ginjal 7. Melakukan langkah follow up penderita trauma ginjal Gambaran Umum Trauma tumpul ginjal meliputi 80-90% dari semua trauma ginjal. Biasanya disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, olah raga full body contact serta perkelahian. Selain akibat trauma langsung pada abdomen, trauma ginjal dapat juga akibat mekanisme akselerasi dan deselerasi yang cepat. Penderita trauma ginjal biasanya disertai trauma pada organ yang lain sehingga sebagian besar datang dalam kondisi yang kritis. 90% penderita trauma tumpul ginjal mengalami kontusio ringan atau laserasi superficial, sehingga tidak memerlukan tindakan bedah. Sedangkan penderita dengan trauma tajam ginjal, 70 % memerlukan tindakan pembedahan eksplorasi ginjal. Pembedahan dilakukan apabila trauma menyebabkan cedera ginjal berat Penjelasan / Latar Belakang Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum yang menyatakan bahwa penatalaksanaan trauma ginjal adalah tindakan konservatif dan pembedahan eksplorasi ginjal maka komponen pengetahuan pada modul ini mempunyai kapasitas yang sama dengan komponen psikomotor. Dengan demikian sesi praktik klinik akan sama dengan sesi pengetahuan. Pada akhir sesi praktek peserta didik kompeten untuk menentukan perlu tidaknya tindakan operasi

16 Contoh Kasus Penderita pria 30 tahun datang ke IRD dengan riwayat jatuh dari truk. Penderita mengeluh pinggang kanan terasa nyeri karena terbentur aspal, Pada pemeriksaan fisik didapatkan jejas di daerah pinggang kanan dan nyeri tekan pada pinggang. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan sel darah merah 8-10 pada tiap lapangan pandang besar. Pada CT scan tampak laserasi yang hebat disertai ektravasasi dari ginjal kanan. Diskusi Manakah data penyokong diagnosis saat itu? Data manakah yang membuat pemeriksa perlu membuat diagnosis banding? Apakah tindakan yang terbaik yang dapat dilakukan untuk membuat untuk Mengatasi keadaan tersebut? Rangkuman hasil diskusi Data penyokong diagnosis adalah Gejala dan tanda yang menyebabkan perlunya dibuat diagnosis banding... Tindakan terpilih untuk mengatasi gangguan ini adalah. Pada modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang patofisiologi, gejala dan tanda, serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi menyeluruh penderita trauma ginjal

17 Penilaian kompetensi Ø Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan ketrampilan. Ø Hasil kuisioner Ø Hasil penilaian peragaan ketrampila Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif Kuesioner sebelum sesi dimulai 1.. Sebagian besar trauma tumpul ginjal mengalami trauma berat sehingga memerlukan tindakan pembedahan S/B 2. Salah satu keunggulan CT scan dibandingkan sarana diagnosis yang lain Bisa menunjukkan batas jaringan non viable S/B 3. Pada penderita yang dirawat konservatif komplikasi cepat yang timbul dalam 4 minggu setelah trauma adalah delayed bleeding S/B Kuesioner Tengah Pelatihan 1. Pada penanganan trauma ginjal grade IV yang menyebabkan komplikasi paling minimal dan paling baik melindungi fungsi ginjal adalah berikut dibawah ini : a. konservativ b. pemasangan stent c. Renorrhapy d. Nephrectomy

18 e. Embolisasi ginjal via catheter 2. Pasien yang menunjukkan laserasi kurang ginjal yang terbatas pada korteks Sedalam kurang dari 1 cm, denga hematoma pada jaringan sekitar ginjal, tanpa ektravasasi; a. I b. II c. III d. IV 3. Pada pasien trauma ginjal hal yang terpenting dari informasi klinis yang diikuti adalah : A. Nilai serum kreatinin. B. CT ren C. USG renal D. Pengukuran tekanan darah E. Level serum kreatinin.

19 Instrumentasi Penilaian Kompetensi Psikomotor PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR TRAUMA GINJAL Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala berikut: 1.Perlu perbaikan ;langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan ) 2.Mampu;langkah yang dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaiakn atau membantu untuk kondisi diluar normal. 3.Mahir ;langkah dikerjakan dengan benar,sesuai urutannya dan waktu kerja sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) KEGIATAN KASUS I.MENGENALI.. II.PERSIAPAN TINDAKAN 1.Pastikan kelengkapan perlatan,bahan dan obat-obat esensial untuk prosedur.. III.LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR

20 Penilaian Kinerja Keterampilan (Ujian Akhir) DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA TRAUMA GINJAL Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakanoleh peserta pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: :Memuaskan :Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar X : Tidak memuaskan :Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T : Tidak ditampilkan :Langkah,Kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh selama proses evaluasi oleh pelatih. peserta PESERTA: TANGGAL:.. KEGIATAN PENCITRAAN UROLOGI NILAI Persiapan 1.Penjelasan kepada penderita mengenai langkah-langkah pemeriksaan pencitraan urologi,kemungkinan ada efek samping,dan komplikasi setelah prosedur pemeriksaan 2.Meminta persetujuan penderita atau keluarga

21 10. KEGIATAN PENCITRAAN UROLOGI HASIL Komentar /Ringkasan: Rekomendasi : Tanda tangan Penguji Tanggal- - -