FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INSTITUSI)

Transkripsi

1 No. Formulir : FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INSTITUSI) (Di isi oleh BRENT Manajemen Investasi) Nomor Investor : Kode Nasabah : Nama Nasabah : Kode Sales : Cabang : Checklist kelengkapan Data dan Dokumen : 1. Fotokopi KTP (WNI) atau Paspor dan/ atau KITAS (WNA) pejabat yang berwenang bertindak untuk dan atas nama Institusi 2. Foto Kopi Kartu NPWP, SIUP dan TDP 3. Fotokopi Anggaran Dasar beserta perubahannya dan Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM 4. Fotokopi Surat Keterangan Domisili 5. Semua Pertanyaan di Formulir Pembukaan Rekening sudah di isi lengkap dan tepat 6. Tanda tangan nasabah dan Paraf di setiap lembar Formulir Pembukaan Rekening 7. Surat Kuasa sudah ditandatangani dan fotokopi orang yang menerima kuasa (bila dikuasakan kepada orang lain) 8. Laporan Keuangan PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Plaza Asia, Lantai 5 Zona A Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Jakarta Indonesia Telp , Fax CustomerService@brentmi.com

2 Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana, dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 tentang Pengendalian Internal dan Penyelenggaraan Pembukaan oleh perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat didalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tertanggal 17 Januari Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : DATA INSTITUSI Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Nomor Telepon : Nomor Fax. : No. Telp. Seluler : Alamat Tipe Perusahaan : Perusahaan Terbatas Yayasan Perusahaan Efek Institusi Keuangan Dana Pensiun Lainnya Karakteristik Perusahaan : Swasta BUMN Perusahaan Keluarga Perusahaan Modal Asing Sosial Patungan Lainnya. Tanggal Pendirian Perusahaan : Lokasi Pendirian : No. Akta Pendirian Perusahaan : Tanda Daftar Perusahaan No. : Tanggal Kadaluarsa : No. Akta Perubahan Anggaran Dasar Terakhir : Tanggal Akta : SIUP No. : Tanggal Kadaluarsa : Surat Keterangan Domisili No. : Tanggal Kadaluarsa : SIUP No. : Tanggal Kadaluarsa : NPWP : Tanggal Registrasi : Laporan Keuangan selama 3 Tahun Aset DATA KEUANGAN INSTITUSI Tahun ke-1 < Rp. 100 Miliar Tahun ke-2 < Rp. 100 Miliar Tahun ke-3 < Rp. 100 Miliar Rp Miliar Rp Miliar Rp Miliar Rp. 500 Miliar - 1 Triliun Rp. 500 Miliar - 1 Triliun Rp. 500 Miliar - 1 Triliun Rp. 1 Triliun 5 Triliun Rp. 1 Triliun 5 Triliun Rp. Triliun 5 Triliun > Rp. 5 Triliun > Rp. 5 Triliun > Rp. 5 Triliun Laporan Keuangan selama 3 Tahun Tahun ke-1 < Rp. 1Miliar Tahun ke-2 < Rp. 1Miliar Tahun ke-3 < Rp. 1Miliar Rp. 1 5 Miliar Rp. 1 5 Miliar Rp. 1 5 Miliar Rp Miliar Rp Miliar Rp Miliar Rp Miliar Rp Miliar Rp Miliar > Rp. 50 Miliar > Rp. 50 Miliar > Rp. 50 Miliar Sumber Pendanaan Transaksi : Hasil Investasi Hasil Usaha Bunga Simpanan Dana Pensiun Lainnya Tujuan Investasi : Apresiasi Harga Spekulasi Sumber Pendapatan (beri nomor urutan prioritas) Investasi Lainnya Paraf

3 No. Nama Pejabat Berwenang (sesuai KTP) DATA PEJABAT BERWENANG Posisi KTP/Paspor/KITAS/KIMS/KITAP Spesimen Tanda Tangan No. Tanggal kadaluarsa - Instruksi dianggap sah apabila di tandatangani oleh dari pejabat berwenang yang tertera diatas. BANK SETTLEMENT Nama Bank Cabang No. Rekening Nama Rekening Mata Uang LAIN LAIN 1. Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja pada Otoritas Jasa Keuangan, Perusahaan Efek, Bursa Efek, Perusahaan yang di atur oleh Otoritas Jasa Keuangan, Bursa Efek, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? Ya, Nama Perusahaan / Lembaga. Tidak 2. Apakah anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi/ sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik /Politis (Political Exposed Person) Ya, Nama.. Jabatan. Tidak 3. Apakah keluarga dekat Anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi / sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Political Exposed Person)? Ya, Nama Keluarga Dekat.. Hubungan Jabatan. Tidak 4. Apakah Anda pernah /masih memiliki rekening efek /investasi lainnya di PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, No. A/C Investor.. Tidak 5. Apakah anda pernah /masih memiliki investasi di pasar modal? Ya, Nama Perusahaan....Jenis Investasi Sejak Tahun. Tidak 6. Apakah anda memiliki investasi /usaha di luar negeri? Ya, Sebutkan negara.. Tidak 7. Apakah anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/ Komisaris/ Direksi/ Karyawan PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, Nama.... Jabatan. Hubungan. Tidak 8. Apakah anda merupakan pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening di PT BRENT Manajemen Investasi? Ya, Nama Perusahaan No. A/C Investor. Tidak 9. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik? Ya, Nama Perusahaan Publik Kepemilikkan Saham % Jabatan Tidak 10. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek ( PE ) di Indonesia? Ya, Nama Perusahaan Efek Kepemilikkan Saham % Jabatan Tidak Paraf

4 PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya /kami : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya /kami cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah serta tidak menyembunyikan fakta yang bersifat material dan menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang diserahkan /dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya /kami bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya /kami sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang timbul dikemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut dikemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk disetujui berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT BRENT Manajemen Investasi mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. Tempat Tanggal Tanda tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (bila ada) PT BRENT Manajemen Investasi Nama & Tanda Tangan Tanggal :

5 PROFIL PEMODAL PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Pasar Modal No. V.D.2 lampiran Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-20/PM/2004 tanggal 29 April 2004, bahwa setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Efek Reksa Dana wajib mensyaratkan Nasabah untuk mengisi Formulir Profil Pemodal Reksa Dana sebelum melakukan Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana untuk pertama kali di Manajer Investasi atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi. Nama Pemodal : Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap sesuai. KETERANGAN PEMODAL KUESIONER PROFIL PEMODAL 1. Jangka waktu Investasi 4. Diantara 4 pilihan dibawah ini, dalam investasi a. Kurang dari 1 tahun seperti apa untuk menginvestasikan sebagian b. Antara 1 sampai 3 tahun besar uang anda? c. Antara 3 sampai 5 tahun a. Tabungan dan Deposito d. Lebih dari 5 tahun b. Reksa Dana c. Saham 2. Tujuan Investasi d. Mata uang asing a. Likuiditas dan keamanan investasi b. Pendapatan dan perlindungan terhadap inflasi 5. Berapa dari total asset yang akan ditanamkan c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka pendek dalam instrumen keuangan? d. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang a. Kurang dari 5% b. Antara 5% - 10% 3. Tingkat Risiko yang sanggup ditanggung c. Antara 10% - 20% a. Tidak berisiko dan keuntungan tidak diharapkan d. Lebih dari 20% b. Risiko rendah dan keuntungan rendah c. Risiko menengah dan keuntungan menengah 6. Pengetahuan Anda tentang Pasar Modal? d. Risiko tinggi dan keuntungan tinggi a. Terbatas b. Cukup c. Mampu d. Ahli TABEL NILAI TOLERANSI RISIKO Pertanyaan Jawaban a Jawaban b Jawaban c Jawaban d Total Nilai : TABEL INTERPRETASI NILAI 6 sampai 8 : Termasuk golongan investor yang sangat konservatif. Investor dalam kategori ini sangat menekankan investasi mereka pada keamanan atau perlindungan nilai modal. Jenis Reksa Dana yang sesuai adalah Reksa Dana Pasar Uang. 9 sampai 12 : Termasuk golongan investor yang konservatif. Investor dalam kategori ini masih mementingkan keamanan dan perlindungan nilai modal investasinya, tetapi mulai dapat menerima risiko investasi dalam jumlah terbatas. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian pada Reksa Dana Pendapatan Tetap. 13 sampai 18 : Termasuk golongan investor moderat. Investor dalam kategori ini mulai melihat kemampuan untuk memperoleh tingkat pengembalian yang dapat diterima disertai dengan kesiapan untuk menerima risiko yang lebih tinggi yang mungkin terjadi. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan sebagian kecil pada Reksa Dana Campuran atau Reksa Dana Saham. 19 sampai 24 : Termasuk golongan investor agresif. Investor dalam kategori ini menkankan pada return yang tinggi dan kesiapan menerima risiko yang tinggi. Kesiapan ini didukung oleh pola investasi yang berinvestasi jangka panjang. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi pad Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham. Tempat Tanggal Tanda tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (bila ada) Disclaimer. Kuesioner ini dibuat oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan merupakan alat untuk membantu Pemodal Reksa Dana dalam mengetahui tingkat risiko investasi yang dapat diterima. Hasil kuesioner ini diperoleh dari informasi yang diberikan oleh Pemodal dan hanya dipergunakan sebagai referensi untuk pertimbangan Pemodal dalam membuat keputusan Investasi. Kuesioner dan hasilnya bukan merupakan penawaran penjualan atau pembelian produk dan bukan merupakan rekomendasi atau saran investasi. PT BRENT Manajemen Investasi tidak bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan informasi yang diberikan oleh Pemodal. Materi kuesioner ini dapat mengalami perubahan di kemudian hari sesuai dengan kebutuhan perusahaan dan perkembangan produk dan industri Reksa Dana.

6 Hasil wawancara : DI ISI OLEH PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Refferensi : Nasabah PT BRENT Manajemen Investasi Walk In Interview Lain-Lain Analisa Kondisi Keuangan : Diajukan oleh (Nama Sales) : Kode Sales : Tanda Tangan & Tanggal Dicek oleh Kepala Cabang : Setuju / Tidak Setuju : Tanda Tangan & Tanggal OPERATION HEAD Setuju / Tidak Setuju untuk diproses di Sistem Tanda Tangan & Tanggal Pejabat Berwenang PT BRENT Manajemen Investasi Pemeriksa: Catatan : Setuju / Tidak Setuju untuk Dibukakan Rekening Tanda Tangan & Tanggal Di input oleh : Tanda Tangan & Tanggal Catatan tentang analisa nasabah :