: Laboratorium Klinik Rumah Sakit Siloam Manado (lantai 3) : Sabtu, 30 Juli 2016 : WITA s.d selesai. PANGGil-AN TES FrSrK (LULUS PS KOTES)

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download ": Laboratorium Klinik Rumah Sakit Siloam Manado (lantai 3) : Sabtu, 30 Juli 2016 : WITA s.d selesai. PANGGil-AN TES FrSrK (LULUS PS KOTES)"

Transkripsi

1 + PT PLN (PERSERO) PANGGil-AN TES FrSrK (LULUS PS KOTES) REKRUTMEN KHUSUS PROGRAM D.III KELAS KERJASAMA PT PLN (PERSERO) - POLTTEKNTK NEGERT MANADO (POLIMDO) TAHUN 2016 Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotes dan akan mengikuti tes Fisik Rekrutmen Khusus Program D.lll Kelas Kerjasama PT PLN (Persero) - Politeknik Negeri Manado (POLIMDO) Tahun Adapun tes Fisik akan dilaksanakan pada : Hari/Tangga! Waktu Tempat : Sabtu, 30 Juli 2016 : WITA s.d selesai : Laboratorium Klinik Rumah Sakit Siloam Manado (lantai 3) Jl. Sam Ratulangi No.22, Manado 1. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi; 2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta; 3. Membawa Foto Warna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar; 4. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal; 5. Peserta agar membawa alat tulis meliputi; 1) Pulpen 2l Lem kertas 3) Rp Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa; 7. Setiap pengumuman ataupun lnformasi mengenai rekrutmen D3K PLN - POLIMDO hanya melalui pihak POLIMDO. Peserta agar berhati-hati terhadap segala usaha dan bentuk penipuan yang mengatasnamakan rekrutmen D3K PLN- POLIMDO. 8. Hasil Tes tidak dapat diganggu gugat, PLN dan POLIMDO tidak melayani korespondensi. 9. Daftar peserta adalah sebagai berikut :

2 PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT DAFTAR PESERTA TES FtStK (LULUS PSTKOTES) REKRUTMEN KHUSUS PROGRAM D.I!! KEIAS KERJASAMA pt PLN (PERSERO)- POLTTEKNTK NEGERT MANADO TAHUN 2016 NO NO TES NAMA BIDANG /TL D3 PLN SHARON Y A TIWA D.III ELEKTRO /TL D3 PLN JIVANLYJOSHUA ROBOT D.III ELEKTRO 3 o34ltl D3 PLN ESTER HILARY PURBA D.III ELEKTRO /TL D3 PLN LADY LANGKAY D.III ELEKTRO 5 046lTL D3 PLN YEHESKIEL E W TOLOH D.III ELEKTRO 6 o49ltl D3 PLN DAIVANA R PINORI D.III ELEKTRO 7 0s3 /TL D3 PLN MEDLINE S PARUNTU D.III ELEKTRO /TL D3 PLN GIDIONI B RUNTU D.III ELEKTRO 9 069lTL D3 PLN REGINA PUSPA H UHING D.III ELEKTRO 10 o72 /TL D3 PLN SONIA V A KANDOU D.III ELEKTRO L1, 082 /TL D3 PLN TRIVANDI TAMPINONGKOL D.III ELEKTRO /TL D3 PLN YUNI E TANGKILISAN D.III ELEKTRO /TL D3 PLN REINALDY O SAWELLO D.III ELEKTRO s /TL D3 PLN MEIDY KEVIN TANDAJU D.III ELEKTRO 15 10s /TL D3 PLN MARCELINO B LUMI D.III ELEKTRO lTL D3 PLN IGNATIUS RAMOT H D.III ELEKTRO lTL D3 PLN MADE KRISNA ANANDA D.III ELEKTRO lTL D3 PLN JUMELDI D.III ELEKTRO 19 BI ITL D3 PLN ADITYA MARFELINDO D.III ELEKTRO 20 B2 /rl D3 PLN DIAMANTI REYNOLD D.III ELEKTRO 21, 1s0/TL D3 PLN JULIANDO R GERUNG D.III ELEKTRO /TL D3 PLN BONNY Y LALUYAN D.III ELEKTRO /TL D3 PLN RIVALDO TALONDONG D.III ELEKTRO 24 rc8 /rl D3 PLN SAKINA D.III ELEKTRO /TL D3PLN IWAYAN I LUKMANA D.III ELEKTRO 26 t7s /rl D3 PLN WIWIN AMIRI D.III ELEKTRO 27 fl6 /rl D3 PLN ANNISA APRILIA HUSA D.III ELEKTRO /TL D3 PLN DIAN RUSTIANA D.III ELEKTRO

3 NO NO TES NAMA BIDANG /TL D3 PLN RONALDO C WOLAH D,III ELEKTRO /TL D3 PLN HENDRIAN S KANSIL D.III ELEKTRO /TL D3 PLN ICARE L SAM BE KA D.III ELEKTRO /TL D3 PLN CHRISTIAN TUMARAR D.III ELEKTRO /TL D3 PLN MIKHAEL 5 M SEKOH D.III ELEKTRO /TL D3 PLN IWAYANEPUTAMA D.III ETEKTRO /TL D3 PLN REXVAN L PODUNG D,III ELEKTRO /TL D3 PLN NOVITA A ROMPAS D.IIIELEKTRO 37 22s /TL D3 PLN J EREM IA FERNAN DO M D,III ELEKTRO /TL D3 PLN FALERIO L TUMIMOMOR D.III ELEKTRO /TL D3 PLN JORDY J J DAMO D.III ELEKTRO /TL D3 PLN HENDRICO D S D.III ELEKTRO 41, 237 /TL D3 PLN JONATHAN S L WOWOR D.III ETEKTRO /TL D3 PLN TRI P WICAKSANA D,III ELEKTRO /TL D3 PLN AN UG E RAH P SUTIM IN D,III ELEKTRO /TL D3 PLN YOAN K KALESARAN D,III ELEKTRO 45 2s2 /TL D3 PLN GERALDI 5 KAPOH D.III ELEKTRO Ja ka rta, 15 Juli2016 TIM REKRUTMEN -Sz-oOo-SZc { P KANTO R PUSA?.o o * f s e t

4 &l PT PLN (PERSERO) FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI FOTO 3X4 Lokasi Tes Tanggal Nomor Lab (Kolom ini diisi petugas) t- ').. Nama 2. No. Tes 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/Tgl Lahir 5. Status 6. Alamat : : Laki-Laki / Perempuan ") : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah") : KTSEHATAN Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak -) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi i 2. Tanggal : _ Bulan _ Tahun _ 3. Keperluan 4. Hasil : Lulus / Tidak -) RIWAYAT PENYAKIT 1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda V pada pilihan Anda) Berilah tanda (V) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir ffi *T Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulant Sinusitas Typhoid Radang Sendi/Rematik Bronch tls Muntah Darah Penyakit Lain Batuk flarah sulit BAB Alergi Makanan TBC Sakit Lambung/Maag Makanan: Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat Asma Sesak Nafas Penyakit Kantung Emped u Buang Air Besar Be rda ra h Obat Tetanus Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsa n Sulit Buang Air Kecil Radang saluran Kemih Gangguan Menelan Kulit & Kelamin Pelupa Gangguan Pendengaran 1

5 PT PLN (PERSERO) Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker Jaringan syaraf Penyakit Kelamin Penyakit liwa Radang Selaput Otak/meningitis Jantung TBC Kulit Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya Poo Nyeri dada Campak Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria Stroke/l-u mpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes Sakit Xepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur Keleniar Penyakit GondoklThyroid Ambeien/Wasir Varises 2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) 3 Penyakit apa Kapan Jenis obat Riwayat Merokok : a. Jumlah :_batang/hari b. Mulai Merokok : 4. Riwayat konsumsi alkohol : a. lumlah :_gelas/sloki/botol/hari b. Mulai konsumsi c. Jenis 5. Kejadian Lain : a. Kecelakaan b. Operasi pernah / tidak Kapan pernah / tidak Kapan _ c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. lbu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) oleh Jenis Kecelakaan Jenis Operasi Jenis Operasi ayah /ibu /saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS L 2 3 Pola makan / diet khusus Olah raga : jenis Lain-Lain: Rutin / Tidak Rutin.) Frekuensi / minggu-) 2

6 PT PLN (PERSERO) Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar Mengetahui, Dokter Pemerlksa Peserta Seleksi Materai Rp 6000 ( ) ( ) 3

!" # $ % ! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' /0 1 '-(-2 3 #45 6. (. (-/ 7 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, " () % %!( 0 (.

! # $ % ! # $ %&&' ( )  $( ***# ) $+++ (  & $%, &&' /0 1 '-(-2 3 #45 6. (. (-/ 7 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +,  () % %!( 0 (. !" # $ %! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' & ' " ()! % -. % 8. &% 9. % 8. /0 1 '(-2 /0 1 '-(-2 -(2 &' 3 #45 6. (. (-/ 7 &$5"" ' &$ 3# 4 $ "/ : (7/. (:/6 / 1 1 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, "

Lebih terperinci

PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013

PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 Dengan ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti pemeriksaan

Lebih terperinci

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN-PNJ TAHUN 2018

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN-PNJ TAHUN 2018 DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN-PNJ TAHUN 2018 NO NOMOR TES NAMA 1 1802140003 MUHAMMAD FAISAL ABDULHAQ 2 1802140006 MUHAMAD ZAELANI 3 1802140010 MUHAMMAD FIKRY FALEVI 4 1802140011

Lebih terperinci

* PLN. : Laboratorium Klinik PRAMITA Jl. DI Panjaitan No.7-7A, Semarang. : Jumat,26 Mei20l7 : WIB s.d selesai TAHUN 2OL7

* PLN. : Laboratorium Klinik PRAMITA Jl. DI Panjaitan No.7-7A, Semarang. : Jumat,26 Mei20l7 : WIB s.d selesai TAHUN 2OL7 * PLN PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT PANGGTLAN TES FtStK (LULUS pstkotest) REKRUTMEN KHUSUS MAHASISWA PROGRAM KELAS KERJASAMA PT PLN (PERSERO) - FAKULTAS TEKNTK UNTVERSTTAS DTPONEGORO (FT UNDtp) TAHUN 2OL7

Lebih terperinci

PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST) REKRUTMEN D3 KELAS KERJASAMA PLN SEKOLAH VOKASI UGM TAHUN AJARAN 2015/2016

PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST) REKRUTMEN D3 KELAS KERJASAMA PLN SEKOLAH VOKASI UGM TAHUN AJARAN 2015/2016 KANTOR PUSAT PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST) REKRUTMEN D3 KELAS KERJASAMA PLN SEKOLAH VOKASI UGM TAHUN AJARAN 2015/2016 Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest dan akan mengikuti

Lebih terperinci

PANGGILAN TES KESEHATAN FISIK DAN LABORATORIUM REKRUTMEN UMUM LOKASI PONTIANAK TINGKAT S1/D.IV/D.III TAHUN 2016

PANGGILAN TES KESEHATAN FISIK DAN LABORATORIUM REKRUTMEN UMUM LOKASI PONTIANAK TINGKAT S1/D.IV/D.III TAHUN 2016 PANGGILAN TES KESEHATAN FISIK DAN LABORATORIUM REKRUTMEN UMUM LOKASI PONTIANAK TINGKAT S1/D.IV/D.III TAHUN 2016 Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang berhak mengikuti seleksi Tes Fisik dan Laboratium

Lebih terperinci

PANGGILAN PENJELASAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI YOGYAKARTA TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013

PANGGILAN PENJELASAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI YOGYAKARTA TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 PANGGILAN PENJELASAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI YOGYAKARTA TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 Dengan ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir

Lebih terperinci

PENGUMUMAN LULUS TAP DAN PSIKOTES REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN POLIBAN TAHUN 2018

PENGUMUMAN LULUS TAP DAN PSIKOTES REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN POLIBAN TAHUN 2018 PENGUMUMAN LULUS TAP DAN PSIKOTES REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN POLIBAN TAHUN 2018 Peserta yang dinyatakan lulus Tes Adaftif PLN (TAP) dan Psikotes serta telah mendaftar melalui aplikasi rekrutmen berhak

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2017 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT-Mappi 2017 untuk mengikuti

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA NATURE EXPLORER TRAINING 2016 (NET2016) Nama : Alamat : : T/T Lahir : Jenis Kelamin : Tinggi / Berat Badan : cm / kg Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama Alamat No Telp : : : HP Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan : : cm/ kg 1. Apakah sebelumnya

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - -

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Nama Tertanggung* No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan) Kewarganegaraan * WNI WNA Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Alamat (sesuai

Lebih terperinci

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN Assalamu alaikum Wr.Wb. Para peserta dan orangtua/wali yang terhormat, Medical check up merupakan salah satu tahapan dalam proses Penerimaan Santri Baru (PSB) yang harus diikuti

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA)

Negara Asal (bagi WNA) Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung*

Lebih terperinci

P E N G U M U M A N NOMOR : PG. 5/ROPEG/RENPEG/PEG.0/11/2017

P E N G U M U M A N NOMOR : PG. 5/ROPEG/RENPEG/PEG.0/11/2017 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN SEKRETARIAT JENDERAL Gedung Manggala Wanabakti Jalan Gatot Subroto Jakarta 10270 Telepon : 5704501 04 Kem. LHK Fax : 5730186 Jakarta 10065 P E N G U M U M A N

Lebih terperinci

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani

Lebih terperinci

Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Puskesmas :.... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe. 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / / 4. Tanda Pengenal* KTP SIM PASPOR Lainnya :..

FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe. 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / / 4. Tanda Pengenal* KTP SIM PASPOR Lainnya :.. FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe A. IDENTITAS DETAIL CALON TERTANGGUNG 1. Nama Lengkap* 2. Jenis Kelamin* Pria Wanita d d / m m / y y 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / /

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN Untuk tahun akademik SEKOLAH TINGGI TEOLOGI KHATULISTIWA (KHATULISTIWA THEOLOGICAL SEMINARY) SINTANG - KALIMANTAN BARAT Status: Izin Penyelenggaraan Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat

Lebih terperinci

..., Yang membuat pernyataan

..., Yang membuat pernyataan 55 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan

Lebih terperinci

3. Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Warna. Pemeriksaan HBs Ag Malaria (untuk daerah endemis malaria)

3. Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Warna. Pemeriksaan HBs Ag Malaria (untuk daerah endemis malaria) Lampiran : Surat No. 224/DL.004/V/AMG-2012 Tanggal 15 Mei 2012 Hal : Pemeriksaan Kesehatan MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit (Anamnesis) 2. Pemeriksaan Fisik (Physical Test) 3.

Lebih terperinci

FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3)

FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3) FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3) - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Jika terjadi salah pengisian, harap dicoret dan ditandatangani

Lebih terperinci

FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3)

FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3) FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3) - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai - Jika terjadi salah pengisian, harap dicoret dan ditandatangani

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH

Lebih terperinci

Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STPP Magelang Tahun Akademik 2010/2011.

Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STPP Magelang Tahun Akademik 2010/2011. Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STPP Magelang Tahun Akademik 2010/2011. Persyaratan pendaftaran calon mahasiswa baru adalah sebagai berikut : 1. Calon mahasiswa baru adalah Pegawai

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH PROMOSI KESEHATAN TERHADAP PERILAKU PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PARU DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS 1 DAN RUMAH TAHANAN KELAS 1 MEDAN

KUESIONER PENGARUH PROMOSI KESEHATAN TERHADAP PERILAKU PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PARU DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS 1 DAN RUMAH TAHANAN KELAS 1 MEDAN KUESIONER PENGARUH PROMOSI KESEHATAN TERHADAP PERILAKU PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PARU DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS 1 DAN RUMAH TAHANAN KELAS 1 MEDAN NOMOR RESPONDEN PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER Berikut

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS CURUG TANGERANG Pengantar : Dengan hormat, nama saya Ade Atik, mahasiswa

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA)

Negara Asal (bagi WNA) Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : 1500 733 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung* No

Lebih terperinci

BAB VI HASIL PENELITIAN. analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing

BAB VI HASIL PENELITIAN. analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing BAB VI HASIL PENELITIAN Hasil penelitian ini disajikan dengan penyajian hasil analisis univariat. Hasil analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing variabel yang diteliti

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK / jika Warga Negara Asing sebutkan Negaranya

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK / jika Warga Negara Asing sebutkan Negaranya AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN BANDUNG (APIKES BANDUNG) SK. Mendiknas No. 205/D/O/2001 Jl. Muararajeun No. 51, Bandung Telp. 022-7237395 FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA

Lebih terperinci

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link. 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link. 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis PENTING :

Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis PENTING : Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data PENTING : 1. Formulir Pernyataan Kesehatan ini wajib diisi oleh dan atau dengan huruf cetak dan mohon untuk menandatangani setiap koreksi penulisan/pengisian

Lebih terperinci

7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN

7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO) TERHADAP CAKUPAN ANGKA KESEMBUHAN PENDERITA TBC PARU BTA (+) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON TAHUN 2008 IDENTITAS

Lebih terperinci

FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 18) Harus ditanyakan oleh dokter

FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 18) Harus ditanyakan oleh dokter FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 18) I. Validasi Nama Pewawancara Tanggal Wawancara Tanggal Input Data Tanggal Lahir Harus ditanyakan oleh dokter / / (bulan/tanggal/tahun)

Lebih terperinci

PERSETUJUAN TINDAKAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

PERSETUJUAN TINDAKAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1 PERSETUJUAN TINDAKAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangaan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : No. Hp : Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti

Lebih terperinci

Rincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya

Rincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun

Lebih terperinci

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw. ANAMNESIS I. Identitas 1. Nama : Ny. Bandi 2. Umur : 55 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.08, Jakarta Barat 5. Status Pernikahan : Sudah menikah 6.

Lebih terperinci

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 2: Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Perempuan, 2 sampai 20 tahun Lampiran 3. Tabel

Lebih terperinci

Formulir Pernyataan Kesehatan

Formulir Pernyataan Kesehatan Formulir Pernyataan Kesehatan Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: PEMEGANG POLIS NAMA TERTANGGUNG NOMOR POLIS Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan

Lebih terperinci

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom?

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Neuropati otonom Neuropati otonom mempengaruhi saraf otonom, yang mengendalikan kandung kemih,

Lebih terperinci

KELENGKAPAN DAFTAR ULANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 N A M A :... NO. DAFTAR ULANG :... ASAL SEKOLAH :... N I S N :...

KELENGKAPAN DAFTAR ULANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 N A M A :... NO. DAFTAR ULANG :... ASAL SEKOLAH :... N I S N :... KELENGKAPAN DAFTAR ULANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 N A M A :... NO. DAFTAR ULANG :... ASAL SEKOLAH :... N I S N :... NO URAIAN KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA 1 Surat Hasil Diterima Seleksi PPDB 2 Biodata Siswa

Lebih terperinci

PANGGILAN DIKLAT PRAJABATAN (LULUS WAWANCARA) REKRUTMEN PEGAWAI PT PLN (PERSERO) TINGKAT PELAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2016

PANGGILAN DIKLAT PRAJABATAN (LULUS WAWANCARA) REKRUTMEN PEGAWAI PT PLN (PERSERO) TINGKAT PELAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2016 PANGGILAN DIKLAT PRAJABATAN (LULUS WAWANCARA) REKRUTMEN PEGAWAI PT PLN (PERSERO) TINGKAT PELAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2016 Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang dinyatakan memenuhi syarat seleksi wawancara

Lebih terperinci

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk.

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk. RAHASIA FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk. 1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah). 2. Isi dengan

Lebih terperinci

PANGGILAN SELEKSI WAWANCARA REKRUTMEN UMUM MELALUI JOBFAIR UNSYIAH PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D.IV/DIII TAHUN 2015

PANGGILAN SELEKSI WAWANCARA REKRUTMEN UMUM MELALUI JOBFAIR UNSYIAH PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D.IV/DIII TAHUN 2015 PANGGILAN SELEKSI WAWANCARA REKRUTMEN UMUM MELALUI JOBFAIR UNSYIAH PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D.IV/DIII TAHUN 2015 Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang dinyatakan lulus tes laboratorium & penunjang

Lebih terperinci

Formulir Pernyataan Kesehatan

Formulir Pernyataan Kesehatan Nomor Formulir Pernyataan Kesehatan INFORMASI PENTING Siapa yang bisa mengisi Formulir Pernyataan Kesehatan ini? Surat Pernyataan dan kuasa ini harus diisi oleh Informasi apa saja yang diperlukan untuk

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR. 1. Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Instansi :... 4.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR. 1. Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Instansi :... 4. Form 2. (untuk PNS) DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR 1. Nama Lengkap : 2. Nomor Induk Pegawai : 3. Instansi : 4. Alamat Kantor Telepon 5. Alamat Rumah Telepon : : : : 6. Tempat/tanggal

Lebih terperinci

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan ANAMNESIS Nama lengkap FAKULTAS KEDOKTERAN Nama: An. R : 11 tahun : An. R Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat : Tn.D : Swasta : Ny. N : IRT : Jati

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV) SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV) SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV) SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG Lampiran 1 Kepada Yth, Ketua Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Jl. Dr. Cipto

Lebih terperinci

SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM

SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM Gelombang 1 F O R M U L I R P E N D A F T A R A N PROGRAM SARJANA (S1) TEOLOGI SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM PROGRAM STUDI Teologi Tanggal Daftar :... No. Seleksi :...... Nama Lengkap :... Gelar Akademik

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 95 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 96 PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan, Medan 20155 Sumatera Utara, Indonesia TELP.+62

Lebih terperinci

BAB III METODE PENELITIAN

BAB III METODE PENELITIAN 10 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Lokasi dan Waktu Penelitian dilaksanakan di tiga kecamatan di Kabupaten Subang, yaitu Kecamatan Jalancagak, Kecamatan Dawuan dan Kecamatan Tambakdahan. Pada masing-masing

Lebih terperinci

PETUNJUK PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

PETUNJUK PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018 YAYASAN KARYA SANG TIMUR SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) KATOLIK SANG TIMUR STATUS : TERAKREDITASI A Jl. Karmel Raya No. 2 Kebun Jeruk, Jakarta 11530 Tep. 5308589 Fax : 53671899 E-mail : smpsangtimurjkt@yahoo.com

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. koroner, stroke), kanker, penyakit pernafasan kronis (asma dan. penyakit paru obstruksi kronis), dan diabetes.

BAB 1 PENDAHULUAN. koroner, stroke), kanker, penyakit pernafasan kronis (asma dan. penyakit paru obstruksi kronis), dan diabetes. BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Penyakit Tidak Menular (PTM), merupakan penyakit kronis, tidak ditularkan dari orang ke orang. Empat jenis PTM utama menurut WHO adalah penyakit kardiovaskular

Lebih terperinci

Tuberkulosis Dapat Disembuhkan

Tuberkulosis Dapat Disembuhkan Tuberkulosis Dapat Disembuhkan Erlina Burhan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Apakah Penyakit Tuberkulosis atau TB itu? Penyakit menular Kuman penyebab: Mycobacterium tuberculosis Bukan penyakit keturunan

Lebih terperinci

BIODATA PELAMAR. HP No. Telp.Rumah Fax : E.mail

BIODATA PELAMAR. HP No. Telp.Rumah Fax : E.mail FORMULIR KHUSUS STAFF Ketentuan dan ketetapan pengisian data dibawah ini a. Pengisian formulir ini agar diisi dengan tulisan dan huruf cetak oleh pelamar sendiri b. Apabila keterangan yang anda berikan

Lebih terperinci

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini merupakan penelitian di bidang ilmu Kardiovaskuler.

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini merupakan penelitian di bidang ilmu Kardiovaskuler. BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Ruang Lingkup Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian di bidang ilmu Kardiovaskuler. 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian 4.2.1 Tempat Penelitian Penelitian ini akan

Lebih terperinci

KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda

KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda LAMPIRAN KUESIONER Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Lebih terperinci

LAMPIRAN II. Kuisioner Prevalensi Low Back Pain

LAMPIRAN II. Kuisioner Prevalensi Low Back Pain LAMPIRAN 1 43 LAMPIRAN II Kuisioner Prevalensi Low Back Pain 1. Berapa usia anda? tahun 2. Apa jenis kelamin anda? Laki-laki Perempuan 3. Sudah berapa lama anda bekerja di perusahaan ini? 4. Berapa lama

Lebih terperinci

SD ISLAM TERPADU HARAPAN UMAT NOMOR URUT PENDAFTARAN

SD ISLAM TERPADU HARAPAN UMAT NOMOR URUT PENDAFTARAN YAYASAN HARAPAN UMAT ISLAMIC FULL DAY SCHOOL SD ISLAM TERPADU HARAPAN UMAT Jln. Yos Sudarso Utara KUA Kec. Brebes Pasarbatang Brebes Telp. 0283 9140506 e-mail : sditharapanumat@gmail.com webbolg : www.sditharumbrebes.wordpress.com

Lebih terperinci

FORMULIR. No Dok : F.PUDIR III.UK.12 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 2

FORMULIR. No Dok : F.PUDIR III.UK.12 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 2 (PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM) No Dok : F.PUDIR III.UK.12 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 2 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dengan ini menerangkan bahwa pada hari tanggal..

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK 67 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Dengan hormat, Dengan ini saya, Dian Wahyu Puspitawati mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

BAB III RESUME KASUS

BAB III RESUME KASUS BAB III RESUME KASUS A. Pengkajian 1. Data identitas Asuhan keperawatan keluarga dilakukan pada tanggal 25 januari 2009 sampai dengan06 febuari 2009 pada keluarga Tn. M yang tinggal di kelurahan Tlogosari

Lebih terperinci

Mengatur Berat Badan. Mengatur Berat Badan

Mengatur Berat Badan. Mengatur Berat Badan Mengatur Berat Badan Pengaturan berat badan adalah suatu proses menghilangkan atau menghindari timbunan lemak di dalam tubuh. Hal ini tergantung pada hubungan antara jumlah makanan yang dikonsumsi dengan

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN. Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

SURAT PERSETUJUAN. Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian LAMPIRAN 1. SURAT PERSETUJUAN KUESIONER SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis kelamin : laki-laki / perempuan Alamat : Mentakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

Lebih terperinci

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG Pas Photo. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah).. Isi

Lebih terperinci

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat.

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat. KUESIONER Nama :... Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Alamat :...... Kode Pos :... Telepon :... Nama Ayah :... Tgl Lahir :... Pekerjaan :... Telp Kantor :... Nama Ibu :... Tgl Lahir :... Pekerjaan

Lebih terperinci

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. VO2MAXsebelum1 VO2MAXsesudah1 VO2MAXselisih1 VO2MAXsebelum2 VO2MAXsesudah2 VO2MAXselisih2. Tests of Normality.

LAMPIRAN. VO2MAXsebelum1 VO2MAXsesudah1 VO2MAXselisih1 VO2MAXsebelum2 VO2MAXsesudah2 VO2MAXselisih2. Tests of Normality. LAMPIRAN Lampiran 1 Uji Statistik Uji Statistics VO2MAXsebelum1 VO2MAXsesudah1 VO2MAXselisih1 VO2MAXsebelum2 VO2MAXsesudah2 VO2MAXselisih2 N Valid 12 12 12 12 12 12 Missing 0 0 0 0 0 0 Mean 36,0933 39,8767

Lebih terperinci

Mendidik dengan Cinta, kasih sayang dan Do a

Mendidik dengan Cinta, kasih sayang dan Do a Mendidik dengan Cinta, kasih sayang dan Do a Jl. Lapangan Member Blok C No. 11 Sukmajaya - Kota Depok 16412 Jawa Barat-Indoneia Telp : 021-77833598, Fax : 021-77835420 website : www.sditrahmaniyah.com

Lebih terperinci

Formulir Aplikasi Siswa

Formulir Aplikasi Siswa Formulir Aplikasi Siswa Program Reguler Sampoerna Academy di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) Angkatan 2013/2014 Formulir pendaftaran ini khusus untuk program reguler (berbayar) Sampoerna Academy di SMA

Lebih terperinci

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister..

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister.. Untuk mengetahui nilai Satu Tahun, Tanyakan seorang siswa yang gagal dalam ujian kenaikannya Untuk mengetahui nilai Satu Bulan, Tanyakan seorang Ibu yang melahirkan bayi prematur Untuk mengetahui nilai

Lebih terperinci

Jika Sudah, dibaptis di gereja Pada Tanggal (harap melampirkan 1 exp. Photo copy surat baptis)

Jika Sudah, dibaptis di gereja Pada Tanggal (harap melampirkan 1 exp. Photo copy surat baptis) I. IDENTITAS CALON MAHASISWA A. Nama Lengkap Panggilan sehari-hari B. Tempat, tanggal lahir C. Jenis Kelamin D. Bangsa/Suku E. Alamat F. Pekerjaan/Jabatan G. Keanggotaan Gereja 1. Anggota dari Gereja 2.

Lebih terperinci

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA PENTING Formulir ini harus dilengkapi oleh Pemegang Polis, diisi dengan jelas dan dikembalikan kepada Penanggung, disertai Surat Keterangan Dokter untuk

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi

Lebih terperinci

PENGUMUMAN DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM BERBAYAR GELOMBANG II TAHUN PELAJARAN 2016/2017

PENGUMUMAN DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM BERBAYAR GELOMBANG II TAHUN PELAJARAN 2016/2017 PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 10 MALANG Kampus I: Jl. Danau Grati No. 1, Telp. (0341) 719300 Fax. (0341) 717300 Malang 65139 Kampus II: Jl. Raya Tlogowaru Telp./Fax.

Lebih terperinci

Inilah 10 Gejala Serangan Jantung di Usia Muda

Inilah 10 Gejala Serangan Jantung di Usia Muda Inilah 10 Gejala Serangan Jantung di Usia Muda Nyeri di Sekitar Dada Charles mengungkapkan bahwa salah satu gejala utama dari adanya risiko serangan jantung adalah adanya rasa nyeri di sekitar dada. Tak

Lebih terperinci

DATA PRIBADI (Diisi dengan huruf besar / kapital dan gunakan tinta hitam) 11. Nama Lengkap : 12. No.KTP/SIM/Paspor * : ( Anak usia < 17 tahun diisi de

DATA PRIBADI (Diisi dengan huruf besar / kapital dan gunakan tinta hitam) 11. Nama Lengkap : 12. No.KTP/SIM/Paspor * : ( Anak usia < 17 tahun diisi de FORMULIR PENAMBAHAN UNTUK ASURANSI TAMBAHAN HOSPITAL INCOME (Diisi oleh Petugas Pemasar) Nomor SP : Nama Kantor Pemasaran : Penambahan pada New Business Penambahan pada Ulang Polis Nomor Polis * : Kode

Lebih terperinci

Formulir Biodata Pelamar

Formulir Biodata Pelamar Formulir Biodata Pelamar Type Doc Revisi Form Rc. L 0 Tanggal Halaman / Catatan a b c Formulir ini harap diisi dengan rapi dan jelas. Apabila keterangan yang diberikan ada yang tidak sesuai dengan kenyataan,

Lebih terperinci

PENUNTUN CSL Keterampilan Interpretasi Foto Thorax

PENUNTUN CSL Keterampilan Interpretasi Foto Thorax PENUNTUN CSL Keterampilan Interpretasi Foto Thorax Penyusun Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin CSL 2 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin 2017 TATA-TERTIB LABORATORIUM

Lebih terperinci

Lampiran 1 Form PIO 209

Lampiran 1 Form PIO 209 Lampiran 1 Form PIO 209 Lampiran 2 Form MESO LEMBAR MESO INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA Pasien Ruangan/Klinik Rawat Inap Rawat Jalan IGD No. RM Nama : No Resep : Jenis Kelamin P/L Bila

Lebih terperinci

SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 2017

SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 2017 SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 01 I. KETERANGAN LOKASI 1 Provinsi Kalimatan Barat Kabupaten/Kota Kubu Raya Kecamatan Rasau Jaya 4 Desa/ Kelurahan Dusun No Urut Sampel Rumah

Lebih terperinci

BUKU PANDUAN PESERTA CSL 2 ANAMNESIS KARDIOVASKULAR

BUKU PANDUAN PESERTA CSL 2 ANAMNESIS KARDIOVASKULAR BUKU PANDUAN PESERTA CSL 2 ANAMNESIS KARDIOVASKULAR Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin 2017 PENGANTAR Buku Panduan Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler ini berisi 2 (dua) ketrampilan utama yaitu Anamnesis

Lebih terperinci

Calon Mahasiswa Baru (Reguler) Persyaratan umum atau (lampiran 2 ); (lampiran 3); (lampiran 4); (lampiran 5); (lampiran 6);

Calon Mahasiswa Baru (Reguler) Persyaratan umum atau (lampiran 2 ); (lampiran 3); (lampiran 4); (lampiran 5); (lampiran 6); Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru (Reguler) STPP Magelang Program Studi Penyuluhan Pertanian dan Penyuluhan Peternakan T.A. 2013/2014. Persyaratan umum sebagai berikut : 1. Calon

Lebih terperinci

Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016

Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016 Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016 TEMA 1 : Tuberkulosis (TB) A. Apa itu TB? TB atau Tuberkulosis adalah Penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberkulosis. Kuman

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU Tahun Pelajaran

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU Tahun Pelajaran SEKOLAH DASAR STANDAR NASIONAL SD AL-IRSYAD 02 CILACAP FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU Tahun Pelajaran 2018-2019 Alamat : Jl. Cerme No. 24 Sidanegara Telp. (0282) 532274 Faks. (0282) 521527 Website

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN KELOMPOK (INFORMATION FOR CONSENT) Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Nama saya dr. Dian Prastuty. PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu

Lebih terperinci

PT PLN (PERSERO) PANGGILAN WAWANCARA

PT PLN (PERSERO) PANGGILAN WAWANCARA PANGGILAN WAWANCARA (LOLOS TES KESEHATAN LABORATORIUM) REKRUTMEN PEGAWAI TINGKAT PELAKSANA TAHAP II PT PLN (PERSERO) TAHUN Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang dinyatakan lulus tes laboratorium

Lebih terperinci

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DENGAN STATUS GIZI ANAK BAWAH DUA TAHUN (BADUTA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SABOKINGKING KOTA PALEMBANG (RESPONDEN ADALAH IBU) Tanggal pengumpulan data : / / Enumerator

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) S T T I A

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) S T T I A FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) S T T I A Perpanjangan Ijin Penyelenggara (kedua) Dirjen Bimas Kristen Kementerian Agama R.I. Nomor : DJ.IV/Kep/HK.00.5/481/2016 SYARAT- SYARAT PENDAFTARAN

Lebih terperinci

NPart Tests. Mann-Whitney Test Homogenitas. Ranks. Grup N Mean Rank Sum of Ranks. sebelum Total 14.

NPart Tests. Mann-Whitney Test Homogenitas. Ranks. Grup N Mean Rank Sum of Ranks. sebelum Total 14. NPart Tests Mann-Whitney Test Homogenitas Ranks Grup N Mean Rank Sum of Ranks sebelum1 1 7 6.21 43.50 2 7 8.79 61.50 Total 14 Test Statistics b sebelum1 Mann-Whitney U 15.500 Wilcoxon W 43.500 Z -1.156

Lebih terperinci

No Pendaftaran: FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2018/2019

No Pendaftaran: FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2018/2019 FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2018/2019 PETUNJUK PENGISIAN 1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan

Lebih terperinci

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017 PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Telepon : 0341-754338, 0341-754339 Email:rsudkotamalang@gmail.com website:www.rsud.malangkota.go.id Kode Pos

Lebih terperinci

SKRIPSI SISTEM PAKAR UNTUK MENDIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG OLEH : NAMA : MIRA ANDARIAH S A NIM :

SKRIPSI SISTEM PAKAR UNTUK MENDIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG OLEH : NAMA : MIRA ANDARIAH S A NIM : TITLE DIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG DISPLAY SKRIPSI SISTEM PAKAR UNTUK MENDIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG OLEH : NAMA : MIRA ANDARIAH S A NIM : 10198028 JURUSAN TEKNIK INFORMATIKA FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS KOMPUTER

Lebih terperinci