Formulir Pernyataan Kesehatan

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Formulir Pernyataan Kesehatan"

Transkripsi

1 Formulir Pernyataan Kesehatan Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: PEMEGANG POLIS NAMA TERTANGGUNG NOMOR POLIS Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan lengkap di tempat yang disediakan. Bila tidak mencukupi, silakan mengisi kotak yang tersedia di halaman terakhir dan mencantumkan nomor pertanyaan didepannya. Pemegang Polis Tertanggung Ya Tidak Ya Tidak 1. Apakah Anda dalam keadaan sehat? Jika TIDAK, jelaskan 2. Apakah biasa minum minuman keras/alkohol dan sejenisnya? Jika YA, jelaskan berapa banyaknya?.. gelas/botol.. hari.. minggu.. bulan 3. Apakah pernah menggunakan obat-obatan terlarang, narkotika, atau obat penenang? Jika YA, jenis Terakhir tanggal (tgl-bln-thn) Apakah terlibat hobi/kegiatan beresiko tinggi? (penerbangan sebagai awak pesawat, terjun payung, mendaki gunung, menyelam, balap mobil/motor/kendaraan lainnya) Jika YA, frekuensi setiap Jangka waktu/lokasi 5. Apakah aplikasi ini sebagai pengganti aplikasi/polis lain? Jika YA, jelaskan dan lampirkan Surat Pernyataan nasabah mengenai Penggantian Aplikasi/Polis lain 6. Apakah mengkonsumsi rokok? Jika YA, batang/hari sejak 7. Tinggi/Berat Badan a. Tertanggung Sekarang Cm Kg b. Pemegang Polis Sekarang Cm Kg c. Apakah Anda pernah mengalami perubahan berat badan lebih dari 10 kg dalam 3 tahun terakhir? 8. Apakah pernah/sedang mengajukan permohonan asuransi atau memiliki asuransi lainnya? a. Tertanggung Nama Perusahaan Tanggal Polis Jenis Asuransi b. Pemegang Polis Nama Perusahaan Tanggal Polis Jenis Asuransi 9. Apakah pengajuan asuransi jiwa Anda pernah ditolak/dikenakan Ekstra Premi/ditangguhkan/dikenakan pengecualian atau Polis lanjutannya dihentikan? 10. Apakah pernah/sedang menderita penyakit/gangguan/kelainan pada: a. Mata: termasuk fungsi penglihatan? b. Telinga, Hidung, Tenggorokan: termasuk fungsi pendengaran/bicara? c. Paru-paru: fungsi pernafasan, saluran pernafasan, batuk lama, bronchitis, asma, batuk darah, TBC, lainnya? d. Jantung dan pembuluh darah: nyeri dada, berdebar tak teratur, sakit jantung, tekanan darah tinggi/rendah, penyempitan/penyumbatan gangguan peredaran darah, varises, ambeien (wasir), lainnya? Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ Halaman 1 dari 3 Nama Lengkap Z-POS Form03/0311/Rev.00

2 Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan lengkap di tempat yang disediakan. Bila tidak mencukupi, silakan mengisi kotak yang tersedia di halaman terakhir dan mencantumkan nomor pertanyaan didepannya. Pemegang Polis Tertanggung Ya Tidak Ya Tidak e. Organ perut: sakit maag, sakit kuning (liver), muntah darah, hernia, sering diare, mual, muntahmuntah, hepatitis, radang/batu empedu, lainnya? f. Sistem kemih dan kelamin: sakit pinggang, sakit/nyeri saat buang air kecil, saluran kencing, kencing batu/ berpasir, batu ginjal, kencing berdarah, kencing nanah, sakit prostat, gagal ginjal, penyakit kelamin, lainnya? g. Sistem syaraf, kerangka, dan otot: sering pusing, pingsan, kesemutan, nyeri sendi, rematik/encok, demam rematik, kelemahan alat gerak, kelumpuhan, ayan/kejang, vertigo, stroke, penurunan kesadaran, stress atau gangguan jiwa, lainnya? h. Tulang dan kulit: gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, amputasi, kelainan kulit, kusta, tahi lalat yang membesar dengan cepat? i. Sistem kelenjar dan darah: gangguan hormon, gondok, pembesaran getah bening, asam urat, kencing manis, hemofilia, kolesterol, kurang darah/anaemia, thalassemia, leukemia dan kelainan darah lainnya, menerima transfusi darah, donor darah, cuci darah? j. Sistem kekebalan dan infeksi: HIV/AIDS atau gejala kompleks yang berhubungan dengan AIDS (ARC), malaria, disentri amuba, alergi, lupus? k. Pertumbuhan sel: tumor, kista, kanker, benjolan, atau pertumbuhan abnormal? l. Penyakit lainnya yang belum disebutkan seperti kelainan bentuk tubuh atau jenis luka apapun, cacat fisik, cacat bawaan, trauma kepala, lainnya? 11. Dalam LIMA TAHUN terakhir, apakah: a. Menderita sakit, menjalani rawat inap, operasi, biopsi, endoskopi? b. Dianjurkan/menjalani/menunggu pemeriksaan laboratorium, rontgen (X-Ray) atau yang khusus contoh MRI, ECG, USG, CT Scan, tes darah misalnya kolesterol, gula darah, AIDS, hepatitis termasuk hepatitis B, C, anemia, lainnya? c. Menjalani pemeriksaan/pengobatan ke dokter umum/spesialis, ahli jiwa, radiasi, kemoterapi, tradisional atau pengobatan alternatif? d. Mengalami keracunan, kecelakaan, atau mencoba bunuh diri? 12. Apakah saat ini sedang minum obat yang diresepkan oleh dokter? mendapatkan pengobatan medis terus menerus lebih dari 7 hari? 13. Apakah Anda pernah atau sedang menderita penyakit atau gejala-gejala selain yang disebutkan diatas? 14. Khusus WANITA apakah: a. Pernah hamil? Jika YA kapan & bagaimana kehamilannya? b. Sedang hamil? Jika YA, usia kehamilan bulan atau minggu Haid terakhir - - (tgl-bln-thn) c. Ada gangguan haid, pernah keguguran, kelainan saat bersalin? d. Pernah diberitahu atau sedang menderita kelainan janin di dalam kandungan/rahim/indung telur atau organ reproduksi, reproduksi, komplikasi kehamilan, payudara? e. Pernah atau disarankan untuk periksa papsmear, mammografi, atau pemeriksaan kandungan lainnya? 15. Khusus Tertanggung ANAK 1 tahun, apakah: a. Kelahiran secara: Normal/Spontan Operasi/Caesar Bantuan alat: Vakum Forceps Lain-lain, sebutkan: Alasan dilakukan tindakan selain normal/spontan Nama dokter & Rumah Sakit yang melakukan tindakan b. Lama kehamilan: 9 bulan/ minggu <9 bulan/ minggu >9 bulan/ minggu c. Ada kelainan/penyakit pada waktu dalam kandungan? d. Pada saat melahirkan ada kesulitan/kelainan/penyakit Dilahirkan di: Rumah Sakit Rumah Bersalin Lain-lain, sebutkan: Sebutkan nama/alamat e. Panjang/berat saat lahir: Cm Kg Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ Halaman 2 dari 3 Nama Lengkap Z-POS Form03/0311/Rev.00

3 Apabila ada informasi lain yang belum dicantumkan pada pertanyaan di atas atau ada pertanyaan di atas yang dijawab YA, jelaskan dengan menggunakan Apa, Kapan, Di mana, Mengapa, Siapa dan Bagaimana? PERSYARATAN DAN SURAT KUASA Dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa: 1. Telah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan dalam Formulir Pernyataan Kesehatan beserta lampirannya dengan sebenar-benarnya, jujur dan lengkap. Saya/Kami memahami bahwa jawaban dan keterangan itu merupakan dasar dan tidak terpisahkan dari Perubahan Polis. Bila ternyata bahwa jawaban-jawaban Saya/Kami berikan tidak benar, maka pihak PT Zurich Topas Life berhak untuk membatalkan kontrak pertanggungan yang dibuat atas dasar permintaan ini. 2. Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Zurich Topas Life untuk meminta keterangan mengenai data Saya/Kami kepada pihak terkait seperti dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai keterangan tentang kebiasaan, pekerjaan, dan catatan medis diri Saya/Kami memberikan persetujuan kepada pihak terkait tersebut untuk memberikan keterangan yang diperlukan PT Zurich Topas Life. Ditandatangani di Tanggal - - Tgl Bln Thn Pemegang Polis Tanda-tangan dan nama lengkap Tertanggung Tanda-tangan dan nama lengkap FC/WMA/CC yang membantu Nama & Kode FC/WMA/CC Cabang Nomor Selular Alamat * Coret yang tidak perlu Kolom catatan ini diisi oleh PT Zurich Topas Life Catatan: Diterima oleh: Diproses oleh: Diperiksa oleh: Nama/tanggal: Nama/tanggal: Nama/tanggal: Halaman 3 dari 3 Z-POS Form03/0311/Rev.00

FORMULIR TAMBAHAN PEMULIHAN POLIS DAN PENAMBAHAN PRODUK ASURANSI UNTUK MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN

FORMULIR TAMBAHAN PEMULIHAN POLIS DAN PENAMBAHAN PRODUK ASURANSI UNTUK MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN > Mohon formulir diisi LENGKAP dengan menggunakan huruf CETAK dan pastikan Anda melengkapi persyaratan yang wajib dilampirkan. > Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan

Lebih terperinci

Buku Pedoman Penggunaan Obat Secara Aman Bagi Imigran Baru (Bahasa Indonesia) ( 印 尼 文 )

Buku Pedoman Penggunaan Obat Secara Aman Bagi Imigran Baru (Bahasa Indonesia) ( 印 尼 文 ) Buku Pedoman Penggunaan Obat Secara Aman Bagi Imigran Baru (Bahasa Indonesia) ( 印 尼 文 ) Memiliki Konsep Obat, Ingin Sehat Dorongan dan perlindungan kesehatan dan kesejahteraan seluruh masyarakat, merupakan

Lebih terperinci

Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF

Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. DIVISI SUMBER DAYA MANUSIA 2010 DAFTAR ISI DAFTAR ISI...i DAFTAR LAMPIRAN...iv DAFTAR

Lebih terperinci

Wahai para tamu Allah peran anda sungguh besar

Wahai para tamu Allah peran anda sungguh besar Wahai para tamu Allah peran anda sungguh besar dalam menjaga keselamatan para jamaah haji. Kesehatan anda kepentingan kami.keselamatan anda tujuan kami. 1 Selalu bersikap sabar dalam menghadapi kondisi

Lebih terperinci

Hidup Dengan HIV/AIDS

Hidup Dengan HIV/AIDS SERI BUKU KECIL Hidup Dengan HIV/AIDS Jl. Johar Baru Utara V No. 17, Johar Baru, Jakarta 10560 Telp: (021) 422 5163, 422 5168 Fax: (021) 4287 1866 E-mail: info@spiritia.or.id, Situs web: http://spiritia.or.id

Lebih terperinci

PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG

PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG a. bahwa sehubungan dengan adanya Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN (Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN (Persero)

Lebih terperinci

Buku Panduan Klaim Asuransi Kecelakaan Kerja

Buku Panduan Klaim Asuransi Kecelakaan Kerja [Untuk Orang Asing yang Bekerja di Jepang] インドネシア 語 版 Buku Panduan Klaim Asuransi Kecelakaan Kerja Pembayaran Asuransi Yang Dapat Diklaim (Ditagihkan) Asuransi kecelakaan kerja juga diterapkan

Lebih terperinci

Pengobatan untuk AIDS: Ingin Mulai?

Pengobatan untuk AIDS: Ingin Mulai? SERI BUKU KECIL Pengobatan untuk AIDS: Ingin Mulai? Oleh Chris W. Green Jl. Johar Baru Utara V No. 17, Johar Baru, Jakarta 10560 Telp: (021) 422 5163, 422 5168, Fax: (021) 4287 1866, E-mail: info@spiritia.or.id,

Lebih terperinci

Checklist untuk Orang Tua & Murid

Checklist untuk Orang Tua & Murid Indonesian Checklist untuk Orang Tua & Murid Yth. Orang Tua/Wali Beberapa tim yang terdiri dari para perawat yang telah dilatih secara khusus akan mengunjungi sekolah anak Anda yang duduk di Kelas 7 untuk

Lebih terperinci

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PANDUAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR BERBASIS PERLINDUNGAN ANAK

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PANDUAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR BERBASIS PERLINDUNGAN ANAK KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PANDUAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR BERBASIS PERLINDUNGAN ANAK DIREKTORAT KESEHATAN ANAK KHUSUS 2010 1 KATA PENGANTAR Perlindungan anak di bidang kesehatan

Lebih terperinci

LEMBARAN INFORMASI tentang HIV dan AIDS untuk ORANG YANG HIDUP DENGAN HIV (Odha)

LEMBARAN INFORMASI tentang HIV dan AIDS untuk ORANG YANG HIDUP DENGAN HIV (Odha) Yayasan Spiritia LEMBARAN INFORMASI tentang HIV dan AIDS untuk ORANG YANG HIDUP DENGAN HIV (Odha) Yayasan Spiritia Jl. Johar Baru Utara V No. 17, Johar Baru, Jakarta 10560 Tel: (021) 422-5163, 422-5168

Lebih terperinci

Penyaringan Pada Bayi Baru Lahir -

Penyaringan Pada Bayi Baru Lahir - Halaman Menyambut Kelahiran Penyaringan Pada Bayi Baru Lahir - Garis Pertahanan Pertama Kesehatan Bagi Bayi Apakah tujuan dilakukannya skrining pada bayi baru lahir? Adakah keuntungannya? Skrining pada

Lebih terperinci

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah

Lebih terperinci

Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi

Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi N.B. Berilah jawaban yang benar atas tiap-tiap pertanyaan; tanda-tanda baca saja tidak mencukupi Formulir ini dikeluarkan tanpa pengakuan tanggung jawab

Lebih terperinci

Tiket Elektronik ini harus ditunjukkan beserta surat identifikasi yang dilampiri foto pada saat pengembalian uang tiket atau pertukaran tiket.

Tiket Elektronik ini harus ditunjukkan beserta surat identifikasi yang dilampiri foto pada saat pengembalian uang tiket atau pertukaran tiket. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan Mengenai E-Ticket Mohon baca catatan berikut dengan seksama. Jika Anda membutuhkan klarifikasi lebih lanjut, hubungi counter pemesanan & penjualan tiket kami atau kirim

Lebih terperinci

SmartCare Executive. Formulir Permohonan

SmartCare Executive. Formulir Permohonan Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id SmartCare Executive

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR: PER 12/MEN/VI/2007

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR: PER 12/MEN/VI/2007 PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR: PER 12/MEN/VI/2007 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENDAFTARAN KEPESERTAAN, PEMBAYARAN IURAN, PEMBAYARAN SANTUNAN DAN PELAYANAN JAMINAN

Lebih terperinci

Daftar Isi Pendahuluan Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4 Bab 5 Bab 6 Bab 7 Bab 8 Bab 9 Bab 10 Bab 11 Lampiran I Lampiran II Lampiran III Lampiran IV

Daftar Isi Pendahuluan Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4 Bab 5 Bab 6 Bab 7 Bab 8 Bab 9 Bab 10 Bab 11 Lampiran I Lampiran II Lampiran III Lampiran IV Daftar Isi Pendahuluan... Bab 1 Memulai Pekerjaan... Bab 2 Penggantian biaya dokumen... Bab 3 Pembayaran dan pemotongan gaji... Bab 4 Hari libur, libur resmi dan cuti tahunan... Bab 5 Perawatan pengobatan

Lebih terperinci

GAYA HIDUP PADA MAHASISWA PENDERITA HIPERTENSI SKRIPSI

GAYA HIDUP PADA MAHASISWA PENDERITA HIPERTENSI SKRIPSI GAYA HIDUP PADA MAHASISWA PENDERITA HIPERTENSI SKRIPSI Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Dalam Mencapai Derajat Sarjana S-1 Diajukan Oleh: RAMADHA WAHYU PUSPITA F 100 030 148 Kepada FAKULTAS PSIKOLOGI

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. IDENTITAS: NO. REGISTRASI KKI: 1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: 2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: 4 ALAMAT

Lebih terperinci

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengetahuan 1. Pengertian Pengetahuan Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu, penginderaan terjadi

Lebih terperinci

Menggunakan alat-alat tradisional yang tidak steril seperti alat tumpul. Makan nanas dan minum sprite secara berlebihan

Menggunakan alat-alat tradisional yang tidak steril seperti alat tumpul. Makan nanas dan minum sprite secara berlebihan Agar terhindar dari berbagai persoalan karena aborsi, maka remaja harus mampu menahan diri untuk tidak melakukan hubungan seks. Untuk itu diperlukan kemampuan berpikir kritis mengenai segala kemungkinan

Lebih terperinci

Perawatan AIDS di Luar Rumah Sakit

Perawatan AIDS di Luar Rumah Sakit SERI BUKU KECIL Perawatan AIDS di Luar Rumah Sakit spiritia Perawatan AIDS di Luar Rumah Sakit Oleh Dr. Ditch Townsend PenjagaanAIDS di Luar Hospital oleh Dr. Ditch Townsend 1999 Malaysian CARE (Pusat

Lebih terperinci

PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT TUBERKULOSIS

PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT TUBERKULOSIS PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT TUBERKULOSIS DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS DAN KLINIK DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN RI 2005 1 KATA PENGANTAR Tuberkulosis

Lebih terperinci

Lozoff dan rekan-rekannya yang didanai oleh Lembaga Kesehatan Negara (AS) mempelajari 185 anak sejak berusia satu tahun.

Lozoff dan rekan-rekannya yang didanai oleh Lembaga Kesehatan Negara (AS) mempelajari 185 anak sejak berusia satu tahun. ARTIKEL 1 BAYI KURANG GIZI, DAYA KOGNITIF BERKURANG Anak-anak yang pada masa usia mulai nol hingga lima tahun harus mendapatkan nutrisi sesuai dengan kebutuhannya, karena kurangnya salah satu unsur saja

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA R.I NOMOR: PER.04/MEN/1993 TENTANG JAMINAN KECELAKAAN KERJA MENTERI TENAGA KERJA,

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA R.I NOMOR: PER.04/MEN/1993 TENTANG JAMINAN KECELAKAAN KERJA MENTERI TENAGA KERJA, MENTERI TENAGA KERJA REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA R.I NOMOR: PER.04/MEN/1993 TENTANG JAMINAN KECELAKAAN KERJA MENTERI TENAGA KERJA, Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksana pasal 19

Lebih terperinci