FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin

Transkripsi

1 FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama Alamat No Telp : : : HP Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan : : cm/ kg 1. Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam jangka waktu yang lama? (lebih dari 2 (dua) minggu) Jika Ya, sebutkan penyakitnya: 2. Apakah sebelumnya Anda pernah dirawat di rumah sakit? Jika Ya, sebutkan penyakitnya: 3. Selama 5 (lima) tahun terakhir Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk dirawat karena: - Kelainan jantung /serangan jantung - Kanker atau tumor - Kelainan psikologis - Kelainan syaraf (contoh epilepsi) - Kelainan darah (contoh leukemia) - Penyakit paru (contoh TBC, Batuk Darah) - Penyakit diabetes/kencing manis - Penyakit liver/hepatitis - Darah tinggi Executed-vers/SABS-LG/ Halaman 1 dari 6

2 4. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan? (Atas hal ini tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi, contoh pengobatan flek/paru-paru, asma, TBC atau Batuk Darah) 5. Apakah Anda pernah di operasi atau menjalani rawat inap selama 2 (dua) tahun terakhir? (Atas hal ini tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu, operasi gigi geraham, operasi amandel) 6. Penyakit apa yang pernah Anda alami? Influenza Demam Tinggi Disertai Kejang Malaria Demam Berdarah (Dengue) Demam Typhoid (Typus) Asma Gastritis (maag) KP (Flek/paru-paru) Gangguan Pernafasan Gangguan Pendengaran/Penglihatan Infeksi Saluran Kencing Kencing Manis (diabetes) Campak (measles) TBC (Batuk Darah) Cacar air Polio Batuk Terus Menerus Sakit Kepala Akut Sakit Kuning/Liver (Hepatitis) Gondok (Thyroid/Mumps) Amandel (Tonsil) Kelainan Darah Tekanan Darah Tinggi/Rendah Kelainan Tulang/Sendi Kelainan Syaraf/jantung Lainnya 7. Apakah Anda mempunyai alergi terhadap obat, makanan, udara, debu, dll? Jika YA, makanan dan obat-obatan apa yang membuat Anda alergi? Executed-vers/SABS-LG/ Halaman 2 dari 6

3 Apakah dampaknya jika Anda alergi? (Contoh seperti ruam merah, gatal, sesak napas dan sebagainya) Dan bagaimana Anda menanganinya? (jika minum obat, mohon penjelasan dan informasi apa nama obat tersebut) 8. Dalam 2 (dua) bulan terakhir, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis yang terjadi baik pada saat ini atau di masa lampau? (Seperti batuk, demam dan sakit kepala dan perut berkepanjangan.) pertanyaan di atas dan tindakan apa yang sudah dilakukan: 9. Apakah Anda memakai alat bantu pendengaran? 10. Apakah Anda memakai kacamata? 11. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? Executed-vers/SABS-LG/ Halaman 3 dari 6

4 Mohon diberikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu 12. Apakah orang tua Anda mengidap suatu penyakit terkait dengan paru-paru (seperti batuk darah, tbc), kencing Manis (diabetes), Liver (hepatitis), darah tinggi dan lain sebagainya? Jika YA, sebutkan penyakitnya dan tindakan yang sudah dilakukan: 13. Jika Anda pernah mengidap suatu penyakit atau mengalami kecelakaan yang tidak disebutkan di dalam formulir ini, mohon sebutkan dan jelaskan penyakit atau kecelakaan yang pernah di alami: Executed-vers/SABS-LG/ Halaman 4 dari 6

5 Mohon untuk mengisi dan melengkapi tabel berikut ini mengenai catatan imunisasi calon Siswa CATATAN IMUNISASI/VAKSINASI BESERTA PENGULANGAN (BOOSTER) Jenis Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal DPT/DT Diphtheria/ Pertussis/Tetanus Polio Measles/Campak Mumps/Gondok Rubella Typhoid/Typus (Setiap tiga tahun) Vaksinasi Lain *Harap menyertakan fotokopi catatan imunisasi/vaksinasi anak atau lengkapi sesuai dengan tabel beserta tanggalnya. NOMOR PENTING YANG BISA DIHUBUNGI: Nama Kontak Utama : No. Telp/HP: Hubungan : Nama Kontak Alternatif : Hubungan : Nama dokter /penyedia layanan kesehatan: No. Telp/HP: No. Telp/HP: Executed-vers/SABS-LG/ Halaman 5 dari 6

6 SURAT PERNYATAAN KESEHATAN Kami yang bertandatangan di bawah ini, selaku orang tua/wali yang sah dari, dengan ini menyatakan bahwa setiap dan seluruh informasi yang tercantum dan dinyatakan dalam Formulir Informasi Kesehatan Pribadi Siswa adalah benar adanya. Apabila diperlukan, pihak SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) dapat menghubungi kami atau keluarga kami kapanpun, apabila diperlukan, guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan anak/wali kami yang sah tersebut, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, tindakan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sewaktu anak/wali kami tersebut mengikuti pendidikan di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School ). Untuk mendukung informasi kesehatan pribadi anak kami, kami lampirkan Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh (nama puskesmas, klinik, atau rumah sakit) dan ditandatangani oleh (nama petugas kesehatan atau dokter) serta bukti pemeriksaan rontgen dada (X-Ray) dan salinan catatan imunisasi yang telah dilakukan (jika ada). Apabila dikemudian hari diketahui kami memberikan informasi yang tidak benar dan/atau melakukan kebohongan dalam Surat Pernyataan Kesehatan ini, kami bersedia untuk menerima sanksi apapun yang diberikan oleh SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) dan/atau afiliasinya. Sanksi tersebut akan diberikan berdasarkan kebijakan mutlak dari SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), termasuk namun tidak terbatas pada pemberhentian pemberian Pembiayaan Lunak Pendidikan yang telah kami terima untuk anak/wali kami tersebut (apabila anak kami merupakan penerima Pembiayaan Lunak Pendidikan) atau (ii) dihentikannya asuransi kesehatan yang disediakan oleh sekolah bagi Siswa SMA Sampoerna (apabila anak kami merupakan bukan penerima Pembiayaan Lunak Pendidikan), berikut sanksi-sanksi administratif lainnya yang timbul sebagai akibat dari padanya. Tanggal: Materai Rp Nama Lengkap : Nama Lengkap : Ayah/Wali yang sah : Ibu/Wali yang sah : No. Telp/HP : No. Telp/Hp : Executed-vers/SABS-LG/ Halaman 6 dari 6