SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 2017

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 2017"

Dewi Widjaja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 01 I. KETERANGAN LOKASI 1 Provinsi Kalimatan Barat Kabupaten/Kota Kubu Raya Kecamatan Rasau Jaya 4 Desa/ Kelurahan Dusun No Urut Sampel Rumah Tangga II. KETERANGAN RUMAH TANGGA 1 Nama Kepala Rumah Tangga Banyaknya Anggota Rumah Tangga Jumlah Balita III KETERANGAN WAWANCARA 1 Tanggal Kunjungan (dd/mm/yyyy) Nama Pewawancara Tanda Tangan Pewawancara

4 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA No Urut Nama ART Hubungan dengan kepala rumah tangga Jenis Kelamin 1. Laki-laki. Perempuan Usia ( tahun) Status Kawin Tingkat Pendidikan Khusus Perempuan Usia 10 tahun apakah sudah menstruasi apakah sedang hamil Adanya kesulitan/gangguan dalam kegiatan sehari-hari (melihat, bergerak, mendengar, merawat diri sendiri, berkomunikasi) 1. ada. tidak ada Adanya kesulitan/gangguan memerlukan alat bantu Adanya kesulitan/gangguan memerlukan bantuan orang lain Kode Kolom 1= Kepala Rumah Tangga = Istri/Suami = Anak 4= Menantu = Cucu = Orangtua/Mertua = Keluarga Lain = Pembantu Rumah Tangga 9= Lainnya Kode Kolom 1= Belum Kawin = Kawin = Cerai Hidup 4= Cerai Mati Kode Kolom 1= Belum Sekolah = SD/MI/Sederajad = SLTP/MT/Sederajad 4= SMA/SMK/MA/Sederajad = Diploma I/II = Diploma III = Diploma IV/S1 = S/S

5 V. KESEHATAN KELUARGA 1 Dalam satu tahun terakhir, apakah anda atau keluarga pernah mengalami sakit pada persendian (rheumatik/encok)? 4 penyakit jantung oleh tenaga medis? penyakit asma oleh tenaga medis? penyakit kencing manis (diabetes mellitus) oleh tenaga medis? Jika ya, apakah saudara atau keluarga menjalani pengobatan penyakit tersebut? 9 Dalam satu tahun terakhir, apakah saudara atau keluarga pernah mempunyai masalah dengan gigi atau mulut? 10 Dalam satu tahun terakhir, apakah saudara atau keluarga pernah mendapat perawatan dari perawat gigi atau dokter gigi? 11 Dalam satu tahun terakhir, apakah keluarga pernah meminum obat pembasmi cacing? 1 penyakit TB Paru oleh tenaga medis? 1 VI. KESEHATAN IBU HAMIL, BALITA DAN REMAJA PUTRI 1 Apakah di dalam keluarga ada ibu hamil? Jika ya, apakah ibu hamil pernah memeriksakan kehamilan di pelayanan kesehatan? Apakah ibu hamil pernah mendapatkan tablet tambah darah? 4 Apakah ibu hamil pernah mendapatkan suntikan TT? Apakah di keluarga mempunyai balita? 9 10 Jika ya, apakah setiap bulan balita dibawa dan ditimbang di posyandu? Apakah balita pernah mendapatkan pemberian makanan tambahan dari tempat pelayanan kesehatan? Apakah di keluarga mempunyai anak perempuan berusia di atas 10 tahun? Jika ya, apakah remaja putri tersebut telah mendapat haid pertama? Jika ya, apakah remaja putri tersebut pernah mendapatkan tablet tambah darah? VII. SANITASI DASAR 1 Apakah di rumah saudara memiliki jamban? Jika ya, apakah jamban berada pada jarak < 10 m dengan sumber air minum? Apakah sumber air dari kelurga berasal dari PDAM? 4 Apakah tempat penampungan air memiliki tutup? Apakah di rumah saudara memiliki saluran pembuangan air limbah? Jika ya, apakah lubang peresapan saluran pembuangan air limbah berjarak > 10 m? Apakah rumah saudara memiliki sarana pembuangan sampah?

dokumen-dokumen yang mirip

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

1 DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA KS I. PENGENALAN TEMPAT 1. Provinsi : 2. Kabupaten/Kota*) : 3. Kecamatan : 4. Nama Puskesmas Kode Puskesmas : 4. Desa/Kelurahan*) : 5. RT / RW : 7. No. Urut Bangunan/Rumah