Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN"

Transkripsi

1 Puskesmas :.... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah :... Alamat :... Nama :... Tanggal lahir/usia :... Kelas :... Jenis kelamin : L / P 1. KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat Kesehatan Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban Ya, isilah titik-titik di sebelahnya. Apakah kamu : 1. Memiliki masalah kesehatan Tidak Ya Sebutkan masalahnya :... 2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan makanannya :... 3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obatnya :... 4.Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya :... 5.Pernah dirawat dirumah sakit Tidak Ya Usia :... Penyakitnya :... 6.Pernah mengalami cedera serius Tidak Ya Usia :... Cedera :... akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang atau lainnya) 7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Tidak Ya 1 kali Lebih dari 1 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir 8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut: a. Anemia/ kurang darah Tidak Ya Usia:... b. Asma/ bengek Tidak Ya Usia :... c. Batuk lama dan berulang Tidak Ya Usia :... d. Campak Tidak Ya Usia :... e. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Usia :... f. Hepatitis/ sakit kuning Tidak Ya Usia :... g. Penyakit kulit Tidak Ya Usia :... h. Penyakit jantung Tidak Ya Usia :...

2 i. Kejang Tidak Ya Usia :... j. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Usia :... k. Sakit perut berulang Tidak Ya Usia :... l. Sakit kepala berulang Tidak Ya Usia :... b. Informasi Kesehatan Keluarga Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita: 1. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu 2. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Tidak tahu 3. Asma/ bengek Tidak Ya Tidak tahu 4. Stroke/ lumpuh Tidak Ya Tidak tahu 5. Serangan jantung Tidak Ya Tidak tahu 6. Obesitas/ kegemukan Tidak Ya Tidak tahu 7. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahu 8. Kanker/ tumor ganas Tidak Ya Tidak tahu c. Riwayat Imunisasi 1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Tidak Ya 2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? Tidak Ya 3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi? Tidak Ya 4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi? Tidak Ya 5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi? Tidak Ya d. Gaya Hidup 1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah Bila makan pagi, berupa Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah Bila ya, berupa Apakah kamu suka merokok? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah 4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

3 Nama Lengkap : KESEHATAN INTELEGENSIA Petunjuk Pengisian Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan - Selalu : Terus menerus melakukan Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No PERNYATAAN 1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang. 2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan tulis. 3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan. 4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik. 5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik 6 Saya suka mengoleksi barang. 7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat. 8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta. 9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis. 10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada membacanya di buku. 11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca. 13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. 15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri. 16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu karya seni. 17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetukngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai). 18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu. 19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau mengerjakan sesuatu. 20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk mengkomunikasikan maksud saya. 21 Saya aktif bergerak ketika belajar. 22 Saya terampil berolah raga. 23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang untuk mengerti maksud pikirannya. 24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar melakukannya. Tidak pernah JAWABAN Kadangkadang Sering Selalu

4 Nama lengkap : KESEHATAN MENTAL REMAJA Petunjuk pengisian : 1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan 2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No PERNYATAAN 1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali 2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain 3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan 4 Saya membuat orang lain jengkel 5 Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja Tidak pernah JAWABAN Kadangkadang Sering 6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang. 7 Saya suka menyiksa binatang Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya 8 kehendaki Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang 9 tidak layak 10 Saya gelisah, sulit duduk diam 11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi 12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu 13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai 14 Saya khawatir terhadap banyak hal 15 Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri 16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis 17 Saya mudah menyerah/ patah semangat 18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri 19 Saya mudah tersinggung 20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek) 21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup 22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare 23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain 24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain 25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman 26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya 27 Saya sulit mengemukakan pendapat 28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya 29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri

5 Nama Lengkap : KESEHATAN REPRODUKSI a. Peserta Didik Puteri 1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( ) 2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( ) 4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( ) 5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( ) Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini. A. B. b. Peserta Didik Putera 1. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya ( ) Tidak ( ) 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( ) Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.

6 5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) : ( ) Berat badan ( ) Tinggi badan ( ) Postur tubuh ( ) Diet/makanan/nafsu makan ( ) Kulit (rash/jerawat) ( ) Bau Badan ( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Mulut dan gigi ( ) Sakit kepala ( ) Nyeri dada ( ) Sakit perut ( ) Nyeri saat buang air kecil ( ) Menstruasi ( ) Organ seksual ( ) Masturbasi/ onani Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini. ( ) Mengompol ( ) Stres ( ) Kesulitan belajar ( ) Sulit Konsentrasi ( ) Cara belajar efektif ( ) Sulit tidur ( ) Napza/ Narkoba ( ) Lainnya... Tanda tangan :...

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir

Lebih terperinci

!" # $ % ! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' /0 1 '-(-2 3 #45 6. (. (-/ 7 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, " () % %!( 0 (.

! # $ % ! # $ %&&' ( )  $( ***# ) $+++ (  & $%, &&' /0 1 '-(-2 3 #45 6. (. (-/ 7 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +,  () % %!( 0 (. !" # $ %! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' & ' " ()! % -. % 8. &% 9. % 8. /0 1 '(-2 /0 1 '-(-2 -(2 &' 3 #45 6. (. (-/ 7 &$5"" ' &$ 3# 4 $ "/ : (7/. (:/6 / 1 1 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, "

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA NATURE EXPLORER TRAINING 2016 (NET2016) Nama : Alamat : : T/T Lahir : Jenis Kelamin : Tinggi / Berat Badan : cm / kg Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua)

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) Petunjuk: Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS CURUG TANGERANG Pengantar : Dengan hormat, nama saya Ade Atik, mahasiswa

Lebih terperinci

2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui? a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis B

2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui? a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis B KUESIONER Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi terhadap imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas Ciumbuleuit Kota Bandung. Identitas responden 1. Nama : 2. Alamat : 3. Umur : 4.

Lebih terperinci

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2017 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT-Mappi 2017 untuk mengikuti

Lebih terperinci

- SELAMAT MENGERJAKAN -

- SELAMAT MENGERJAKAN - Identitas subyek Usia : Angkatan : Jenis kelamin : PEDOMAN PENGISIAN 1. Isilah identitas di sudut kiri atas dengan jelas. 2. Bacalah dahulu Petunjuk Pengisian pada masing-masing bagian dengan cermat. 3.

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama Alamat No Telp : : : HP Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan : : cm/ kg 1. Apakah sebelumnya

Lebih terperinci

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI Pedoman Wawancara 1. Latar belakang berkaitan dengan timbulnya kecemasan - Kapan anda mulai mendaftar skripsi? - Bagaimana perasaan anda ketika pertama kali mendaftar skripsi?

Lebih terperinci

Materi 13 KEDARURATAN MEDIS

Materi 13 KEDARURATAN MEDIS Materi 13 KEDARURATAN MEDIS Oleh : Agus Triyono, M.Kes Pengertian Kedaruratan medis adalah keadaan non trauma atau disebut juga kasus medis. Seseorang dengan kedarutan medis dapat juga terjadi cedera.

Lebih terperinci

Kehamilan Resiko Tinggi. Oleh Dokter Muda Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2013

Kehamilan Resiko Tinggi. Oleh Dokter Muda Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2013 Kehamilan Resiko Tinggi Oleh Dokter Muda Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2013 Kehamilan adalah masa di mana seorang wanita membawa embrio atau fetus di dalam tubuhnya.

Lebih terperinci

PENYUSUNAN SKALA PSIKOLOGIS KORBAN CYBER BULLYING. Dosen Pengampu: Prof. Dr. Edi Purwanta, M.Pd Dr. Ali Muhtadi, M.Pd

PENYUSUNAN SKALA PSIKOLOGIS KORBAN CYBER BULLYING. Dosen Pengampu: Prof. Dr. Edi Purwanta, M.Pd Dr. Ali Muhtadi, M.Pd PENYUSUNAN SKALA PSIKOLOGIS KORBAN CYBER BULLYING Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Pengembangan Instrumen dan Media Bimbingan Konseling Dosen Pengampu: Prof. Dr. Edi Purwanta, M.Pd Dr. Ali Muhtadi,

Lebih terperinci

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 1) Laki-laki

Lebih terperinci

DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA MELALUI PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH LANJUTAN ( SMP/MTs & SMA/ MA sederajat )

DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA MELALUI PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH LANJUTAN ( SMP/MTs & SMA/ MA sederajat ) DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA MELALUI PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH LANJUTAN ( SMP/MTs & SMA/ MA sederajat ) Kesehatan reproduksi merupakan keadaan sehat baik secara fisik, jiwa maupun

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Nomor Responden : Nama Responden : Tanggal Pemeriksaan : Skor : 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat

Lebih terperinci

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom?

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Neuropati otonom Neuropati otonom mempengaruhi saraf otonom, yang mengendalikan kandung kemih,

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya yang benama Eva Sartika Simbolon sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - -

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Nama Tertanggung* No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan) Kewarganegaraan * WNI WNA Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Alamat (sesuai

Lebih terperinci

LAMPIRAN I KUESIONER. Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm

LAMPIRAN I KUESIONER. Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm LAMPIRAN I KUESIONER DATA PRIBADI Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm Riwayat Keluarga : Ada / Tidak / Tidak tahu Riwayat

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P d. Pendidikan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara KUESIONER PENENTUAN STRES PERAWAT DI UNIT RAWAT INAP RSJD PROP. SUMATERA UTARA 2010 Berilah tanda X pada nilai yang saudara pilih!! Nilai 0 : Tidak pernah sama sekali 1 : Kadang-kadang 2 : Cukup sering

Lebih terperinci

LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Responden

Lembar Persetujuan Responden Lampiran 1 Lembar Persetujuan Responden Saya yang bernama Sri Lestari Mei Donna Siregar/ 1102334 adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

KATA PENGANTAR. Angket ini berisi daftar pernyataan yang berhubungan dengan penelitian yang

KATA PENGANTAR. Angket ini berisi daftar pernyataan yang berhubungan dengan penelitian yang LAMPIRAN KATA PENGANTAR Angket ini berisi daftar pernyataan yang berhubungan dengan penelitian yang kami lakukan. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran mengenai resiliency pada remaja yang

Lebih terperinci

Pengendalian Emosi. Rerata Empirik (RE) : 124,95. Rerata Hipotetik (RH) : 107,5. Tergolong Tinggi

Pengendalian Emosi. Rerata Empirik (RE) : 124,95. Rerata Hipotetik (RH) : 107,5. Tergolong Tinggi Pengendalian Emosi Rerata Empirik (RE) : 124,95 Rerata Hipotetik (RH) : 107,5 Tergolong Tinggi Kekhusyu an Shalat Rerata Empirik (RE) : 139,62 Rerata Hipotetik (RH) : 100 Tergolong Tinggi 138 KATEGORISASI

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA)

Negara Asal (bagi WNA) Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung*

Lebih terperinci

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih Lampiran Kuesioner NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih PENGETAHUAN MENGENAI ANEMIA 1. Menurut kamu apakah itu anemia?

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Pada penelitian: KUESIONER PENELITIAN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Pada penelitian: KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Pada penelitian: KUESIONER PENELITIAN PERBANDINGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI DI MAN MEULABOH-1 DAN SMAN

Lebih terperinci

Bab II. Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan. Cerita Juanita. Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan

Bab II. Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan. Cerita Juanita. Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan Bab II Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan Cerita Juanita Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan Untuk pekerja di bidang kesehatan 26 Beberapa masalah harus diatasi

Lebih terperinci

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister..

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister.. Untuk mengetahui nilai Satu Tahun, Tanyakan seorang siswa yang gagal dalam ujian kenaikannya Untuk mengetahui nilai Satu Bulan, Tanyakan seorang Ibu yang melahirkan bayi prematur Untuk mengetahui nilai

Lebih terperinci

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan ANAMNESIS Nama lengkap FAKULTAS KEDOKTERAN Nama: An. R : 11 tahun : An. R Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat : Tn.D : Swasta : Ny. N : IRT : Jati

Lebih terperinci

Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016

Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016 Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016 TEMA 1 : Tuberkulosis (TB) A. Apa itu TB? TB atau Tuberkulosis adalah Penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberkulosis. Kuman

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Bab III Sistem Kesehatan

Bab III Sistem Kesehatan Bab III Sistem Kesehatan Sistem Kesehatan Bagaimana mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih baik? Apabila Anda membutuhkan pelayanan rumah sakit Berjuang untuk perubahan 45 Ketika petugas kesehatan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Lingkari jawaban yang sesuai!

Lampiran 1. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Lingkari jawaban yang sesuai! 73 Lampiran 1 Nama : Umur : Jenis Kelamin : KUESIONER rahasia Lingkari jawaban yang sesuai! 1. Apakah Anda seorang perokok aktif? 2. Sejak usia berapa Anda mulai merokok? a. 12 tahun b. 13-15 tahun c.

Lebih terperinci

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw. ANAMNESIS I. Identitas 1. Nama : Ny. Bandi 2. Umur : 55 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.08, Jakarta Barat 5. Status Pernikahan : Sudah menikah 6.

Lebih terperinci

UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUESIONER PENELITIAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUESIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT KONSUMSI SUSU PADA SISWA-SISWI SMPN 181 JAKARTA PUSAT TAHUN 2013 Assallamualaikum Wr. Wb Perkenalkan

Lebih terperinci

TEORI PENYEBAB PENYAKIT 2. By: Syariffudin

TEORI PENYEBAB PENYAKIT 2. By: Syariffudin TEORI PENYEBAB PENYAKIT 2 By: Syariffudin Definisi Teori Penyebab Penyakit Teori penyebab penyakit memiliki pengertian sebuah teori yang mempelajari gejala-gejala timbulnya penyakit karena adanya ketidakseimbangan

Lebih terperinci

MEMAHAMI STROKE. Berdasarkan Pengalamanku

MEMAHAMI STROKE. Berdasarkan Pengalamanku MEMAHAMI STROKE Berdasarkan Pengalamanku Pada bagian ini, menurut pengalaman dan kesaksianku. Aku melakukan riset sendiri untuk berusaha memberikan pemahaman sederhana mengenai stroke 1 Seberapa Mematikannya

Lebih terperinci

BAB VI HASIL PENELITIAN. analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing

BAB VI HASIL PENELITIAN. analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing BAB VI HASIL PENELITIAN Hasil penelitian ini disajikan dengan penyajian hasil analisis univariat. Hasil analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing variabel yang diteliti

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER. 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER. 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER DATA UMUM RESPONDEN NOMOR PIN: 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) Silakan anda memberi tanda di kolom isi sesuai

Lebih terperinci

LAMPIRAN A. Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory (A-2) Skala Penerimaan Teman Sebaya (A-3) Skala Komunikasi Orangtua-Anak

LAMPIRAN A. Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory (A-2) Skala Penerimaan Teman Sebaya (A-3) Skala Komunikasi Orangtua-Anak LAMPIRAN A Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory (A-2) Skala Penerimaan Teman Sebaya (A-3) Skala Komunikasi Orangtua-Anak LAMPIRAN A Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory No : Usia

Lebih terperinci

Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan.

Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan. Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan. Menstruasi pertama biasanya mulai terjadi pada usia 10-14 tahun. 1 10-14

Lebih terperinci

Yang Terhormat (orang tua / pengasuh)

Yang Terhormat (orang tua / pengasuh) Efek rokok bagi tubuh Yang Terhormat (orang tua / pengasuh) Aktivitas di bawah ini dapat digunakan untuk membantu Anda berdiskusi tentang masalah yang berkaitan dengan merokok dengan putra putri Anda.

Lebih terperinci

SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007

SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007 SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007 Survei ini merupakan survey mengenai kesehatan dan hal-hal yang yang mempengaruhi kesehatan. Informasi yang anda berikan akan digunakan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. ditandai dengan transisi epidemiologi. Secara garis besar transisi epidemiologi

BAB I PENDAHULUAN. ditandai dengan transisi epidemiologi. Secara garis besar transisi epidemiologi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pola kejadian penyakit pada saat ini telah mengalami perubahan yang ditandai dengan transisi epidemiologi. Secara garis besar transisi epidemiologi ditandai dengan perubahan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014 Yth, Bapak/Ibu Selamat pagi/ Siang/ Sore Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,

Lebih terperinci

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka.

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka. LAMPIRAN Kata Pengantar Melalui kuesioner ini, kami dari Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha bermaksud untuk melakukan penelitian mengenai Derajat kecemasan pada siswa kelas XI SMA Santa

Lebih terperinci

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN 37 38 39 40 Lampiran 4 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program studi

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Dismenore primer merupakan nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada

BAB I PENDAHULUAN. Dismenore primer merupakan nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dismenore primer merupakan nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat-alat genital yang nyata. Sifat rasa nyeri ialah kejang berjangkit-jangkit, biasanya terbatas

Lebih terperinci

BAB I. Pendahuluan. diamputasi, penyakit jantung dan stroke (Kemenkes, 2013). sampai 21,3 juta orang di tahun 2030 (Diabetes Care, 2004).

BAB I. Pendahuluan. diamputasi, penyakit jantung dan stroke (Kemenkes, 2013). sampai 21,3 juta orang di tahun 2030 (Diabetes Care, 2004). BAB I Pendahuluan 1. Latar Belakang Penyakit Tidak Menular (PTM) sudah menjadi masalah kesehatan masyarakat, baik secara global, regional, nasional dan lokal. Salah satu PTM yang menyita banyak perhatian

Lebih terperinci

BAB II LANDASAN TEORI

BAB II LANDASAN TEORI BAB II LANDASAN TEORI 2.1. Stres Kerja 2.1.1. Pengertian Stres Menurut Vaughan dan Hogh (2002) stres adalah suatu kondisi psikologis yang terjadi ketika suatu stimulus diterima sebagai suatu hambatan atau

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Mayang Wulan Sari,2014

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Mayang Wulan Sari,2014 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Perkembangan manusia terbagi menjadi beberapa fase selama rentang kehidupan. Beberapa fase tersebut diantaranya fase bayi, anak-anak, remaja hingga dewasa.

Lebih terperinci

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat.

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat. KUESIONER Nama :... Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Alamat :...... Kode Pos :... Telepon :... Nama Ayah :... Tgl Lahir :... Pekerjaan :... Telp Kantor :... Nama Ibu :... Tgl Lahir :... Pekerjaan

Lebih terperinci

PENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA

PENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA PENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA Oleh: Alva Nadia Makalah ini disampaikan pada Seminar Online Kharisma ke-3, dengan Tema: Kekerasan Pada Anak: Efek Psikis, Fisik, dan Tinjauan Agama Dunia Maya,

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Remaja adalah masa transisi perkembangan antara masa kanak-kanak dan

BAB I PENDAHULUAN. Remaja adalah masa transisi perkembangan antara masa kanak-kanak dan BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Remaja adalah masa transisi perkembangan antara masa kanak-kanak dan masa dewasa yang pada umumnya dimulai pada usia 12 atau 13 tahun dan berakhir pada usia

Lebih terperinci

Formulir Pernyataan Kesehatan

Formulir Pernyataan Kesehatan Nomor Formulir Pernyataan Kesehatan INFORMASI PENTING Siapa yang bisa mengisi Formulir Pernyataan Kesehatan ini? Surat Pernyataan dan kuasa ini harus diisi oleh Informasi apa saja yang diperlukan untuk

Lebih terperinci

Bab V. Kepedulian Kesehatan Remaja Putri. Perubahan yang terjadi pada tubuh (pubertas) Perubahan yang membawa kehidupan lebih baik

Bab V. Kepedulian Kesehatan Remaja Putri. Perubahan yang terjadi pada tubuh (pubertas) Perubahan yang membawa kehidupan lebih baik Bab V Kepedulian Kesehatan Remaja Putri Perubahan yang terjadi pada tubuh (pubertas) Perubahan yang membawa kehidupan lebih baik Ketertarikan terhadap laki-laki dan seks Tekanan dan Pemaksaan seksual Pertolongan

Lebih terperinci

Tuberkulosis Dapat Disembuhkan

Tuberkulosis Dapat Disembuhkan Tuberkulosis Dapat Disembuhkan Erlina Burhan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Apakah Penyakit Tuberkulosis atau TB itu? Penyakit menular Kuman penyebab: Mycobacterium tuberculosis Bukan penyakit keturunan

Lebih terperinci

LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri

LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri LAMPIRAN 63 LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri 64 A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus 65 Identitas Nama : Usia : Jenis

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP :

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Nomor Responden : Nama Responden : Tanggal Pemeriksaan : Skor : 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat

Lebih terperinci

SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 2017

SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 2017 SURVEY KESEHATAN KKN TEMATIK POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TAHUN 01 I. KETERANGAN LOKASI 1 Provinsi Kalimatan Barat Kabupaten/Kota Kubu Raya Kecamatan Rasau Jaya 4 Desa/ Kelurahan Dusun No Urut Sampel Rumah

Lebih terperinci

PENGARUH DISMENORE TERHADAP AKTIVITAS PADA SISWI SMK BATIK 1 SURAKARTA

PENGARUH DISMENORE TERHADAP AKTIVITAS PADA SISWI SMK BATIK 1 SURAKARTA PENGARUH DISMENORE TERHADAP AKTIVITAS PADA SISWI SMK BATIK 1 SURAKARTA Skripsi Ini Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Ijazah S1 Kesehatan Masyarakat Disusun Oleh: Dewi Kurniawati J410

Lebih terperinci

BAB XXV. Tuberkulosis (TB) Apakah TB itu? Bagaimana TB bisa menyebar? Bagaimana mengetahui sesorang terkena TB? Bagaimana mengobati TB?

BAB XXV. Tuberkulosis (TB) Apakah TB itu? Bagaimana TB bisa menyebar? Bagaimana mengetahui sesorang terkena TB? Bagaimana mengobati TB? BAB XXV Tuberkulosis (TB) Apakah TB itu? Bagaimana TB bisa menyebar? Bagaimana mengetahui sesorang terkena TB? Bagaimana mengobati TB? Pencegahan TB Berjuang untuk perubahan 502 TB (Tuberkulosis) merupakan

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi

Lebih terperinci

I. PENENTUAN AREA MASALAH

I. PENENTUAN AREA MASALAH I. PENENTUAN AREA MASALAH Dalam menentukan area masalah, langkah awal yang dilakukan peneliti adalah melakukan observasi dan wawancara dengan tenaga kesehatan di daerah keluarga binaan, berdasarkan data

Lebih terperinci

Mengatur Berat Badan. Mengatur Berat Badan

Mengatur Berat Badan. Mengatur Berat Badan Mengatur Berat Badan Pengaturan berat badan adalah suatu proses menghilangkan atau menghindari timbunan lemak di dalam tubuh. Hal ini tergantung pada hubungan antara jumlah makanan yang dikonsumsi dengan

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA)

Negara Asal (bagi WNA) Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : 1500 733 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung* No

Lebih terperinci

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. A. Gambaran Umum Panti Asuhan Harapan Kita. merupakan Panti Asuhan yang menampung anak-anak terlantar dan yang sudah

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. A. Gambaran Umum Panti Asuhan Harapan Kita. merupakan Panti Asuhan yang menampung anak-anak terlantar dan yang sudah BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Panti Asuhan Harapan Kita. Panti Asuhan Harapan Kita bertempat di Desa Huntu Utara, Kabupaten Bone Bolango, yang didirikan pada tanggal 2 Agustus 2003. Panti

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA BEBAN KERJA DAN STRES KERJA PADA PERAWAT DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH LANTAI 5 RUMAH

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA BEBAN KERJA DAN STRES KERJA PADA PERAWAT DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH LANTAI 5 RUMAH 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA BEBAN KERJA DAN STRES KERJA PADA PERAWAT DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH LANTAI 5 RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA PUSAT TAHUN 2011 Petunjuk Pengisian

Lebih terperinci

Tabel 1 Proporsi Penduduk Umur > 10 Tahun yang Mempunyai Kebiasaan Mengunyah Tembakau Menurut Provinsi, Indonesia 2013

Tabel 1 Proporsi Penduduk Umur > 10 Tahun yang Mempunyai Kebiasaan Mengunyah Tembakau Menurut Provinsi, Indonesia 2013 Tabel 1 Proporsi Penduduk Umur > 10 Tahun yang Mempunyai Kebiasaan Mengunyah Tembakau Menurut Provinsi, Indonesia 2013 Terkadang 1.0 Setiap Hari 1.4 Setiap Hari Terkadang Tabel 2 Propoirsi Penduduk Umur

Lebih terperinci

TEORI FENOMENA ORGAN

TEORI FENOMENA ORGAN TEORI FENOMENA ORGAN By: Syariffudin Definisi Teori Fenomena Organ Yaitu sebuah teori untuk menilai fungsi organ organ dalam secara fisiologi maupun secara patalogis dengan didasarkan pada apa yang terlihat

Lebih terperinci

SEKSUALITAS. endang parwieningrum Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kependudukan dan KB BKKBN

SEKSUALITAS. endang parwieningrum Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kependudukan dan KB BKKBN SEKSUALITAS endang parwieningrum Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kependudukan dan KB BKKBN - 2012 KOMPETENSI DASAR Setelah mempelajari materi ini peserta diharapkan dapat memahami seksualitas sebagai bagian

Lebih terperinci

Penggunaan dan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan lainnya. Permasalahan dari alkohol dan obat-obatan lainnya

Penggunaan dan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan lainnya. Permasalahan dari alkohol dan obat-obatan lainnya BAB XXVIII Alkohol dan Obatobatan/Narkoba Penggunaan dan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan lainnya Permasalahan dari alkohol dan obat-obatan lainnya Mengatasi masalah akibat penggunaan alkohol dan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PROKRASTINASI AKADEMIK SEBELUM UJI COBA. No. Pernyataan SS S N TS STS

LAMPIRAN 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PROKRASTINASI AKADEMIK SEBELUM UJI COBA. No. Pernyataan SS S N TS STS LAMPIRAN 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PROKRASTINASI AKADEMIK SEBELUM UJI COBA No. Pernyataan SS S N TS STS 1 2 Saya tidak mendaftar sidang skripsi pada periode ini karena merasa belum siap. Saya tersinggung

Lebih terperinci

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Alamat : Tanggal Wawancara : KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI II. DATA KELUARGA 1. Nama KK :... 2. Umur :... 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Agama : 5. Pendidikan :... 6.

Lebih terperinci

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU, DAN LINGKUNGAN SISWI SMU SANTA ANGELA TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU, DAN LINGKUNGAN SISWI SMU SANTA ANGELA TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI LAMPIRAN 1 GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU, DAN LINGKUNGAN SISWI SMU SANTA ANGELA TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan lingkari pada jawaban yang paling

Lebih terperinci

Lampiran 4. Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 4. Lembar Permohonan Menjadi Responden 46 47 48 49 Lampiran 4 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth : Bapak/Ibu/saudara/i Di Rumah Sakit Harapan Pematangsiantar Saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan (S1-Keperawatan) akan melakukan

Lebih terperinci

I. Identitas Informan Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Pendidikan Terakhir : Tanggal Wawancara :

I. Identitas Informan Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Pendidikan Terakhir : Tanggal Wawancara : 88 PEDOMAN WAWANCARA ANALISIS PERAN PENGAWAS MINUM OBAT (PMO) TERHADAP KESEMBUHAN TUBERCULOSIS PARU DI PUSKESMAS MEDAN AREA SELATAN KECAMATAN MEDAN AREA TAHUN 2014 I. Identitas Informan Nama : Umur : Tahun

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner. Nama sheet : Coverld. 1. Tanggal wawancara : MK1. 2. Nama responden : MK2. 3. Nama balita : MK3. 4.

Lampiran 1 Kuesioner. Nama sheet : Coverld. 1. Tanggal wawancara : MK1. 2. Nama responden : MK2. 3. Nama balita : MK3. 4. LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN PERILAKU GIZI SEIMBANG IBU KAITANNYA DENGAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA DI KABUPATEN BOJONEGORO Nama sheet

Lebih terperinci

Perpustakaan Unika LAMPIRAN

Perpustakaan Unika LAMPIRAN LAMPIRAN A. SKALA PENELITIA N IDENTITAS Usia :...tahun Jenis Kelamin : L / P Status Asal Keluarga : Utuh / Cerai PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER 1. Bacalah masing-masing pernyataan dengan teliti dan jawablah

Lebih terperinci

Formulir Pernyataan Kesehatan

Formulir Pernyataan Kesehatan Formulir Pernyataan Kesehatan Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: PEMEGANG POLIS NAMA TERTANGGUNG NOMOR POLIS Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Pada era sekarang ini banyak penyakit yang membuat resah masyarakat, salah satunya yaitu penyakit kanker. Data dari World Health Organization dan Serikat Pengendalian

Lebih terperinci

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan :

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan : KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU DETEKSI DINI KANKER SERVIKS MENGGUNAKAN METODE IVA PADA PUS DI WILAYAH PUSKESMAS KELURAHAN KEMANGGISAN KECAMATAN PALMERAH JAKARTA BARAT

Lebih terperinci

riwayat personal-sosial

riwayat personal-sosial KASUS OSCE PEDIATRIK 1. (Gizi Buruk) Seorang ibu membawa anaknya laki-laki berusia 9 bulan ke puskesmas karena kha2atir berat badannya tidak bisa naik. Ibu pasien juga khawatir karena anaknya belum bisa

Lebih terperinci

BAB VII ZAT ADIKTIF DAN PSIKOTROPIKA

BAB VII ZAT ADIKTIF DAN PSIKOTROPIKA BAB VII ZAT ADIKTIF DAN PSIKOTROPIKA Gambar 7.1, terdiri dari rokok, minuman keras dan obat-obatan yang semuanya tergolong pada zat adiktif dan psikotropika Gambar 7.1: Zat adiktif dan psikotropika 1.

Lebih terperinci

IDENTITAS RESPONDEN. Umur :.

IDENTITAS RESPONDEN. Umur :. LAMPIRAN 76 IDENTITAS RESPONDEN Isilah identitas Anda dengan lengkap pada kolom yang telah disediakan untuk nama diperbolehkan menggunakan inisial/disingkat. Nama :. Umur :. A. Petunjuk Pengisian Dalam

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. metabolisme gula akibat kurangnya sekresi hormon insulin sehingga terjadi

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. metabolisme gula akibat kurangnya sekresi hormon insulin sehingga terjadi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Diabetes melitus atau lebih dikenal dengan istilah penyakit kencing manis merupakan suatu bentuk penyakit yang disebabkan oleh adanya gangguan metabolisme gula

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA

KUESIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN ANTARA PENGARUH FAKTOR LINGKUNGAN TERHADAP PERILAKU PACARAN PADA REMAJA DI SMA PATRIOT BEKASI TAHUN 2008 (SANGAT RAHASIA)

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik 58 59 Lampiran 2 Lembar informed consent LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Sejahtera Saudara / Saudari, Perkenalkan nama saya Rafeatun Nisa, saat

Lebih terperinci

STRATEGI PELAKSANAAN 1 (SP1) PADA KLIEN DENGAN KEHILANGAN DAN BERDUKA. No. MR : 60xxxx RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

STRATEGI PELAKSANAAN 1 (SP1) PADA KLIEN DENGAN KEHILANGAN DAN BERDUKA. No. MR : 60xxxx RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor Lampiran 1 STRATEGI PELAKSANAAN 1 (SP1) PADA KLIEN DENGAN KEHILANGAN DAN BERDUKA Nama klien : Ny. M Ruangan : Nakula No. MR : 60xxxx RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Warga 05 Kelurahan Kelapa Dua Di Tempat Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswi S1 Keperawatan, Universitas Esa Unggul. Nama : Intan

Lebih terperinci