Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN"

Transkripsi

1 Puskesmas :.... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah :... Alamat :... Nama :... Tanggal lahir/usia :... Kelas :... Jenis kelamin : L / P 1. KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat Kesehatan Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban Ya, isilah titik-titik di sebelahnya. Apakah kamu : 1. Memiliki masalah kesehatan Tidak Ya Sebutkan masalahnya :... 2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan makanannya :... 3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obatnya :... 4.Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya :... 5.Pernah dirawat dirumah sakit Tidak Ya Usia :... Penyakitnya :... 6.Pernah mengalami cedera serius Tidak Ya Usia :... Cedera :... akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang atau lainnya) 7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Tidak Ya 1 kali Lebih dari 1 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir 8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut: a. Anemia/ kurang darah Tidak Ya Usia:... b. Asma/ bengek Tidak Ya Usia :... c. Batuk lama dan berulang Tidak Ya Usia :... d. Campak Tidak Ya Usia :... e. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Usia :... f. Hepatitis/ sakit kuning Tidak Ya Usia :... g. Penyakit kulit Tidak Ya Usia :... h. Penyakit jantung Tidak Ya Usia :...

2 i. Kejang Tidak Ya Usia :... j. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Usia :... k. Sakit perut berulang Tidak Ya Usia :... l. Sakit kepala berulang Tidak Ya Usia :... b. Informasi Kesehatan Keluarga Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita: 1. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu 2. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Tidak tahu 3. Asma/ bengek Tidak Ya Tidak tahu 4. Stroke/ lumpuh Tidak Ya Tidak tahu 5. Serangan jantung Tidak Ya Tidak tahu 6. Obesitas/ kegemukan Tidak Ya Tidak tahu 7. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahu 8. Kanker/ tumor ganas Tidak Ya Tidak tahu c. Riwayat Imunisasi 1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Tidak Ya 2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? Tidak Ya 3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi? Tidak Ya 4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi? Tidak Ya 5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi? Tidak Ya d. Gaya Hidup 1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah Bila makan pagi, berupa Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah Bila ya, berupa Apakah kamu suka merokok? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah 4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

3 Nama Lengkap : KESEHATAN INTELEGENSIA Petunjuk Pengisian Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan - Selalu : Terus menerus melakukan Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No PERNYATAAN 1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang. 2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan tulis. 3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan. 4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik. 5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik 6 Saya suka mengoleksi barang. 7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat. 8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta. 9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis. 10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada membacanya di buku. 11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca. 13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. 15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri. 16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu karya seni. 17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetukngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai). 18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu. 19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau mengerjakan sesuatu. 20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk mengkomunikasikan maksud saya. 21 Saya aktif bergerak ketika belajar. 22 Saya terampil berolah raga. 23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang untuk mengerti maksud pikirannya. 24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar melakukannya. Tidak pernah JAWABAN Kadangkadang Sering Selalu

4 Nama lengkap : KESEHATAN MENTAL REMAJA Petunjuk pengisian : 1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan 2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No PERNYATAAN 1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali 2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain 3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan 4 Saya membuat orang lain jengkel 5 Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja Tidak pernah JAWABAN Kadangkadang Sering 6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang. 7 Saya suka menyiksa binatang Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya 8 kehendaki Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang 9 tidak layak 10 Saya gelisah, sulit duduk diam 11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi 12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu 13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai 14 Saya khawatir terhadap banyak hal 15 Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri 16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis 17 Saya mudah menyerah/ patah semangat 18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri 19 Saya mudah tersinggung 20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek) 21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup 22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare 23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain 24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain 25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman 26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya 27 Saya sulit mengemukakan pendapat 28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya 29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri

5 Nama Lengkap : KESEHATAN REPRODUKSI a. Peserta Didik Puteri 1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( ) 2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( ) 4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( ) 5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( ) Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini. A. B. b. Peserta Didik Putera 1. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya ( ) Tidak ( ) 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( ) Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.

6 5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) : ( ) Berat badan ( ) Tinggi badan ( ) Postur tubuh ( ) Diet/makanan/nafsu makan ( ) Kulit (rash/jerawat) ( ) Bau Badan ( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Mulut dan gigi ( ) Sakit kepala ( ) Nyeri dada ( ) Sakit perut ( ) Nyeri saat buang air kecil ( ) Menstruasi ( ) Organ seksual ( ) Masturbasi/ onani Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini. ( ) Mengompol ( ) Stres ( ) Kesulitan belajar ( ) Sulit Konsentrasi ( ) Cara belajar efektif ( ) Sulit tidur ( ) Napza/ Narkoba ( ) Lainnya... Tanda tangan :...

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir

Lebih terperinci

!" # $ % ! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' /0 1 '-(-2 3 #45 6. (. (-/ 7 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, " () % %!( 0 (.

! # $ % ! # $ %&&' ( )  $( ***# ) $+++ (  & $%, &&' /0 1 '-(-2 3 #45 6. (. (-/ 7 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +,  () % %!( 0 (. !" # $ %! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' & ' " ()! % -. % 8. &% 9. % 8. /0 1 '(-2 /0 1 '-(-2 -(2 &' 3 #45 6. (. (-/ 7 &$5"" ' &$ 3# 4 $ "/ : (7/. (:/6 / 1 1 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, "

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA NATURE EXPLORER TRAINING 2016 (NET2016) Nama : Alamat : : T/T Lahir : Jenis Kelamin : Tinggi / Berat Badan : cm / kg Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua)

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) Petunjuk: Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS CURUG TANGERANG Pengantar : Dengan hormat, nama saya Ade Atik, mahasiswa

Lebih terperinci

Apabila adik-adik merasa ada kalimat yang kurang dimengerti, adik-adik bisa bertanya kepada kakak peneliti. Selamat mengerjakan!

Apabila adik-adik merasa ada kalimat yang kurang dimengerti, adik-adik bisa bertanya kepada kakak peneliti. Selamat mengerjakan! 65 Lampiran 1. Kuisioner CDI KUISIONER PENILAIAN DEPRESI PADA REMAJA CHILDREN S DEPRESSION INVENTORY (CDI) Nama : Umur : Jenis Kelamin : Sekolah : Kelas : Agama : Alamat : Adik-adik terkadang memiliki

Lebih terperinci

DATA PRIBADI SISWA. Nama Lengkap : Nama Kecil : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Usia : Alamat/Telepon Rumah :

DATA PRIBADI SISWA. Nama Lengkap : Nama Kecil : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Usia : Alamat/Telepon Rumah : DATA PRIBADI SISWA IDENTITAS Nama Lengkap : Nama Kecil : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Usia : Alamat/Telepon Rumah : KEDUDUKAN DALAM KELUARGA Anak ke.. dari.. bersaudara DAFTAR URUTAN ANAK (termasuk

Lebih terperinci

- SELAMAT MENGERJAKAN -

- SELAMAT MENGERJAKAN - Identitas subyek Usia : Angkatan : Jenis kelamin : PEDOMAN PENGISIAN 1. Isilah identitas di sudut kiri atas dengan jelas. 2. Bacalah dahulu Petunjuk Pengisian pada masing-masing bagian dengan cermat. 3.

Lebih terperinci

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI Pedoman Wawancara 1. Latar belakang berkaitan dengan timbulnya kecemasan - Kapan anda mulai mendaftar skripsi? - Bagaimana perasaan anda ketika pertama kali mendaftar skripsi?

Lebih terperinci

2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui? a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis B

2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui? a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis B KUESIONER Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi terhadap imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas Ciumbuleuit Kota Bandung. Identitas responden 1. Nama : 2. Alamat : 3. Umur : 4.

Lebih terperinci

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2017 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT-Mappi 2017 untuk mengikuti

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama Alamat No Telp : : : HP Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan : : cm/ kg 1. Apakah sebelumnya

Lebih terperinci

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L

Lebih terperinci

Materi 13 KEDARURATAN MEDIS

Materi 13 KEDARURATAN MEDIS Materi 13 KEDARURATAN MEDIS Oleh : Agus Triyono, M.Kes Pengertian Kedaruratan medis adalah keadaan non trauma atau disebut juga kasus medis. Seseorang dengan kedarutan medis dapat juga terjadi cedera.

Lebih terperinci

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 1) Laki-laki

Lebih terperinci

PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013

PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 Dengan ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti pemeriksaan

Lebih terperinci

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN Assalamu alaikum Wr.Wb. Para peserta dan orangtua/wali yang terhormat, Medical check up merupakan salah satu tahapan dalam proses Penerimaan Santri Baru (PSB) yang harus diikuti

Lebih terperinci

Kehamilan Resiko Tinggi. Oleh Dokter Muda Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2013

Kehamilan Resiko Tinggi. Oleh Dokter Muda Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2013 Kehamilan Resiko Tinggi Oleh Dokter Muda Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2013 Kehamilan adalah masa di mana seorang wanita membawa embrio atau fetus di dalam tubuhnya.

Lebih terperinci

KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSIAPAN MEMASUKI MASA MENOPAUSE DI DUSUN V DESA SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2007

KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSIAPAN MEMASUKI MASA MENOPAUSE DI DUSUN V DESA SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2007 KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSIAPAN MEMASUKI MASA MENOPAUSE DI DUSUN V DESA SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2007 A. Data Demografi No. Responden : Umur : Alamat : Berikan

Lebih terperinci

KOMISI ETIK PENELITIAN. Judul: Formulir Protokol

KOMISI ETIK PENELITIAN. Judul: Formulir Protokol 89 Email: ethic_fkukmrsi@ med.maranatha. edu KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL BANDUNG Judul: Formulir Protokol SOP/008/01.0 Berlaku mulai: Desember 2008 Hal 66 dari

Lebih terperinci

KUESIONER KEKUATAN DAN KESULITAN PADA ANAK

KUESIONER KEKUATAN DAN KESULITAN PADA ANAK KUESIONER KEKUATAN DAN KESULITAN PADA ANAK Untuk setiap pernyataan, beri tanda (V) pada kotak, atau. Akan sangat membantu kami apabila kamu mau menjawab semua pernyataan sebaik mungkin meskipun kamu tidak

Lebih terperinci

PENYUSUNAN SKALA PSIKOLOGIS KORBAN CYBER BULLYING. Dosen Pengampu: Prof. Dr. Edi Purwanta, M.Pd Dr. Ali Muhtadi, M.Pd

PENYUSUNAN SKALA PSIKOLOGIS KORBAN CYBER BULLYING. Dosen Pengampu: Prof. Dr. Edi Purwanta, M.Pd Dr. Ali Muhtadi, M.Pd PENYUSUNAN SKALA PSIKOLOGIS KORBAN CYBER BULLYING Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Pengembangan Instrumen dan Media Bimbingan Konseling Dosen Pengampu: Prof. Dr. Edi Purwanta, M.Pd Dr. Ali Muhtadi,

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Nomor Responden : Nama Responden : Tanggal Pemeriksaan : Skor : 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya yang benama Eva Sartika Simbolon sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Lebih terperinci

DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA MELALUI PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH LANJUTAN ( SMP/MTs & SMA/ MA sederajat )

DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA MELALUI PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH LANJUTAN ( SMP/MTs & SMA/ MA sederajat ) DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA MELALUI PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH LANJUTAN ( SMP/MTs & SMA/ MA sederajat ) Kesehatan reproduksi merupakan keadaan sehat baik secara fisik, jiwa maupun

Lebih terperinci

UPT PUSKESMAS BAYAN DESA, _ MEI 2017

UPT PUSKESMAS BAYAN DESA, _ MEI 2017 UPT PUSKESMAS BAYAN DESA, _ MEI 2017 PENGERTIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PENYAKIT TIDAK MENULAR ADALAH JENIS PENYAKIT YANG TERJADI KARENA FAKTOR KETURUNAN, ATAU JUGA KARENA FAKTOR GAYA HIDUP YANG TIDAK

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara KUESIONER PENENTUAN STRES PERAWAT DI UNIT RAWAT INAP RSJD PROP. SUMATERA UTARA 2010 Berilah tanda X pada nilai yang saudara pilih!! Nilai 0 : Tidak pernah sama sekali 1 : Kadang-kadang 2 : Cukup sering

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P d. Pendidikan

Lebih terperinci

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom?

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Neuropati otonom Neuropati otonom mempengaruhi saraf otonom, yang mengendalikan kandung kemih,

Lebih terperinci

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom?

Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Apa Obat Diabetes Untuk Komplikasi Neuropati Otonom? Neuropati otonom Neuropati otonom mempengaruhi saraf otonom, yang mengendalikan kandung kemih,

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - -

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Nama Tertanggung* No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan) Kewarganegaraan * WNI WNA Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Alamat (sesuai

Lebih terperinci

KATA PENGANTAR. Angket ini berisi daftar pernyataan yang berhubungan dengan penelitian yang

KATA PENGANTAR. Angket ini berisi daftar pernyataan yang berhubungan dengan penelitian yang LAMPIRAN KATA PENGANTAR Angket ini berisi daftar pernyataan yang berhubungan dengan penelitian yang kami lakukan. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran mengenai resiliency pada remaja yang

Lebih terperinci

LAMPIRAN I KUESIONER. Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm

LAMPIRAN I KUESIONER. Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm LAMPIRAN I KUESIONER DATA PRIBADI Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm Riwayat Keluarga : Ada / Tidak / Tidak tahu Riwayat

Lebih terperinci

Pilihlah jawaban yang dirasa sesuai dengan jawaban responden

Pilihlah jawaban yang dirasa sesuai dengan jawaban responden KUESIONER FAKTOR SOMATOGENIK, PSIKOGENIK, SOSIOGENIK YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA SKIZOFRENIA USIA < 25 TAHUN (Studi di Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo) Pelaksanaan Hari : Tanggal : Wilayah Puskesmas

Lebih terperinci

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN-PNJ TAHUN 2018

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN-PNJ TAHUN 2018 DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN-PNJ TAHUN 2018 NO NOMOR TES NAMA 1 1802140003 MUHAMMAD FAISAL ABDULHAQ 2 1802140006 MUHAMAD ZAELANI 3 1802140010 MUHAMMAD FIKRY FALEVI 4 1802140011

Lebih terperinci

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih Lampiran Kuesioner NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih PENGETAHUAN MENGENAI ANEMIA 1. Menurut kamu apakah itu anemia?

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saya yang bernama Hasria Nita ( ) adalah mahaiswi D-IV Bidan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saya yang bernama Hasria Nita ( ) adalah mahaiswi D-IV Bidan 53 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Hasria Nita (095102054) adalah mahaiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Pengetahuan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Responden

Lembar Persetujuan Responden Lampiran 1 Lembar Persetujuan Responden Saya yang bernama Sri Lestari Mei Donna Siregar/ 1102334 adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. Indonesia ini banyak sekali orang yang kurang bisa memperhatikan

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. Indonesia ini banyak sekali orang yang kurang bisa memperhatikan 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Indonesia ini banyak sekali orang yang kurang bisa memperhatikan tentang kesehatan tubuhnya. Kebiasaan orang-orang, yaitu menjalankan aktivitas seperti bekerja

Lebih terperinci

LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Pengendalian Emosi. Rerata Empirik (RE) : 124,95. Rerata Hipotetik (RH) : 107,5. Tergolong Tinggi

Pengendalian Emosi. Rerata Empirik (RE) : 124,95. Rerata Hipotetik (RH) : 107,5. Tergolong Tinggi Pengendalian Emosi Rerata Empirik (RE) : 124,95 Rerata Hipotetik (RH) : 107,5 Tergolong Tinggi Kekhusyu an Shalat Rerata Empirik (RE) : 139,62 Rerata Hipotetik (RH) : 100 Tergolong Tinggi 138 KATEGORISASI

Lebih terperinci

Lampiran 1. Komisi Etik Penelitian

Lampiran 1. Komisi Etik Penelitian RIWAYAT HIDUP Nama : Mery Sihombing NRP : 0610161 Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 04 Mei 1988 Alamat : Jl Ciwastra no 279 RT 12/RW 15 Bandung Agama : Kristen Protestan Riwayat Pendidikan : SD Ignatius

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister..

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister.. Untuk mengetahui nilai Satu Tahun, Tanyakan seorang siswa yang gagal dalam ujian kenaikannya Untuk mengetahui nilai Satu Bulan, Tanyakan seorang Ibu yang melahirkan bayi prematur Untuk mengetahui nilai

Lebih terperinci

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan ANAMNESIS Nama lengkap FAKULTAS KEDOKTERAN Nama: An. R : 11 tahun : An. R Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat : Tn.D : Swasta : Ny. N : IRT : Jati

Lebih terperinci

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES HANG TUAH SURABAYA

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES HANG TUAH SURABAYA FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES HANG TUAH SURABAYA A. DATA DASAR KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga :... 2. Umur :... 3. Agama :... 4. Pendidikan :... 5. Pekerjaaan :... 6. Suku :...

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

SATUAN ACARA PENYULUHAN POLA HIDUP SEHAT PADA LANSIA. Sub Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat dengan Gizi Seimbang Pada Lansia

SATUAN ACARA PENYULUHAN POLA HIDUP SEHAT PADA LANSIA. Sub Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat dengan Gizi Seimbang Pada Lansia SATUAN ACARA PENYULUHAN POLA HIDUP SEHAT PADA LANSIA Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat Sub Pokok Bahasan : Pola Hidup Sehat dengan Gizi Seimbang Pada Lansia Penyuluh : Mahasiswi Gizi Poltekkes Hari/Tanggal

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA)

Negara Asal (bagi WNA) Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung*

Lebih terperinci

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw. ANAMNESIS I. Identitas 1. Nama : Ny. Bandi 2. Umur : 55 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.08, Jakarta Barat 5. Status Pernikahan : Sudah menikah 6.

Lebih terperinci

UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUESIONER PENELITIAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUESIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT KONSUMSI SUSU PADA SISWA-SISWI SMPN 181 JAKARTA PUSAT TAHUN 2013 Assallamualaikum Wr. Wb Perkenalkan

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,

Lebih terperinci

PENUNTUN PEMBELAJARAN ANAMNESIS UROGENITAL

PENUNTUN PEMBELAJARAN ANAMNESIS UROGENITAL PENUNTUN PEMBELAJARAN ANAMNESIS UROGENITAL Diberikan pada Mahasiswa Semester IV Fakultas Kedokteran Unhas SISTEM UROGENITAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2018 ANAMNESIS SISTEM UROGENITAL Anamnesis

Lebih terperinci

TEORI PENYEBAB PENYAKIT 2. By: Syariffudin

TEORI PENYEBAB PENYAKIT 2. By: Syariffudin TEORI PENYEBAB PENYAKIT 2 By: Syariffudin Definisi Teori Penyebab Penyakit Teori penyebab penyakit memiliki pengertian sebuah teori yang mempelajari gejala-gejala timbulnya penyakit karena adanya ketidakseimbangan

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Pada penelitian: KUESIONER PENELITIAN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Pada penelitian: KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Pada penelitian: KUESIONER PENELITIAN PERBANDINGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI DI MAN MEULABOH-1 DAN SMAN

Lebih terperinci

SKALA KEPERCAYAAN DIRI

SKALA KEPERCAYAAN DIRI LAMPIRAN SKALA KEPERCAYAAN DIRI Nama : Kelas : Jenis kelamin : No Urut : PETUNJUK PENGISIAN Angket ini terdiri dari 39 pernyataan tentang kepercayaan diri kognitif dan kepercayaan diri afektif siswa, yang

Lebih terperinci

LAMPIRAN A. Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory (A-2) Skala Penerimaan Teman Sebaya (A-3) Skala Komunikasi Orangtua-Anak

LAMPIRAN A. Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory (A-2) Skala Penerimaan Teman Sebaya (A-3) Skala Komunikasi Orangtua-Anak LAMPIRAN A Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory (A-2) Skala Penerimaan Teman Sebaya (A-3) Skala Komunikasi Orangtua-Anak LAMPIRAN A Skala Penelitian (A-1) Beck Depression Inventory No : Usia

Lebih terperinci

BAB VI HASIL PENELITIAN. analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing

BAB VI HASIL PENELITIAN. analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing BAB VI HASIL PENELITIAN Hasil penelitian ini disajikan dengan penyajian hasil analisis univariat. Hasil analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan karakteristik masing masing variabel yang diteliti

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2019/2020 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,

Lebih terperinci

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Merauke, Juli 2018

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Merauke, Juli 2018 PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Merauke, 23-28 Juli 2018 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2018 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT Mappi 2018 untuk mengikuti

Lebih terperinci

Bab II. Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan. Cerita Juanita. Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan

Bab II. Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan. Cerita Juanita. Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan Bab II Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan Cerita Juanita Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan Untuk pekerja di bidang kesehatan 26 Beberapa masalah harus diatasi

Lebih terperinci

Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016

Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016 Tema Lomba Infografis Community TB HIV Care Aisyiyah 2016 TEMA 1 : Tuberkulosis (TB) A. Apa itu TB? TB atau Tuberkulosis adalah Penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberkulosis. Kuman

Lebih terperinci

Bab III Sistem Kesehatan

Bab III Sistem Kesehatan Bab III Sistem Kesehatan Sistem Kesehatan Bagaimana mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih baik? Apabila Anda membutuhkan pelayanan rumah sakit Berjuang untuk perubahan 45 Ketika petugas kesehatan

Lebih terperinci

UNG. Wanita Usia : Rumah Tinggal. Rumah Sakit. Tempat Lain. Tanggal.. Dibuat oleh, Jabatan: Yang Pemegang Polis:. Nomor Polis :... :..

UNG. Wanita Usia : Rumah Tinggal. Rumah Sakit. Tempat Lain. Tanggal.. Dibuat oleh, Jabatan: Yang Pemegang Polis:. Nomor Polis :... :.. FORMULIR KLAIM ASURANSI BAGIAN A : KETERANGAN TERTANGGU UNG ng bertanda tangan dibawah ini Pemegang Polis:. Nomor Polis :. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa: Namaa Peserta : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Lampiran 1. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Lingkari jawaban yang sesuai!

Lampiran 1. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Lingkari jawaban yang sesuai! 73 Lampiran 1 Nama : Umur : Jenis Kelamin : KUESIONER rahasia Lingkari jawaban yang sesuai! 1. Apakah Anda seorang perokok aktif? 2. Sejak usia berapa Anda mulai merokok? a. 12 tahun b. 13-15 tahun c.

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS) Nomor Responden : Nama Responden : Tanggal Pemeriksaan : Skor : 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STRES KERJA PADA PEKERJA BAGIAN OPERASIONAL PT GUNZE INDONESIA TAHUN 2008

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STRES KERJA PADA PEKERJA BAGIAN OPERASIONAL PT GUNZE INDONESIA TAHUN 2008 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STRES KERJA PADA PEKERJA BAGIAN OPERASIONAL PT GUNZE INDONESIA TAHUN 2008 Petunjuk Umum : 1. Kuesioner ini bertujuan untuk penelitian dalam rangka

Lebih terperinci

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3 PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2018 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT Mappi 2018 untuk mengikuti (wajib)

Lebih terperinci

Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan.

Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan. Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan. Menstruasi pertama biasanya mulai terjadi pada usia 10-14 tahun. 1 10-14

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Putri Junita S. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 13 Juni 1989 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Bunga Mawar XII no. 3 Koserna, P.Bulan, Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK IMMANUEL

Lebih terperinci

LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri

LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri LAMPIRAN 63 LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri 64 A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus 65 Identitas Nama : Usia : Jenis

Lebih terperinci

Lampiran 1 Contoh koleksi dokumen

Lampiran 1 Contoh koleksi dokumen LAMPIRAN 10 11 Lampiran 1 Contoh koleksi dokumen Kata kunci : Akibat stres Deskripsi : Dokumen dianggap relevan jika memuat informasi tentang dampak yang ditimbulkan oleh stres terhadap kesehatan. Dokumen

Lebih terperinci

BAB II LANDASAN TEORI

BAB II LANDASAN TEORI BAB II LANDASAN TEORI 2.1. Stres Kerja 2.1.1. Pengertian Stres Menurut Vaughan dan Hogh (2002) stres adalah suatu kondisi psikologis yang terjadi ketika suatu stimulus diterima sebagai suatu hambatan atau

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER. 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER. 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER DATA UMUM RESPONDEN NOMOR PIN: 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) Silakan anda memberi tanda di kolom isi sesuai

Lebih terperinci

MEMAHAMI STROKE. Berdasarkan Pengalamanku

MEMAHAMI STROKE. Berdasarkan Pengalamanku MEMAHAMI STROKE Berdasarkan Pengalamanku Pada bagian ini, menurut pengalaman dan kesaksianku. Aku melakukan riset sendiri untuk berusaha memberikan pemahaman sederhana mengenai stroke 1 Seberapa Mematikannya

Lebih terperinci

BUKU MENGHADIRKAN DOKTER DIRUMAH KITA

BUKU MENGHADIRKAN DOKTER DIRUMAH KITA BUKU MENGHADIRKAN DOKTER DIRUMAH KITA SPESIKASI: 1. Ukuran : 15 x 13 cm (tertutup) 2. Jumlah halaman : 384 halaman + xiv 3. Tahun terbit : Oktober 2011 4. Editor : 5. Daftar Isi : 1. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Lebih terperinci

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3

PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3 PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2018 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT Mappi 2018 untuk mengikuti (wajib)

Lebih terperinci

Yang Terhormat (orang tua / pengasuh)

Yang Terhormat (orang tua / pengasuh) Efek rokok bagi tubuh Yang Terhormat (orang tua / pengasuh) Aktivitas di bawah ini dapat digunakan untuk membantu Anda berdiskusi tentang masalah yang berkaitan dengan merokok dengan putra putri Anda.

Lebih terperinci

SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007

SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007 SURVEY GLOBAL KESEHATAN BERBASIS SEKOLAH DI INDONESIA TAHUN 2007 Survei ini merupakan survey mengenai kesehatan dan hal-hal yang yang mempengaruhi kesehatan. Informasi yang anda berikan akan digunakan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014 Yth, Bapak/Ibu Selamat pagi/ Siang/ Sore Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. ditandai dengan transisi epidemiologi. Secara garis besar transisi epidemiologi

BAB I PENDAHULUAN. ditandai dengan transisi epidemiologi. Secara garis besar transisi epidemiologi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pola kejadian penyakit pada saat ini telah mengalami perubahan yang ditandai dengan transisi epidemiologi. Secara garis besar transisi epidemiologi ditandai dengan perubahan

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,

Lebih terperinci

Perpustakaan Unika LAMPIRAN

Perpustakaan Unika LAMPIRAN LAMPIRAN A. SKALA PENELITIA N IDENTITAS Usia :...tahun Jenis Kelamin : L / P Status Asal Keluarga : Utuh / Cerai PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER 1. Bacalah masing-masing pernyataan dengan teliti dan jawablah

Lebih terperinci

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN 37 38 39 40 Lampiran 4 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program studi

Lebih terperinci

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka.

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka. LAMPIRAN Kata Pengantar Melalui kuesioner ini, kami dari Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha bermaksud untuk melakukan penelitian mengenai Derajat kecemasan pada siswa kelas XI SMA Santa

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Dismenore primer merupakan nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada

BAB I PENDAHULUAN. Dismenore primer merupakan nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dismenore primer merupakan nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat-alat genital yang nyata. Sifat rasa nyeri ialah kejang berjangkit-jangkit, biasanya terbatas

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PROKRASTINASI AKADEMIK SEBELUM UJI COBA. No. Pernyataan SS S N TS STS

LAMPIRAN 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PROKRASTINASI AKADEMIK SEBELUM UJI COBA. No. Pernyataan SS S N TS STS LAMPIRAN 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PROKRASTINASI AKADEMIK SEBELUM UJI COBA No. Pernyataan SS S N TS STS 1 2 Saya tidak mendaftar sidang skripsi pada periode ini karena merasa belum siap. Saya tersinggung

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke terjadi manakala aliran darah ke otak terganggu yang mengakibatkan pasokan darah ke otak berkurang atau berhenti sama sekali. Stroke adalah terjadinya gangguan

Lebih terperinci

KATA PENGANTAR. Kristen Maranatha Bandung yang pada saat ini sedang melakukan penelitian

KATA PENGANTAR. Kristen Maranatha Bandung yang pada saat ini sedang melakukan penelitian Lampiran 1 KATA PENGANTAR Saya adalah mahasiswa tingkat akhir fakultas Psikologi Universitas Kristen Maranatha Bandung yang pada saat ini sedang melakukan penelitian lapangan guna melengkapi penyusunan

Lebih terperinci

BAGAN PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

BAGAN PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN -25- BAGAN PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN -116- Dimaksudkan dengan RUJUK disini adalah ke Dokter Puskesmas, Puskesmas dengan perawatan atau ke Rumah Sakit. -26- -27- *Lihat daftar daerah resiko malaria

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. Masa remaja adalah masa yang penuh gejolak, masa yang diliputi dengan

BAB 1 PENDAHULUAN. Masa remaja adalah masa yang penuh gejolak, masa yang diliputi dengan BAB 1 PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Masa remaja adalah masa yang penuh gejolak, masa yang diliputi dengan berbagai pengenalan dan petualangan akan hal-hal yang baru sebagai bekal untuk mengisi kehidupan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Mayang Wulan Sari,2014

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Mayang Wulan Sari,2014 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Perkembangan manusia terbagi menjadi beberapa fase selama rentang kehidupan. Beberapa fase tersebut diantaranya fase bayi, anak-anak, remaja hingga dewasa.

Lebih terperinci

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat.

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat. KUESIONER Nama :... Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Alamat :...... Kode Pos :... Telepon :... Nama Ayah :... Tgl Lahir :... Pekerjaan :... Telp Kantor :... Nama Ibu :... Tgl Lahir :... Pekerjaan

Lebih terperinci

PENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA

PENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA PENGANIAYAAN TERHADAP ANAK DALAM KELUARGA Oleh: Alva Nadia Makalah ini disampaikan pada Seminar Online Kharisma ke-3, dengan Tema: Kekerasan Pada Anak: Efek Psikis, Fisik, dan Tinjauan Agama Dunia Maya,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tri Widi Wibowo Tempat/Tanggal Lahir : Binjai, 22 Maret 1992 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Islam : Jl. Darusalam Gg. Sejahtera No. 11 Medan : 1. SD Negeri 004

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Karakteristik Sindrom Premenstruasi (PMS) dan Pengaruhnya Terhadap Aktivitas Belajar Mahasiswi di Fakultas Keperawatan USU Saya adalah mahasiswi S1 Ekstensi

Lebih terperinci