No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam 1 ( K1 ) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV

Transkripsi

1 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam 1 ( K1 ) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1. Memberi salam. Memperkenalkan diri 3. Kontrak waktu. Menjelaskan tujuan umum. Menanyakan kesiapan pasien/keluarga 1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang penularan HIV 3 Menjelaskan tujuan khusus penkes 3 Menjelaskan sifat-sifat virus HIV 6 Menjelaskan rute penularan HIV : seksual, perinatal, darah 10 Menjelaskan cara pencegahan melalui seksual : penggunaan kondom dari lateks tanpa pelumas minyak, hindari seks bebas, setia 10 Menjelaskan cara pencegahan melalaui darah : hindari penggunaan 6 alat suntik bergantian, pakai sarung tangan jika kontak dengan cairan tubuh penderita, jauhi tato 10 7 Menjelaskan cara pencegahan pada perinatal : minum obat retrovirus, melahirkan secara SC, batasi ASI 10 8 Menjelaskan bahwa : HIV tidak ditularkan lewat jabat tangan, berpelukan, berdekatan, keringat, pernapasan 7 9 Memberi kesempatan bertanya 10 menjawab pertanyaan dengan benar C FASE TERMINASI 1. Melakukan evaluasi. Menyampaikan rencana tindak lanjut 3. Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1. Ketenangan. Melakukan komunikasi terapeutik 3. Menjaga keamanan pasien 3. Menjaga keamanan perawat 3 Jumlah 100 Nilai Observer

2 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam 1 ( K ) NO A TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PEMAKAIAN-PELEPASAN APD BOBOT 1. Memberi salam. Memperkenalkan diri 3. Menjelaskan tujuan/alasan tindakan Meminta ijin pasien 1 Mencuci tangan Memakai baju pelindung 3 FASE ORIENTASI ASPEK YANG DINILAI a. Urutan benar 6 b. Bagian belakang tertutup rapat (tertumpuk) 3 c. Tidak menyentuh benda kotor selama pemakaian 3 Memakai Masker dengan benar (tepi atas di atas batang hidung, tepi bawah di bawah dagu) memakai penutup mata (tepi atas masker ikut tertutup) 6 Memakai penutup kepala (menutup seluruh rambut) 6 Memakai sarung tangan sampai menutup lengan baju 7 Melepas alat pelindung 6 YA NILAI TIDAK a. b. Melepas sarung tangan dengan tehnik yang benar, dan membuang ke tempatnya 8 Melepas masker mulai dari tali bagian bawah, dan membuang ke tempatnya 6 c. Lepaskan ikatan baju bagian pinggang, kemudian bagian leher 3 d. Melepas baju dengan cara menggulung dari bagian leher, posisi terbalik e Membuka penutup mata dan meletakkan ditempatnya f Membuka penutup kepala dan membuang ke tempatnya g. Mencuci tangan C 1. FASE TERMINASI Melakukan evaluasi. Menyampaikan rencana tindak lanjut 3. Berpamitan D 1. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan. Melakukan komunikasi terapeutik 3. Menjaga keamanan pasien 3. Menjaga keamanan perawat Jumlah Nilai Observer

3 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam (K1 ) Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : RENCANA PEMULANGAN PASIEN DM NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI YA TIDAK A 1. FASE ORIENTASI Memberi salam. Memperkenalkan diri 3. Kontrak waktu. Menjelaskan tujuan umum discharge planing. Menanyakan kesiapan pasien Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang perawatan DM di rumah 1 3 Menjelaskan tujuan khusus discharge planning 3 Menjelaskan pengertian Diabetes Melitus Menjelaskan pentingnya pengendalian DM Menjelaskan hal-hal yang perlu dilakukan pasien setelah pulang a. Menjelaskan pentingnya monitor kadar gula darah secara rutin 6 b. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diit yang telah disampaikan oleh ahli gizi 6 c. Menjelaskan obat yang digunakan dan kegunaannya 6 d. Menjelaskan interaksi obat, asupan makan dan aktivitas 7 e. Menjelaskan kemungkinan hipoglikemi (tanda, gejala, cara mencegah dan mengatasinya) 6 f. Menganjurkan untuk melakukan olah raga secara teratur 6 g. Menjelaskan pentingnya perawatan kaki 6 h. Memberi kesempatan bertanya 3 i. Mampu menjawab pertanyaan dengan benar C FASE TERMINASI 1. Mengevaluasi. Menjelaskan rencana tindak lanjut 3. Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1. Ketenangan. Melakukan komunikasi terapeutik : memberi motivasi peghargaan 3 3. Melibatkan Keluarga 3. Penguasaan materi & tehnik penyuluhan Jumlah 100 Nilai Observer

4 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 Nomor: Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set :Keperawatan Dalam (K) Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : INJEKSI SC No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ya Tidak A. FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan Menjelaskan Prosedur Menanyakan kesiapan pasien 1 Mencuci tangan Memakai sarung tangan 3 Menentukan tempat injeksi yang tepat Mengusap tutup vial insulin dengan kapas alkohol Melarutkan suspensi insulin dengan menggulung vial menggunakan kedua telapak tangan Mengambil udara dalam spuit sejumlah insulin yang akan ditarik, kemudian suntikan ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang 6 vakum 7 Mengambil obat insulin 10 ui dengan benar 10 8 Meriksa apakah ada gelembung udara dalam spuit 3 9 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 10 Mennganngkat/mencubit kulit dan menusukkan jarum dengan sudut 90 derajad Memasukan obat kedalam subkutan secara perlahan 1 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas 13 Membuang spuit ke botol/tempat spuit 1 Mencuci tangan C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat Total 100

5 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam 3 (K1) Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT STROKE NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien NILAI YA TIDAK B FASE KERJA 1 Menanyakan klien apakah mengalami nyeri kepala/pusing 8 Menanyakan klien apakah mengalami kelemahan anggota gerak 9 3 Menanyakan klien apakah mengalami gangguan fungsi penglihatan, perasa, atau pendengaran 8 Menanyakan apakah klien pernah merasakan gejala seperti ini sebelumnya 8 Menanyakan klien apakah menderita hipertensi/dm sebelumnya 8 6 Menanyakan klien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya 8 7 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita stroke 8 8 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi 8 C FASE TERMINASI 1 Menyampaikan hasil anamnesa 10 Menyampaikan evaluasi 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 Menjaga keamanan pasien/perawat JUMLAH 100

6 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 NOMO: INSTITUSI : NAMA : TANGGAL : STASE: OBSERVER: SET : MEDIKAL 3 (K) TTD : FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : LATIHAN ROM PASIF PADA TANGAN NO. ASPEK YANG DINILAI Bobot NILAI YA TIDAK A. FASE ORIENTASI 1 Memberi salam Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien 1 Mencuci tangan Mengatur posisi klien: supine 3 Mengompres air hangat pada sendi yang akan di latih PERGELANGAN TANGAN Fleksi-Ekstensi-Hiperekstensi 7 Abduksi/fleksi radial-adduksi/fleksi ulnar 7 6 Sirkumduksi; 6 JARI-JARI TANGAN 7 Fleksi-Ekstensi 7 8 Hiperekstensi 7 9 Abduksi-Abduksi 7 10 Oposisi 6 Siku 11 Fleksi- Ekstensi 6 1 Pronasi-supinasi 6 C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat TOTAL NILAI

7 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam K1 Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA SIROSIS HEPATIS No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ya Tidak A. FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien 1 Menanyakan keluhan yang paling dirasakan klien saat ini 6 Menanyakan sejak kapan keluhan dirasakan 6 3 Menanyakan apakah merasa lemah 6 Menanyakan apakah merasa sebah pada perut 6 Menanyakan apakah nyeri bagian pada perut kanan atas 7 6 Menanyakan apakah anoreksia 6 7 Menanyakan warna fesesnya 6 8 Menayakan apakah sering merasa gatal 6 9 Menanyakan apakah pernah sakit hepatitis/kuning 7 10 Menanyakan apakah riwayat kosumsi alkohol/minum keras 6 11 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hepatitis 6 C. FASE TERMINASI 1 Menyampaikan hasil anamnesa Melakukan evaluasi 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Kemampuan berkomunikasi Menjaga keamanan pasien/perawat Total 100

8 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama : tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam () Tanda tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI A. FASE ORIENTASI YA TIDAK 1. Memberi salam Memperkenalkan diri 3. Menjelaskan tujuan tindakan. Menjelaskan tujuan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien 1 Mencuci tangan Mengatur posisi pasien supinasi 3 3 Membuka baju daerah abdomen ( kuadran terlihat) Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien 10 Melakukan auskultasi untuk memastikan adanya bising usus dengan waktu ± 30 detik)* 1 6 Melakukan perkusi 10 7 Melakukan palpasi: pada kuadran (posisi kaki ditekuk) 10 8 Mengukur lingkar perut dengan meteran 10 9 Mencuci tangan C. FASE TERMINASI 1. Melakukan evaluasi tindakan. Menyampaikan rencana tindak lanjut 3. Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1. Ketenangan. Melakukan komunikasi terapeutik 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat Total 100

9 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama: Tanggal : Stase: Observer : Set : Dalam (K1) Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT ASMA No Aspek yang dinilai Bobot Nilai A. FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien B FASE KERJA 1 Menanyakan keluhan utama yang dirasakan saat ini 8 Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak nafas 8 3 Menanyakan kondisi yang memperberat keluhan sesak nafas 8 Menanyakan kondisi yang memperingan keluhan sesak nafas 8 Menanyakan apakah sebelumnya pernah menderita penyakit asma 8 6 Menanyakan apakah klien merokok 8 7 Menanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi 8 8 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma 9 C FASE TERMINASI 1 Menyampaikan hasil anamnesa 10 Melakukan evaluasi 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 Menjaga keamanan pasien/perawat Total 100 Ya Tidak

10 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Observer : Nama : Tanggal : Stase : TTD : Set : Dalam (K) FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER NO. ASPEK YANG DINILAI Bobot NILAI YA TIDAK A. FASE ORIENTASI 1 Memberi salam Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien 1 Mencuci tangan 3 Dekatkan alat-alat dengan klien 3 3 Mendengar suara napas menggunakan stetoskop 6 Ambil tempat obat kemudian masukkan obat kedalam tempat obat pada mesin Nebulizer 7 Memasang tutup adaptor, kemudian menyalakan dengan menekan tombol ON 6 Memasang masker nebulizer pada hidung pasien 7 Menganjurkan klien napas panjang sambil menghisap udara yang keluar dari nebulizer melalui mulut sebanyak Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk mempermudah mengeluarkan sekret 7 9 Melepaskan masker, menganjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan dahaknya 8 10 Mendengarkan lagi suara napas dengan stetoscope 11 Mengulangi prosedur no Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue 13 Membereskan alat-alat C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat TOTAL 100 N I L A I

11 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama :. Tanggal : Stase :. Observer : Set : KEPERAWATAN DALAM 6 (K1) TTD : INSTRUMEN PENILLAIAN PENKES DIET KELEBIHAN CAIRAN NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT A FASE ORIENTASI 1 Memberi salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menjelaskann tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien B FASE KERJA 1 Menanyakan pasien apakah sudah tahu tentang diet pembatasan cairan Menanyakan pasien apakah sudah membatasi minum 3 Menjelaskan tujuan pembatasan cairan 8 Menjelaskan tentang jenis makanan yang harus dibatasi 8 Menjelaskan minuman yang harus dihindari ( kopi dan 8 soda ) 6 Menjelaskan jumlah air minum sesuai dengan air kencing / output cairan 7 7 Menjelaskan pada pasien akibat dari kelebihan cairan 7 8 Memberikan kesempatan bertanya 9 Menjawab pertanyaan dengan benar 8 NILAI YA TIDAK C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 13 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 Menggunakan bahasa yang bisa dipahami 3 3 Memberikan respon terhadap reaksi klien dengan baik TOTAL 100

12 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama :. Tanggal : Stase :. Observer : Set : KEPERAWATAN MEDIKAL 6 (K) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN PENGUKURAN JVP NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien B FASE KERJA 1 Mencuci tangan Mengatur posisi pasien semi fowler / berbaring dengan kepala dinaikan Membebaskan daerah leher dari pakaian Mengukur tinggi meniskus vena jugularis yang terlihat a. Menentukan meniskus dengan menunjukkan letaknya 10 b. Penggaris pertama diletakkan tegak lurus dinding dada pada setinggi sudut sternal (SIC-II) 1 c. Penggaris kedua diletakkan tegak lurus penggaris pertama pada ketinggian meniskus 1 6 Menentukan dan mencatat hasil pengukuran 11 7 Mencuci tangan Nilai Ya Tidak C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat TOTAL 100

13 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : KEPERAWATAN DALAM 7 (K1) Tanda tangan : INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG / AMI NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT A. FASE ORIENTASI 1 Memberi salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien 1 Menanyakan sejak kapan nyeri dirasakan Menanyakan daerah yang dirasakan nyeri 3 Menanyakan kualitas nyeri Menanyakan faktor yang menambah/mengurangi nyeri 6 Menanyakan apakah mempunyai riwayat sakit : a. jantung b. DM c. Hipertensi 6 Menanyakan apakah pasien punya kebiasaan merokok 6 7 Menanyakan pola aktivitas pasien/kebiasaan olah raga 6 8 Menanyakan pola /kebiasaan makan pasien 6 Menanyakan apakah pasien biasa minum minuman beralkohol Menanyakan apakah keluarga pasien ada yang pernah menderita penyakit jantung C. FASE TERMINASI 1 Menyampaikan hasil 10 Mengevaluasi 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti TOTAL 100 NILAI YA TIDAK

14 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 Set : Keperawatan Dalam 7 ( K ) Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : RESUSITASI JANTUNG PARU NO A BOBOT 1. Memperkenalkan diri. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga B. FASE ORIENTASI FASE KERJA 1 Memakai handscoon 1 Menepuk bahu pasien untuk mengecek kesadaran Memeriksa nadi karotis 3 mengatur posisi supinasi, Membebaskan jalan nafas dengan metode chin-lift 8 Melakukan RJP dengan tehnik sebagai berikut : a. b. ASPEK YANG DINILAI Meletakkan pangkal telapak tangan (dengan tangan lain mengunci) 1- cm di atas prosesus xifoideus 8 Tangan posisi lurus, siku terkunci (tidak menekuk), bahu diatas sternum. 8 c. Melakukan kompresi sedalam - cm, kecepatan 100/mnt 10 d. Melakukan kompresi dan ventilasi dengan rasio 30: 10 YA NILAI TIDAK e. Memeriksa nadi karotis dan pernapasan (setelah RJP siklus) 7 f. Mengatur posisi pasien pada posisi stabil (sim's) 6 g. Melepas hanscoon C FASE TERMINASI 1. Melakukan evaluasi. Menyampaikan rencana tindak lanjut 3. Berpamitan D 1. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan. Melakukan komunikasi terapeutik 3 3. Menjaga keamanan pasien 3. Menjaga keamanan perawat Jumlah 100 Nilai Observer

15 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 NO :.. INSTITUSI : NAMA :.. TANGGAL : STASE :.. OBSERVER : SET : DALAM 8 (K1) TANDATANGAN : INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR ANAMNESA PASIEN TBC NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI YA TIDA A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien B FASE KERJA 1 Menanyakan keluhan utama yang 8 dirasakan oleh klien saat ini. Menanyakan apakah batuk berdahak 8 atau bercampur darah? 3 Menayakan apakah klien sesak napas 7 Menanyakan apakah klien nyeri dada? 7 Menanyakan sudah berapa lama sakit? 7 Menanyakan apakah merasa demam? 7 6 Menanyakan apakah sering berkeringat pada malam hari? 7 7 Menanyakan apakah terjadi penurunan berat badan? 7 8 Menanyakan apakah ada anggota 7 yang menderita penyakit TBC/batuk darah? C FASE TERMINASI 1 Menyampaikan hasil 10 Mengevaluasi 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 Menjaga keamanan pasien/perawat TOTAL 100

16 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 Nomor : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam set 8 (K) Tanda tangan : FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PERAWATAN JENAZAH NO. ASPEK YANG DINILAI Bobot NILAI YA TIDAK A. FASE ORIENTASI 1 Memberi salam Memperkenalkan diri pada keluarga 3 Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan keluarga 1 Mencuci tangan 3 Memakai handscoon dan masker 3 Mengatur posisi klien: supine Menutup mata jenazah dengan menggunakan kapas ditutupkan pada kelopak mata menggunakan plester jika kelopak mata tidak tertutup Menutup lubang hidung dan telinga dengan kapas 6 Mengangkat gigi palsu (jika ada), dan mengikat dagu ke bagian atas kepala 7 Melepas perhiasan dan menyerahkan ke keluarga 8 Meluruskan badan jenazah, menyilangkan kedua tangan pada epigastrik 6 Bersihkan badan dengan menggunakan air bersih terutama area 9 tubuh yang terdapat kotoran 6 10 Mengikat kedua pergelangan tangan dan kaki dengan verban 11 Merapikan rambut dengan sisir rambut 1 Memasang label identitas pasien pada ibu jari kaki 13 Menutup jenazah dengan kain bersih 1 Melepas handscoon dan masker 1 Mencuci tangan 3 C. FASE TERMINASI 1 Memberi kesempatan keluarga untuk melihat pasien Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan Bersifat empati 3 3 Menjaga privasi pasien 3 Menjaga keamanan perawat TOTAL 100

17 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 NO :.. INSTITUSI : NAMA :.. TANGGAL : STASE :.. OBSERVER : SET : DALAM 9 (K1) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIIT PASIEN GOUT NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menyampaikan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien B 1 FASE KERJA Menanyakan pasien apakah sudah mengetahui tentang diet Gout Menjelaskan tujuan khusus 7 3 Menjelaskan tujuan diet gout 8 Menjelaskan makanan yang diperbolehkan untuk penderita gout 10 Menjelaskan makanan yang dibatasi untuk penderita Gout 10 6 Menjelaskan akibat bila tidak mentaati diit 10 7 Memberi kesempatan bertanya 8 Menjawab pertanyaan dengan benar 10 C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 Melakukan komunikasi terapeutik 3 3 Menguasi materi dan teknik penyuluhan 9 TOTAL 100 YA TIDAK

18 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 Nomor : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : DALAM 9 (K) Tandatangan : INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR INJEKSI INTRA MUSKULER NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT Nilai Ya Tidak A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah dan prosedur Menanyakan kesiapan pasien B FASE KERJA 1 Mencuci tangan Menjaga privacy 3 Mengatur posisi pasien sim's 3 Memasang perlak dan pengalasnya Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 6 Memakai handskoen 3 7 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar* 8 8 Melakukan desinfektan dengan kapas alkohol* 3 9 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk 3 10 Menusukkan spuit ke muskulus gluteus dengan sudut 90 derajad* 11 Melakukan aspirasi* 10 1 Memasukkan obat secara perlahan 13 Mencabut spuit dari tempat tusukan 1 Menekan daerah tusukan dengan kapas desinfektan 1 Membuang spuit ke tempat pembuangan 16 Merapikan alat 17 Mencuci tangan C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat Total 100

19 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 NO : INSTITUSI : NAMA : TANGGAL : STASE :.. OBSERVER : SET : KEPERAWATAN DALAM 10(K1) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIET GAGAL GINJAL KRONIK NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT A. FASE ORIENTASI 1 Memberi salam Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu Menjelaskann tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien 1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang diet pada gagal ginjal kronik 3 Menjelaskan tujuan khusus penkes 6 Menjelaskan tujuan diit pada gagal ginjal 8 Menjelaskan jenis makanan dan minuman yang harus 1 dihindari 6 menjelaskan jenis minuman dan makanan yang dianjurkan 1 YA NILAI TIDAK Menjelaskan akibat apabila tidak menjalankan diet 1 C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 3 3 Menguasai materi dan tehnik penyuluhan 10 TOTAL 100

20 Jln. Pierre Tendean No. Telp , Semarang 0131 NO :.. INSTITUSI: NAMA :.. STASE :.. TANGGAL : OBSERVER: SET : KEPERAWATAN DALAM 10 (K) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PERAWATAN KATETER NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 3 Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah dan prosedur Menanyakan kesiapan pasien 1 Mencuci tangan Menjaga privacy 3 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent Memasang perlak dan pengalas Memakai sarung tangan 8 6 Membersihkan genetalia dengan kapas air 1 7 Memastikan posisi kateter terpasang dengan 8 benar dengan menarik secara hati-hati, kateter tetap tertahan 8 Mengoleskan desinfektan dengan lidi kapas 10 pada sekitar orifisium uretra dan gland penis 9 Membuang kapas dan lidi kapas bekas ke dalam bengkok 10 Melepas sarung tangan 11 Merapikan pasien dan alat 1 Mencuci tangan C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat TOTAL 100