P E N G U M U M A N NOMOR : 1016A /In.08/B/PP.00.9/06/2017

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBON Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Telp. (0231) Faks. (0231) Cirebon Website: P E N G U M U M A N NOMOR : 1016A /In.08/B/PP.00.9/06/2017 Bagi calon mahasiswa yang dinyatakan lulus UM - PTKIN 2017 di IAIN Syekh Nurjati Cirebon agar melakukan Pendaftaran Ulang dengan ketentuan sebagai berikut. A. Jadwal Pendaftaran Ulang 1. Pengisian Data Online 21 Juni 02 Juli Penyerahan Berkas Persyaratan 22 Juni 07 Juli Verifikasi Data oleh Panitia Juli Pengunggahan Data UKT oleh Panitia 11 Juli Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) Juli 2017 B. Prosedur Pendaftaran Ulang 1. Calon mahasiswa mengisi data online di sc.syekhnurjati.ac.id/spmb, pilih Login lalu masukan ID Pendaftaran dan Password 123, kemudian melengkapi Biodata, Penelusuran Ekonomi dan mengunggah Foto resmi 21 Juni 02 Juli a. Untuk pengajuan UKT lebih rendah mengunggah dokumen data: Kartu Keluarga (KK), Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau SKTM, dan Surat Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat (Scan data dalam bentuk PDF). b. Untuk pengajuan Bidikmisi mengunggah data: Kartu Keluarga (KK), Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau SKTM, Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah, Bukti Pembayaran Listrik, Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), Foto Rumah tampak depan, Surat Keterangan Berprestasi dari kepala sekolah, Piagam / Sertifikat / Syahadah yang menunjukkan prestasi, dan Surat Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat (Scan data dalam bentuk PDF). 2. Calon mahasiswa datang langsung menyerahkan berkas persyaratan dan disertakan bukti data online (Print Out Pengisian Data Online) ke Bagian Kemahasiswaan Lantai 2 Rektorat Kampus IAIN Syekh Nurjati Cirebon paling lambat 07 Juli 2017). Adapun berkas yang diserahkan adalah: A. Berkas yang wajib dilengkapi oleh seluruh calon mahasiswa: a. Kartu Tanda Peserta UM PTKIN 2017, b. Foto copy Ijazah dan SKHUN atau Surat Keterangan Lulus (SKL) dilegalisir, c. Foto copy Rapor yang dilegalisir Kepala Sekolah, d. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepala Sekolah atau kepolisian, e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah atau puskesmas, f. Bukti Pendaftaran Ulang / Registrasi Online, g. Surat Pernyataan Kebenaran Data yang Disampaikan. (form terlampir) h. Persyaratan di masukan kedalam map Biola warna Merah. 1 Reg.UM-PTKIN.17

2 i. Surat Perjanjian yang di isi oleh Calon Mahasiswa dan Orang Tua Calon Mahasiswa (form terlampir) j. Surat Riwayat Kesehatan yang diisi oleh Calon Mahasiswa (form terlampir) B. Persyaratan tambahan untuk pengajuan UKT lebih rendah: a. Kartu Keluarga (KK), b. Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau SKTM, c. Surat Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat. d. Persyaratan di masukan kedalam map Biola warna Biru. C. Persyaratan tambahan untuk calon mahasiswa Bidikmisi 2017: a. Kartu Keluarga (KK), b. Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau SKTM, c. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah, d. Bukti Pembayaran Listrik, e. Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan, f. Foto Rumah Tampak Depan, g. Surat Keterangan Berprestasi dari Kepala Sekolah, h. Piagam/Sertifikat/Syahadah yang menunjukkan prestasi, dan i. Surat Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat, j. Surat Pernyataan Pengajuan Bidikmisi (form terlampir). k. Persyaratan di masukan kedalam map Biola warna Hijau. 3. Calon mahasiswa membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke Bank Mandiri atau melalui ATM Mandiri sesuai kode biller yang tertera pada bukti registrasi online mulai Juli Calon mahasiswa yang telah melakukan prosedur pendaftaran ulang berhak mengikuti kegiatan Pengenalan Budaya Akademik (Kuliah Ta aruf) pada Agustus Bagi calon mahasiswa yang tidak mengisi data online, akan dikenakan pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) tertinggi. Adapun calon mahasiswa yang tidak melakukan pendaftaran ulang sampai batas waktu yang telah ditentukan dianggap mengundurkan diri. Demikian pengumuman ini dibuat agar diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. Cirebon, 03 Mei 2017 a.n. Rektor, Kepala Biro AUAK Ttd. Drs. H. Akso, M.Pd. NIP Reg.UM-PTKIN.17

3 Lampiran Form Surat Pernyataan Kebenaran Data Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat (sesuai KTP) ID Pendaftaran Diterima pada Jurusan SURAT PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan: 1. bahwa data yang saya unggah dan saya kirimkan/kumpulkan adalah benar dan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. 2. bahwa saya bersedia mengikuti semua kegiatan civitas akademik meliputi perkuliahan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. 3. bahwa saya bersedia menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di IAIN Syekh Nurjati Cirebon. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan bersungguh hati. Apabila saya melangar salah satu pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati Cirebon. Cirebon, Mei 2017 Yang Membuat Pernyataan Materai... 3 Reg.UM-PTKIN.17

4 Lampiran Form Surat Pernyataan Bidikmisi Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir NIM/Semester Fakultas/Jurusan SURAT PERNYATAAN Alamat (Sesuai KTP) NomorPonsel Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya tidak menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dari sumber lain; 2. Saya tidak sedang/belum bekerja pada instansi pemerintah/swasta; 3. Saya tidak berada dalam ikatan dinas lembaga/instansi lain; 4. Saya tidak akan mengajukan cuti kuliah; 5. Saya tidak akan menikah selama menerima beasiswa bidikmisi; 6. Saya tidak akan pindah ataupun keluar dari IAIN Syekh Nurjati Cirebon selama memperoleh beasiswa; 7. Saya tidak dan atau akan melakukan tindakan yang melanggar kode etik mahasiswa maupun tindak pidana; 8. Saya bersedia untuk berperan aktif dalam komunitas penerima beasiswa Bidikmisi IAIN Syekh Nurjati Cirebon; 9. Saya bersedia mengundurkan diri dari penerima beasiswa bidikmisi apabila nilai indeks prestasi (IP) semester berikutnya kurang dari 3,00 (tiga koma nol nol). Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya terbukti tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya siap menanggung segala resiko dan sangsi yang akan dijatuhkan kepada saya. Mengetahui Cirebon, Mei 2017 Kasubbag Kemahasiswaan & Alumni Yang Membuat Pernyataan MATERAI 6000 Dody Dahwana Putra, S.E.I., MAB... NIP NIM 4 Reg.UM-PTKIN.17

5 SURAT PERJANJIAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Tempat, tanggal Lahir : Alamat : No Tes UM PTKIN : Jurusan : Fakultas : dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab saya berjanji untuk : 1. Mengikuti acara penerimaan mahasiswa baru yang dilaksanakan secara resmi oleh IAIN Syekh Nurjati. 2. Mentaati aturan dan tata tertib yang berlaku di IAIN Syekh Nurjati, sebagaimana tercantum dalam Peraturan Akademik. 3. Mentaati ketentuan-ketentuan yang mengatur hal-hal yang berkaitan dengan kemahasiswaan sebagaimana tercantum dalam Tata Tertib kemahasiswaan IAIN Syekh Nurjati. 4. Menjunjung tinggi Harkat Pendidikan, dan tidak melaksanakan politik praktis yang mengganggu sistem pendidikan IAIN Syekh Nurjati. 5. Tidak akan melaksanakan dan atau mengikuti kegiatan yang bersifat kaderisasi/orientasi studi/latihanlatihan yang dilakukan oleh sekelompok mahasiswa atau organisasi kemahasiswaan yang tidak mendapat izin resmi dari Pimpinan Fakultas dan Pimpinan IAIN Syekh Nurjati. 6. Tidak terlibat dengan tindakan kriminal, sebagai pengguna maupun pengedar minuman keras (miras), narkotika dan obat-obatan terlarang (Narkoba). 7. Tidak terlibat dalam berbagai kegiatan dan/atau organisasi yang memiliki dan/atau mengembangkan paham-paham anti-nkri (Negara Kesatuan Republik Indonesia) dan anti-pancasila. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap Surat Perjanjian ini, maka saya bersedia menerima sanksi dari IAIN Syekh Nurjati Cirebon setinggi-tingginya dapat dicabut status mahasiswa secara permanen sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati angkatan , Menyetujui, Yang Membuat Perjanjian, (Orang Tua Mahasiswa) Materai Rp ,- (Calon Mahasiswa Baru) Mengetahui, an. Kepala Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Kepala Sub Bagian Kemahasiswaan, Dody Dahwana Putra, SEI, MAB NIP Reg.UM-PTKIN.17

6 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali (Diisi oleh Kepala Keluarga/Wali) Dengan ini, Saya: Nama : Pekerjaan : Alamat Kantor : Alamat Tempat Tinggal : Orang tua/wali dari : Nama : No SNMPTN/SBMPTN : Menyatakan bahwa: 1. Data ekonomi sebagaimana yang telah diisi dan diunggah pada situs pendaftaran mahasiswa baru IAIN Syekh Nurjati, sebagai syarat penentuan Level UKT untuk biaya pendidikan di IAIN Syekh Nurjati dibuat dengan sungguhnya dan sebenar- benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai orangtua (wali) calon mahasiswa baru IAIN Syekh Nurjati. 2. Bersedia memenuhi kewajiban membayar Level UKT yang ditentukan. 3. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya maka saya bersedia menerima sanksi dari IAIN Syekh Nurjati, termasuk jika putra/putri saya digugurkan statusnya sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati....,... (Tempat) (Tanggal) Menyetujui, Yang Menyatakan, Matera Rp. i 6.000, (Nama Calon Mahasiswa) (Nama Kepala Keluarga/Wali) 6 Reg.UM-PTKIN.17

7 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA PEKERJAAN NONFORMAL/TIDAK TETAP (Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang tidak berpenghasilan t etap, boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat) Yangbertanda tangan di bawah ini, Nama Orang Tua/ Wali : Pekerjaan : Alamat : Adalah Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa: Nama : Program Studi : Fakultas : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar Rp.... Terbilang Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar Rp.... Terbilang Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga): Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas. Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab....,... Yang Membuat Pernyataan Mengetahui Kepala Desa/ Lurah Orang Tua/ Wali (Cap) (Materai Rp ) (...) (...) 7 Reg.UM-PTKIN.17

8 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN Nama lengkap Tempat / Tanggal lahir : Jenis kelamin : Pria / Wanita Alamat : No. telepon / HP : Informasi Pemeriksaan Fisik Tinggi badan : Cm Berat badan : kg Golongan darah : Tekanan darah : mmhg Catatan : Informasi Pemeriksaan Mata Penglihatan warna : Tidak buta warna / Buta warna / Buta warna parsial Catatan Informasi Penyakit Mohon beri tanda centang (9) pada penyakit yang pernah dan sedang dialami sampai dengan saat ini. Nama Penyakit Tahun Keterangan Alergi Asma Batuk darah Cacat fisik Demam berdarah Diabetes Epilepsi Gangguan pembekuan darah Malaria Penyakit ginjal Penyakit jantung Penyakit kuning Penyakit pencernaan TB Penyakit lainnya: Pernah dirawat di rumah sakit: Cacat tubuh : Anamnese penyakit keluarga / keturunan : Formulir riwayat kesehatan diserahkan bersama kelengkapan dokumen lainnya pada saat pendaftaran mahasiswa baru IAIN Syekh Nurjati Lampirkan hasil pemeriksaan dokter atau pemeriksaan laboratorium apabila ada Pas Foto Terbaru 4 6 cm Berwarna ( ) Nama Lengkap Calon Mahasiswa Baru 8 Reg.UM-PTKIN.17