KUESIONER GANGGUAN TIROID (Diisi oleh dokter yang merawat)
|
|
|
- Yuliani Agusalim
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 KUESIONER GANGGUAN TIROID (Diisi oleh dokter yang merawat) Nama Calon Tertanggung :... No. Surat Pengajuan : Keluhan apakah yang sangat mengganggu Pasien dari masalah tiroid Pasien? Kapankah pertama kali Pasien mendapatkan gangguan pada tiroid? ( tgl,bln, thn ) Berapa banyak serangan gangguan tiroid terjadi sejak pertama hingga sekarang ini?... kali Kapankah serangan 2 itu terjadi? ( tgl, bln, thn masing2 serangan ) a)... b)... c)... d) Adakah pemeriksaan untuk gangguan tiroid Pasien yang telah dilakukan? Jika Ya, jelaskanlah jenis pemeriksaan yang telah dilakukan, tanggal dan hasilnya. Jenis Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan - Test Fungsi Tiroid ( T3, T4, FTI, dll ) Scan Biopsi Lainnya : Apakah diagnosa untuk gangguan tiroid Pasien? Tindakan pengobatan apakah yang telah TS lakukan? ( contoh : obat anti tiroid, radio iodine, dll ). Tuliskanlah nama tindakan pengobatan beserta dosis obat/frekuensi pengobatan. 7. Kapankah pengobatan mulai dilakukan ( tanggal, bulan, tahun )... Apakah pengobatan itu masih berlanjut hingga sekarang? Jika Tidak : - kapan pengobatan dihentikan? ( tgl, bln, thn )...
2 - kenapa pengobatan itu dihentikan ( tgl, bln, thn )... - apakah yang dilakukan setelah pengobatan itu dihentikan? Apakah pada tiroid Pasien telah dilakukan operasi/disarankan untuk dioperasi? Jika Ya, berikan tanggal, tempat dilakukannya, serta hasil operasi / pembedahan tsb. ( Mohon disertakan hasil operasi & pemeriksaan P.A jaringan biopsi pada tiroid Anda ) 9. Apakah Pasien diberitahukan kemungkinan terjadinya kanker pada tiroid? Jika Ya : siapa yang memberitahukan, kapan, dan apa dasar informasi tsb. 10. Kapankah Pasien terakhir kali berkonsultasi? ( tanggal, bulan, tahun )......,... ( tempat & tanggal ditandatangani ) ( tanda tangan & nama dokter )
3 KUESIONER GANGGUAN TIROID (Diisi oleh tertanggung) Nama Calon Tertanggung :... No. Surat Pengajuan : Keluhan apakah yang sangat mengganggu Anda dari masalah tiroid Anda? Kapankah pertama kali Anda mendapatkan gangguan pada tiroid Anda? ( tgl,bln, thn ) Berapa banyak serangan gangguan tiroid terjadi sejak pertama hingga sekarang ini?... kali Kapankah serangan 2 itu terjadi? ( tgl, bln, thn masing2 serangan ) a)... b)... c)... d) Adakah pemeriksaan untuk gangguan tiroid Anda yang telah dilakukan? Jika Ya, jelaskanlah jenis pemeriksaan yang telah dilakukan, tanggal dan hasilnya. Jenis Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan - Test Fungsi Tiroid ( T3, T4, FTI, dll ) Scan Biopsi Lainnya : Apakah diagnosa dokter untuk gangguan tiroid Anda? Tindakan pengobatan apakah yang telah Anda lakukan? ( contoh : obat anti tiroid, radio iodine, dll ). Tuliskanlah nama tindakan pengobatan beserta dosis obat/frekuensi pengobatan. 7. Kapankah pengobatan mulai dilakukan ( tanggal, bulan, tahun )... Apakah pengobatan itu masih berlanjut hingga sekarang? Jika Tidak : - kapan pengobatan dihentikan? ( tgl, bln, thn )...
4 - kenapa pengobatan itu dihentikan ( tgl, bln, thn )... - apakah yang dilakukan setelah pengobatan itu dihentikan? Apakah pada tiroid Anda telah dilakukan operasi/disarankan untuk dioperasi? Jika Ya, berikan tanggal, tempat dilakukannya, serta hasil operasi / pembedahan tsb. ( Mohon disertakan hasil operasi & pemeriksaan P.A jaringan biopsi pada tiroid Anda ) 9. Apakah Anda diberitahukan kemungkinan terjadinya kanker pada tiroid Anda? Jika Ya : siapa yang memberitahukan, kapan, dan apa dasar informasi tsb. 10. Berikanlah nama dan alamat dokter pribadi Anda tempat Anda mengkonsultasikan masalah tiroid : Nama dokter :... Alamat dokter : Kapankah Anda terakhir kali berkonsultasi? ( tanggal, bulan, tahun )... Demikianlah saya telah menjawab dan memberikan keterangan mengenai riwayat kesehatan saya dengan sebenar benarnya, tanpa sesuatupun yang saya sembunyikan. Dan apabila ada hal yang saya ketahui namun tidak saya kemukakan, maka saya bersedia untuk menerima sanksi yang diberikan oleh PT. Allianz Life Indonesia. Saya pun menyetujui bahwa kuesioner ini menjadi bagian dari surat pengajuan asuransi jiwa saya pada PT. Allianz Life Indonesia....,... ( tempat & tanggal ditandatangani ) ( tanda tangan & nama jelas saksi ) ( tanda tangan & nama tertanggung )
5
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA PENTING Formulir ini harus dilengkapi oleh Pemegang Polis, diisi dengan jelas dan dikembalikan kepada Penanggung, disertai Surat Keterangan Dokter untuk
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua
FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE
- Formulir ini dapat difotokopi dan digunakan untuk pengajuan klaim rawat inap, penyakit kritis, dan biaya pengobatan karena kecelakaan - Untuk kelancaran proses klaim anda, pastikan dokumen-dokumen berikut
FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS
DAFTAR DOKUMEN KLAIM DOKUMEN Jaminan RI Meninggal Dunia Cacat Tetap Pengembalian Premi 1. Formulir Klaim (Asli) 2. Schedule Polis (Asli / Copy) 3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy) 4. Rincian biaya
Tempat/tanggal lahir : Negara tempat lahir : Jenis identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS No identitas : Tanggal berakhirnya : / / identitas
FORMULIR KLAIM - MENINGGAL DUNIA Formulir ini diisi oleh Termaslahat/Penerima Manfaat Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan lengkap dan jujur sehingga kami dapat memproses klaim dengan cepat. Jangan
KUESIONER PENELITIAN. Hubungan Penerapan Fungsi Manajemen Kepala Ruangan dengan Kinerja Perawat di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Sayang Rakyat Makassar
KUESIONER PENELITIAN Hubungan Penerapan Fungsi Manajemen Kepala Ruangan dengan Kinerja Perawat di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Sayang Rakyat Makassar A. Petunjuk pengisian 1. Mohon bantuan dan kesediaan
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan
FORMULIR TAMBAHAN PEMULIHAN POLIS DAN PENAMBAHAN PRODUK ASURANSI UNTUK MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN
> Mohon formulir diisi LENGKAP dengan menggunakan huruf CETAK dan pastikan Anda melengkapi persyaratan yang wajib dilampirkan. > Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan
SURAT PERNYATAAN. Universitas Esa Unggul EFEK PENAMBAHAN THERABAND EXERCISE PADA INTERVENSI ULTRASOUND TERHADAP PENURUNAN NYERI KONDISI
LAMPIRAN xi Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : SURAT PERNYATAAN Nama : Kusuma Dirgantara NIM : 2006 65 022 Program Studi : D IV Fisioterapi Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul menyatakan
KERJASAMA DENGAN KECELAKAAN??? JANGAN!!! HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL
KECELAKAAN??? JANGAN!!! SOSIALISASI TATACARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL APAPUN TAATILAH & PATUHILAH RAMBU-RAMBU / PERATURAN - PERATURAN BAIK DI LUAR MAUPUN DI DALAM KAMPUS
PANDUAN PENGAJUAN ETHICAL CLEARANCE BAGI MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
PANDUAN PENGAJUAN ETHICAL CLEARANCE BAGI MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI SEKRETARIAT KOMISI ETIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI 2014 Syarat pengajuan:
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 1 Lampiran 2 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth... Di tempat. Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program S1 Keperawatan Universitas Esa Unggul : Nama : Sumarni
FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN
FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN Lampiran 6 No. No. RM IDENTITAS PASIEN Nama TTL JK Pekerjaan SP Agama Ayah Ibu Alamat anamnesis diagnosis Tindakan/ Pengobatan Dokter/
Rincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya
Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun
FORMULIR KLAIM LAYANAN KESEHATAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP UNTUK KELANCARAN PROSES KLAIM ANDA, PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT INI SUDAH LENGKAP DAN SESUAI KETENTUAN
Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige
Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige Manfaat Asuransi Credit Shield Prestige 1 : 1.Manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis 2 Jika Tertanggung meninggal atau terdiagnosa Penyakit Kritis
DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI
DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. IDENTITAS: NO. REGISTRASI KKI: 1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: 2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: 4 ALAMAT
Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir
Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi
Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi N.B. Berilah jawaban yang benar atas tiap-tiap pertanyaan; tanda-tanda baca saja tidak mencukupi Formulir ini dikeluarkan tanpa pengakuan tanggung jawab
BISMILLAHIR RAHMANIR RAHIM ASSALAMU ALAIKUM Wr. Wb. 2
SISTEM BANTU KEPUTUSAN UNTUK QUALITY ASSURANCE PELAYANAN RUMAH SAKIT Oleh: Dr. dr. H. Boy S. Sabarguna, MARS Forum Tahunan Mutu Pelayanan Yogyakarta, 24-25 25 Juni 2009 1 BISMILLAHIR RAHMANIR RAHIM ASSALAMU
Exclusive. Nama perusahaan seperti saat pendaftaran
Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun
BAB I PENDAHULUAN. penyakit serta pemulihan kesehatan perseorangan, keluarga, kelompok. pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pelayanan Kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan secara sendiri atau bersama-sama dalam suatu organisasi, untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
W A L I K O T A B A N J A R M A S I N
W A L I K O T A B A N J A R M A S I N PERATURAN DAERAH KOTA BANJARMASIN NOMOR 5 TAHUN 2007 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BANJARMASIN, Menimbang : a. bahwa dalam
LAMPIRAN II : - LAMPIRAN II. 1 (Beserta Petunjuk Pengisian Formulir) - LAMPIRAN II. 2 - LAMPIRAN II. 3 - LAMPIRAN II. 4 - LAMPIRAN II.
LAMPIRAN II : - LAMPIRAN II. 1 (Beserta Petunjuk Pengisian Formulir) - LAMPIRAN II. 2 - LAMPIRAN II. 3 - LAMPIRAN II. 4 - LAMPIRAN II. 5 Lampiran II - 1 Nomor-51/PJ/2008 tentang Tata Cara Pendaftaran Nomor
FORMULIR PERMOHONAN KAJI ETIK PENELITIAN YANG MELIBATKAN SUBYEK PENELITIAN MANUSIA DI RSI SULTAN AGUNG
FORMULIR PERMOHONAN KAJI ETIK PENELITIAN YANG MELIBATKAN SUBYEK PENELITIAN MANUSIA DI RSI SULTAN AGUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Fakultas / Institusi Judul penelitian No. HP e-mail
PENATAAN REKAM MEDIS. LILY WIDJAJA, Amd.PK., SKM., MM.
PENATAAN REKAM MEDIS LILY WIDJAJA, Amd.PK., SKM., MM. KEBIJAKAN TERKAIT 1. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 2. Surat Edaran No.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis
FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan
FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA NATURE EXPLORER TRAINING 2016 (NET2016) Nama : Alamat : : T/T Lahir : Jenis Kelamin : Tinggi / Berat Badan : cm / kg Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin
DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA. Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009?
DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA 1. Apakah pelayanan publik dalam pelaksanaan pelayanan kesehat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009? 2. Faktor-faktor
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas
GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU MENGENAI HIV / AIDS PADA SISWA SISWI KELAS DUA DAN TIGA SALAH SATU SMA SWASTA DI KOTA BANDUNG TAHUN 2006
LAMPIRAN 1 GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU MENGENAI HIV / AIDS PADA SISWA SISWI KELAS DUA DAN TIGA SALAH SATU SMA SWASTA DI KOTA BANDUNG TAHUN 2006 Nama :. ( inisial ) Jenis Kelamin : L / P ( lingkari
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan
BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Lampiran 1. BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur
Kisi-kisi kuesioner perilaku pencegahan hipoglikemia pasien DM. Variabel Parameter Kode soal Pernyataan. 1. Minum obat dan. penyuntikan insulin
71 Lampiran 1 Kisi-kisi kuesioner perilaku pencegahan hipoglikemia pasien DM Variabel Parameter Kode soal Pernyataan Perilaku pasien DM tipe 1. Minum obat dan 1 Positif 2 dalam pencegahan penyuntikan insulin
Nama :... Kantor :... Jabatan :...
Nama :... Kantor :... Jabatan :... Kami mohon kesediaan bapak/ibu/saudara/i membantu kami dalam penelitian mengenai rekam medis di Jakarta. Untuk itu, kami meminta waktu Anda untuk memenuhi kuesioner berikut
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin
KARAKTERISTIK INFORMAN
KARAKTERISTIK INFORMAN Komunikasi Efektif Dokter dan Pasien Dalam Upaya Keselamatan Pasien (patient Safety) di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan Petunjuk Pengisian : Istilah pertanyaan dibawah ini
RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE
RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE Nama Produk Jenis Produk Penerbit Deskripsi Produk DEFINISI COMM CLASSY CARE Asuransi Tambahan PT Commonwealth Life Adalah produk asuransi tambahan yang memberikan
PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT SINT CAROLUS JAKARTA. Mohon bantuan dan kerjasamanya. Terimakasih.
KUESIONER HUBUNGAN PERANAN DOKTER DENGAN KELENGKAPAN ISI RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT SINT CAROLUS JAKARTA Saya dari Mahasiswa FKM Universitas Esa Unggul ingin menyebarkan kuesioner untuk
Rumus Perhitungan ATP & WTP
Rumus Perhitungan ATP & WTP TINJAUAN PUSTAKA A. Kemampuan Membayar Menurut Mukti (2001) dapat menyimpulkan bahwa untuk mengetahui kemampuan membayar masyarakat dapat dilihat dari dari sisi pengeluaran
No. Dokumen /RM/10
PEMBERIAN INFORMASI ISI SPO 1.1.28/RM/1 1/2 Ditetapkan 15 April 21 dr. Widayanti Pengertian : Petugas yang diberi wewenang, dokter yang merawat berhak memberikan informasi tentang kesehatan pasien atas
PENGANTAR. Ketua Panitia PMP Universitas Sriwijaya. Dr. H. Zulkifli Dahlan, M.Si., DEA Pembantu Rektor I
PENGANTAR Penelusuran Minat dan Prestasi (PMP) Universitas Sriwijaya merupakan salah satu pola seleksi dalam sistem penerimaan calon mahasiswa baru program sarjana (strata-1) Universitas Sriwijaya pada
FORMULIR PERUBAHAN INFORMASI PRIBADI MANULIFE KARYAWAN SEJAHTERA / MANULIFE KARYAWAN SEJAHTERA PLUS
Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930. T. (021) 2555 7777 F. (021) 2555 2226 Customer Contact Center (021) 2555 7777, Toll Free 0-800-1-606060
No Pendaftaran: FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2018/2019
FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2018/2019 PETUNJUK PENGISIAN 1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan
FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin
FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama Alamat No Telp : : : HP Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan : : cm/ kg 1. Apakah sebelumnya
RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE
RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE Nama Produk Jenis Produk Penerbit Deskripsi Produk DEFINISI COMM CLASSY CARE Asuransi Tambahan PT Commonwealth Life Adalah produk asuransi tambahan yang memberikan
Lampiran 1. Ethical Clearance
Lampiran 1. Ethical Clearance Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai Penelitian Lampiran 4. Surat Persetujuan (Informed Consent) LEMBAR PENJELASAN
BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Masalah. Pasien yang menderita suatu penyakit membutuhkan adanya obat sebagai
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Pasien yang menderita suatu penyakit membutuhkan adanya obat sebagai tindakan medis sebagai terapi pengobatan. Dalam memberikan terapi, umumnya terdapat permasalahan
Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - -
Nama Tertanggung* No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan) Kewarganegaraan * WNI WNA Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Alamat (sesuai
Kuesioner Awal Kebutuhan Pengunjung RS.Kanker Dharmais
L1 Kuesioner Awal Kebutuhan Pengunjung RS.Kanker Dharmais 1. Alasan Anda mengunjungi Rumah Sakit Kanker Dharmais? a. Konsultasi kesehatan b. Medical check up c. Menjenguk kerabat atau teman d. Lainnya
HUBUNGAN PERILAKU DOKTER TERHADAP KELENGKAPAN RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DR. SOEGIRI LAMONGAN TAHUN 2016
NO: HUBUNGAN PERILAKU DOKTER TERHADAP KELENGKAPAN RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DR. SOEGIRI LAMONGAN TAHUN 2016 Kepada Yth, Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSUD dr. Soegiri Lamongan
KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN
KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN Assalamuallai kum, Wr Wb Dengan rendah hati peneliti mohon bantuan dan keihlasan Bapak/Ibu/Sdr untuk meluangkan waktu guna
Indikasi : No. Rekam : Medis Nama pasien : Tanggal Masuk : Jenis kelamin : Laki-laki Rujukan : Ya Tidak
Indikasi : No. Rekam : Medis Nama pasien : Tanggal Masuk : Jenis kelamin : Laki-laki Rujukan : Ya Tidak Perempuan Umur : Pengirim : Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP : KEGIATAN URAIAN
Lampiran PERATURAN BAWASLU REPUBLIK INDONESIA Nomor : 21 Tahun 2009 Tanggal : 2 Desember 2009
Lampiran PERATURAN BAWASLU REPUBLIK INDONESIA Nomor : 21 Tahun 2009 Tanggal : 2 Desember 2009 CHECKLIST PENGAWASAN PEMUTAKHIRAN DPT PEMILIHAN UMUM KEPALA DERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Nama Pengawas : Periode
Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek
Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Calon subyek dapat berasal dari masyarakat (penelitian komunitas) atau pasien (penelitian klinis). Lembar penjelasan harus cukup jelas dan mudah
Masa Bayar: 3 Bulanan 6 Bulanan Tahunan Beban Bunga (%):
Formulir A diisi Agen & Nasabah ASURANSI KESEHATAN JASINDO HEALTHCARE PEMBERITAHUAN GROUP BARU / PERPANJANGAN POLIS Diisi oleh Agen atau Kantor Cabang JASINDO yang berbertanggung jawab dengan nasabah ini
KUESIONER PENELITIAN
66 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT KEPUASAN PESERTA ASKES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI UNIT RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TNI AU Tk.II DR. SALAMUN BANDUNG A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden :..
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Akurasi Transbronchial Needle Aspiration dalam tindakan Bronkoskopi dengan dalam membantu menegakkan stadium kanker paru di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
FORMULIR KLAIM. Asuransi Kesehatan. BAGIAN I : PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG DATA PEMEGANG POLIS
FORMULIR KLAIM Asuransi Kesehatan DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap
SKRIPSI HUBUNGAN KELENGKAPAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DAN KECEPATAN PENAGIHAN KLAIM ASURANSI DI RUMAH SAKIT PRIKASIH JAKARTA.
SKRIPSI HUBUNGAN KELENGKAPAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DAN KECEPATAN PENAGIHAN KLAIM ASURANSI DI RUMAH SAKIT PRIKASIH JAKARTA Oleh DESI SAFITRI 2010-31-028 PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK [ INFORMED CONSENT ]
![PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK [ INFORMED CONSENT ]](/thumbs/61/45782573.jpg "PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK [ INFORMED CONSENT ]")
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK [ INFORMED CONSENT ] Tujuan Belajar Setelah mempelajari keterampilan medik mengenai Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) ini, mahasiswa diharapkan: 1. Memahami kepentingan
KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...
Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... (
- 2 - Pasal I. a. mencermati...
- 2-5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa
Kuesioner Untuk Penelitian Kepuasan Pasien di RSUD Ngimbang Lamongan. Saya adalah mahasiswa Universitas Wijaya Putra Surabaya, Fakultas
54 Lampitan I Kuesioner Untuk Penelitian Kepuasan Pasien di RSUD Ngimbang Lamongan. Bapak / ibu yang terhormat, Saya adalah mahasiswa Universitas Wijaya Putra Surabaya, Fakultas Ekonomi manajemen yang
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
47 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Telp/Hp : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian
BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG
BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG dr/drg dan dr.sp/drg.sp IDI /PDGI Kolegium P2KB/P3KGB (Proses Sertifikat Kompetensi) KKI (Proses STR) Tembusan : IDI/PDGI Kirim ke Ybs Melalui PT.Pos Persyaratan
RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar dan Pertanggungan Tambahan)
Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: ISNAL FARDI Jenis Kelamin: Laki-laki Tanggal Lahir: - Usia: 35 Status Merokok: Bukan Perokok RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar dan Pertanggungan
FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA
NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS By: Raden Sanjoyo D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS By: Raden Sanjoyo D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan
Lampiran 1. Daftar Tilik Mutu Pelayanan Kefarmasian DAFTAR TILIK
Lampiran 1. Daftar Tilik Mutu Pelayanan Kefarmasian DAFTAR TILIK Jumlah tenaga teknis kefarmasian dan kualifikasi : Jumlah Apoteker : Orang Jumlah tenaga teknis kefarmasian (TTK) : Orang Jumlah tenaga
DEKLARASI DIRI (BADAN USAHA) TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA
DEKLARASI DIRI (BADAN USAHA) TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak/huruf BESAR, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Jika
TATA CARA PENDAFTARAN DAN PEMBERIAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK BAGI ANGGOTA KELUARGA
Lampiran I Nomor 51/PJ/2008 tentang Tata Cara Pendaftaran Nomor Pokok Wajib Pajak Bagi Anggota Keluarga. TATA CARA PENDAFTARAN DAN PEMBERIAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK BAGI ANGGOTA KELUARGA I. Umum 1. Petugas
FORMULIR PERUBAHAN POLIS SYARIAH
FORMULIR PERUBAHAN POLIS SYARIAH Gunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda [ ] pada kotak jawaban yang dipilih. Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN KELOMPOK (INFORMATION FOR CONSENT) Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Nama saya dr. Dian Prastuty. PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu
BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan merupakan hal yang penting bagi setiap manusia. Kesehatan yang baik dapat menunjang kegiatan yang dilakukan manusia setiap harinya. Ketika kesehatan menurun
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR (SMANTAR NALA JATIM) Tahun Pelajaran 2017/2018
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR (SMANTAR NALA JATIM) Tahun Pelajaran 2017/2018 Beri tanda silang (X) pada pilihan program yang dituju (boleh
Ringkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
KUESIONER DATA KARAKTERISTIK PARTISIPAN
KUESIONER DATA KARAKTERISTIK PARTISIPAN Pengalaman Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara Petunjuk Pengisian: Dibawah ini adalah
BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur
Contoh Pengisian Surat Klaim Biaya Pengobatan Form No.7 (1) (Belakang) )
Contoh Pengisian Surat Klaim Biaya Pengobatan Form No.7 (1) (Belakang) ) dan alamat tempat bekerja Waktu kejadian bencana AM PM Pekerjaan Tuliskan nama dan posisi orang yang telah melakukan pengecekkan
7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN
KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO) TERHADAP CAKUPAN ANGKA KESEMBUHAN PENDERITA TBC PARU BTA (+) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON TAHUN 2008 IDENTITAS
b. Petugas melakukan anamnesa pada pasien e. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah f. Petugas mengukur suhu tubuh pasien
1. Pengertian Informed concern tindakan Menentukan diperlukan tindakan operatif menegakan atau diagnose tidak berdasarkan hasil pemeriksaan Menulis hasil anamnesa,pemeriksaan dan diagnose 1. kerekam Clavus
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI Nama Klien : Diagnosa Medis : No MR : Ruangan : Tgl No Dx Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
BAB I PENDAHULUAN. diantaranya adalah asuransi kesehatan. Hal ini dapat dilihat dengan semakin
1 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kini dunia asuransi di Indonesia sudah semakin berkembang, satu diantaranya adalah asuransi kesehatan. Hal ini dapat dilihat dengan semakin banyak perusahaan asuransi
LAMPIRAN. Cumulative Percent Valid di bawah lidah di ketiak Total
36 LAMPIRAN Lampiran 1. Hasil Penelitian Distribusi tempat Frequency di bawah lidah 5 4.9 4.9 4.9 di ketiak 97 95.1 95.1 100.0 distribusi suhu tubuh yg dianggap demam oleh orangtua Frequency >37 53 52.0
Fungsi dan Tata Kelola RM dalam Pelayanan Kesehatan. Radita Ikapratiwi Fetty Siti N Tiara Melodi M
Fungsi dan Tata Kelola RM dalam Pelayanan Kesehatan Radita Ikapratiwi Fetty Siti N Tiara Melodi M Definisi RM Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
BERITA ACARA PENJELASAN (AANWIJZING) BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI TAHUN ANGGARAN 2012 Nomor: PR.01.02.92.06.12..12.1405 1405 Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh satu bulan Juni tahun dua ribu
FORMULIR PERMOHONAN NON BPPDN UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK
Nomor Formulir : Pas photo 4x6 Tanggal Pendaftaran : Diisi Oleh Petugas FORMULIR PERMOHONAN NON BPPDN UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK Nama Lengkap dan
PENGANTAR PENGISIAN KUESIONER. : Permohonan Pengisisan Angket
PENGANTAR PENGISIAN KUESIONER Perihal Lampiran Kepada Yth : Permohonan Pengisisan Angket : Satu berkas : Bapak / Ibu / Sdr Dengan hormat, Dalm rangka melaksanakan salah satu tugas saya sebagai Mahasiswa
PENGARUH KUALITAS PELAYANAN JASA TERHADAP LOYALITAS PASIEN DI RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI. Rosmawati
PENGARUH KUALITAS PELAYANAN JASA TERHADAP LOYALITAS PASIEN DI RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI Rosmawati 18209009 Latar Belakang Masalah Secara umum rumah sakit belum mampu memberikan sesuatu hal yang benar-benar
Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang
Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS I. PENDAHULUAN Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
BAB I PENDAHULUAN. manusia tidak bisa menikmati hidup. Seiring perkembangan teknologi yang sangat
BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Kesehatan merupakan sesuatu yang sangat berharga, tanpa kesehatan manusia tidak bisa menikmati hidup. Seiring perkembangan teknologi yang sangat pesat pada bidang
JENIS FORMULIR REKAM MEDIS
JENIS FORMULIR REKAM MEDIS Formulir kertas Formulir elektronik Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam pengolahan
KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES
KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES Tanggal pemeriksaan: (tanggal, bulan) Nama lengkap anak:.. Jenis Kelamin: LK/PR Tanggal lahir/ usia anak:... (tgl-bln-thn) /. Tahun
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LAMPIRAN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Februari 2017 Kepada Yth. Saudara/i Responden di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Wiga Eryzha Fajarwati Prayudha
Negara Asal (bagi WNA)
Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung*
KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT A. Identitas Responden a) Nama anak :... b) Nama Ibu : c) Umur Ibu : d) Pendidikan terakhir Ibu : e) Pekerjaan