BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pembangunan kesehatan suatu negara tidak dapat terlepas dari suatu sistem yang disebut dengan Sistem Kesehatan. Pada intinya sistem kesehatan merupakan seluruh aktifitas yang mempunyai tujuan utama untuk mempromosikan, mengembalikan dan memelihara kesehatan. Sistem kesehatan mempunyai tujuan utama untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, sistem kesehatan tidak hanya mencakup health care atau pelayanan kesehatan, tetapi meliputi pengembangan pembiayaan dan mekasnisme risk pooling sehingga dapat melindungi masyarakat dari beban keuangan dan beban ekonomi karena penyakit. Dimensi lain menyangkut peningkatan kepuasan konsumen dan memberikan informasi dan pilihan, juga merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Sistem kesehatan juga harus mampu memberikan manfaat kepada masyarakat dengan disitribusi yang adil. Sistem kesehatan tidak hanya menilai dan berfokus pada tingkat manfaat yang diberikan, tetapi juga bagaimana manfaat itu didistribusikan. Untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut, sistem kesehatan melakukan setidaknya empat fungsi yang meliputi pembiayaan, pemberian pelayanan, produksi sumber daya dan pembimbingan. Dengan melihat fungsi-fungsi tersebut, maka sistem kesehatan dapat dilihat sebagai sistem produksi. Untuk memproduksi barang dan jasanya, sistem kesehatan harus memobilisasi sumber daya, kemudian menyalurkan sumber daya tersebut ke lembaga menghasilkan produk dan jasa atau individual yang membelinya. Banyak faktor yang menentukan kecukupan, efisiensi dan kualitas dari barang dan jasa sistem kesehatan. Salah satunya berkaitan dengan mobilisasi sumber pendanaan, bagaimana sumber daya ini diorganisasikan serta bagiamana sumber daya digunakan untuk memproduksi barang dan jasa. National Health 1

2 Account merupakan alat yang sangat membantu untuk mengelola organisasi, fungsi, dan dampak dari pembiyaaan sistem kesehatan tersebut. Dalam perspektif lain, NHA juga akan menyediakan informasi tentang: a) Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah; b) Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga; c) Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga (dalam kasus self treatment ); d) Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan; e) Cost of factors of production: rincian biaya kesehatan menurut mata anggaran; dan f) Beneficiaries, yaitu klasifikasi penggunaan dana kesehatan menurut batasan geografis, administratif, demografis, strata ekonomi dan katagori masalah kesehatan (penyakit). Selanjutnya, NHA juga merupakan instrumen untuk memonitor dan mengevaluasi efektifitas, efisiensi, fairness (keadilan): Apakah biaya yang tersedia cukup? Apakah secara ekonomis, alokatif dan teknis efisien? Apakah alokasi dan penggunaannya fair (pro poor)? Apakah penggunaannya efektif seperti ditunjukkan oleh indicator kinerja output dan outcome? NHA merupakan intrument penting untuk mewujudkan stewardship sistem kesehatan, yaitu menjamin akuntabilitas dalam kegiatan pembangunan kesehatan yang responsive terhadap kebutuhan kesehatan penduduk. Dari uraian diatas jelas bahwa NHA sangat diperlukan untuk perumusan kebijakan kesehatan, khususnya pembiayaan kesehatan. Juga sangat diperlukan dalam perencanaan dan penganggaran kesehatan, baik di pusat maupun di daerah, terlebih-lebih dengan adanya kebijakan nasional untuk menerapkan anggaran berbasis kinerja di semua lini pembangunan kesehatan. NHA sudah mulai dilaksanakan secara terencana di Indonesia sejak akhir 1980-an yaitu melalui proyek HSF (Health Sector Financing) yang dibiayai oleh USAID. Kegiatan tersebut terfokus pada analisis pembiayaan yang bersumber dari: Pemerintah pusat dan daerah, Asuransi, Rumah tangga, dan Perusahaan. 2

3 Beberapa hambatan dialami dalam kegiatan, terutama dalam melakukan survey biaya kesehatan di daerah dan perusahaan swasta (non-respons). Kegiatan ini juga tidak berkelanjutan karena terhenti setelah proyek HSF berakhir (project based activity). Institusionalisasi kegiatan ini tidak dilakukan secara sungguhsungguh. Semula ada di Biro Perencanaan sebagai bagian dari proyek manajemen HSF, kemudian 2 tahun terakhir dipindahkan ke Badan Litbangkes. Dalam proyek Health Sector Work (HSW)-pinjaman Bank Dunia, dilakukan kegiatan PERT (Public Expenditure Review and Tracking), semacam NHA parsial, yang dikontrakan kepada sebuah perusahaan konsultan. Pelaksanannya tidak memuaskan karena kurangnya expert yng terlibat dan tidak ada pengarahan serta kerja sama dengan instansi-instansi sumber data, apalagi instansi penentu kebijakan kesehatan dan pembiayaan kesehatan. PERT dilakukan terbatas di provinsi proyek HSW dan hasilnya tidak jelas sampai sekarang. Dalam poyek USAID/MSH (Management Science for Health) untuk meningkatkan kapasitas daerah dalam konteks desentralisasi, dilakukan pengembangan DHA (Distric Health Account). Kegiatan ini menghasilkan instrumen untuk DHA dan pertama kali diaplikasikan di Kabupaten Cianjur dan Cirebon. Beberapa kabupaten lain sudah mendapat pelatihan (Jawa Barat melalui Provincial Health Project II (PHP-II) bantuan WB) dan beberapa kabupaten wilayah proyek DHS-1 bantuan ADB. Kegiatan ini juga bersifat parsial dan uji coba, dan tidak berkaitan dengan kegiatan pengembangan NHA. Upaya untuk melembagakan DHA terbatas pada pelatihan beberapa kabupaten. Sejak awal 2000-an WHO memberikan dukungan kepada Departemen Kesehatan (Biro Keuangan) untuk melakukan NHA. Kegiatan tersebut ternyata sangat eksklusif, dilakukan secara nyaris individual (unit-unit lain di Depkes tidak terlibat bahkan tidak mengetahui). Dalam pertemuan regional, Indonesia mendapat penilaian negatif karena tertinggal dibandingkan dengan negara-negara lain yang didukung WHO/SEARO. Kelemahan pelaksanaan tersebut adalah tidak adanya pelibatan unit dan instansi lain yang relevan dan tidak jelas lingkage kegiatan tersebut dengan pengambil kebijakan. Sampai sekarang upaya tersebut belum menghasilkan NHA yang bermakna. 3

4 Dengan mempelajari pengalaman atau sejarah singkat diatas maka bisa dipahami bila ternyata NHA merupakan instrumen penting dalam meningkatkan kinerja pembangunan kesehatan, dalam konteks sekarang berarti juga penting untuk memacu pencapaian RPJPM bidang kesehatan, Renstra Depkes dan target-target MDG. Selain itu, NHA di Indonesia ternyata belum bisa berkembang karena tidak dilakukan proses pelembagaan NHA sehingga NHA mampu menghasilkan data/informasi yang valid dan timely, serta menjadi kegiatan berkesinambungan. Oleh karena itu diperlukan suatu proses pelembagaan (institutionalisasi NHA) secara sistematis dan melibatkan semua institusi yang relevan. Kajian ini terkait dengan salah satu tugas dan fungsi Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat yaitu melakukan perencanaan khususnya dalam hal kebijakan yang bersifat nasional. National Health Accounts (NHA) sendiri telah teruji dan digunakan di banyak negara sebagai alat untuk merangkum, menjelaskan, dan menganalisa pembiyaan suatu sistem kesehatan nasional. Sehingga diharapkan hasil kajian ini merupakan langkah dasar menuju penggunaan pembiayaan yang lebih baik dalam rangka peningkatan kinerja sistem kesehatan. B. PERUMUSAN MASALAH Permasalahan yang dihadapi dalam penerapan NHA adalah : 1. Data NHA yang tersedia tidak sebanding (komparabel) dengan data internasional, sehingga sulit sebagai perbandingan. 2. Data NHA yang tersedia masih terfragmentasi pada masing-masing institusi sehingga NHA Indonesia belum mampu menghasilkan data/informasi yang lengkap dan komprehensif. 3. NHA di Indonesia tidak berkembang karena tidak dilakukan proses pelembagaan NHA sehingga NHA mampu menghasilkan data/informasi yang valid dan timely, serta menjadi kegiatan berkesinambungan. Pelembagaan (institusionalisasi NHA) perlu dilakukan secara sistematis, melibatkan semua institusi yang relevan. 4

5 4. Belum tersedianya data NHA detil tahun 2002 dan NHA Global tahun C. TUJUAN Tujuan dilakukan kajian ini adalah 1) dihasilkannya formulasi konsep serta langkah-langkah untuk melembagakan NHA di Indonesia, dan 2) dihasilkannya data NHA detil Tahun 2002 dan NHA Global tahun Langkah-langkah untuk melembagakan NHA meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Focal point lembaga yang melakukan NHA (dimana lembaga/unit pelaksana tersebut berada, apakah di lembaga pemerintah, perguruan tinggi, LSM, ataupun di swasta) 2. Tugas pokok dan fungsi lembaga 3. Organisasi lembaga tersebut 4. Kualifikasi tenaga teknis yang diperlukan 5. Legitimasi status kelembagaan (SK atau peraturan) 6. Jaringan kerja sama formal (misalnya dengan unit-unit tertentu di Departemen Kesehatan, Departemen Keuangan, Departemen Dalam Negeri, Depnaker, BPS, Bappenas, BKKBN, Perusahaan Asuransi, Perguruan Tinggi, Asosiasi Pengusaha, GP Farmasi, Asosiasi RS, Donor) 7. Perkiraan anggaran untuk start up (intervensi awal) 8. Perkiraan anggaran rutin (manajerial) 9. Perkiraan anggaran rutin kegiatan pokok (NHA) 10. Sumber-sumber anggaran yang potensial D. MANFAAT YANG DIHARAPKAN Keluaran (output) kajian pengembangan National Health Account ini antara lain: 1. Perumusan konsep dan pencapaian kesepakatan untuk pelembagaan NHA. 2. Rekomendasi untuk legitimasi pelembagaan NHA. 3. Rekomendasi untuk pembentukan/pendirian lembaga NHA. 5

6 4. Disepakatinya data NHA detil tahun 2002 dan NHA Global tahun E. SISTEMATIKA LAPORAN KAJIAN Laporan kajian Pengembangan National Health Account akan dilaporkan dengan sistematika sebagai berikut : Untuk bab pertama pendahuluan, terdiri dari : a) latar belakang, b) perumusan masalah, c) tujuan, d) manfaat yang diharapkan, dan e) sistematika laporan kajian. Pada bab kedua akan dibahas mengenai metodologi penelitian/kajian yang meliputi: konsep dan legitimasi kelembagaan NHA, ruang lingkup, dan pengumpulan data dan analisis data. Selanjutnya pada bab ketiga dibahas mengenai National Health Account (NHA) secara umum dibahas mengenai ringkasan konsep dan prinsip NHA, pelaksanaan NHA di negara Lain, NHA dan pembiayaan kesehatan di Indonesia, dan prospek dan kebijakan ke depan. Sedangkan pada bab keempat akan diulas secara lengkap hasil kunjungan ke daerah berkaitan dengan pengembangan NHA/PHA/DHA pada Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dan Rumah Sakit Umum Daerah. Untuk konsep pelembagaan NHA itu sendiri akan dibahas pada bab kelima. Pada bab ini akan diulas mengenai isu strategis pelembagaan NHA, pengertian pelembagaan, model kelembagaan, dan proses pelembagaan (road map). Pembahasan kajian ini ditutup dengan beberapa kesimpulan dan rekomendasi dalam rangka pengembangan National Health Account selanjutnya. Sebagai bagian tak terpisahkan dari kajian ini dilampirkan sebuah laporan National Health Account (NHA) Indonesia Tahun 2002, 2003, 2004 yang terdiri dari laporan NHA detil Tahun 2002 dan laporan NHA global/ nasional Tahun Laporan NHA ini dilakukan atas kerjasama Bappenas dengan Departemen Kesehatan dengan bantuan tim dari perguruan tinggi (UI) untuk analisis dan perhitungan data health account Tahun 2002, 2003, dan Dengan 6

7 demikian kajian pengembangan NHA ini diharapkan memberikan informasi yang lebih komprehensif baik dari sisi konsep pelembagaan NHA maupun penyediaan data NHA baik secara detil maupun global yang memenuhi standar internasional. 7

8 BAB II METODOLOGI A. Konsep dan Legitimasi Kelembagaan NHA 1. Konsep Konsep dan pelembagaan NHA antara lain berisikan tentang : a. Ringkasan konsep dan prinsip NHA b. Metodologi NHA dan rumusan fungsi-fungsi dalam kegiatan NHA meliputi : 1) pengumpulan data; 2) analisis data; 3) perumusan saran kebijakan; dan 4) manajemen NHA c. Instansi yang berkaitan dengan NHA baik sebagai sumber data, analisis data, dan pengguna (users) hasil NHA d. Gambaran jaringan kerja yang diperlukan e. Assesment focal point yang tepat untuk melakukan NHA secara valid dan berkesinambungan dan terbuka (tidak eksklusif): - biasa menugaskan lembaga/unit/pusat yang sudah ada untuk melakukan NHA - bisa pula membentuk unit/lembaga baru f. Tugas pokok dan fungsi lembaga (focal point) tersebut g. Bentuk legitimasi yang diperlukan (dasar hukum) h. Hal-hal yang dianggap perlu Hal-hal tersebut diatas dihasilkan melalui literatur, laporan penelitian, serta rapat konsultasi dengan beberapa stakeholder kunci seperti Depkes, Bappenas, Depkeu, Depdagri, BPS, Depnaker, PT Askes, PT Jamsostek, dan Perguruan Tinggi Konsep tersebut dibahas bersama antara stakeholder yang relevan. Stakeholders yang perlu terlibat adalah sebagai berikut: 8

9 a. Departemen Kesehatan (Biro Keuangan, Biro Perencanaan, Pusdatin, Badan Litbangkes, Pusat Pembiayaan dan Jaminan Keseshatan, dan unit lainnya yang terkait) b. Departemen Keuangan c. Departemen Dalam Negeri d. Departemen Tenaga Kerja e. Kementerian BUMN f. BPS g. Bappenas h. PT Askes i. PT Jamsostek j. Kadin k. Perguruan Tinggi 2. Legitimasi kelembagaan Setelah ada kesepakatan stakeholder diatas, selanjutnya dilakukan kerja sama dengan unit-unit yang berwenang dan faham akan proses dan isi dasar hukum yang diperlukan agar tugas pokok dan fungsi pelaksana NHA tersebut dapat terlaksana dengan baik. Hasilnya adalah sebuah draft dasar hukum (peraturan atau keputusan) dari lembaga negara sesuai dengan kesepakatan stakeholder. Dengan adanya dasar hukum tentang pembentukan, tugas pokok dan fungsi lembaga pelaksana NHA tersebut, maka langkah selanjutnya adalah membentuk lembaga tersebut, yang meliputi: a. Organisasi b. Ketenagaan c. Sarana d. Perumusan rinci kegiatan manajemen dan kegiatan NHA 9

10 B. Ruang Lingkup Ruang lingkup kegiatan institusionalisasi NHA terdiri dari empat tahap, yaitu : (1) Perumusan konsep dan pencapaian kesepakatan kelembagaan NHA, (2) Rekomendasi legitimasi pelembagaan NHA, (3) Rekomendasi pembentukan/pendirian lembaga NHA dan (4) Kegiatan NHA yaitu analisis Hasil NHA Tahun , terdiri dari : a. Analisis Detil Tahun 2002 b. Analisis NHA Global/ Nasional Tahun C. Pengumpulan Data dan Analisis Data Pengumpulan data dilakukan melalui : studi literatur, pengumpulan data primer dan sekunder, diskusi, seminar, workshop, dan kunjungan lapangan. Pengumpulan data primer dilakukan melalui wawancara mendalam di tingkat pusat dan daerah. Pada tingkat pusat dilakukan wawancara mendalam terhadap narasumber dari instansi Departemen Kesehatan, Bappenas, Departemen Keuangan, Departemen Dalam Negeri, BPS, Departemen Tenaga Kerja, PT Askes, PT Jamsostek, dan Perguruan Tinggi. Sedangkan untuk tingkat daerah dilakukan wawancara mendalam terhadap narasumber yang berasal dari : - Tingkat provinsi : Bappeda, Dinas Kesehatan, Rumah Sakit dan Biro Keuangan Sekda - Tingkat Kabupaten/Kota : Bappeda, Dinas Kesehatan, dan Biro Keuangan Sekda Daerah yang dikunjungi adalah : 1. Bangka Belitung 2. DI Yogyakarta 3. Sulawesi Selatan 4. Kalimantan Timur 5. Maluku Utara 10

11 6. Bali 7. Nusa Tenggara Barat Dasar pemilihan daerah sampel adalah : 1) daerah tersebar dari barat sampai timur Indonesia; 2) daerah tersebut telah pernah mendapat pemaparan tentang NHA/PHA/DHA; 3) daerah juga mewakili daerah yang telah menjalankan DHA dan belum menjalankan DHA. Pengelolaan data untuk data daerah dilakukan melalui editing, coding, entry data, dan cleaning. a. Editing, diperlukan agar kualitas data dapat terjamin, untuk itu ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan editing data yaitu : - Apakah data sudah lengkap? - Apakah data sudah cukup jelas tulisannya untuk dapat dibaca? - Apakah semua catatan dapat dipahami? - Apakah semua data sudah cukup konsisten? - Apakah data sudah cukup uniform? - Apakah ada respons yang tidak sesuai? Dalam melakukan editing, dicek pertanyaan-pertanyaan yang jawabannya tidak cocok, hal ini perlu diklarifikasi dengan tim pengumpul data, apakah data ini harus dikumpulkan ulang atau cukup diklarifikasi didalam tim saja. b. Coding, untuk memudahkan analisa data yang sudah dilakukan editing, maka data tersebut diberi kode. Pemberian kode dapat dilakukan dengan melihat jenis pertanyaan, apakah jawaban tersebut berupa, angka, jawaban dari pertanyaan tertutup, jawaban dari pertanyaan terbuka, jawaban dari pertanyaan semi terbuka, atau jawaban kombinasi. Jika data semua sudah diberi kode, berarti data siap untuk dientry. c. Entry data, jika semua data sudah diberi kode, berarti data siap untuk dientri kedalam komputer. Selanjutnya dilakukan entry data dangan bantuan fasilitas softwre statistik. 11

12 d. Cleaning data, sebelum dilakukan analisis dilakukan pengecekan data untuk melihat apakah nilai-nilainya sudah sesuai seperti yang diinginkan. Setelah selesai membersihkan data, berarti data siap untuk dilakukan analisis. 12

13 BAB III NHA (NATIONAL HEALTH ACCOUNT) A. Ringkasan Konsep dan Prinsip NHA Secara umum Health Account adalah proses pencatatan, analisis dan pelaporan belanja kesehatan. Health Account bisa dilakukan dalam skala nasional (NHA = National Health Account), dapat pula dilakukan di tingkat Provinsi (PHA = Provincial Health Account) dan ditingkat Kabupaten/Kota (DHA = District Health Account). NHA yang terbatas pada sumber pembiayaan Pemerintah kadangkadang juga disebut Public Expenditure Review (PER). Menurut Charu C. Garg (2007) 1 NHA adalah suatu kerangka akuntansi yang menggambarkan seluruh pengeluaran untuk kesehatan (termasuk dari pemerintah /publik, swasta dan donor) di suatu negara selama satu tahun. Perhitungan NHA menggunakan konsep yang standar dalam mendefinisikan batasan pengeluaran kesehatan dan mengikuti klasifikasi perhitungan kesehatan secara internasional (ICHA : International classifications for health accounts) untuk klasifikasi transaksi dengan karakteristik yang sama. Dalam ICHA ada empat dimensi NHA yang penting yaitu : - Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah; - Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga; - Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga - Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan 1 Charu C. Garg, health economist, Department of Health System Financing, WHO, Indonesia NHA Workshop 3-5 Sept

14 Menurut WHO (1988), sumber pembiayaan kesehatan antara lain berasal dari pajak (APBN/APBD), pendanaan masyarakat seperti dana sehat, jaminan kesehatan baik dari pemerintah maupun swasta, asuransi komersial, LSM, dan bantuan luar negeri. Alur pembiayaan dalam NHA dapat ditelusuri melalui empat pertanyaan pokok yaitu : - Siapa yang membiayai pelayanan kesehatan? - Berapa besar biaya yang mereka keluarkan untuk pelayanan kesehatan tersebut? - Kemana dana kesehatan itu disalurkan? - Siapa yang memperoleh keuntungan dari pengeluaran kesehatan ini? Alur pembiayaan dalam NHA secara garis besar terdiri dari 3 bagian yang pokok yaitu sumber pembiayaan, intermediasi pembiayaan dan provider, hubungan ketiga bagian tersebut diperlihatkan dalam gambar 3.1. SUMBER INTERMEDIASI PEMBIAYAAN PROVIDER Depkes Depkes PT, sekolah (Diknas) Fasilitas kesehatan, Depkes BUMN Asuransi/ Askes Fasilitas kesehatan PT/sekolah, Diknas Swasta Organisasi publik ( kementrian,tni, BUMN) Asuransi/sawsta Perusahaan swasta Fasilitas kesehatan ( kementrian,tni, BUMN) Fasilitas kesehatan swasta Donor donor Farmasi Rumah tangga Rumahtangga Fasilitas kesehatan (Donor/ LSM) LSM/yayasan sosial Gambar 3.1 Alur Pembiayaan dalam NHA 14

15 Dalam perhitungan NHA seringkali dihadapkan dengan kesulitan data dengan berbagai alasan, untuk itu perlu interpretasi data. Data NHA dapat diinterpretasikan dengan menggunakan berbagai type data lain yaitu : - Indikator sosial ekonomi - Data ouput pelayanan kesehatan - Data outcome kesehatan - Data demografi lainnya Pada prinsipnya NHA yang dihasilkan melalui suatu proses yaitu meliputi pengumpulan data, organisasi data, analisis hasil untuk kebijakan bidang kesehatan, dan medesiminasikan informasi NHA kepada seluruh stakeholder. Alur proses data NHA secara garis besar diperlihatkan pada gambar 3.2. File Excel dari berbagai sumber Olah data dari NHA sistem : - Tabel - Grafik - Laporan - File excel Publik Grafik Private Pusat Database Tabel Dapat di update seperti sumber data, providers, dll Laporan Gambar 3.2. Alur proses data NHA B. Pelaksanaan NHA di negara lain NHA adalah sebagai alat yang penting untuk menggambarkan bagaimana suatu negara dalam pengeluaran sumber kesehatan, pelayanan kesehatan apa saja 15

16 yang diberikan, jenis pelayan kesehatan yang diberikan oleh institusi kesehatan baik dari pemerintah maupun swasta, dan berapa besar biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh penduduk maupun pemerintah. Beberapa negara tetangga kita sudah menerapkan atau merintis penggunaan NHA sejak lama, seperti di Thailand telah menghasilkan pendapatan nasional dan perhitungan belanja nasional sejak tahun 1960 yang berdasarkan United Nation System of Nationa Account (UN-SNA). Sedangkan penerapan NHA dengan metoda OECD system baru dimulai tahun Sedangkan di Jepang mulai melakukan estimasi NHA tahun fiskal 1998 pada tahun 2000 dan mulai dipresentasikan pada tahun 2001 untuk estimasi NHA tahun fiskal Secara garis besar posisi NHA Indonesia dibandingkan negara lainnya yaitu sudah masuk pada grup II yaitu baru menghasilkan 1 studi NHA atau masih dalam pengembangan, secara lengkap posisi NHA dibandingkan dengan negara lain dilihat pada tabel 3.1. Tabel 3.1. Posisi NHA Indonesia Group IV Group III Group II Group I (76 negara) (35 negara ) (29 negara) (53 negara) WHO 6 tahun data/ 3 3 tahun data/ 2 1 studi NHA / Tidak ada Regions tahun studi NHA tahun studi NHA pengembangan estimasi NHA SEAR Bangladesh, Sri Myanmar, India, Nepal, Bhutan, Korea, Lanka, Thailand Indonesia, Timor Leste Maldives WPR Australia, China, Mongolia, New Tonga, Brunei Japan, Malaysia, Zealand, Papua Micronesia, Darussalam, Philippines, New Guinea Tuvalu, Vanuatu, Cambodia, Cook Korea, Vietnam, Fiji Islands, Kiribati, Samoa Lao PDR, Singapore Sumber : WHO 16

17 Hasil dari NHA untuk 6 (enam) negara di Asia pada tahun 2003 berupa pengeluaran dan outcome untuk kesehatan diperlihatkan pada tabel 3.2. Dari tabel tersebut terlihat bahwa Indonesia untuk pengeluaran dan outcome bidang kesehatan masih tertinggal dari negara lainnya walaupun masih sedikit lebih baik dibandingkan dengan negara India. Bila dilihat dari total pengeluaran untuk kesehatan terhadap GDP ternyata Indonesia merupakan negara terendah nilainya dibandingkan 5 negara asia lainnya (lihat tabel 3.2) dengan demikian kebijakan yang harus diambil adalah diperlukan peningkatan alokasi untuk bidang kesehatan. Tabel 3.2 Perbandingan Pengeluaran dan Outcome Kesehatan Tahun 2003 India Indonesia Sri Lanka Thailand Malaysia Philippines GDP per kapita dlm US$ (2002) 2, , , , , ,170.0 Total pengeluaran utk kesehatan/kapita US$ (2003) Total pengeluaran utk kesehatan (TPK) % GDP ( Pengeluaran Pemerintah utk Kes. % TPK (2003) Pengeluaran Rumahtangga utk Kes. % TPK (2003) Sumber Luar lainnya % TPK (2003) Umur Harapan Hidup (2004) Prevalensi HIV pada Orang Dewasa < <0.1 Angka Kematian Balita per 1000 (2004) Indeks Pembangunan Manusia (ranking) (2002) Sumber : WHO 6 Total Health Expenditure as % of GDP, 2003 Gambar 3.3 Total Pengeluaran Kesehatan (TPK) % GDP, 2003 T P K / / G D P THE/GDP India Indonesia Sri Lanka Thailand Malaysia Philippines Sumber : WHO 17

18 C. NHA dan Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Data dan analisis tentang situasi pembiayaan kesehatan di Indonesia mengungkapkan beberapa masalah pembiayaan yang sangat mempengaruhi kinerja pembangunan/program kesehatan. Pertama, belanja kesehatan nasional relatif rendah, terutama belanja pemerintah untuk kesehatan lebih rendah dari pada jumlah normatif seperti disarankan oleh lembaga-lembaga internasional. Pada tahun 2002 diperkirakan anggaran kesehatan pemerintah untuk kesehatan adalah US$ 1.7/kapita 2. Berangsur-angsur terjadi kenaikan belanja kesehatan pemerintah sehingga pada tahun 2006 mencapai US$ 6.92/kapita 3. Jumlah ini jauh dari perkiraan normatif yang disampaikan oleh Bank Dunia, yaitu sebesar US$ 12/kapita, yang terdiri dari US$ 7.5/kapita untuk pelayanan kesehatan klinis esensial dan US$ 4.5/kapita untuk program kesehatan masyarakat dasar 4. Analisis anggaran kesehatan pemerintah di sejumlah 15 kabupaten/kota pada tahun 2002 juga menunjukkan angka yang rendah, yaitu berkisar antara US$ 0.33 sampai US$ 2.81/kapita. Apabila dibandingkan dengan Produk Domestik Bruto (PDB) pada tahun 2006 hanya rata-rata 2,7%, hal ini masih dari anjuran Organisasi Kesehatan Sedunia yakni paling sedikit 5% dari PDB per tahun. Selanjutnya analisis biaya kesehatan di 10 Kabupaten/Kota di Sulawesi Tengah pada tahun 2004 menunjukkan angka yang sudah mendekati saran Bank Dunia diatas, yaitu rata-rata US$ 13.06/kapita (rentang antara US$ 7.12 sampai US$ 15.87/kapita). Walaupun angka rata-rata kabupaten/kota di Sulawesi Tengah tersebut relatif tinggi, 38% dari jumlah tersebut berasal dari pusat (JPKMM, dana Dekon, PHLN). Masalah berikutnya, disinyalir sebagian besar anggaran tersebut terpakai untuk gaji dan belanja fisik. Pola alokasi dan utilisasi anggaran demikian menyebabkan program kesehatan mengalami ketidakcukupan anggaran operasional. Keadaan ini berpengaruh besar terhadap kinerja program/pelayanan di 2 Somanathan, A, et al. Indonesia Public Health Expenditure Review, Institute of Policy Study, Health Policy Program, Srilangka, Biro Perencanaan Depkes 4 World Development Report 1993: Investing in Health. World Bank

19 lapangan/masyarakat. Perbaikan indikator kinerja yang melekat pada penduduk (beneficiary) sangat ditentukan oleh kecukupan biaya operasional tersebut 5. Sinyalemen lain adalah pola pyramida terbalik dalam anggaran kesehatan, yaitu belanja yang berlebihan untuk kegiatan penunjang (pendidikan, pelatihan, pertemuan, lokakarya) yang diselenggarakan oleh jenjang administrasi lebih tinggi, sedangkan belanja pada jenjang yang lebih bawah berkekurangan dibandingkan dengan kebutuhan. Padahal perubahan-perubahan riil dalam indikator kinerja dan status kesehatan adalah hasil dari kegiatan langsung yang dilaksanakan oleh jajaran administrasi dan pelayanan ditingkat yang lebih bawah (Dinas Kesehatan, RSU, Puskesmas, dll). Berikutnya adalah masalah substitusi, yaitu kecenderungan daerah mengurangi alokasi APBD untuk kesehatan apabila ada dana bantuan PHLN atau hibah atau alokasi APBN. Akibatnya, tambahan dana dari sumber bantuan dan pusat tersebut tidak meningkatkan anggaran kesehatan secara total. Gambaran masalah-masalah pembiayaan kesehatan seperti diuraikan diatas diketahui dari analisis biaya kesehatan semacam health account yang dilakukan secara partial dan insidental di beberapa daerah. Di beberapa daerah gambaran pembiayaan kesehatan tersebut telah disampaikan dalam kegiatan advokasi, dengan sasaran pemerintah daerah dan lembaga legislatif setempat. Beberapa pemerintah daerah ternyata menunjukkan repsons positif, yaitu peningkatan alokasi untuk kesehatan. Bahkan peningkatan alokasi tersebut difokuskan pada masalah kesehatan tertentu yang menjadi prioritas 6, atau difokuskan pada peningkatan biaya operasional untuk kegiatan di lapangan 7. Uraian diatas adalah beberapa contoh tentang manfaat health account untuk meningkatkan sistem pembiayaan kesehatan. Kebutuhan akan kegiatan health account baik pada tingkat nasional (NHA) maupun daerah (PHA dan DHA) semakin meningkat dengan adanya beberapa masalah dan tantangan dalam sub-sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia. Beberapa masalah dan tantangan tersebut adalah sebagai berikut: 5 Prescott, Nicholas. Bank Dunia, Jakarta Ascobat G. Advokasi Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah. Proyek DHS Kabupaten Sumba Timur. Alokasi APBD untuk honorarium Juru Malaria Desa 19

20 Prospek beban biaya kesehatan NHA, PHA dan DHA sangat dibutuhkan sehubungan dengan kecenderungan meningkatnya beban pembiayaan kesehatan nasional. Pertama adalah peningkatan karena inflasi biaya kesehatan, yang terjadi di mana-mana termasuk di Indonesia. Inflasi ini disebabkan oleh kenaikan harga input pelayanan kesehatan seperti obat, teknologi kesehatan dan biaya tenaga kesehatan 8. Beban biaya kesehatan juga meningkat karena proses transisi epidemiologis yang semakin nyata di Indonesia. Laporan tentang pola penyakit dari Puskesmas menunjukkan bahwa penyakit diabetmilitus (DM) dan hipertensi sudah masuk dalam kelompok 10 besar penyakit, bersama dengan penyakit infeksi konvensional seperti diare, ISPA, dll. Demikian juga dengan pola sebab kematian, penyakit kardiovaskuler dan kanker terus menunjukkan peningkatan. Beban pembiayaan kesehatan penduduk miskin Jumlah penduduk miskin yang menjadi tanggungan pemerintah sangat spektakuler, yaitu orang, yang pada tahun 2007 memberi beban subsidi sebesar mendekati Rp 4 triliun. Jumlah tersebut menjadi tanggungan pemerintah pusat. Beberapa pemerintah daerah ada yang menunjukan komitmen anggaran dengan mengalokan sejumlah tertentu APBD untuk menambah dana pusat 9. Dengan health account (dalam hal ini DHA), sebetulnya dapat diungkapkan apakah suatu daerah cukup mampu untuk membiayai atau turut membiayai) pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Misalnya, secara umum dapat diasumsikan misalnya bahwa Pemda Kutai Kertanegara (APBD mendekati Rp 4 triliun), Pemda Bengkalis (APBD sekitarrp 2.6 triliun), seharusnya mampu mengalokasikan lebih besar untuk pembiayaan pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Dengan perkataan lain, kalau DHA dilakukan diseluruh Indonesia, bisa dikembangkan formula 8. Analisis biaya kesehatan pada tahun 1994 menunjukkan tingkat inflasi antara 14% sampa9 16%. 9. Ascobat G. Analisis biaya kesehatan daerah di Kabupaten Sikka, Ended an Sumba Timur. Persiapan proyek KIA AusAID,