PERSYARATAN PERMOHONAN PERIZINAN

Transkripsi

1 Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 1453 K/29/MEM/2000 TANGGAL : 3 November 2000 PERSYARATAN PERMOHONAN PERIZINAN I. KUASA PERTAMBANGAN (KP) 1. Kuasa Pertambangan Penyeidikan Umum atau Kuasa Pertambangan Eksporasi (Pemohon baru) : a. Surat Permohonan b. Peta Wiayah c. Akte Pendirian Perusahaan yang saah satu maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan teah disahkan oeh Departemen Kehakiman dan Hak Asasi Manusia. d. Tanda Bukti Penyetoran Uang Jaminan Kesungguhan. e. Laporan Keuangan bagi perusahaan baru dan aporan keuangan tahun terakhir yang teah diaudit oeh Akuntan Pubik bagi perusahaan ama. 2. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penyeidikan Umum : a. Surat Permohonan b. Peta Wiayah c. Laporan Kegiatan Penyeidikan Umum d. Rencana Kerja dan Biaya. e. Tanda Bukti Peunasan Iuran Tetap 3. Kuasa Pertambangan Eksporasi a. Sebagai peningkatan Kuasa Pertambangan Penyeidikan Umum : 1) Surat Permohonan 2) Peta Wiayah 3) Laporan Lengkap Penyeidikan Umum 4) Tanda Bukti Peunasan Iuran Tetap 5) Rencana Kerja dan Biaya b. Kuasa Pertambangan Eksporasi bukan peningkatan Kuasa Pertambangan Penyeidikan Umum : 1) Surat Permohonan 2) Peta Wiayah 3) Akte Pendirian Perusahaan yang saah satu maksud dan tujuan menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan teah disahkan oeh Departemen Kehakiman dan Hak Asasi Manusia 4) Anggaran Dasar yang saah satu maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan teah disahkan oeh instansi yang berwenang khusus untuk Koperasi/KUD. 5) Rekomendasi dari Dinas Koperasi dan Usaha Keci khusus unutk Koperasi/ KUD. 4. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksporasi a. Surat Permohonan b. Peta Wiayah c. Laporan Kegiatan Eksporasi d. Rencana Kerja dan Biaya e. Tanda Bukti Peunasan Iuran Tetap 5. Izin Pengiriman Contoh Ruah (diberikan satu kai) a. Surat Permohonan b. Sainan/Kopi Surat Keputusan Kuasa Pertambangan c. Bukti Peunasan Iuran Tetap dan Iuran Ekspoitasi. d. Peta rencana tambang percobaan e. Rencana tujuan, jumah dan kuaitas pengiriman contoh f. Dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambian contoh ruah yang teah disetujui 6. Kuasa Pertambangan ekspoitasi a. Peningkatan Kuasa Pertambangan Eksporasi 1) Surat Permohonan 2) Peta Wiayah 3) Laporan Lengkap Eksporasi 4) Laporan Studi Keayakan 5) Dokumen AMDAL, atau UKL-UPL 6) Tanda Bukti Pembayaran Iuran Tetap 7) Akte Pendirian Perusahaan yang saah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan teah disahkan instansi yang berwenang. b. KP Ekspoitasi baru (bukan sebagai peningkatan Kuasa Pertambangan Eksporasi) khusus untuk Koperasi/KUD) 466

2 Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 1) Surat Permohonan 2) Peta Wiayah 3) Laporan Lengkap Eksporasi 4) Laporan Studi Keayakan 5) Dokumen AMDAL atau UKL dan UPL. 6) Akte Pendirian Perusahaan yang saah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan teah disahkan oeh Departemen Kehakiman dan Hak Asasi Manusia. 7) Rekomendasi dari Dinas Koperasi. 7. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Ekspoitasi a. Surat Permohonan b. Peta Wiayah c. Tanda Bukti Peunasan Iuran Tetap dan Iuran Ekspoitasi d. Laporan Akhir Kegiatan Ekspoitasi e. Laporan Peaksanaan Pengeoaan Lingkungan. f. Rencana Kerja dan Biaya 8. Kuasa Pertambangan Pengoahan dan Pemurnian serta Perpanjangannya (mandiri/bagi yang tidak mempunyai KP ekspoitasi) a. Surat Permohonan b. Rencana Teknis Pengoahan dan Pemurnian c. Dokumen AMDAL atau UKL-UPL. d. Perjanjian jua bei dengan Pemegang Kuasa Pertambangan Ekspoitasi e. Laporan Kegiatan Pengoahan dan Pemurnian yang teah diakukan (untuk perpanjangan) 9. Pengakhiran dan Pengembaian Kuasa Pertambangan a. Surat Permohonan b. Laporan Akhir Kegiatan c. Tanda Bukti Peunasan Iuran Tetap dan/ atau Iuran Ekspoitasi d. Laporan Peaksanaan Pengeoaan Lingkungan dan Rencana Kegiatan Pasca Tambang (untuk KP Ekspoitasi) 10. Pemindahan Kuasa Pertambangan a. Surat Permohonan b. Surat Pernyataan Pemegang Kuasa Pertambangan c. Berita Acara Serah Terima d. Akte Pendirian Perusahaan Baru yang saah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang per- tambangan dan teah disahkan Departemen Kehakiman dan Hak Azasi Manusia atau instansi yang berwenang, saah satu Direktur/pengurusnya adaah Direktur/ pengurus perusahaan yang ama 11. Raat Batas dan Luas Wiayah a. Surat Permohonan b. Peta Wiayah c. Aasan Perubahan Batas dan Luas Wiayah I. KONTRAK KARYA (KK) DAN PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B) 1. Izin pengiriman Contoh Ruah (diberikan hanya satu kai) a. Surat Permohonan b. Sainan/Kopi Surat Keputusan Penetapan Tahapan Kegiatan Studi Keayakan c. Bukti Peunasan Iuran dan Royati Pertambangan d. Peta rencana tambang percobaan e. Rencana tujuan, jumah dan kuaitas pengiriman contoh f. Dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambian contoh ruah yang teah disetujui. 2. Izin Usaha Jasa Pertambangan a. Surat Permohonan b. Akte Pendirian Perusahaan c. Foto copy Domisii d. Daftar pimpinan umum perusahaan dan aamat. e. Daftar tenaga ahi f. Daftar peraatan 3. Persetujuan rencana Kerja dan Biaya a. Surat Permohonan b. Laporan Kegiatan c. Laporan Rencana Kerja dan Anggaran Pendapatan dan Biaya 4. Surat Izin Penyeidikan Pendahuuan (SIPP) a. Peta Wiayah b. Rencana kerja dan biaya c. Surat persetujuan prinsip 5. Persetujuan Prinsip Apikasi a. Surat permohonan b. Peta Wiayah c. Bukti setor jaminan kesungguhan (sainan/ fotocopy transfer) 467

3 Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 d. Laporan tahunan dan aporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang diaudit oeh akuntan pubik kecuai bagi pemohon baru. e. Surat khusus Direksi yang diketahui Komisaris untuk penandatanganan permohonan. f. Kesepakatan bersama daam ha pemohonnya ebih dari 1 (satu) pihak. 6. Perpanjangan SIPP a. Peta Wiayah b. Laporan hasi kegiatan SIPP c. Rencana Kerja dan biaya perpanjangan SIPP 7. Persetujuan Tahap Kegiatan Penyeidikan Umum a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya tahap Penyeidikan Umum. d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan. e. Laporan kegiatan SIPP (bia meaui SIPP) 8. Perpanjangan Tahap Kegiatan Penyeidikan Umum a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya tahap perpanjangan Penyeidikan Umum d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan e. Laporan hasi kegiatan Penyeidikan Umum. 9. Permuaan Tahap Kegiatan Eksporasi a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya tahap eksporasi d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan e. Laporan umum penyeidikan umum 10. Perpanjangan Tahap Kegiatan Eksporasi a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya tahap eksporasi d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan e. Laporan kemajuan eksporasi 11. Tahap Studi Keayakan a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya tahap studi keayakan d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan e. Laporan akhir eksporasi 12. Perpanjangan Tahap Kegiatan Studi Keayakan (bagi KK/PKP2B yang sudah ada) a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya perpanjangan tahap keayakan d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan e. Laporan kemajuan studi keayakan 13. Tahap Konstruksi a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya tahap konstruksi d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan e. Persetujuan aporan studi keayakan f. Persetujuan AMDAL (ANDAL, RKL dan RPL) 14. Tahap operasi produksi a. Surat permohonan b. Peta wiayah c. Rencaa kerja dan anggaran biaya tahap operasi produksi d. Laporan akhir konstruksi e. Bukti pembayaran kewajiban keuangan f. Persetujuan aporan tahap konstruksi 15. Perpanjangan Tahap Operasi Produksi a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Rencana kerja dan anggaran biaya perpanjangan tahap operasi produksi d. Persetujuan studi keayakan baru (revisi) e. Persetujuan AMDAL, RKL dan RPL (revisi) f. Bukti pembayaran kewajiban keuangan 16. Penundaan Kegiatan a. Surat permohonan b. Laporan kegiatan akhir c. Dasar/aasan pengajuan Suspensi/ Penundaan d. Tanda bukti pembayaran kewajiban keuangan 17. Pembataan/terminasi a. Surat Permohonan b. Peta wiayah pembataan c. Laporan engkap kegiatan akhir 468

4 Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 d. Persetujuan hasi Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) Perusahaan e. Rencana penjuaan aset f. Evauasi peaksanaan K3 dan ingkungan 18. Perubahan Luas Wiayah KK/PKP2B a. Surat Permohonan b. Peta wiayah c. Laporan rencana penciutan /peruasan wiayah d. Bukti pembayaran kewajiban keuangan e. Laporan kegiatan akhir 19. Perubahan Pemegang Saham a. Surat Permohonan b. Akte pendirian perusahaan yang teah disahkan oeh Departemen Kehakiman dan Hak Azasi Manusia c. Hasi keputusan RUPS uar biasa d. Laporan keuangan 2 tahun terakhir yang diaudit akuntan pubik e. Draft akte jua bei saham 21. Persetujuan Perubahan Mitra Kerja Asing dan Nasiona (Khusus PKP2B) a. Surat permohonan b. Profi perusahaan c. Akte Perusahaan 22. Perubahan Rencana Kerja dan Biaya a. Surat Permohonan b. Laporan kegiatan c. Dasar/aasan perubahan Rencana Kerja & Biaya d. Perubahan Rencana Kerja dan Anggaran Pendapatan & Biaya 23. Pencairan Security Deposit a. Surat Permohonan b. Bukti penyampaian aporan kegiatan c. Bukti teah membayar iuran tetap/deadrent 24. Pencairan Uang Jaminan Kesungguhan a. Surat Permohonan b. Surat pernyataan untuk tidak mengaihkan saham sampai KK/PKP2B ditandatangani 25. Persetujuan kontrak Jua Bei hasi tambang bagi perusahaan yang berafiiasi a. Surat Permohonan b. Surat Keterangan status perusahaan c. Naskah/draft Perjanjian Jua Bei 26. Rekomendasi Perubahan Akte Pendirian Perusahaan a. Surat Permohonan b. Dasar/aasan perubahan Akte Pendirian Perusahaan c. Akte Perubahan 27. Rekomendasi Perubahan Investasi a. Surat Permohonan b. Dasar/aasan perubahan investasi c. Bukti pembayaran kewajiban keuangan 28. Rekomendasi Konsoidasi Biaya a. Surat Permohonan b. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang teah diaudit oeh akuntan pubik c. Bukti pembayaran kewajiban keuangan 29. Rekomendasi Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) a. Surat Permohonan b. Dasar/aasan penggunaan-penggunaan Tenaga Kerja Asing c. Daftar isian RPTKA dari Depnaker d. Struktur organisasi perusahaan 30. Rekomendasi Izin Kerja Tenaga Kerja Asing (IKTA) a. Surat Permohonan b. Sainan/fotocopy persetujuan RPTKA dari Depnaker c. Kuaifikasi TKA d. Paspor dan Visa TKA 31. Rekomendasi Barang Moda a. Surat Permohonan b. Reaisasi barang moda tahun sebeumnya c. Daftar kebutuhan barang moda d. Barang moda tahun sebeumnya yang beum direaisasikan masuk daam Daftar Kebutuhan Barang Moda (b) 32. Rekomendasi Re-ekspor Barang/peraatan a. Surat Permohonan b. Dasar/aasan permohonan re-ekspor barang/ peraatan dengan masa penggunaan yang wajar c. Daftar barang-barang/peraatan yang akan di re-ekspor. 33. Rekomendasi Penghapusan Barang Moda a. Surat Permohonan b. Daftar barang/peraatan yang akan dihapuskan c. Dasar/aasan bahwa barang sudah tidak ekonomis agi 34. Rekomendasi impor Barang/Peraatan dengan fasiitas OB 23 a. Surat Permohonan b. Foto copy perjanjian pemiik barang di uar negeri dengan pemakai 469

5 Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 c. Daftar barang/peraatan pinjam pakai sementara yang akan diimpor d. Aasan/dasar penggunaan barang/peraatan pinjam pakai sementara 35. Rekomendasi Security Cearance Survey Udara a. Surat Permohonan b. Daftar nama tenaga ahi Indonesia dan Asing diengkapi dengan IKTA c. Daftar peraatan survei udara d. Keterangan okasi kegiatan 36. Rekomendasi Pengembangan Peabuhan Khusus kegiatan tambang a. Surat Permohonan b. Desain peabuhan c. ANDAL/RKL-RPL wiayah peabuhan 37. Rekomendasi Pengoperasian Peabuhan Khusus Kegiatan Tambang a. Surat Permohonan b. Rencana pengoperasian peabuhan 38. Persetujuan Harga Jua Batubara Bagian Pemerintah (Khusus PKP2B) a. Surat Permohonan b. Spesifikasi Kuaitas Batubara Menteri Energi dan Sumber Daya Minera ttd. Purnomo Yusgiantoro 470

6 Lampiran II Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 1453 K/29/MEM/2000 TANGGAL : 3 November 2000 PROSEDUR PERMOHONAN KUASA PERTAMBANGAN (KP) KONTRAK KARYA (KK)/PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B) I. PROSEDUR PERMOHONAN KP PADA WILAYAH KEWENANGAN BUPATI/WALIKOTA MESDM 2a BUPATI/ WALIKOTA GUBERNUR 2b Keterangan : 1. Permohonan diajukan Gubernur 2. Gubernur memproses permohonan, seteah Surat Keputusan terbit disampaikan ke Pemohon 2a. Tembusan seteah Surat Keputusan disampaikan ke MESDM 2b. Tembusan seteah Surat Keputusan disampaikan ke Bupati/Waikota I. PROSEDUR PERMOHONAN KK/PKP2B (PMDN/ PMA) PADA WILAYAH KEWENANGAN BUPATI/ WALIKOTA 1 2 PEMOHON DINAS PENANAMAN MODAL 4.b Keterangan : 1. Permohonan diajukan ke Bupati/Waikota 2. Bupati/Waikota memproses permohonan, seteah Surat Keputusan terbit disampaikan ke Pemohon 2a. Tembusan Surat Keputusan disampaikan ke MSDM 2b. Tembusan Surat Keputusan disampaikan ke Gubernur 3.b 3.a BUPATI/WALIKOTA 4.a 2 5 PEMOHON 6 DPRD KABUPATEN/KOTA DESDM PROPINSI I. PROSEDUR PERMOHONAN KP PADA WILAYAH KEWENANGAN GUBERNUR MESDM 2a GUBERNUR 1 PEMOHON 2 2b BUPATI/ WALIKOTA Keterangan : 1. Permohonan diajukan ke Bupati/Waikota 2. Bupati/Waikota memberikan Persetujuan Prinsip 3.a Bupati/Waikota meakukan konsutasi kepada DPRD Kabupaten/Kota (Standar Kontrak disusun oeh Pemerintah) 3.b Permohonan Rekomendasi ke Dinas Penanaman Moda 4.a DPRD Kabupaten /Kota memberikan Rekomendasi 4.b. Dinas Penanaman Moda memberikan Rekomendasi 5. Bupati/Waikota bersama pemohon menandatangani Kontrak 6. Kontrak ditembuskan kepada Propinsi dan DESDM. 471

7 Lampiran II Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 IV. PROSEDUR PERMOHONAN KK/PKP2B (PMDN/PMA) PADA WILAYAH KEWENANGAN GUBERNUR BKMD 4.b 3.b 3.a GUBERNUR DPRD PROPINSI PEMOHON a DESDM KABUPATEN/KOTA Keterangan : 1. Permohonan diajukan ke Gubernur 2. Gubernur memberikan Persetujuan Prinsip 3.a Gubernur meakukan konsutasi kepada DPRD Propinsi (Standar Kontrak disusun oeh Pemerintah) 3.b Permohonan Rekomendasi ke BKPMD 4.a DPRD Propinsi memberikan Rekomendasi 4.b. BKPMD memberikan Rekomendasi 5. Gubernur bersama pemohon menandatangani Kontrak 6. Kontrak ditembuskan kepada Kabupaten/ Kota dan DESDM. Menteri Energi dan Sumber Daya Minera, ttd. Purnomo Yusgiantoro 472

8 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR :1453 K/29/MEM/2000 TANGGAL : 3 November 2000 FORMAT PERMOHONAN I. IZIN USAHA PERTAMBANGAN (KP/KK/PKP2B) A. KUASA PERTAMBANGAN (KP) 1. PERMOHONAN BARU Contoh : (KOPS SURAT PERUSAHAAN) Yang terhormat Menteri/Gubernur/Bupati/Waikota #). di. Dengan ini kami mengajukan permohonan Kuasa Pertambangan Penyeidikan Umum, Eksporasi, Ekspoitasi, Pengoahan/Pemurnian, Pengangkutan Penjuaan #) dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon : 1. Nama Pemohon : Jabatan/Pekerjaan :... B. Data Perusahaan : 1. Nama Perusahaan : Aamat dan Nomor Teepon/ Faksimii : N.P.W.P : Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham a. Direksi No Nama Jabatan b. Komisaris No Nama Jabatan c. Pemegang Saham No Nama Jabatan

9 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/ Nomor dan Tangga :... Akte Pendirian... a. Nomor dan Tangga Pengesahan Dep. Kehakiman dan HAM :... b. Nomor dan Tangga :... perubahan Akte terakhir 6. Laporan Keuangan yang teah diaudit oeh Akuntan Pubik tahun terakhir a. Jumah Net Aset : Rp. (.) b. Jumah utang : Rp. (.) 7. Nama Induk/Grup perusahaan : C. Jenis KP/Bahan Gaian dan Lokasi yang dimohon No Jenis KP Bahan Gaian Lokasi Kecamatan Kabupaten Propinsi Luas (Ha) Keterangan D. Lampiran permohonan 1. Peta ampiran ***) 2. Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk ***) kecuai permohonan Kuasa Pertambangan Ekspoitasi 3. Akte Pendirian Perusahaan yang saah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan teah disahkan oeh Dep. Kehakiman dan HAM kecuai Koperasi/KUD ***) 4 Laporan keuangan tahun terakhir yang teah diaudit oeh akuntan pubik ***) 5. Laporan engkap eksporasi *) 6. Laporan studi keayakan *)**) 7. Laporan Anaisis mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Laporan Upaya Pengeoaan Lingkungan (UKL) dan Laporan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) *)**) 8. Rencana Teknis Pengoahan/Pemurnian **) 9. Persetujuan/Kesepakatan dari pemegang KP **) Demikian permohonan ini kami ajukan, apabia ternyata keterangan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang beraku.,. ttd Materai Rp (nama pemohon) Tembusan : Catatan : 1. Diisi dengan huruf cetak; 2. # coret yang tidak peru; *) 3. pemohon KP Ekspoitasi; **) 4. Pemohon KP Pengoahan/Pemurnian/ dan KP Pengangkutan dan KP Penjuaan berdiri sendiri; ***) 5. Pemohon KP Baru (Penyeidikan Umum, Eksporasi dan Ekspoitasi). 474

10 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/ PENINGKATAN KP EKSPLORASI/EKSPLOITASI Contoh : (KOPS SURAT PERUSAHAAN) Yang terhormat Menteri/Gubernur/Bupati/Waikota #). Di. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Pemohon :... Jabatan daam perusahaan :... Nama Perusahaan :... Aamat perusahaan :... dengan ini, mengajukan permohonan Peningkatan Kuasa Pertambangan : No Kode Wiayah (KW) Tahapan KP Ditingkatkan Menjadi KP Keterangan Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami ampirkan : 1. Peta wiayah dari Unit Peayanan Informasi Wiayah Pertambangan (UPIWP) Propinsi/Kabupaten/Kota **)***) 2. Laporan Lengkap Penyeidikan Umum **); 3. Tanda bukti peunasai iuran tetap; 4. Rencana Kerja dan Biaya; 5. Laporan Lengkap Eksporasi ***) 6. Laporan studi keayakan ***) 7. Laporan Anaisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) yang kerangka acuannya teah disetujui oeh Komisi AMDAL atau UKL dan UPL ***) Atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.,. ttd Materai Rp (nama pemohon) Tembusan : Catatan : Permohonan dibuat di atas kop surat perusahaan 1. Diisi dengan huruf cetak 2. *) Coret yag tidak peru 3. **) Untuk peningkatan ke KP Eksporasi 4. ***) Untuk peningkatan ke KP Ekspoitasi 475

11 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/ PERPANJANGAN KP : Contoh : (KOPS SURAT PERUSAHAAN) Yang terhormat Menteri/Gubernur/Bupati/Waikota #). Di. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Pemohon :... Jabatan daam perusahaan :... Nama Perusahaan :... Aamat perusahaan :... dengan ini, mengajukan permohonan Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksporasi / Ekspoitasi / Pengangkutan dan Penjuaan / Pengoahan dan Pemurnian *) No Kode Wiayah (KW) Tahapan KP Ditingkatkan Menjadi KP Keterangan Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami ampirkan : 1. Peta wiayah dari Unit Peayanan Informasi Wiayah Pertambangan (UPIWP) Propinsi/Kabupaten/Kota **)***) 2. Laporan Kegiatan, Rencana Kerja dan Biaya; 3. Tanda bukti peunasan iuran tetap; 4. Tanda bukti peunasan iuran produksi **) ***); 5. Penyempurnaan/perbaikan aporan studi keayakan **) ***); 6. Penyempurnaan/perbaikan Laporan AMDAL atau UKL dan (UPL) **); 7. Persetujuan/kesepakatandari pemegang KP ***); Atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.,. ttd Materai Rp (nama pemohon) Tembusan : Catatan : Permohonan dibuat di atas kop surat perusahaan 1. Diisi dengan huruf cetak 2. * ) Coret yag tidak peru 3. ** ) pemohonan KP Ekspoitasi 4. ***) Pemohonan KP Pengoahan/ dan KP Pengangkutan dan KP Penjuaan berdiri sendiri 5. ****) Penyeidikan Umum, Eksporasi dan Ekspoitasi. 476

12 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 B. KONTRAK KARYA (KK) PMA/PMDN : C ontoh : (KOP SURAT PERUSAHAAN) Yang terhormat Menteri/Gubernur/Bupati/Waikota *). Di. Dengan ini kami mengajukan permohonan Kontrak Karya (KK) daam rangka Penanaman Moda Asing (PMA)/ Penanaman Moda Daam Negeri (PMDN) dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon : 1. Nama Penandatangan Permohonan :... Jabatan /Pekerjaan : Nama Penandatangan Permohonan :... Jabatan /Pekerjaan : Nama Penandatangan Permohonan :... Jabatan /Pekerjaan :... B. Data Perusahaan 1. Nama Perusahaan : Aamat Perusahaan :... Teepon/Faksimii : Nama Perusahaan : Aamat Perusahaan :... Teepon/Faksimii : Nama Perusahaan : Aamat Perusahaan :... Teepon/Faksimii : Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham : a. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham (Perusahaan Asing) (1) Direksi No Nama Jabatan (2) Komisaris No Nama Jabatan

13 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 (3) Pemegang saham No Nama Jabatan b. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham (Perusahaan Nasiona) (1) Direksi No Nama Jabatan (2) Komisaris No Nama Jabatan (3) Pemegang saham No Nama Jabatan Nomor dan tangga Akte :... Pendirian Perusahaan (Asing) :... Nomor dan Tangga Akte :... Pendirian Perusahaan (Nasiona) :... a. Nomor dan Tangga :... Pengesahan Dep. Kehakiman b. Nomor dan tangga :... Perubahan akte terakhir 6. Laporan Keuangan yang teah diaudit oeh Akuntan Pubik tahun terakhir : a. Perusahaan Asing (1) Jumah Net Aset :... (2) Jumah Utang :... (3) Penghasian Bersih :... b. Perusahaan Nasiona (1) Jumah Net Aset :... (2) Jumah Utang :... (3) Penghasian Bersih :

14 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 C. Jenis Bahan Gaian dan Lokasi yang dimohon No Bahan Gaian L o k a s i Kecamatan Kabupaten Propinsi Luas (Ha) Keterangan D. Lampiran permohonan 1. Peta ampiran dari Unit Peayanan Informasi Wiayah Pertambangan (UPIWP) Propinsi/Kabupaten/Kota #) 2. Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk 3. Tanda Terima SPT Tahun terakhir 4. Laporan Keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang teah diaudit Akuntan Pubik 5. Kesepakatan bersama jika pemohon diajukan ebih dari 1 (satu) pemohon 6. Laporan Tahunan Perusahaan Demikian permohonan ini kami ajukan, apabia ternyata keterangan tersebut di atas tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang beraku.,. ttd Materai Rp ,-. (nama pemohon) Tembusan : Catatan : 1. Diisi dengan huruf cetak : 2. # coret yang tidak peru 479

15 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 C. PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B) PMA/PMDN C ontoh : (KOP SURAT PERUSAHAAN) Yang terhormat Menteri/Gubernur/Bupati/Waikota *). Di. Dengan ini kami mengajukan permohonan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara daam rangka Penanaman Moda Asing (PMA)/Penanaman Moda Daam Negeri (PMDN) dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon : 1. Nama Penandatangan Permohonan :... Jabatan /Pekerjaan : Nama Penandatangan Permohonan :... Jabatan /Pekerjaan : Nama Penandatangan Permohonan :... Jabatan /Pekerjaan :... B. Data Perusahaan 1. Nama Perusahaan : Aamat Perusahaan :... Teepon/Faksimii : Nama Perusahaan : Aamat Perusahaan :... Teepon/Faksimii : Nama Perusahaan : Aamat Perusahaan :... Teepon/Faksimii : Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham : a. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham (Perusahaan Asing) (1) Direksi No Nama Jabatan (2) Komisaris No Nama Jabatan

16 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 (3) Pemegang saham No Nama Jabatan b. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham (Perusahaan Nasiona) (1) Direksi No Nama Jabatan (2) Komisaris No Nama Jabatan (3) Pemegang saham No Nama Jabatan Nomor dan tangga Akte :... Pendirian Perusahaan (Asing) :... Nomor dan Tangga Akte :... Pendirian Perusahaan (Nasiona) :... a. Nomor dan Tangga :... Pengesahan Dep. Kehakiman b. Nomor dan tangga :... Perubahan akte terakhir 6. Laporan Keuangan yang teah diaudit oeh Akuntan Pubik tahun terakhir : a. Perusahaan Asing (1) Jumah Net Aset :... (2) Jumah Utang :... (3) Penghasian Bersih :... b. Perusahaan Nasiona (1) Jumah Net Aset :... (2) Jumah Utang :... (3) Penghasian Bersih :

17 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 C. Lokasi yang dimohon No L o k a s i Kecamatan Kabupaten Propinsi Luas (Ha) Keterangan D. Lampiran permohonan 1. Peta ampiran dari Unit Peayanan Informasi Wiayah Pertambangan (UPIWP) Propinsi/Kabupaten/Kota; 2. Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk. 3. Tanda Terima SPT Tahun terakhir. 4. Laporan Keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang teah diaudit Akuntan Pubik 5. Kesepakatan bersama jika pemohon diajukan ebih dari 1 (satu) pemohon 6. Laporan Tahunan Perusahaan Demikian permohonan ini kami ajukan, apabia ternyata keterangan tersebut di atas tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang beraku.,. ttd Materai Rp ,-. (nama pemohon) Tembusan : Catatan : 1. Diisi dengan huruf cetak : 2. # coret yang tidak peru 482

18 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 I. IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN UMUM A. PERMOHOAN BARU : Contoh : (KOP SURAT PERUSAHAAN). N o m o r : Sifat : Lampiran : Periha : Permohonan izin usaha jasa Pertambangan Umum Kepada Yth Gubernur/Bupati/Waikota. Di. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Jasa Pertambangan Umum daam rangka kegiatan perusahaan di ingkungan proyek-proyek pertambangan umum. Adapun bidang usaha yang dimohon adaah : Sebagai bahan pertimbangan terampir persyaratan-persyaratan sebagaimana tercantum daam Formuir Lampiran Surat Permohonan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Pemohon Materai Rp ,- tanda tangan dan nama terang ( DIREKSI ) 483

19 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN 1. KETERANGAN MENGENAI PERUSAHAAN a. PERUSAHAAN 1) Nama :... 2) Bidang usaha utama :... 3) Usaha ainnya :... 4) Aamat :... 5) Domisii :... 6) Perusahaan jasa pertambangan yang masih daam satu group :... b. PERSONALIA 1) Daftar pimpinan umum perusahaan dengan aamatnya :... 2) Daftar Personaia :... 3) Daftar tenaga ahi :... Nama tenaga ahi Pendidikan dan keahian Surat pernyataan Daftar riwayat hidup Foto Kopi Ijasah/Sertifikat Foto Kopi KTP Foto Kopi IKTA (bagi tenaga kerja asing) c. PEKERJAAN 1) Pekerjaan-pekerjaan yang pernah :... diaksanakan di bidang jasa pertambangan 2) Bidang usaha yang dimohon :... d. PERALATAN Daftar peraatan utama yang dipunyai; jenis/macam peraatan; jumah; kondisi; status kepemiikan dan tempat penyim panan : e. KEUANGAN 1) Besar serta komposisi moda :... Perusahaan 2) Laporan Keuangan :... 3) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP :... 4) Referensi Bank :... 5) Akte Pendirian :... 6) Keterangan ain :

20 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/ PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PERUSAHAAN Dengan mengajukan permohonan izin usaha ini... bersedia memenuhi persyaratan dan kewajiban-kewajiban sebagai berikut : a. Daam rangka meaksanakan pekerjaan-pekerjaannya tunduk pada semua peraturan dan perundangan yang beraku. b. Daam meaksanakan pekerjaannya Perusahaan akan mengutamakan penggunaan atau pemanfaatan sumberdaya nasiona. c. Akan menyampaikan aporan kegiatan daam bentuk aporan semesteran seama masa berakunya surat izin, meiputi : 1) Perjanjian Kerja dan pemberi kerja. 2) Kegiatan Teknis. 3) Sarana dan prasarana (ogistik). 4) Keuangan. 5) Ketenagakerjaan dan tenaga ahi. 6) Keseamatan kerja, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup. 7) Rekomendasi dari pihak pemberi kerja. d. Perusahaan akan memenuhi permintaan Pemerintah/Pemerintah Daerah apabia sewaktu-waktu diminta untuk meaporkan rencana perusahaan mengenai usahanya, termasuk data perkembangan sesuatu pekerjaan (proyek) e. Pemerintah/Pemerintah Daerah secara sepihak dapat membatakan/mencabut Izin usaha yang teah diberikan apabia ternyata perusahaan diniai meaaikan kewajiban-kewajibannya serta mengabaikan peraturan perundangan yang beraku. Keterangan-keterangan di atas dibuat dengan sebenarnya. (nama dan tanda tangan pemohon) (DIREKSI) Catatan : 1. Permohonan ini dibuat daam rangkap 2 (dua) dan merupakan bagian dari berkas permohonan 2. Hanya permohonan yang diisi engkap yang dapat diproses ebih anjut. 485

21 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 B. PERMOHONAN PERPANJANGAN Contoh (KOP SURAT PERUSAHAAN. Nomor : Sifat : Lampiran : Periha : Permohonan Perpanjangan Izin Usaha Jasa Pertambangan Umum Kepada Yth. Gubernur/Bupati/Waikota. Di. Bersama ini kami mengajukan permohonan Perpanjangan Surat Izin Usaha Jasa Pertambangan Umum yang berakhir pada tangga... daam rangka kegiatan perusahan di ingkungan proyek pertambangan umum. Sebagai bahan pertimbangan terampir persyaratan-persyaratan sebagaimana tercantum daam Formuir Lampiran Surat Permohonan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Pemohon Materai tanda tangan dan nama terang (DIREKSI) 486

22 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN 1. KETERANGAN MENGENAI PERUSAHAAN a. PERUSAHAAN 1) Nama :... 2) Bidang usaha utama :... 3) Usaha ainnya :... 4) Aamat :... 5) Domisii :... 6) Perusahaan jasa pertambangan :... yang masih daam satu group b. PERSONALIA 1) Daftar pimpinan umum perusahaan :... dengan aamatnya 2) Daftar Personaia :... 3) Daftar tenaga ahi :... Nama tenaga ahi Pendidikan dan keahian Surat pernyataan Daftar riwayat hidup Foto Kopi Ijasah/Sertifikat Foto Kopi KTP Foto Kopi IKTA (bagi tenaga kerja asing) c. PEKERJAAN 1) Pekerjaan-pekerjaan yang pernah :... diaksanakan di bidang jasa pertambangan 2) Bidang usaha yang dimohon :... d. PERALATAN Daftar peraatan utama yang dipunyai :... Perusahaan serta digunakan untuk mendukung pekerjaan-pekerjaan dimaksud pada butir 3 diatas, dengan menyebutkan jenis/macam peraatan, jumah, kondisi, status kepemiikan dan tempat penyimpanan e. KEUANGAN 1) Besar serta komposisi moda :... Perusahaan 2) Laporan Keuangan :... 3) Nomor pokok Wajib Pajak (NPWP) :... 4) Referensi Bank :... 5) Akte Pendirian :... 6) Keterangan ain :

23 Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/ PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PERUSAHAAN Denganmengajukanpermohonanizinusahaini...bersediamemenuhi persyaratan dan kewajiban-kewajiban sebagai berikut : a. Daam rangka meaksanakan pekerjaan-pekerjaannya tunduk pada semua peraturan dan perundangan yang beraku. b. Daam meaksanakan pekerjaannya Perusahaan akan mengutamakan penggunaan atau pemanfaatan sumberdaya nasiona. c. Akan menyampaikan aporan kegiatan daam bentuk aporan semesteran seama masa berakunya surat izin, meiputi : 1) Perjanjian Kerja dan pemberi kerja. 2) Kegiatan Teknis. 3) Sarana dan prasarana (ogistik). 4) Keuangan. 5) Ketenagakerjaan dan tenaga ahi. 6) Keseamatan kerja, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup. 7) Rekomendasi dari pihak pemberi kerja. 8) Serta akan memenuhi permintaan Pemerintah/Pemerintah Daerah apabia sewaktu-waktu diminta untuk meaporkan rencana Perusahaan mengenai usahanya, termasuk data perkembangan sesuatu pekerjaan (proyek). d. Pemerintah/Pemerintah Daerah secara sepihak dapat membatakan/mencabut Izin usaha yang teah diberikan apabia ternyata perusahaan diniai meaaikan kewajiban-kewajibannya serta mengabaikan peraturan perundangan yang beraku. Keterangan-keterangan di atas dibuat dengan sebenarnya (nama dan tanda tangan pemohon). (DIREKSI) Catatan : 1. Permohonan ini dibuat daam rangkap 2 (dua) dan merupakan bagian dari berkas permohonan 2. Hanya permohonan yang diisi engkap yang dapat diproses ebih anjut. Menteri Energi dan Sumber Daya Minera ttd. Purnomo Yusgiantoro 488

24 Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 1453 K/29/MEM/2000 TANGGAL : 3 November 2000 PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN (AMDAL) UNTUK KEGIATAN PERTAMBANGAN UMUM I. PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN KEGIATAN PERTAMBANGAN UMUM A. KATA PENGANTAR ˆ Berisi dasar hukum yang meandasi peaksanaan studi Amda kegiatan Pertambangan Umum (Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi serta rujukan yang mengatur sistematika penyusunan Dokumen Amda Kata pengantar ditandatangani oeh Penanggungjawab kegiatan dan distempe B. DAFTAR ISI Berisi judu Bab, Sub Bab, Sub-sub Bab dan seterusnya serta nomor haaman yang terdapat daam dokumen kerangka Acuan Anda Kegiatan Pertambangan Umum C. DAFTAR TABEL Berisi nomor tabe, judu tabe dan haaman tabe yang terdapat daam Dokumen Kerangka Acuan Anda Kegiatan Pertambangan Umum. D. DAFTAR GAMBAR Berisi nomor gambar, judu gambar dan haaman gambar yang terdapat daam Dokumen Kerangka Acuan Anda Kegiatan Pertambangan Umum BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Beakang Uraian singkat dan sistematika mengenai atar beakang diaksanakannya studi Anda bagi kegiatan yang direncanakan ditinjau dari : a. Peraturan Perundang-undagan yang beraku dan berkaitan dengan pengeoaan ingkungan hidup terutama untuk memenuhi dan meaksanakannya : Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengeoaan Lingkungan Hidup Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Anaisis Mengenai Dampak Lingkungan. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor Kep-39/MENLH/8/1996 tentang jenis atau Kegiatan yang wajib diengkapi dengan Anaisis Dampak Lingkungan Peraturan-peraturan yang beraku di ingkungan Menteri Negara Lingkungan Hidup, Meneteri Pertambangan dan Energi serta Peraturan Daerah Setempat b. Kebijakan Pemerintah tentang Pembangunan yang berwawasan ingkungan c. Kaitan rencana kegiatan dengan dampak penting yang mungkin timbu, antara ain : Perbenturan berbagai kepentingan daam pemanfaatan sumberdaya aam (bahan gaian, air, hutan dan ain-ain) dan ahan (sebutkan jenis, nama dan okasi kegiatannya) serta perbenturan dengan kepentingan ekoogis maupun ekonomis. Kondisi spesifik ingkungan awa dengan dampak spesifik yang akan ditimbukan. Rencana Umum Tata Ruang setempat dengan dampak spesifik yang akan ditimbukan. 489

25 Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 BAB II Tujuan dan Kegunaan Studi Daam bagian ini dijeaskan tujuan dari studi Anda terutama daam : a. Mengidentifikasikan rencana kegiatan-kegiatan Pertambangan Umum sejak dari tahap persiapan, operasi sampai dengan pasca operasi terutama pada kegiatan yang diperkirakan berpotensi menimbukan dampak penting terhadap ingkungan. b. Mengidentifikasikan rona ingkungan hidup awa, yaitu kondisi dan tatanan ingkungan wiayah setempat sebeum adanya kegiatan Pertambangan Umum, terutama yang akan terkena dampak penting baik pada tahap persiapan, operasi sampai dengan pasca operasi. c. Memprakirakan dampak dan mengevauasi dampak penting yang akan terjadi pada tahap persiapan, operasi sampai dengan pasca operasi kegiatan Pertambangan Umum Uraian secara jeas tentang kegunaan studi Anda, antara ain : a. Sebagai bahan pertimbangan daam proses pengambian keputusan tentang keayakan ingkungan dari rencana Pertambangan Umum b. Sebagai wahana untuk memberi informasi bagi masyarakat untuk dapat menghindari dampak negatif dan memanfaatkan dampak positif yang potensia ditimbukan oeh rencana kegiatan Pertambangan Umum DISKRIPSI RENCANA KEGIATAN Uraian tentang rencana kegiatan Pertambangan umum muai dari tahap persiapan, operasi sampai dengan pasca operasi secara singkat dan jeas Identitas Parakarsa dan Penyusunan KA Anda a. Nama dan Aamat Perusahaan (sebutkan juga teepon dan fax) b. Nama dan Aamat Penanggung Jawab (sebutkan juga teepon dan fax) c. Nama dan Aamat Penyusun KA Anda (sebutkan juga teepon dan fax) 2.2. Deskripsi Umum a. Nama dan okasi proyek (Kampung, desa, kecamatan, kabupaten, propinsi, posisi geografis). b. Luas tapak proyek termasuk prasarana dan sarana ain. c. Kapasitas produksi d. Jenis sumber energi/ bahan bakar. e. Debit dan sumber air yang diperukan okasi Rencana Kegiatan (ampirkan peta okasi) f. Kegiatan ain di sekitar Lokasi Rencana Kegiatan (cantumkan daam peta) antara ain : pemukiman, ingkungan hidup, aam/binaan, sumberdaya aami ainnya Rencana Kegiatan Memuat rencana umum atas segaa kegiatan yang akan diakukan muai dari tahap persiapan, operasi sampai dengan pasca operasi. Uraia tersebut terdiri dari voume kerja, target kerja serta awa kerja. BAB III. RUANG LINGKUP STUDI 3.1. Lingkup Rencana Kegiatan Penyebab Dampak Lingkup Teaah Rencana Kegiatan Penyebab Dampak Uraian singkat dan jeas komponen rencana kegiatan proyek yang akan diteaah karena diperkirakan dan dapat diduga akan menimbukan dampak penting terhadap ingkungan, baik pada tahap persiapan dan operasi maupun pasca operasi, antara ain : a. Tahap persiapan, antara ain Pembebasan Lahan Penerimaan Tenaga Kerja Pembuatan Jaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pembangunan Instaasi Pengoahan Penerowongan (Tambang Bawah Tanah) Pembersihan Lahan b. Tahap Operasi, antara ain : Pengupasan Tanah Pucuk 490

26 Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 Penggaian Tanah Penutup Pemindahan Tanah Penutup Rekamasi Penambangan Bijih Pengangkutan Bijih Pengoahan Bijih Penimbunan Bijih c. Tahap Pasca Operasi, antara ain: Rekamasi/rehabiitasi ahan seteah operasi Penanganan tenaga kerja yang diepas seteah kegiatan berakhir Lingkup Teaah Kaitan Rencana Kegiatan dengan Dampaknya Uraian secara singkat dan jeas tentang hubungan sebab akibat antara komponen kegiatan penyebab dampak dengan dampak ingkungan yang akan ditim-bukan pada setiap ahan kegiatan tersebut di atas Lingkup Rona Lingkungan Hidup Awa Uraian singkat dan jeas tentang rona hidup awa yang diperkirakan dan dapat diduga akan terkena dampak, serta teaahan komponen ingkungan yang terkena dampak penting oeh operasi kegiatan yang direncanakan dari tahap persiapan sampai dengan tahap pasca operasi, antara ain : a. Ikim dan kuaitas udara b. Fisioogi dan geoogi c. Hidroogi dan kuaitas air d. Hidro-oseanografi e. Ruang, ahan dan tanah f. fora dan fauna g. Sosia (demografi, ekonomi, sosia budaya) dan kesehatan masyarakat Lingkup Wiayah Studi Uraian singkat dan jeas tentang ingkup wiayah studi mengacu pada penetapan wiayah studi yang digariskan daam Kerangka Acuan ANDAL dan hasi pengamatan di apangan. Wiayah studi itu mencangkup : a. Batas Proyek, yaitu ruang dimana suatu rencana usaha atau kegiatan akan meakukan kegiatan persiapan, operasi dan pasca operasi. b. Batas ekonoogi, adaah berupa ruang persebaran dampak dari suatu rencana usaha atau kegiatan menurut media transportasi imbah (air, udara) dimana proses aam yang berangsung di daam ruang tersebut diperkirakan akan mengaami perubahan mendasar. c. Batas sosia, terkait dengan kesatuankesatuan sosia masyarakat oka dan masyarakat pendatang yang potensia mengaami perubahan mendasar akibat diaksanakannya rencana kegiatan. d. Batas Administrasi, terkait dengan batas administrasi pemerintah (Desa, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi) serta batas area kerja Pertambangan Umum. Di samping itu dapat menunjukkan pua adanya peuang tumpang tindih kepentingan (antara ain dengan kehutanan, transmigrasi, pertanian, d). e. Resutante dari keempat batas wiayah di atas adaah wiayah teknis yang merupakan studi ANDAL. f. Batas wiayah studi ANDAL di atas peru dituangkan daam peta dengan skaa yang memadai (peta skaa 1 : sampai 1 : dan sesuai dengan kaidah kartografi yang beraku) serta diberi tanda (warna yang berbeda) BAB IV. METODA STUDI 4.1. Metode Pengumpuan Dan Anaisis Data Uraian di atas secara singkat dan anaisis data primer serta sekunder yang sahih dan dapat dipercaya untuk digunakan. Adapun data yang dikumpukan dan dianaisis adaah : a. Data komponen ingkungan yang akan diperkirakan terkena dampak penting oeh rangkaian kegiatan b. Data komponen kegiatan yang diperkirakan akan terkena dampak penting dari ingkungan. Uraian metode pengumpuan data bersisikan data dan informasi komponen ingkungan yang akan diperkirakan karena dampak penting oeh rencana kegiatan. Untuk data primer berupa uraian tentang metode pengamatan, pengukuran dan 491

27 Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 peneaahan data seperti prosedur pengambian sampe fisik kimia, bioogi, sosia ekonomi dan sosia budaya diapangan pada okasi pengambian sampe yang teah ditentukan. Berikan pua pertimbangan daam penentuan metode dan okasi pengambian sampe disertai peta dengan skaa memadai sedangkan data sekunder dan jenis data sekunder yang dipiih/dikumpukan disertai dengan tangga data dan sumbernya, antara ain : a. Instansi pemerintah dan swasta yang terkait. b. Laporan peneitian/studi tentang ingkungan dari aspek sejenis di daerah dan atau sekitar okasi kegiatan yang direncanakan. c. Studi iteratur yang erat kaitannya dengan rencana kegiatan Metode Prakiraan Dampak dan Penentuan Dampak Penting Uraian secara singkat dan jenis tentang metode yang digunakan daam studi Anda untuk memprakirakan besarnya dampak ingkungan dan penentuan sifat pentingnya dampak. Identifikasi dampak agar ditambahkan bagan air, matriks dan daftar isian (checkist). Untuk memperkirakan dampak penting agar digunakan metode forma (mode matematis, statistik) dan non forma (mode anaog peneitian dan profesiona judgement) pada setiap komponen ingkungan) Metode Evauasi Dampak Penting Meniadakan/menghiangkan dampak potensia yang dianggap tidak reatif atau tidak penting, sehingga diperoeh daftar dampak penting hipotesis yang dipandang dan reevan untuk diteaah secara mendaam daam studi Anda dengan berdasarkan : Pedoman mengenai Ukuran Dampak Penting sesuai dengan keputusan Kepada Bappeda No. Kep. 056 Tahun Perbandingan dampak penting tersebut di atas dengan baku mutu ingkungan yang ada. BAB V. TIM STUDI ANDAL 5.1. Tim Studi Agar dijeaskan susunan dan komposisi tenaga ahi (bidang dan kuaifikasi keahian). Tim studi yang dibentuk untuk meaksanakan studi Anda Pertambangan Umum harus disesuaikan dengan maksud, tujuan dan ruang ingkup studi. Untuk itu semua tenaga ahi daam Tim Studi harus diampirkan biodata (curricuum vitae). Sebutkan bidang keahian yang reevan dan diperukan, seperti : Teknik Lingkungan Teknik Pertambangan Hidroogi/Kuaitas Air Geoogi/Geoteknik, Mekanika, Batuan Sosia dan Kesehatan Masyarakat 5.2. Komponen Biaya Sebutkan komponen biaya yang diperukan dan disesuaikan dengan kegiatan peaksanaan studi Anda Pertambangan Umum, diuraikan rincian jenis-jenis biaya yang dibutuhkan daam rangka penyusunan studi Anda, antara ain : Gaji/upah, biaya survei apangan, biaya peraatan, biaya anaisis aboratorium, biaya perkantoran dan biaya ain-ain Waktu Studi Sebutkan jangka waktu peaksanaan studi, disertai dengan jadwa kegiatan engkap, muai dari tahap persiapan sampai penyerahan aporan ke instansi yang bertanggung jawab. Uraian waktu studi tersebut meiputi jadwa seuruh kegiatan muai dari survei apangan/ pengumpuan data primer, pengumpuan data sekunder, anaisis data, penyusunan pembahasan, seminar/presentasi sampai dengan penyerahan setiap aporan. DAFTAR PUSTAKA Berisi bahan rujukan yang digunakan daam penyusunan Dokumen KA Anda yang disajikan daam suatu daftar dengan penuisan sesuai kaidah baku. LAMPIRAN Lampiran berisi ha-ha sebagai berikut Biodata anggota Tim Penyusunan Anda, diengkapi dengan fotocopy ijazah akhir pendidikan forma 492

28 Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 dan sertifikat-sertifikat ainnya yang berkaitan dengan pengeoaan ingkungan Peta okasi dan situasi Peta Batas Wiayah Studi, Peta okasi, titik sampe Peta ain yang reevan dengan rencana pembangunan proyek Gambar, skema, tabe dan foto C. DAFTAR TABEL Berisi nomor abe, judu tabe dan haaman tabe yang terdapat daam Dokumen Anda kegiatan Pertambangan Umum D. DAFTAR GAMBAR Berisi nomor gambar, judu gambar dan haaman gambar yang terdapat daam Dokumen Anda Kegiatan Pertambangan Umum BIODATA PENYUSUNAN STUDI AMDAL Nama : Tempat dan Tangga Lahir : Aamat : Rumah : Kantor : Kebangsaan : Pendidikan : Kursus : Pekerjaan : Pengaaman Kerja/Peneitian * : Catatan : pengaaman kerja/peneitian agar dicantumkan yang reevan dengan kegiatan ingkungan hidup. I. PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN KEGIATAN PER- TAMBANGAN UMUM A. KATA PENGANTAR Dicantumkan dasar hukum yang meandasi peaksanaan studi Amda kegiatan Pertambangan Umum (Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi serta rujukan yang mengatur sistematika Penyusunan Dokumen Amda). Kata Pengantar ditandatangani oeh Penanggung Jawab kegiatan dan distempe B. DAFTAR ISI Berisi judu Bab, Sub Bab, Sub-sub Bab dan seterusnya serta nomor haaman yang terdapat daam dokumen Anda Kegiatan Pertambangan. BAB I. PENDAHULUAN Uraian secara singkat dan jeas tentang dasar perunya diaksanakannya studi Anda bagi kegiatan Pertambangan Umum yang direncanakan 1.1. Latar Beakang Memuat aasan, pertimbangan dan dasar perunya diakukan Anda, ditinjau dari : a. Peraturan perundang-undangan yang beraku dan berkaitan dengan pengeoaan ingkungan hidup terutama untuk memenuhi dan meaksanakannya. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengeoaan Lingkungan Hidup. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Anaisis Mengenai Dampak Lingkungan. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 39/MENLH/ 8/1996 tentang Jenis atau Kegiatan yang Wajib Diengkapi dengan Anaisis Mengenai Dampak Lingkungan. Peraturan-peraturanm yang beraku di ingkungan Menteri Negara Lingkungan Hidup, Menteri Pertambangan dan Energi, Perturan Daerah setempat dan ain-ain. b. Kebijakan pemerintah tentang pembangunan berwawasan ingkungan. c. Berkaitan rencana kegiatan dengan dampak penting yang mungkin timbu, antara ain : Perbenturan berbagai kepentingan daam pemanfaatan sumberdaya aam (bahan gaian, air, hutan dan ain-ain) dan ahan (sebutkan jenis, nama dan okasi kegiatannya) serta perbenturan dengan kepentingan ekoogis maupun ekonomis. 493

29 Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 Kondisi spesifik ingkungan awa dengan dampak spesifik yang akan ditimbukan. Rencana Umum Tata Ruang setempat dengan dampak spesifik yang akan ditimbukan Tujuan dan Kegunaan Studi Daam bagian ini dijeaskan tujuan dari studi ANDAL, terutama daam : a. Mengidentifikasikan rencana kegiatan-kegiatan Pertambangan Umum sejak dari tahap pesiapan, operasi, sampai dengan pasca operasi terutama pada kegiatan yang diperkirakan berpotensi menimbukan dampak penting terhdap ingkungan. b. Mengidentifikasikan rona ingkungan hidup awa, yaitu kondisi dan tatanan ingkungan wiayah setempat sebeum adanya kegiatan Pertambangan Umum, terutama yang akan terkena dampak penting baik pada tahap persiapan, operasi sampai dengan pasca operasi. c. Memprakirakan dampak dan mengevauasi dampak penting yang akan terjadi pad atahap persiapan, operasi sampai dengan pasca operasi kegiatan Pertambangan Umum Uraian secara jeas tentang kegunaan studi Anda, meiputi : a. Sebagai bahan pertimbangan daam proses pengambian keputusan tentang keayakan ingkungan dari rencana Pertambangan Umum. b. Sebagai wahana untuk memberi informasi bagi masyarakat untuk dapat mengindari dampak negatif dan memanfaatkan dampak positif yang potensia ditimbukan oeh rencana kegiatan Pertambangan Umum. BAB II METODA STUDI Daam bab ini diuas mengenai wiayah studi, metoda pengumpuan dan anaisis data, metoda prakiraan dampak serta evauasi dampak penting. Semua uraian mengacu pada metoda yang teah tertuang pada dokumen KA-Anda dan harus konsisten dengan teaah pada bab-bab berikut Dampak Penting yang Diteaah Uraikan dengan singkat dan jeas komponen kegiatan yang diteaah daam rangka peaksaaan kegiatan yang diperkirakan dan dapat diduga akan menimbukan dampak penting terhadap ingkungan, antara ain : a. Tahap persiapan antara ain : Pembebasan tanah Penerimaan tenaga kerja Pembuatan jaan Pembangunan sarana dan prasarana Pembangunan instaasi pengoahan Penerowongan (tambang bawah tanah) Pembersihan ahan b. Tahap Operasi antara ain Pengupasan Tanah Pucuk Penggaian Tanah Penutup Pemindahan Tanah Penutup Rekamasi Penambangan bijih Pengangkutan Bijih Pengoahan Bijih Penimbunan Bijih c. Tahap Pasca Operasi antara ain Rekamasi/rehabiitasi ahan seteah operasi Penanganann tanaga kerja yang diepas seteah kegiatan berakhir d. Uraian ronaingkungan awa (geofisik-kimia, bioogi dan sosia) yang terkena dampak terutama kompone ingkungan yang angsung terkena dampak e. Aspek-aspek yang diteiti pada a dan b mengacu pada hasi peingkupan yang tertuang daam dokumen Kerangka Acuan Anda 2.2. Wiayah Studi Uraian singkat tentang ingkup wiayah mengacu pada penetapan wiayah studi yang digariskan daam Kerangka Acuan untuk ANDAL, dan hasi pengamatan di apangan wiayah studi ini mencakup : a. Batas proyek, yaitu ruang dimana suatu rencana usaha atau kegiatan akan meakukan kegiatan pra konstruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi. 494

30 Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Minera Nomor 1453 K/29/MEM/2000 b. Batas ekoogi, adaah berupa ruang persebaran dampak dari suatu rencana usaha atau kegiatan menurut media transportasi imbah (air, udara) dimana proses aam yang berangsung di daam ruang tersebut diperkirakan akan mengaami perubahan mendasar. c. Batas sosia, adaah ruang di sekitar rencana usaha atau kegiatan yang merupakan tepat berangsungnya berbagai interaksi sosia yang mengandung norma dan niai tetentu yang sudah mapan (termasuk sistem dan struktur sosia) sesuai dengan proses dinamika sosia suatu keompok masyarakat yang diperkirakan akan mengaami perubahan mendasar akibat rencana usaha atau kegiatan d. Batas administratif, adaah ruang dimana masyarakat dapat dengan euasa meakukan kegiatan sosia ekonomi dan sosisa budaya sesuai dengan peraturan perundangundangan yang beraku di daam ruang tersebut. Resutante dari keempat batas diatas adaah wiayah teknis yang merupakan wiayan studi ANDAL. Batas wiayah studi ANDAL di atas peru dituangkan daam peta dengan skaa yang memadai (Peta skaa 1 : sampai 1 : dan sesuai dengan kaidah kortografi yang beraku Metode Pengumpuan dan Anaisis Data Pada Sub Bab ini berisikan : a. Uraian secara jeas tentang metode dan atau aat untuk pengumpuan data yang sahih terhadap data primer dan sekunder yang bersifat sahih pua dapat dipercaya untuk digunakan. b. Pada pengumpuan data ingkungan yang diteiti tersebut harus dijeaskan okasi pengumpuan data yang bersangkutan serta dicantumkan daam peta dengan skaa yang memadai. c. Pengumpuan data untuk demografi, sosia ekonomi, sosia budaya, dan kesehatan masyarakat sejauh mungkin menggunakan kombinasi tiga metoda studi iteratur, survei data sekunder dan pengamatan pemeriksaanpemeriksaan agar diperoeh data yang reiabiitasnya tinggi. d. Uraian secara jeas tentang metoda atau aat yang digunakan daam anaisis data Adapun data yang dikumpukan dan dianaisis adaah : a. Data komponen ingkungan yang akan diperkirakan terkena dampak penting oeh rangkaian kegiatan. b. Data komponen kegiatan yang diperkirakan akan terkea dampak penting dari ingkungan. Sedangkan jenis datanya adaah : a. Data primer berupa uraian tentang metode pengamatan, pengukuran dan peneaahan data seperti prosedur pengambian sampe geo-fisik-kimia, bioogi, sosia-ekonomi dan sosia budaya di apangan pada okasi pengambian sampe yang teah ditentukan. Berikan pua pertimbangan daam penentuan metode dan okasi pengambian sampe tersebut disertai peta dengan skaa yang memadai. b. Data sekunder berupa uraian metode pengumpuan data sekunder dan jenis data sekunder yang dipiih/dikumpukan disertai dengan tangga dan sumbernya, antara ain: Instansi pemerintah dan swasta yang terkait dengan kegiatan Laporan peneitian/studi tentang ingkungan dari aspek sejenis di daerah dan atau sekitar okasi kegiatan yang direncanakan Studi iteratur yang erat kaitannya dengan kegiatan Metoda Prakiraan Dampak Lingkungan Uraian secara singkat dan jeas tentang metoda yang digunakan daam studi Anda untuk memprakirakan besarnya dampak ingkungan dan penentuan sifat pentingnya dampai terhadap setiap komponen ingkungan yang terkena dampak. 495