PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA Form khusus Kontrak Karya dan PKP2B =========================================================== (Lampiran dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini) 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin : 1.2 Nama Komoditas Pertambangan : 1.3 Nama Kontak Person: Telp: 1.4 Alamat Lengkap: 1.5 Status Permodalan Telp/fax: Ketika permohonan PMDN PMA Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA 1.6 Lampiran Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya 1.7 Lampiran Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada 1

2 Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya 1.8 Lampiran Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 1.9 Lampiran Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 1.10 Lampiran Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 2

3 1.11 Lampiran Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Lampiran SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.12 Lampiran Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada Jumlah aktiva lancar Rp: USD: Taksiran aktiva tetap Rp: USD: 1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk Nama Perusahaan Negara Asal Jumlah Modal Rp USD 2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN 2.1 Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh Jenis Pertambangan Lokasi Tahun Kegiatan Explorasi/exploitasi Nama Mitra atau Operator 2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh Nama Kepala Tehnik Tambang Nama tenaga teknis tambang Qualifikasi Lama bekerja di sektor pertambangan (Tahun) 3

4 3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN 3.1 Lampiran dan jenis perizinan terakhir : Ada Tidak ada 3.2 Tanggal dikeluarkan : Pihak yang mengeluarkan izin : 3.5 Komoditas pertambangan 3.6 Penggunaan bahan galian/material pertambangan Jumlah galian keseluruhan : ton Sample kecil : ton Sample besar : ton 3.7 Pemasaran bahan galian/material pertambangan Tujuan pemasaran Jumlah (ton) Pendapatan Mining cost (Rp) Catatan yang dianggap perlu: A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN 4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu) 4.1 Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usaha Pertambangan (IUP) a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi 4

5 c. KP Penyelidikan Umum (perpanjangan) d. KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi e. KP Eksplorasi (perpanjangan) f. KP Eksploitasi / IUP Produksi g. KP Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi h. KP Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi 4.2 Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan d. Tahap Penyelidikan Umum e. Tahap Penyelidikan Umum - perpanjangan f. Tahap Eksplorasi g. Tahap Eksplorasi (perpanjangan) h. Tahap Produksi Catatan yang dianggap perlu: 5. PERIZINAN KONTRAK KARYA (KK) DAN PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B) 5.1 Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) a. Lampiran surat izin SKIP Ada Tidak ada Nomor izin/surat : Tanggal perizinan : 5

6 Pejabat yang mengeluarkan izin: Lampiran Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada 5.2 Izin Pengiriman Contoh Ruah a) Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Pejabat yang mengesahkan : Koordinat peta tambang percobaan ada tidak ada b) Bukti pelunasan iuran dan rotalti pertambangan : ada tidak ada Jumlah Rp: Jumlah Rp: c) Lampiran dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang disetujui ada tidak ada Pemrakarsa : Nomor : Tanggal Pengesahan : Pejabat yang mengesahkan : d) Lampiran dokumen perencanaan pengiriman contoh ada tidak ada e) Lampiran salinan izin pengiriman contoh ruah ada tidak ada Nomor izin/surat : Tanggal izin diberikan : Pejabat pemberi izin : f) Salinan/kopi surat keputusan penetapan tahapan kegiatan studi kelayakan ada tidak ada Nomor izin/surat : Tanggal izin diberikan : Pejabat pemberi izin : 6

7 5.3 Izin Usaha Jasa Pertambangan a) Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan ada tidak ada Nomor surat/izin : Tanggal : Pejabat pemberi izin : b) Lampiran akte pendirian perusahaan penyedia jasa ada tidak ada c) Lampiran SITU perusahaan penyedia jasa ada tidak ada d) Lampiran SIUP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada e) Lampiran NPWP perusahaan penyedia jasa ada tidak ada Nomor NPWP : Tanggal/tahun pengeluaran NPWP : f) Lampiran daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa ada tidak ada g) Lampiran daftar peralatan perusahaan penyedia jasa ada tidak ada 5.4 Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) dan Persetujuan Prinsip Aplikasi a) Lampiran SIPP ada tidak ada Nomor surat/izin : Tanggal : Pejabat pemberi izin : b) Peta Pencadangan Wilayah ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada c) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp 7

8 d) Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada tidak ada g) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada h) Lampiran laporan hasil kegiatan SIPP ada tidak ada i) Rekomendasi bupati ada tidak ada Nomor surat/izin : Tanggal : j) Rekomendasi Gubernur ada tidak ada Nomor surat/izin : Tanggal : 5.5 Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan a) Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan ada tidak ada Kawasan hutan konservasi: ha Kawasan hutan lindung: ha Kawasan hutan produksi: ha Tanggal izin : Pejabat pemberi izin : Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada Lampiran peta penggunaan kawasan hutan yang diizinkan ada tidak ada Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan ada tidak ada 5.6 Perpanjangan Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) 8

9 a) Lampiran SIPP perpanjangan ada tidak ada Nomor surat/izin : Tanggal : Pejabat pemberi izin : b) Peta Pencadangan Wilayah ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada c) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp d) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada 5.7 Kontrak Karya dan PKP2B (diperoleh melalui bupati/walikota, Gubernur, atau Menteri ESDM, isi sesuai dengan alur KK/PKP2B terkait) a) Copian persetujuan prinsip dari bupati/walikota ada tidak ada b) Copian persetujuan prinsip dari Gubernur ada tidak ada c) Copian persetujuan prinsip dari Menteri ESDM ada tidak ada 9

10 d) Copian rekomendasi dari DPRD Kabupaten/Kota ada tidak ada e) Copian rekomendasi dari DPRD Provinsi (DPRA) ada tidak ada f) Copian rekomendasi dari DPR-RI ada tidak ada g) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Kabupaten/Kota ada tidak ada h) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Provinsi ada tidak ada 10

11 i) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Indonesia (pusat) ada tidak ada j) Copian KK/PKP2B yang ditandatangani ada tidak ada Tanggal Kontrak : Nomor Kontrak : Penandatangan Kontrak: Nama: Jabatan: Nama: Jabatan: Nama: Jabatan: Nilai Kontrak : k) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Indonesia (pusat) ada tidak ada 5.8 Persetujuan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum a) Lampiran surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada 11

12 b) Lampiran surat rekomendasi dari Gubernur Ada Tidak ada c) Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Tanda terima bukti penyerahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: Ada tidak ada d) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp g) Persetujuan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum ada tidak ada Nomor izin/surat : Tanggal persetujuan : Pejabat yang menyetujui : h) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada i) Lampiran laporan tahap kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada 5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp b) Kopian surat persetujuan perpanjangan kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada Nomor izin/surat : Tanggal persetujuan : 12

13 Pejabat yang menyetujui : d) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada e) Lampiran lengkap kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada 5.10 Persetujuan Tahap Kegiatan Eksplorasi c) Lampiran surat rekomendasi dari Bupati ada tidak ada b) Lampiran surat rekomendasi dari Gubernur ada tidak ada c) Peta Wilayah Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Wilayah Pertambangan ada tidak ada Tanda terima bukti penyerahan Peta Wilayah Pertambangan: ada tidak ada d) Tanda bukti penyetoran uang kewajiban keuangan ada tidak ada Jumlah nominal: Rp/USD g) Persetujuan Tahap Kegiatan Eksplorasi ada tidak ada Nomor izin/surat : Tanggal persetujuan : Pejabat yang menyetujui : h) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada i) Lampiran laporan umum kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada 13

14 5.11) Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada Kawasan hutan konservasi: ha Kawasan hutan lindung: ha Kawasan hutan produksi: ha Tanggal izin : Pejabat pemberi izin : a) Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada b) Lampiran lampiran peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksplorasi 1: dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada c) Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan eksplorasi ada tidak ada d) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada e) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi ada tidak ada Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi : f) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi ada tidak ada Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi : 5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Eksplorasi a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp d) Kopian surat persetujuan perpanjangan kegiatan ekpslorasi 14

15 Nomor izin/surat : Tanggal persetujuan : Pejabat yang menyetujui : d) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada e) Lampiran lengkap kegiatan eksplorasi ada tidak ada d) Tanda bukti pelunasan dana kewajiban ada tidak ada ada tidak ada Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen lampiran adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham Nama/tandatangan dan cap perusahaan 15