KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA PP FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 21/211 IDENTITAS PONDOK PESANTREN mor Statistik Pontren : Nama Pondok Pesantren : Kecamatan : Kabupaten/Kota : opinsi :

2 Page 1 INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1. DATA UMUM 1.1 Identitas mor Statistik Lama mor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [mor Statistik Baru] jika sama dengan [mor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren Alamat ovinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Keterangan Untuk mor Telepon : Desa/Kelurahan Isi dengan satu Telp Utama (yang selalu di gunakan) Kode Pos isi denga mor Telepon Contoh : Alamat website (jika ada ) Untuk Telkom : (jika ada ) Berdiri Hijriyah Untuk HP : isi dengan 4 digit, contoh: 1429 Masehi isi dengan 4 digit, contoh: 28 Berbadan Hukum 1. Ya 2. Tidak mor SK Lembaga Tanggal / Bulan / SK lembaga / / format: tgl / bulan / (4 digit) Izin Operasional Tipe Pondok Pesantren 1.Salafiyah 2. Khalafiyah(Ashriyah) 3. Kombinasi Penyelenggara Pondok Pesantren 1. Perorangan 2. Yayasan 3. Ormas 4.Badan Wakaf 1. NU 2. Muhamaddiyah 3. Persis 4. Al-Washliyah Afiliasi Organisasi Keagamaan 5. PUI 6. Mathlaul Anwar 7. Al-Khairat 8. Nahdathul waton 9.. Darud Da'wah wal irsyad 1. Perti 11. GUPPI 12. Hidayatullah Jika Lainnya, sebutkan 13. Lainnya (sebutkan) Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan 1. Depag 2. Diknas 3. Depag dan Diknas 4. Luar Negeri Jika Luar Negeri, sebutkan Manajemen Pesantren 1. Mandiri 2. Cabang 3. Induk 1.2 Lokasi Geografi : 1. Pantai 2. Dataran rendah 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 4. - Potensi Wilayah : 1. Pertanian 2. Perikanan 3. Kehutanan / Perkebunan Jika Lainnya, sebutkan : 4. Perindustrian 5. Pertambangan 6. Lainnya Wilayah : 1. Pedesaan 2. Perkotaan 3. Transisi (desa-kota) 4. Terpencil 5. perbatasan negara lain Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota opinsi Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya dijawab dengan kode berikut : Pusat Kecamatan 1. < 1 km km km Jarak ke Kanwil Dept. Agama km 5. > 4 km 6. - Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat 1.3 Ketenagaan Pondok Pesantren Jabatan 1 Kyai/Nyai 2 Badal Kyai 3 Ustadz/Guru 4 TU/Adm 5 Petugas Perpustakaan 6 Lainnya Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb 1.4 Kelembagaan Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren

3 Koordinasi Departemen Agama Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) 1 RA/BA *) Diisi dengan tanda checklist ( ) jika [Ada] 2 MI **) Status 1. Negeri 2.Swasta 3 MTs ***) Akreditasi 4 MTs Terbuka 1. A 2. B 3. C 5 MA 4. Belum Terakreditasi 6 MAK 7 Perguruan Tinggi Agama Islam Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***) 1 TK *) Diisi dengan tanda checklist ( ) jika [Ada] 2 SD **) Status 1. Negeri 2.Swasta 3 SMP ***) Akreditasi 4 SMP Terbuka 1. A 2. B 3. C 5 SLTA FALSE 4. Belum Terakreditasi 6 SMK 7 Perguruan Tinggi Umum Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Hijriah isi dengan 4 digit, contoh: 1429 Berdiri Masehi isi dengan 4 digit, contoh: 28 Pengakuan Lembaga Depag Diknas Al Azhar Pengakuan Lembaga (Lainnya) Jenjang yang Di Selenggarakan Ibtidaiyah FALSE Tsanawi Ulya Pendidikan Diniyah n Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah), jenjang : Ula/awaliyah FALSE Wustha Ulya Pengajian Kitab Salafiyah TRUE TRUE Metode Sertifikat Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah Wetonan Lainnya Muhafhadzah Munadzarah FALSE Lainnya ogram Pendidikan Kesetaraan Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak Ma'had Aly a. Nama Ma'had Aly b. berdiri Hijriyah isi dengan 4 digit, contoh: 1429 Masehi isi dengan 4 digit, contoh: 28 c. Nama Mudir d. ogram Diploma Agama 2. Diploma Keterampilan 3. S1 4. S2 e. Takhasus/Kekhasan Fiqh 2. Hadist 3. Tafsir 4. Bahasa Jika Lainnya Sebutkan 5. Tasawuf 6. Ilmu Falak/hisab 7. Tahfidzul Qur'an 8. Lainnya Page 2

4 2. DATA SANTRI 2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim Santri Pondok Pesantren Mukim/Tidak Mukim 1 Santri Mukim 2 Tidak Mukim Jenis Kelamin 2.2 Santri Pondok Pesantren Santri Berdasarkan Asal Daerah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel Jenis Kelamin Asal Daerah 1 Dalam Kabupaten / Kota 2 Luar Kabupaten/Kota Dlm opinsi 3 Luar opinsi 4 Luar Negeri Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim Lembaga Pendidikan Mukim Tidak Mukim Jml 1 Santri Belajar di Madrasah *) 2 Santri Belajar di Sekolah Umum *) 3 Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) 4 Santri hanya belajar di Diniyah **) 5 Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) *) Madrasah/sekolah umum/pt yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti ogram Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) Mukim Tidak Mukim Lembaga Pendidikan Jml 1 RA/BA 2 MI 3 MTs 4 MA 5 MAK 6 Perguruan Tinggi Agama Islam Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (di Luar lingkungan Pondok pesantren) Mukim Tidak Mukim Lembaga Pendidikan Jml 1 RA/BA 2 MI 3 MTs 4 MA 5 MAK 6 Perguruan Tinggi Agama Islam Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) Mukim Tidak Mukim Lembaga Pendidikan Jml 1 TK 2 SD 3 SLTP 4 SLTP Terbuka 5 SLTA 6 SMK 7 Perguruan Tinggi Umum Page 3

5 2.2.4 Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (diluar lingkungan Pondok Pesantren) Mukim Tidak Mukim Lembaga Pendidikan Jml 1 TK 2 SD 3 SLTP 4 SLTP Terbuka 5 SLTA 6 SMK 7 Perguruan Tinggi Umum Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar Status Santri dlm Pontren Santri Luar Pontren Jml 1 Hanya Belajar di Diniyah 2 Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren ogram Pendidikan Kesetaraan Tingkat 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket C Santri dlm Pontren Santri Luar Pontren Jml Santri ogram Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur () dan Jenis Kelamin Tingkat Ula 2 Wustha > 12 Jml Santri Peserta ogram Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) Santri Tingkat Lama Belajar - 12 Bulan 1 Ula bulan > 25 bulan - 12 bulan 2 Wustha > 13 bulan 2.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Tua santri Pendidikan Terakhir Tua Santri Pekerjaan Tua Jenjang 1 Tidak Tamat SD / MI 1 2 S D / M I / Sederajat 3 S L T P / M Ts / Sederajat 4 S L T A / M A / Sederajat 2 5 Diploma/Akademi / Sederajat 6 Sarjana 3 Guru / Dosen Penghasilan Tua Sanri Per Bulan 5 Penghasilan (Rp) 6 1 < > Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. GOLONGAN I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Page 4

6 2.4 Organisasi Santri dan Alumni a. Organisasi Santri 1. Ada 2. Tidak Ada b. Organisasi Alumni Santri 1. Ada 2. Tidak Ada Nama Organisasi Santri : Nama Organisasi Alumni Santri : Bidang Organisasi Santri Bidang Organisasi Alumni Santri Bidang Kegiatan Ada / Tidak *) Bidang Kegiatan 1 Organisasi Kedaerahan (Orda) 1 2 Organisasi Santri 2 3 Lainnnya 3 *) Isi dengan tanda checklist ( ) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut 4 5 A santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula B 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha C 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya D 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI E 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan n Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B F 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum 1 Santri yang Belajar di SD 2 Santri yang Belajar di SMP 3 Santri yang Belajar di SMA 4 Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum TOTAL Ket; Keseluruhan Santri sama dengan Santri pada point DATA KURIKULUM, KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum 1. Ada 2. Tidak ada 3.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz 1. Ketat 2. Fleksibel b. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri 1. Ketat 2. Fleksibel 3.3 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-minggu (JP), Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-jam Pelajaran : 1. < 3 Menit Menit 3. > 45 Menit Page 5

7 3.4 Kegiatan Pondok Pesantren Jenis Kursus / Ekstrakurikuler Keagamaan Olahraga dan Kesenian Jenis Ada / Tidak *) Jenis 1 Dakwah dan Kepemimpinan 1 Atletik 2 Seni Baca Al-Qur'an 2 Sepak Bola 3 Nashid Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Keterampilan 8 Band Jenis Ada / Tidak *) 9 Drumband 1 Pidato 1 Dekorasi 2 Bahasa Arab 11 Tilawah 3 Bahasa Inggris 12 Kaligrafi Arab 4 Jurnalistik 13 Kaligrafi Latin 5 Komputer 14 Lukisan 6 Manajemen/Administrasi 15 Qasidah/Seni Suara 7 Mengetik 16 8 Menjahit/Tata Busana 9 Menyetir / Mengemudi 1 Tata Boga / Memasak 11 Tata Rias / Salon Kecantikan 12 Elektronik Ekstrakulikuler 13 Las Jenis 14 Otomotif 1 amuka 15 2 Pecinta Alam 16 3 Palang Merah Remaja (PMR) 17 4 UKS Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) Perdagangan Ind.Kecil/Kerajinan Tangan Jenis Ada / Tidak *) Jenis 1 Apotik 1 Anyaman 2 Kantin 2 Batik 3 Toko Buku 3 Peralatan olahraga 4 Toko Kelontong 4 Konveksi 5 Toko Bangunan 5 Tenun 6 Warung Serba Ada (Waserda) 6 Gerabah 7 Baitul Mal wat Tamwil 7 Makanan 8 Koperasi Simpan Pinjam 8 Pembuatan sapu/keset 9 Koperasi Barang 9 Ukiran 1 1 Pertukangan 11 Pembuatan batubata/batako Agribisnis 12 Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *) 13 1 Buah-buahan 2 Padi Pelayanan Jasa 3 Palawija/Tanaman Hortikultura Jenis 4 Kelapa Swait 1 Klinik Kesehatan 5 Jamur 2 Warung/Kios Telekomunikasi 6 Rempah-rempah 3 Percetakan 7 Tanaman Sayur 4 Sablon 8 Singkong/Umbi 5 Gilingan Padi 9 Pupuk/Obat-obatan 6 Listrik/Diesel 1 Ayam/Unggas 7 Fotocopy 11 Kambing 8 Penterjemahan 12 Sapi/Kerbau 9 Elektronik 13 Perikanan Air Tawar 1 Las 14 Perikanan Air Laut 11 Otomotif 15 Tambak 12 Fotografi 16 Jangkrik Ulat Sutera Belut Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Page 6

8 3.5 Potensi Pondok Pesantren Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Tafsir Ilmu Hisab / Falak Urutan Potensi 1-9 Fiqh / Ushul fiqh Hadits Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Tasauf / Akhlak Tahfidz Pendidikan Ustadz Potensi Teknologi Informasi (IT) Tepat Guna Elektro Urutan Potensi 1-6 Otomotif Sipil Lain-lain Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Perikanan Perkebunan Urutan Potensi 1-1 Peternakan Kelautan Lain-lain Perdagangan Koperasi Industri kecil Agribisnis Potensi Keterampilan dan Kursus Bhs Arab Tata Busana Pertukangan Urutan Potensi 1-11 Dakwah Tata Boga Elektro Kaligrafi Bahasa Inggris Lain-lain Komputer Perbengkelan 3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-minggu (JP), Nama Kitab dan Pengarang) Kelompok Kitab JP 1 Aqidah/Tauhid Nama Kitab Pengarang 2 Tafsir 3 Hadits 4 Tasauf 5 Fiqih / Ushul Fiqh 6 Ilmu Hisab / Falak 7 Nahwu / sharaf 8 Mantiq / Balaghah Page 7

9 4. DATA KEUANGAN 4.1 Sumber Pendanaan mor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu 4.2 Keuangan mor Statistik Perkiraan Biaya Rata rata Per santri Per Bulan 1 SPP 2 Makan 3 Asrama 4 Buku/ Kitab 5 Ekskul 6 Kesehatan 7 Koperasi 8 Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * (Rp) Pembiayaan / Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * 1 Operasional 2 Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan 3 Perawatan sarana dan pra sarana 4 Konsumsi (Makan) (Rp) Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Asrama Laboratorium Tambahan Guru Tambahan Biaya Operasional Sekolah MCK Tambahan Buku Mata Pelajaran Tempat Ibadah Tambahan Alat Bantu Pengajaran Ruang UKS 4.3 Bantuan Sarana asarana Pendidikan mor Statistik Macam Bantuan Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan Page 8

10 Page Bantuan Pendidikan Jenis Bantuan 1 Rp. 2 Rp. 3 Rp. 4 Rp. 5 Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. 1 Rp. Nilai Uang Penerima 5. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1.Sarana - Tanah mor Statistik Luas Tanah seluruhnya m 2 Keterangan : 1 Hektar = 1. m2; 1 Tambak = 14m Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Status Kepemilikan Sumber Tanah Madrasah Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat Pemerintah m 2 m 2 Mandiri / Beli Sendiri m 2 m 2 Wakaf / Sumbangan / Hibah m 2 m 2 Pinjam / Sewa m 2 m 2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan ogram : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : m 2 sudah sama : Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Luas (m 2 ) Bangunan m 2 Lapangan Olahraga m 2 Kebun m 2 Dipakai Lainnya m 2 Belum Digunakan m 2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan ogram : total luas penggunaan tanah : m 2 sudah sama : 4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan mor Statistik Kondisi (Unit) Usia Ruangan/Bangunan Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Bangunan 1 Asrama Putra 2 Asrama Putri 3 Ruang Pengajian/Belajar 4 Ruang Pimpinan/Kyai 5 Ruang Ustadz 6 Ruang Kantor 7 Masjid/Mushala 8 Perpustakaan 9 Aula (Ruang Serbaguna) 1 Ruang Keterampilan 11 Klinik 12 Koperasi/ Unit Usaha 13 Dapur Khusus 14 Ruang Kegiatan Santri 15 K. Mandi/WC Ustadz 16 K. Mandi/WC Santri *) Diisi dengan **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

11 Page Sarana - Mebel mor Statistik Meubelair Pondok Pesantren Baik *) Rusak Ringan*) Kondisi (Unit) Rusak Berat *) 1 Meja santri 2 Kursi santri 3 Lemari Pakaian 4 Meja Pengajar 5 Kursi Pengajar 6 Bangku santri 7 Tempat tidur/ dipan 8 Papantulis *) Diisi dengan **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat) 4.4 Sarana - Administrasi mor Statistik Perlengkapan Tata Usaha 1 Mesin Tik 2 Komputer 3 Pengeras Suara 4 Jaringan Internet 5 Foto Copy 6 Faksimil 7 Kursi dan Meja 8 Infocus *) Diisi dengan Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak) 4.5 Sarana - Olahraga dan Seni mor Statistik Perlengkapan Olahraga & Seni 1 Lapangan Bola voli 2 Lapangan Bola Basket 3 Lapangan Sepak Bola 4 Lapangan Badminton 5 Tenis Meja 6 Drum/Marching Band 7 Perleng. Senam Siswa 8 Perlengkapan Seni Musik 9 *) Diisi dengan Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak)

12 Page Sarana Lainnya mor Statistik Sumber 1 PDAM 2 Sumur 3 Sumur Bor 4 Sungai 5 Mata Air 6 PLN 7 Generator 8 Penerangan Minyak *) Diisi dengan Kondisi Baik *) Buruk *) **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk) Daya Listrik yang digunakan : Watt 6. USULAN DAN SARAN Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh : ( ) ( ) Petugas Sensus Kepala Madrasah N I P : Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (21) ;

13 KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH - TAHUN 21 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / mor KTP : (sesuai dengan KTP) 2. NUPTK : (jika sudah punya) 3. NIP/ Karyawan* : (jika sudah punya) 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. Gelar Akademik : Gelar Depan Gelar Belakang 6. Tempat & Tanggal Lahir :, / / 7. Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 8. Agama : 9. Status Kawin : 1 = Belum Kawin 2 = Kawin anak 1. Alamat Rumah (Domisili) ili) : 3 = Duda 4 = Janda 11. Rt / Rw : Kode Pos : 12. ovinsi : 13. Kabupaten : 14. Kecamatan : 15. Kelurahan : 16. Jenis Tempat Tinggal : 1 = Rumah Sendiri 2 = Sewa/Kontrak 3 = Rumah Dinas 4 = Rumah Family 17. Golongan Darah : 1 = A 2 = B 3 = AB 4 = O (dilengkapi 18. Telepon / Hand Phone : / kode area, 19. Alamat ) 2. Karpeg : contoh: 21. Akses : / (contoh: 22. Taspen : ) 23. KARIS/KARSU : 24. NPWP : Nama Ibu Kandung : Page 1

14 II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT : / / (tanggal, bulan, ) 2. Status Kepegawaian : 1 = CPNS 2 = PNS 3 = Perbantuan 4 = Diperbantukan 5 = Diperkerjakan 6 = Pindah 7 = Pensiun 8 = Pemberhentian Dengan Hormat 9 = Pemberhentian 1 = n PNS Dengan Tidak Hormat 11 = Tetap 12 = Tidak Tetap (Honor) 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 4. SK : 5. Tgl. SK : 6. Gol/Ruang/Pangkat : 1 = I/d 2 = II/a 3 = II/b 4 = II/c 5 = II/d 6 = III/a 7 = III/b 8 = III/c 9 = III/d 1 = IV/a 11 = IV/b 12 = IV/c 13 = IV/d 14 = IV/e 7. KedudukanPegawai : 1 = Aktif 2 = Cuti Tanggungan Negara 3 = Tugas Belajar 4 =Cuti Besar 5 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* : / / (tanggal, bulan, ) 2. Lulus : 3. Kepemilikan Akta Mengajar : 1 = Akta I 2 = Akta II 3 = Akta III 4 = Akta IV 4. Ijazah : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan : 1 = Pendidikan Agama Islam 2 = Bahasa Arab 6. Fakultas : 3 = Studi Islam 4 = Aqidah Filsafat 7. Jurusan : 5 =.. 6 =.. 7 =.. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9. Kategori : Universitas Institut Sekolah Tinggi Akademi 1. Status : Negeri Swasta 11. Nama Sekolah/Universitas : 12. Alamat Sekolah/Universitas : 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : 14. Index estasi/nilai Rata-rata : Page 2

15 IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : 1 = Tafsir/Ulumul quran 2 = Hadits/Ulumul Hadits 3 = Ilmu Kalam 4 = Akhlaq/Tasauf 5 = Fiqh/Ushl Fiqh 6 = Ilmu Faraid 7 = Nahwu Sharaf 8 = Ilmu Falaq 9 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren : 3. Tgl. Mulai* : 4. Tgl. Selesai : V. RIWAYAT PENATARAN Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan 1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Selesai mor Sertifikat Tanggal Sertifikat Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 2 = Balai Diklat 3 = Perguruan Tinggi 4 = Depdiknas 5 = Lembaga Swasta 6 = Lainnya VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? : 1 = Sudah 2 = Belum 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? : 1 = Sudah 2 = Belum 3 = Masih oses 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : (diisi dengan kode mata pelajaran) b. Tanggal Lulus Sertifikasi : / / c. mor Registrasi Guru : VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. Mata Pelajaran Utama : 3. Jam Mengajar : 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran : 5. Statistik : Page 3

16 VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. Tugas Tambahan : 1 = Kepala Asrama 2 = Pembina Santri 2. Jam Pelajaran : 3 = Pembina Kegiatan Usaha 4 = Lainnya 3. Statistik : IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 : Beban Jam Mengajar JPL per minggu b. Kode Mata Pelajaran ke-2 : Beban Jam Mengajar JPL per minggu c. Kode Mata Pelajaran ke-3 : Beban Jam Mengajar JPL per minggu 3. Statistik : X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. Tugas Tambahan : 1 = Kepala Asrama 2 = Pembina Santri 2. Jam Pelajaran : 3 = Pembina Kegiatan Usaha 4 = Lainnya 3. Statistik : XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,..., dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan undangan yang berlaku. Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota, 2 Guru Yang Mengisi Formulir, ( ) ( ) NIP. NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA!! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4

17 LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Bagian (B) Kode Fakultas Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Jenis Nama Jenis Nama Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam 2. Tarbiyah 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 3. Ushuluddin 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Studi Islam 4. Syariah 4. Aqidah & Akhlak 5. Aqidah Filsafat 5. Dakwah 5. Fiqih 6. Perbandingan Agama 6. Adab 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Tafsir Hadits 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Dakwah 8. Matematika dan IPA 8. Bahasa Indonesia 9. Peradilan Agama 9. Teknik 9. Bahasa Daerah 1. Muamalah 1. Ekonomi 1. Bahasa Arab 11. Penerangan Agama 11. Bahasa dan Sastra 11. Bahasa Inggris 12. Penyiaran Agama Islam 12. Hukum 12. Bahasa Jerman 13. Sejarah Kebudayaan Islam 13. Sosial Politik 13. Bahasa Perancis 14. Sastra Arab 14. Lainnya 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Hukum Islam 15. Matematika 16. Qur an Hadits Bagian (C) Kode Universitas 16. Pengetahuan Alam 17. Ilmu Agama Nama Jenis 17. Fisika 18. Kependidikan Islam Kimia 19. Ahwalus Syahsiyah 2. IAIN 19. Biologi 2. Perbandingan Madzab dan Hukum 3. STAIN 2. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Statistika 4. PTAIS 21. Pengetahuan Sosial 22. Matematika 5. PTUN 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Fisika 6. PTUS 23. Geografi 24. Kimia 7. STUN 24. Ekonomi 25. Biologi 8. STUS 25. Sosiologi 26. Tadris IPA 9. UIN 26. Tata negara 27. Ekonomi 1. UIS 27. Antropologi 28. Akuntansi 11. Lainnya 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Administrasi 29. Pendidikan Jasmani 3. Filsafat Bagian (D) Kode Tugas Utama 3. ogram Keterampilan 31. Manajemen Nama Jenis 31. Kegiatan Khusus 32. Sejarah Muatan Lokal 33. Geografi 2. Kepala Madrasah 33. aktek Ibadah 34. Sosial Politik 3. Guru Kelas 34. Doa Harian 35. Anthropologi 4. Guru Pendidikan Agama Islam 35. Kalimat Thoyibah 36. Tata Negara 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 36. Huruf Hijaiyah 37. Sosiologi 6. Guru Mata Pelajaran 37. Surat Pendek Al-Quran 38. PPKn / Pancasila 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Komunikasi 8. Pustakawan 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 4. Tadris IPS 9. Guru BP 4. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Bahasa Indonesia 1. Laboran 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Bahasa Inggris 11. Personal Lainnya 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Bahasa Asing lainnya 43. Ushul Fiqh 44. Ilmu Pendidikan Bagian (E) Kode Tugas Lain 44. Balaghah 45. PGTK Nama Jenis 45. Ilmu Mantik 46. PGSD Ilmu Falaq 47. PGSLP 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 47. Ilmu Faraidh 48. Kesenian 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 48. Ushul Fiqh 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 5. Elektronika 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 5. Ilmu Hadits 51. Psikologi 6. Tugas belajar 51. Tasawuf 52. Hukum 7. Lainnya 52. Ilmu Kalam 53. Komputer 53. Lainnya 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya