FORMULIR : 2A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian NIP/NIK/SK. Yayasan Perguruan Tinggi

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR : 2A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian NIP/NIK/SK. Yayasan Perguruan Tinggi"

Sukarno Sumadi
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR : 2A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Status Kepegawaian NIP/NIK/SK. Yayasan Perguruan Tinggi Sumber Beasiswa :. : Alokasi PPs Penyelenggara Menyatakan berminat mengikuti program Magister ( S2) Doktor ( S3) di Pascasarjana Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED ) Purwokerto Dengan biaya pendidikan dari BPPDN Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat perjanjian, berkenan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. Yang Menyatakan Materai Rp ,- *) coret yang tidak perlu

2 FORMULIR : 2B PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPDN DITJEN DIKTI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi : : Mengijinkan Saudara Fakultas/Program Studi NIDN/NIP/NIK/SK. Yayasan Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PPS Penyelenggara pada Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto Program Studi. Program : Magister/Doktor *),. Rektor/Direktur/Ketua ( ) *) Coret yang Tidak Perlu

3 FORMULIR : 2C PERNYATAAN PEMBERI IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPDN DITJEN DIKTI Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Koordinator Kopertis : :.. Dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja,kami menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIDN/NIP/NIK/SK. Yayasan Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi Penelenggara pada Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED ) Purwokerto Program Studi. Program : Magister/Doktor *)., 20 Menyetujui Rektor/Direktur/Ketua Koordinator Kopertis Wilayah.. NIP: NIP:. *) Coret yang Tidak Perlu

4 FORMULIR : 2D PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPDN DITJEN DIKTI Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi : Mengijinkan Saudara Fakultas/Program Studi NIP/NIK/SK. Yayasan Untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana pada Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto Program Studi Program : Magister/Doktor *)., 20 Koordinator **) Kopertis Wilayah.. Rektor/Ketua/Direktur Univ./Ins./S.T/Politeknik/Akademi NIP: NIP:. *) Coret yang tidak perlu; **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS

5 FORMULIR 2 E PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BPPDN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara Dosen Tetap Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK. Yayasan :. :.. :.. Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Program Studi :. Program : Magister/Doktor *) Selama Mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.., 20 Mengetahui**) Koordinator Kopertis Wilayah.. Rektor/Ketua/Direktur NIP: NIP:. *) Coret yang tidak perlu; **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS

6 FORMULIR 2 F RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPDN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah Jalan kelurahan/desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Propinsi Telpon : : : :. :.. :.. : : : : :.. :.. :.. Pendidikan a. Pendidikan Sarjana (S1) : Universitas :.(dalam negeri/luar negeri) Institut : (dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi :.(dalam negeri/luar negeri) Bidang ilmu/jurusan :, tahun masuk (.) tahun lulus (.) b. Pendidikan Pascasarjana (S2) : Universitas : (dalam negeri/luar negeri) Institut : (dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi :.(dalam negeri/luar negeri) Bidang ilmu/jurusan :.., tahun masuk (..) tahun lulus (..) Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor) Mata kuliah yang diasuh saat ini : Menjabat /jabatan struktural sebagai: Jabatan fungsional dosen : (Asisten ahli/lektor/lektor Kepala) Alamat kantor /tempat mengajar : Jalan : Provinsi :. /Telepon : Yang Menyatakan (..)

7 FORMULIR 2 G SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Pada hari ini, tanggal..tahun, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :.. Dosen Tetap :. Univ/Institut : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama lengkap :.. Jabatan : Direktur PPs. Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut : Pihak Pertama (i) Menerima BPPN dari Pihak Kedua untuk mengikuti dan meyelesaikan pendidikan Magister/Doktor *) di PPs Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto (ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal, segera setelah menyelesaikan program S2/S3 *), sekurang-kurangnya 2 kali masa menerima BPPDN ditambah 1 tahun (2 n +1), dan (iii) jika tidak memenuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPDN yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah Setempat. Pihak Kedua (i) memberikan BPPDN kepada Pihak Pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPDN tersebut ke Kas Negara Wilayah Setempat. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan...,.20 Pihak Pertama Pihak Kedua Materai Rp ,- ( ) ( ) *) ditandatangani setelah terbit surat pernyataan penerimaan dari PPs dengan melampirkan bukti penerimaan tersebut

8 FORMULIR BPPDN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN UNSOED PURWOKERTO

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PERMOHONAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3) (BPPS) TAHUN 2011/2012. Alamat Calon Mahasiswa NIP/NIK/NIY *) Perguruan Tinggi Asal

FORMULIR PERMOHONAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3) (BPPS) TAHUN 2011/2012 Nama Calon Mahasiswa NIP/NIK/NIY *) Perguruan Tinggi Asal Alamat Calon Mahasiswa :. :. :. :.... Nomor Telp./HP :..