FORMULIR PERMOHONAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3 BPPS DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3 BPPS DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI"

Ratna Sasmita
6 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PERMOHONAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3 BPPS DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI FORMULIR A

2 PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :... Dosen tetap :... N I P :... Menyatakan berminat mengikuti program : Magister ( S2) Magister ( S3 Di Universitas/Institut :.. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani Surat Perjanjian berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. Yang menyatakan, (...)

3 FORMULIR B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Sdr :... Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri :... NIP :...(Jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS) Nomor Surat Keputusan Yayasan... (Pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.... Rektor Univ/Institut (...)

4 FORMULIR C RIWAYAT HIDUP,PENDIDIKAN,KERJA Nama lengkap :... Tanggal lahir/umur :... Tempat lahir :... Jenis Kelamin : Pria Wanita Agama :... Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda Duda Alamat rumah : a. Jalan :... b. Kelurahan/Desa :... c. Kecamatan :... d. Kabupaten/Kodya :... e. Propinsi :... f. Telepon :... Pendidikan : a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk... Tahun tamat... b. Pendidikan Sarjana (S1) Sekolah Tinggi Dalam Negeri Institut Luar Negeri Universitas Bidang Ilmu/Jurusan :... Tahun Masuk :... Tahun lulus... c. Pendidikan Pascasarjana (S2) Sekolah Tinggi Dalam Negeri Institut Luar Negeri Universitas Bidang Ilmu/Jurusan :... Tahun masuk... Tahun lulus... Pekerjaan isi menurut colom (a) Dosen tetap : Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang :... Menjabat Jabatan Struktural Ketua Lab/Jurusan : Ya Tidak Jabatn Fungsional : Asisten Lektor Muda Lektor Lektor Kepala Alamat Kantor :... (b) Karyawan ( bukan Dosen ) Jenis Pekerjaan :... Jabatan Struktural... Tahun mulai kerja di Instansi tempat bekerja... Alamat Kantor :...

5 FORMULIR D BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA Bidang keahlian menurut konsorsium Pendidikan Tinggi Ilmu Agama Sastra dan Filsafat Ilmu Pendidikan Ilmu Hukum Ilmu Ekonomi Ilmu Sosial Psikologi Ilmu Kesehatan Ilmu Pertanian Matematika dan sains Teknologi S e n i Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana Univ. Syah Kuala Univ. Sumatera Utara Univ. Andalas Univ. Negeri Padang Univ. Indonesia Univ. Negeri Jakarta Isnt.Pertanian Bogor Isnt.Teknologi Bandung Univ.Padjadjaran IKIP Bandung Univ.Diponogoro Univ. Gadjah Mada Univ. Negeri Yogyakarta Univ. Airlangga Ist.Teknologi Surabaya Univ. Negeri Surabaya Univ. Brawijaya Univ. Negeri Malang Univ. Udayana Univ. Mulawarman Univ. Sam Ratulangi Univ. Hasanuddin Sumber daya : Sendiri Sumber laininya BPPS

6 FORMULIR E KELENGKAPAN DATA AKADEMIK 1) (Kelengkapan data dibawah ini dilampirkan ) Transkrip akademik pendidikan Sarjana (S1) 2) (Menurut Format Almamater dan dilegalisir) Setifikat yang diperoleh melalui pelatihan,seminar,lokakarya Nama Instansi Pemberi Pelatihan/Seminae/Lokakarya Sertifikat / Piagam Tahun ) Judul Hasil penelitian,penerbitan,tahun HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai HASIL PENERBITAN Judul buku Tahun terbit Judul Artikel ) Daftar mata kuliah yang diasuh, semester,tahun Mata kulia Semester Tahun

7 5) Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Rektor/Ketua/Direktur (RKD) Pembantu RKD D e k a n Pembantu Dekan Ketua Jurusan Sekretaris Jurusan Kepala Lembaga/Pusat Antara Tahun

8 REFRENSI YANG MEMBERI REFRENSI YANG DIBERI REFRENSI Nama : Nama : Jabatan : Jabatan : Instansi : Instansi : Kemampuan Akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta Kemampuan kerjasama Motivasi RAHASIA Kurang Rata-rata Baik Cemerlang Catatan tambahan : Alamat pemberi refrensi Pemberi refrensi

9 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA 1. Nama Calon : Jenis Kelamin : Pria/Wanita Tempat/Tgl.Lahir : Alamat Rumah : No.Telp/HP : 2. Pekerjaan Nama Instansi : Alamat Kantor : No. Telp Kantor : 3. Pendidikan S1 Universitas : Fakultas : Jurusan : Program Studi : Tahun Lulus : Menyatakan berminat menjadi mahasiswa Program Studi Bioteknlogi Pertanian, Program Pascasarjana Universitas Udayana untuk tahun akademik / Untuk proses pendaftaran berikutnya saya akan mengikuti tahapan-tahapan sesuai dengan pedoman pada leaflet PS. Bioteknologi Pertanian PPS UNUD... (.) Nama lengkap calon dan tanda tangan

10 BIODATA CALON MAHASISWA 1. Nama : 2. Tempat/Tanggal Lahir : 3. Status : 4. Jenis Kelamin : 5. N I M : 6. Angkatan/Tahun : 7. Agama : 8. Alamat : 9. Telpon/HP : 10. Instansi Asal : 11. Sumber Biaya : 12. Pendidikan : a. SD/ yang sederajat tahun Tamat : b. SLTP/ tahun Tamat : c. SLTA/ tahun Tamat : d. S1/ tahun Tamat : Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dimana perlu Denpasar,... (...)

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR LAMARAN PROGRAM BEA SISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA (BPPS) [ ] MAGISTER (S2) [ ] DOKTOR (S3) TAHUN 2012/2013

FORMULIR LAMARAN PROGRAM BEA SISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA (BPPS) [ ] MAGISTER (S2) [ ] DOKTOR (S3) TAHUN 2012/2013 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS PERTANIAN