FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN...

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN..."

Glenna Lesmono
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN... KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

2 LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Koordinator Kopertis : dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIDN/NIK/SK Yayasan untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada: Perguruan Tinggi Program Studi Program : Magister/Doktor *)..., Menyetujui Koordinator Rektor/Direktur/Ketua, Kopertis Wilayah... (...) (...) NIP:... NIP:... *) Coret yang Tidak Perlu,

3 LAMPIRAN 2b : Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2016 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi :.. :.. Mengijinkan Saudara Fakultas/Program Studi NIDN/NIP :.. :.. :.. untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada: Perguruan Tinggi Program Studi Jenjang : Magister/Doktor *)..., Rektor /Direktur/Ketua, (. ) *) Coret yang Tidak Perlu,

4 LAMPIRAN 2c: Surat Pernyataan Beasiswa SURAT PERNYATAAN PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia : Nama Tempat, Tanggal Lahir No KTP/NIK Alamat :.. :... : :.. Perguruan Tinggi Tujuan Negara Tujuan Jenjang Studi Lanjut Bidang Keilmuan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi, 2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain, 3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila, 4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik, 5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia, 6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,

5 7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP, 8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah. Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh LPDP. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya., Yang Membuat Pernyataan Materai Rp ( )

6 FORMULIR 2d RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BUDI-DN Riwayat Hidup Nama Lengkap : Tanggal lahir/umur : Tempat lahir : Jenis Kelamin : [Pria/ Wanita] Agama : Status Perkawinan : [Belum kawin/kawin/ Janda/Duda] Alamat rumah : a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten : e. Propinsi :... f. Telepon :... Pendidikan : a. Pendidikan Sarjana (S1): Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang ilmu/jurusan b. Pendidikan Sarjana (S2): Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang ilmu/jurusan Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor) Mata kuliah yang diasuh saat ini :... Menjabat/jabatan struktur sebagai :... Jabatan fungsinal dosen :...(Asisten ahli/lektor/lektor Kepala) Alamat kantor/tempat mengajar :... Jalan :... Propinsi :... / Telepon :... Yang Menyatakan (...)

7 DAFTAR LAMPIRAN 1. Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir 2. Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir 3. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen 4. Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir 5. Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki) Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima BUDI-DN juga diwajibkan untuk mendaftar secara online di pada tanggal 3 Mei 31 Juli 2016.

dokumen-dokumen yang mirip

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk memperoleh Beasiswa Afirmasi Tahun anggaran 2015 kategori : DOSEN

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk memperoleh Beasiswa Afirmasi Tahun anggaran 2015 kategori : DOSEN Perihal : Permohonan Rekomendasi Beasiswa Afirmasi Makassar, 2015 Kepada Yang Terhormat, Ibu Koordinator Kopertis Wilayah IX di T e m p a t Assalamu alaikum Wr, Wb. Dengan hormat, yang bertanda tangan