MEKANISME KLAIM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN UNTUK FKTP DAN FKRTL DALAM SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Transkripsi

1 MEKANISME KLAIM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN UNTUK FKTP DAN FKRTL DALAM SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL DRG. FAJRIADINUR, MM. Direktur Pelayanan Disampaikan Sosialisasi Perturan Perundang-Undangan Bidang Kefarmasian dan Alat Kesehatan Bandung, 28 November

2 AGENDA 1 PENDAHULUAN 2 SISTEM PEMBAYARAN FASKES 3 MEKANISME PEMBAYARAN OBAT 4 MEKANISME KLAIM OBAT 5 TANTANGAN PELAYANAN OBAT

3 1. PENDAHULUAN 3

4 UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN 4

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta 5

6 Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : (1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA 6

7 STAKE HOLDERS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS BPJS KESEHATAN PEMERINTAH PESERTA FASKES 7

8 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB Menetapkan paket manfaat Jaminan Kesehatan Menetapkan besaran iuran premi Menentukan dan mendaftarkan peserta PBI Menentukan Sistem Pembayaran Faskes Mengembangkan clinical guidelines Pemerintah BPJS Faskes Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta X Memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta; X X X X X STAKEHOLDERS X X X Melakukan seleksi, credentialing, kontrak dengan Faskes (baik Pemerintah dan Swasta) Melakukan proses tagihan klaim dan pembayaran kepada Faskes Utilization/claim reviews Memberikan informasi mengenai Program Jaminan Kesehatan kepada Peserta Menyediakan Layanan Kesehatan Mengelola Sistem Rujukan X X X X X X Quoted from: Hidayat B et al,health Financing 8

9 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN Perpres 12/2013 Pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Medis Non Medis FKTP FKRTL Akomodasi Ambulan terikat dengan besaran iuran 9

10 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN Meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: Pelayanan Tingkat Pertama 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi Perpres 12/2013 pasal 22 Permenkes 28/2014 Meliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik yang mencakup Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Meliputi: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; 9. Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah); 10. Perawatan inap non-intensif; 11. Perawatan inap di ruang intensif; dan 12. Akupunktur medis 10

11 Jan-14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 Mei-14 Jun-14 Jul-14 Agust-14 Sep-14 Okt-14 Millions PERKEMBANGAN JUMLAH PESERTA JKN S.D. 31 OKTOBER Jumlah Peserta

12 Jumlah Faskes Per Jenis FKTP Per Oktober 2014 NO JENIS FASKES TOTAL TOTAL 1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 3,786 2 KLINIK POLRI KLINIK PRATAMA 2,034 4 KLINIK TNI % 5% 0% 21% 3% 12% 4% DR KLINIK POLRI KLINIK PRATAMA KLINIK TNI PUSKESMAS 5 PUSKESMAS 9,778 RS D PRATAMA 6 RS D PRATAMA 8 GIGI Sub Total 16,929 GIGI 887

13 JUMLAH FASKES RUJUKAN PROVIDER BPJS KESEHATAN No Uraian Jumlah 1 RS Pemerintah - Kelas A 18 - Kelas B Kelas C Kelas D RS Khusus Non Jiwa RS Khusus Jiwa 34 4 RS TNI RS Polri 40 6 RS Swasta Klinik Utama 67 Total RS Swasta 38% RS POLRI 3% Klinik Utama 4% RS TNI 6% RS Khusus Jiwa 2% RS Khusus 9% RS Pemerintah 38%

14 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta FKTP Rujuk / Rujuk Balik Emergency FKRTL Kapitasi Klaim BPJS Branch Office

15 2. SISTEM PEMBAYARAN FASKES 15

16 REGULASI Beberapa regulasi yang menjadi dasar pelaksanaan program JKN: 1. UU No. 40 Tahun UU No. 24 Tahun Perpres No. 12 Tahun Perpres No. 111 Tahun Permenkes No. 71 Tahun Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun Kepmenkes No 328 Tahun Kepmenkes No 159 Tahun Kepmenkes No. 455 Tahun Permenkes No. 27 Tahun Permenkes No. 28 Tahun Permenkes No 59 Tahun

17 DASAR HUKUM UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN Pasal 24 (3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas Penjelasan Pasal 24 (3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan. 17

18 Sistem Pembayaran 18

19 Dasar hukum Pelayanan Obat UU No 40/2004 pasal 25 Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. PerPres 111/2013 pasal 32 (1) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri. (4) Daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan Daftar Obat Plafon Harga Obat Formularium Nasional (KMK 328/MENKES/SK/IX/2013) (KMK 159/MENKES/SK/V/2014) E-Catalogue Obat

20 UPDATE REGULASI 1. Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBG s - Diundangkan pada tanggal 16 Juni Berlaku tanggal 1 Januari Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN - Diundangkan pada tanggal 25 Juni Berlaku sejak tanggal diundangkan 3. Permenkes 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaaraan Jaminan Kesehatan - Diundangkan pada tanggal 15 September Berlaku sejak tanggal 1 September

21 SISTEM PEMBAYARAN FKTP Permenkes No. 59/2014 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI RJTP (Konsultasi, Obat, BMHP Tindakan, Promotif Preventif FFS (DI LUAR KAPITASI) AKOMODASI RITP DMP & PROGRAM RUJUK BALIK (Obat & LAB) TRANSFUSI DARAH KELUARGA BERENCANA GAWAT DARURAT NON FASKES KERJA SAMA KEBIDANAN DAN NEONATAL SCREENING KESEHATAN (DM, HT, Ca Cervix) AMBULANCE 21

22 SISTEM PEMBAYARAN SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL Permenkes no. 59/2014 INA CBG S KONSULTASI AKOMODASI, ALKES, OBAT, BMHP, DLL TINDAKAN MEDIS (OPERASI DAN NON OPERASI) OBAT KEMOTERAPI 7 ALAT BANTU KESEHATAN DI LUAR PAKET INACBG S OBAT KRONIS NON STABIL PET SCAN KETENTUAN KHUSUS: PASIEN THALASSEMIA PASIEN HAEMOPHILIA CAPD AMBULANS 22

23 MEKANISME PEMBAYARAN OBAT DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA CBG S 23

24 MEKANISME PEMBAYARAN OBAT DILUAR KAPITASI DAN INA CBG S NO. URAIAN SEBELUM PMK 59/2014 SETELAH PMK 59/ Acuan Harga Dasar Obat PRB 2. Acuan Harga Dasar Obat Kronis Belum Stabil di FKRTL 1. E-Katalog 2. Jika obat E-Katalog tidak ada mengacu DPHO 3. Jika tidak ada di E-Katalog mengacu DPHO. Harga DPHO berlaku 6 bln setelah E- Katalog ditetapkan 4. Jika tidak ada di E-Katalog dan DPHO Harga Faktur Pembelian 5. Harga obat + Faktor Pelayanan Kefarmasian + Embalage sesuai SE Menkes No. 31/ Mekanisme 7:23 2. E-Katalog 3. Jika obat E-Katalog tidak ada mengacu DPHO 4. Jika tidak ada di E-Katalog mengacu DPHO. Harga DPHO berlaku 6 bln setelah E- Katalog ditetapkan 5. Jika tidak ada di E-Katalog dan DPHO Harga Faktur Pembelian 6. Harga obat + Faktor Pelayanan Kefarmasian + Embalage sesuai SE Menkes No. 31/ Harga dasar obat sesuai E- Katalog + biaya pelayanan kefarmasian. 2. Biaya Pelayanan kefarmasian = Faktor Pelayanan x Harga Dasar obat E-Katalog 3. Ada peningkatan besaran Faktor Pelayanan. Tanpa biaya embalage 1. Mekanisme 7: Harga dasar obat sesuai E- Katalog + biaya pelayanan kefarmasian. 3. Biaya Pelayanan kefarmasian = Faktor Pelayanan x Harga Dasar obat E-Katalog 4. Ada peningkatan besaran Faktor Pelayanan. Tanpa biaya embalage 24

25 ...lanjutan NO. URAIAN SEBELUM PMK 59/2014 SETELAH PMK 59/ Acuan Harga Dasar Obat Kemoterapi 1. E-Katalog 2. Jika obat E-Katalog tidak ada mengacu DPHO 3. Jika tidak ada di E-Katalog mengacu DPHO. Harga DPHO berlaku 6 bln setelah E-Katalog ditetapkan 4. Jika tidak ada di E-Katalog dan DPHO Harga Faktur Pembelian 5. Harga obat + Faktor Pelayanan Kefarmasian + Embalage sesuai SE Menkes No. 31/2014 Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai dengan tarif dasar INA-CBG s ditambah dengan tarif obat kemoterapi yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya sesuai dengan E-Katalog. TIDAK ADA BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN BPJS KESEHATAN AKAN TETAP MEMBAYAR OBAT KEMOTERAPI SESUAI E-KATALOG TANPA BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN SAMPAI DILAKUKANNYA REVISI PERMENKES 59/

26 Pengajuan Klaim obat Thallasemia PMK No. 27/2014 Rawat Jalan tanpa obat kelasi Besi ditagihkan paket INA CBGs rawat Jalan tanpa Top Up obat Rawat Jalan + obat kelasi besi ditagihkan paket INA CBGs rawat Inap + Top Up obat Rawat Inap tanpa obat kelasi besi ditagihkan paket INA CBG S rawat inap tanpa Top Up obat Rawat Inap + obat kelasi ditagihkan paket INA CBG S rawat inap + Top Up obat Pasien dirawat inap + transfusi darah tanpa obat klaim rawat inap + prosedur tranfusi tanpa Top Up obat Top Up obat tidak ditagihkan Fee For Service tetapi merupakan tambahan dari Paket INA CBG s (special CMG s) KLAIM THALASEMIA RAWAT JALAN YANG DIAJUKAN SEBAGAI KASUS RAWAT INAP HANYA BISA DILAKUKAN 1 KALI SEBULAN Pasien selain Thalasemia Mayor tidak mendapatkan top-up special drug. 26

27 Pengajuan Klaim Hemofilia A dan Hemofilia B PMK No. 27/2014 KASUS PELAYANAN RAWAT JALAN/INAP + FAKTOR PEMBEKUAN DARAH PELAYANAN RAWAT JALAN TANPA FAKTOR PEMBEKUAN DARAH PELAYANAN RAWAT INAP TANPA FAKTOR PEMBEKUAN DARAH PENAGIHAN KLAIM TARIF INA CBG S RAWAT INAP + TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA TARIF INA CBG S RAWAT JALAN TARIF INA CBG S RAWAT INAP TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA SAMA UNTUK SEMUA TINGKAT KEPARAHAN KASUS DAN SEMUA KELAS PERAWATAN KELAS RUMAH SAKIT REGIONAL RSUPN RSKRN A B C D (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) REG REG REG REG REG

28 PMK No. 28 Th 2014 Larangan menarik iur biaya untuk obat Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. 28

29 PMK No. 28 Th 2014 Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan meminta iur biaya kepada peserta selama mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya. 29

30 MEKANISME KLAIM OBAT DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA CBG S 30

31 DASAR HUKUM UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24 (2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima PERPRES 111/2013 PASAL 38 (1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat: a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5) Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas: b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. 31

32 Finalisasi Panduan Praktis Verifikasi Klaim Penyesuaian proses verifikasi sesuai dengan kaidah INA CBGs pada Juknis Sistem INA CBGs Penyesuaian berkas pengajuan klaim sebagai dasar verifikasi Panduan Praktis berubah menjadi PETUNJUK TEKNIS VERIFIKASI KLAIM PETUNJUK TEKNIS VERIFIKASI KLAIM dapat diakses melalui : 32

33 Proses Pengajuan Klaim Obat Petugas Apotek/IF RS Petugas BPJS Kes. Entri Data Klaim Penyerahan Berkas Klaim Verifikasi Klaim Umpan Balik Klaim & Pembentukan FPK (Format Pengajuan Klaim) Apotek/ IFRS 15 Hari Tarik Data Klaim di Kantor Cabang Approval & Pembayaran Klaim BPJS Kantor Cabang 33

34 VERIFIKASI PELAYANAN OBAT Verifikasi Pelayanan : 1. Membandingkan data identitas peserta pada bukti pelayanan 2. Memastikan setting aplikasi pengihan obat 3. Memastikan referensi obat 4. Keabsahan dan kelengkapan resep 5. Keseuaian jenis penyakit dan restriksi persepan 6. Keseusaian dokumen 7. Kesesuaian harga, jenis & jumlah obat 8. Tanda terima obat oleh Pasien/Keluarganya Verifikasi Administrasi : 1. Kuitansi Asli 2. Formulir Pengajuan Klaim 3. Rekap tagihan obat 4. Lembar resep 5. Hasil entrian Data tagihan pelayanan 6. Bukti pendukung (pemeriksaan lab, protokol terapi) 7. Surat Elijibilitas Peserta lembar ke-3 34

35 PMK No. 28 Th 2014 Kadaluarsa Klaim a. Klaim Kolektif Batas waktu maksimal pengajuan klaim bagi Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan. b. Klaim Perorangan Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan, kecuali diatur secara khusus. Klaim perorangan hanya untuk: 1. Klaim perorangan pada masa transisi (diatur secara khusus) 2. Klaim perorangan sebagai kompensasi daerah tidak ada Faskes memenuhi syarat 35

36 TANTANGAN PELAYANAN OBAT BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN 36

37 KENDALA LAPANGAN Plafon Harga Obat E-Catalogue Obat 2014 Permasalahan: 1) E-catalog obat tahun 2014 dipublish pertama kali pada tanggal 17 Maret 2014 untuk 270-an item dari 913 item sediaan 2) Sampai saat ini (tanggal 15 November 2014) masih ada item obat Formularium Nasional yang belum memiliki plafon harga di e- catalog 3) Belum semua Apotek PRB dan RS Swasta dapat memesan obat E- katalog (Surat Pemesanan obat manual sering ditolak PBF) Dampak: a. Bagaimana Acuan nilai ganti harga obat di luar paket kapitasi dan INA- CBG s yang harganya belum tercantum di dalam E-catalog? Surat Direksi BPJS Kesehatan No. 9482/III.2/2014, BPJS Kesehatan menunda penagihan obat-obatan di luar kapitasi dan INA CBG s yang harga obatnya belum ditetapkan di dalam E- Katalog dengan tetap mempertimbangkan kadaluarsa klaim. b. Kendala ketersediaan obat untuk peserta 37

38 Kondisi Saat ini

39 Kondisi Saat ini Keluhan Klinik Griya Husada Karang Anyar Notulen pertemuan evaluasi Sistem Rujukan yang dilaksanakan di Mercure Bandung tanggal 25 Oktober, yang dihadiri FKTP, FKTRL,Dinkes Kab/ Kota se- Bandung Raya dengan Narasumber BUKD,Dinkes Provinsi : 1. Obat susah dipesan 2. Faskes swasta yang belum memiliki login password e- catalog tidak bisa memesan obat melalui e-catalog 3. Jika memesan obat secara langsung, harga yang digunakan harga umum

40 Kondisi Saat ini Notulen pertemuan benchmarking FKTP Klinik Pratama dan Klinik TNI Terbaik se Indonesia, tanggal 26 November 2014 di Solo Klinik Andri Medistra Serang kesulitan mendapatkan obat PRB karena tidak dapat mengakses e- catalog (tidak punya login dan password), pembelian obat PRB menggunakan harga umum, sedangkan klaim ke BPJS Kesehatan menggunakan harga e-catalog. Keluhan Dr. Nikmawati Makasar Rujuk ke Rumah Sakit

41 41

42 KELUHAN RSUD 42

43 KELUHAN RS SWASTA 43

44 KELUHAN RSUD 44

45 KELUHAN APOTEK 45

46 Harapan 1. Semua obat yang tercantum dalam Fornas, harganya sudah diakomodir dalam E-Katalog Adanya sosialisasi mengenai pemesanan obat E-katalog 2014 secara SP Manual, khususnya kepada Industri farmasi dan distributor farmasi 3. Perlunya kepastian mengenai kuota yang telah terpenuhi dalam PKS antara LKPP dan Industri Farmasi 4. Adanya ketegasan kepada industri Farmasi dan distributor farmasi dalam komitmen melayani obat JKN kepada seluruh stakeholder 5. Adanya komunikasi aktif dan tanggapan segera atas permasalahan ketersediaan obat yang disampaikan melalui maupun lewat telp 46

47 TERIMA KASIH Kami yakin dengan pertolongan Tuhan Yang Maha Esa kami dapat mencapai Cakupan Semesta sebagai warisan untuk Indonesia yang lebih baik.