TRAUMA KEPALA PADA ANAK

Transkripsi

1 TRAUMA KEPALA PADA ANAK Erny, Darto Saharso Kelompok Studi Neuro-Developmental 1

2 Pendahuluan USA : Trauma kepala : mortalitas utama pada anak > 1 tahun Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma Kematian seketika : 5%. Dampak : - Emosi - Psikososial - Ekonomi keluarga 2

3 EPIDEMIOLOGI > Puncak kejadian : bayi % 15 tahun 50% kasus : usia < 5 tahun. USA : 1,6 juta kasus /tahun (anak & remaja) kasus : perawatan di RS. Kasus kematian : dari seluruh kasus/tahun : kecacatan permanen. 3

4 Morbiditas/mortalitas : Hasil akhir lebih baik daripada dewasa. Tetapi waktu pulih anak lebih lama National Centre for Health Statistic - Mortalitas : 75-97% % cedera kepala sedang - berat - GCS koma 3 minggu : gangguan : * Ingatan jangka pendek * Respon lambat - >50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen. 4

5 Morbiditas jangka panjang / kerusakan otak ireversibel : 1. Perubahan kepribadian, emosi & kemampuan mental 2. Gangguan bicara dan bahasa 3. Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran, pengelihatan, merasa atau penciuman. 4. Kejang 5. Kelumpuhan 6. Penurunan kesadaran hingga koma 5

6 Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin - Kendaraan bermotor (27-37%) - Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th) - Aktivitas rekreasi (21% pada usia th) - Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th) - Kejang - Proses persalinan operatif (VE & FE) - Kecelakaan rumah tangga 6

7 7

8 Patofisiologi trauma kepala Cedera primer aselerasi-deselerasi Benturan otak dg protuberans tulang calvaria Penetrasi bagian tulang / benda asing Parenkim otak Sepanjang traktus white-matter Coup injury ICH Robeknya traktus white-matter 8

9 Cedera sekunder cedera primer Coup injury ICH Robeknya traktus white-matter CBF gangguan ditingkat mikrosirkulasi disintegrasi neuronal Hipotensi hipoksia hiperkapnea gangguan sistemik Proses inflamasi Radikal bebas zat besi bebas neurotransmiter eksitatori (glutamat, aspartat) edema cerebral peningkatan TIK hyperemia iskemia 9

10 mekanisme autoregulasi Otak metabolisme aerobik proses kerja optimal CBV diameter pembuluh darah intrakranial stabil tekanan arteri mmhg CBF perubahan tekanan parsial O2 atau CO2 produk metabolik komponen gas darah arterial Myogenic Neurogenic endothelium-dependent factors tekanan darah rata-rata tekanan intrakranial viskositas darah produk metabolik diameter pembuluh darah 10

11 Trauma penetrasi Trauma scalp Fr tl basilar Fr os calvaria Trauma difus axonal Hem epidural Trauma primer Hem subdural Perdrh subarach ICH Contusio Concusion 11

12 Subdural hematoma epidural Intracerebral hemorrhage 12

13 Pemeriksaan fisik Pernafasan Pola nafas Sirkulasi darah Neurologi Benda asing Laserasi fasial Deviasi trakea sianosis circumoral Apnea sekunder s/d paralise diafragma Cheyne-stokes periode alternating hiperpnea - apnea Hiperventilasi Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder Cushing triad Bradikardi hipertensi Gangguan respirasi Kesadaran PGCS Ukuran pupil reflek cahaya Retina papil optikus Fungsi motorik sensorik Kepala 13

14 Pemeriksaan fisik 1. Pernafasan * Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal, - Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang, - Deviasi trakea & sianosis circumoral * Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas atas 2. Pola nafas : Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang belakang superior Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea : hemisfer cerebri / diencepalon Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine medial / kaudal 14

15 3. Sirkulasi darah : Identifikasi : Menunjukkan Penyebab : - Cushing triad - Bradikardi, hipertensi - Gangguan respirasi : Manifestasi lambat herniasi - Perdarahan intrakranial - Perdarahan internal - Trauma pada tulang belakang - Contusio kardiak - Disritmia sekunder akibat gangguan cardiac output 15

16 4. Neurologi : a. Kesadaran b. Kemampuan verbal, nyeri c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun * : trauma ringan * 8-12 : trauma sedang * < 8 : trauma berat 16

17 d. Ukuran pupil & reflek cahaya : 1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+) - herniasi transtentorial - kompresi serabut parasimpatik N III 2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-) kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia 3. Pin-point : kerusakan pontine 4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) : trauma tectum midbrain. 5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis & anhidrosis) : - hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik - Tanda awal herniasi transtentorial 6. Nystagmus : cerebelar / vestibular 7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat : - Lesi kortikal - Disfungsi saraf otak - Bangkitan kejang 17

18 e. Retina & papil optikus : 1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/tik 2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK 3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan f. Fungsi motorik & sensorik : 1. Refleks tendon profundus : simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang asimetris : lesi unilateral 2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis 18

19 3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan pd nail bed / sternum : - pergerakan spontan dengan / tanpa flasiditas : trauma tulang belakang - Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah - Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral, white matter / basal ganglia 19

20 g. Kepala : - Deformitas cervical, pembengkakan - Nyeri perabaan - Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical - Laserasi & depresi - Benda asing & disrupsi tulang & duramater - Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda patognomonis fr. Os basiler. - Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler - Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII & VIII - Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi leptomeningen & os cribiformis. - Fontanella cembung : TIK 20

21 Resume Pemeriksaan fisik dan status neurologis Pemeriksaan umum Tanda vital Tanda fraktur tulang kepala Hematotympanum Ekimosis periorbital atau postauricular otorrhea atau rhinorrhea CSS Fraktur impresi atau cedera penetrasi Pemeriksaan Neurologi GCS/PGCS Refleks cahaya pupil Pemeriksaan nervi cranialis Gerakan ekstremitas Respon plantar 21

22 Klasifikasi derajat cedera intrakranial Ringan Sedang Berat Asimptomatis Nyeri kepala ringan Muntah < 3 kali GCS 15 Penurunan kesadaran < 5 menit Letargi progresif Nyeri kepala progresif Amnesia pasca-trauma Kejang pasca-trauma Multiple trauma Cedera fasial GCS Tanda fraktur basis Penurunan kesadaran 5 menit Kemungkinan cedera penetrasi / fraktur impresi tulang kepala Muntah sering (>3 kali) / bersama dengan gejala lainnya GCS 10 / penurunan 2 poin tidak jelas penyebabnya Tanda neurologi fokal cedera tulang kepala penetrasi Teraba garis fraktur impresi skull Compound skull fracture 22

23 Pemeriksaan penunjang ECG Laboratorium Pemeriksaan imaging USG DL serial Profil koagulasi CT Scan MRI Foto kepala Golongan darah BGA kejang post trauma Amnesia nyeri kepala progresif anamnesa tidak jelas penurunan kesadaran > 5 menit muntah berulang > 8jam pasca trauma keadaan tidak stabil pasca trauma multiple. lebih sensitif estimasi mekanisme awal cedera lanjut prediksi hasil akhir < 1 tahun kesad 3 menit. Penetrasi tl kepala post shunt Hematoma Scalp depresi skalp Otorrhea rhinorrhea Hemotympanum Tanda Battle Mata Raccoon Perub status mental Kel neurologis fokal 23

24 Hal yang dievaluasi pada CT Scan : - Integritas jaringan lunak - Fontanella, garis sutura - Benda asing - Gambaran struktur - Perdarahan - Tanda pembengkakan - Infark - efek massa : pergeseran garis tengah - ventrikel & kista * Kompresi ventrikel : efek masa * Pembesaran ventrikel : hidrosefalus * Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter 24

25 Tindakan pada trauma kepala Trauma kepala ringan Cedera sedang Cedera berat diobservasi di rumah 72 jam I observasi ketat minl 6 jam pasca-trauma Harus dirawat di RS dg fasilitas lengkap supervisi dokter NS. RS progresif membaik belum baik Perilaku aneh Disorientasi nama & tempat Tidak dapat dibangunkan Nyeri kepala progresif Kejang berdiri tegak (-) Tidur & mengantuk berlebihan Muntah 2-3 kali provokasi (-) di rumah CT scan Perawatan diperpanjang hingga 24 jam bedah saraf 25

26 Terapi gawat darurat peningkatan TIK Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada mm Hg) Elevasi kepala dari tempat tidur derajat Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat ) Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaan shock) Memberi diuretik (mannitol g/kg iv, atau furosemide 1-2 mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan 26

27 Penanganan Gawat darurat : 1. External Ventrikuler Drain (EVD) : - Tujuan : * monitoring TIK * evakuasi CSS selama TIK * evakuasi darah - Harus dilakukan pada fase awal - sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk mengevaluasi ujung drain - Indikasi: * Trauma kepala berat (GCS < 8) * Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi * Dugaan TIK. 27

28 2. Lumbar drain : Indikasi : - TIK refrakter, - mengikuti pembuangan CSS berikutnya 3. Monitoring subarachnoid & epidural : - Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler - Secara teoritis : * pemasangannya mudah * menurunkan resiko infeksi * menurunkan resiko perdarahan * kurang mampu untuk CSS yang berlebih. 28

29 Penatalaksanaan trauma kepala : 1. Terapi medis Tujuan utama : - menemukan & menangani kondisi kritis - menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder Brain Trauma Foundation : Landasan : - Resusitasi jantung paru - tanda TIK tidak jelas : terapi propilaksis TIK tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan proses resusitasi optimal. 29

30 Penatalaksanaan Medis : - Managemen saluran pernafasan : * pernafasan stabil * Stabilisasi tulang cervical - Cardiovascular management : * Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia * variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure (CPP) : 70-80mmhg * Monitoring kardiak secara terus menerus 30

31 - Peningkatan TIK & managemen perfusi cerebral * pengaturan posisi tidur * cegah agitasi & aktivitas motorik * produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral, CBF & CBV * Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia - Hiperventilasi - Barbiturat - CSS drainage - Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan - Managemen perdarahan : DIC - Terapi bedah : - Dekompresi bedah - Elevasi fr kompresi 31

32 Managemen nutrisi Tujuan : 1. Cegah hipoglikemia / hiperglikemia 2. Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen Cara : 1. Enteral 2. Parenteral 32

33 Kriteria perawatan poliklinis: 1. Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksi observasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan 2. - Penurunan kesadaran <5 menit - status neurologi normal - gejala peningkatan TIK (-) mis muntah atau nyeri kepala - tanda fraktur basis (-) - CT scan normal - skul foto normal 33

34 Terapi pada perawatan poliklinis: 1. Imunisasi Tetanus harus diperiksa & diperbaharui, jika laserasi (+) atau kontaminasi pada luka. 2. Antikonvulsan untuk profilaksis kejang. 3. NSAIDs : kontrol nyeri yang ringan. 4. Beta-blockers : migren yang diinduksi oleh trauma. 34

35 Komplikasi Kejang Kista Leptomeningeal Meningitis sekunder Cedera N Cranial sekunder Post-traumatic syndrome Buta Cortical Migren Hydrocephalus 35

36 Prognosis PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60% PGCS 3 : mortalitas 50-60% PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi & sebagian besar dapat membaik. PGCS 3 : prognosa neurologis buruk. PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal & kesulitan belajar, terutama penderita dengan koma yang persisten <3 minggu. 36

37 37