PENERAPAN INA CBGs-ERA JKN DI RS HAJI ADAM MALIK. TAHUN 2016

Transkripsi

1 PENERAPAN INA CBGs-ERA JKN DI RS HAJI ADAM MALIK. TAHUN 2016 PENGALAMAN,MASALAH DAN TANTANGAN MEDAN,07 DES 2016 WELLY.R

2 S1-FK UNSRI-PALEMBANG S2-FKM UNIVERSITAS INDONESIA-DEPOK,PENGUJI THESIS. S3- MANAGEMENT AND SCIENCE UNUVERSITY (MSU)- SHAH ALAM MALAYSIA. TERBAIK I DIKLAT PIM II (SPAMEN) ANGKATAN XIX THN 2007 LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA (LAN) RI JAKARTA TERBAIK III DIKLATPIM TK I (SPATI) ANGKATAN XXII,THN 2011,LAN RI JAKARTA. KONSULTAN LEADERSHIP &MANAGERIAL CAPACITY BUILDING PUSKESMAS PERCONTOHAN NASIONAL TELADAN 1999 RS PARU PALEMBANG DINKES PROP SUMSEL BALAI BESAR LABKES (BBLK) PALEMBANG DIREKTUR KEUANGAN RS MOH.HOESIN PLB. DIREKTUR KEUANGAN RS H.ADAM MALIK MEDAN. Curriculum Vitae MOTTO: APAPUN JUA JADILAH YANG TERBAIK ADAM ALTAIR SINARO I N S P I R A S I ISTRI : dr.elfina YUSUF,Mkes 2Anak -1Menantu 1.dr.CHANI SINARO PUTRA- dr.agustria HENY PRASTYANINGRUM 2.DWI TARUKO PUTRI SE. CUCU : ADAM ALTAIR SINARO WELLY.R-RSHAM ADAM ALTAIR SINARO

3 I.PENDAHULUAN -INA CBGs. -CASE MIX. -GRUPING. II.PENERAPAN INA CBGs. III.MASALAH IV.KESIMPULAN

4 PENDAHULUAN PENGENALAN INA CBGs Apa itu INA-DRG? Termasuk dalam sistem Case-mix Casemix merupakan suatu sistem pengelompokkan penyakit berdasarkan : Ciri Klinis yang sama Biaya Perawatan yang sama Dikaitan dengan Pembiayaan Dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan KONSULTAN INT. KLINISI MULTI DISIPLIN EKONOMI KESEHATAN HUKUM KESEHATAN PERENCANAAN KES MUTU KESEHATAN PENYAKIT TROPIK EPIDEMIOLOG PERG.TINGGI AHLI GIZI AHLI TI DLL

5 Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosa. ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan. Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur tidak mungkin dilakukan secara manual, maka diperlukan yang namanya Grouper

6 INA-CBGs? Termasuk juga dalam sistem Case-mix Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation University (UNU - Casemix Grouper) Dasar Pengelompokan Masih menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosa ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan TARIF PAKET,PROSPEKTIF!!!!

7 Case-Based Groups (CBGs) Dibagi kedalam 4 sub-groups Sub-group ke-1 menunjukkan CMGs

8 Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBGs (kode CBGs) Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III) Tingkat keparahan penyakit (severity level)

9 KOMPONEN CASEMIX COSTING CODING DRG/CBG CASEMIX CLINICAL PATHWAY TEKNOLOGI INFORMASI

10 KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING DIAGNOSISI UTAMA Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya /resouces (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2). atau yang menyebabkan hari rawata paling lama (LOS) Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure PROSEDUR UTAMA: adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama. PROSEDUR SEKUNDER Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman DIAGNOSISI SEKUNDER : adalah diagnosis selain dari diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi) Komplikasi adalah diagnosis yang muncul setelah pasien berada di RS. Ex: Wound infection, Pneumonia etc. Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah ada sebelum masuk RS. Ex: Diabetes, Hypertension etc CODE Severity level MDC/CMG MDC: Major Diagnostic CategJika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yg paling banyak menggunakan resouces (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2). ory DRG: Diagnosis Related Group CMG: Caemix Main Group Jika dalam akhir masa perawatan terjadi lebih dari satu diagnosis,coder harus bisa menetukan mana yang menjadi diagnosis utama maupun skunder. DRG/CMG

11

12 DOKTER TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit. KODER melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

13 II.PENGALAMAN PENERAPAN INA CBGs TIGO TUNGKU SAJARANGAN JKN INA CBGs FASKES HAK DAN KEWAJIBAN, Tugas fungsi BPJS SEMUA MENGELUH!!!!!!!????? PESERTA WELLY REFNEALDI-RSHAM

14 Keluhan Rumah Sakit Verifikator Tidak melakukan konfirmasi Verifikator mengancam penundaan klaim Verifikator dandokter Spesialis berbeda persepsi Proses Verifikasi membutuhkan waktu yang lama Taris INA CBGs rendah dibanding biaya opersional RS Standar pelayanan tidak homogen Tuntutan dari pasien dan tenaga medis-paramedis Sulit mengendalikan biaya Keluhan Verifikator Verifikasi yang terburu-buru karena target waktu penyelesaian klaim Data tindakan tidakdilampirkan Diagnosis dokter tdk didukung tindakan penunjang Dokter sulit duhubungi untuk klarifikasi Stigma negatif SIRS blm baik Peserta TIDAK PUAS

15 Keluhan Dokter Tidak ada komponen jasa pelayanan Dalam Ina CBGs. Verifikator memasuki ranah medis jasa pelayanan sering tertunda Pembatasan penggunaan AMHP-BMHP Pasien numpuk...

16 III.MASALAH INA CBGs JAN SD SEPTEMBER 2016

17 PERBANDINGAN SEVERITY LEVEL (JAN SD JUNI) TAHUN LEVEL JUMLAH 2014 I II III I II III I (JAN SD JUNI) II III 23.82

18 SEVERITY LEVEL JANUARI SD SEPTEMBER2016 BULAN SEVERITRY LEVEL I II III JANUARI 803 (49 %) 439 (27%) 406 (24%) PEBRUARI 805 (49 %) 481 (29%) 363 (22%) MARET 703 (44%) 502 (31%) 393 (25%) APRIL 709 (44 %) 517 (32 %) 388 (24%) MEI 687 (40 %) 606 (36 %) 401 (24 %) JUNI 680 (41%) 579 (35%) 396 (24%) JULI 605 (42%) 503 (35%) 333 (23%) AGUSTUS 805 (48%) 549 (33%) 320(19%) SEPTEMBER 673 (43%) 607 (38%) 305 (19%)

19 KLAIM RAWAT INAP INA CBGs JANUARI SD SEPT (TIDAK TERMASUK OBAT) N O BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH PASIEN TARIF RS TARIF INACBG SELISIH 1 JANUARI ,249,952,806 17,526,084,879 1,723,867,927 2 FEBRUARI ,878,428,709 16,552,282,751 1,326,145, MARET ,728,916,664 17,590,417,179 1,138,499,485 APRIL ,088,073,908 16,915,396,372 2,172,677,536 5 MEI ,882,111,958 18,536,042,265 2,346,069,693 6 JUNI ,846,039,795 18,790,482,172 3,055,557,623 7 JULI ,743,237,506 14,996,411,172 2,746,826,334 8 AGUSTUS ,575,414, ,947,309,844 3,628,104,235 9 SEPTEMBER ,677,378,052 17,631,362,872 4,046,015,180

20 KLAIM RAWAT INAP INA CBGs BULAN JAN SAMPAI SEPT (TERMASUK OBAT) N O BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH PASIEN TARIF RS TARIF INACBG TARIF OBAT SELISIH 1 JANUARI ,249,952,806 17,526,084, PEBRUARI ,878,428,709 16,552,282, MARET ,728,916,664 17,590,417, APRIL ,088,073,908 16,915,396, MEI ,882,111,958 18,536,042,265 1,598,984, ,084,742 JUNI ,846,039,795 18,790,482,172 1,513,708,531 1,541,849,092 JULI ,743,237,506 14,996,411,172 1,517,174,575 1,229,651,759 AGUSTUS ,575,414,079 17,947,309,844 1,288,257,429 2,339,846,806 9 SEPTEMBER ,677,378,052 17,631,362, ,010,000 3,872,005,180

21 KLAIM RAWAT JALAN INA CBGs BULAN JAN SAMPAI SEPT 2016 (TIDAK TERMASUK OBAT) NO BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH PASIEN TARIF RS TARIF INACBG SELISIH 1 JANUARI ,363,112,294 6,963,354, ,757,894 2 FEBRUARI ,908,042,539 7,404,603, ,438, MARET ,369,124,738 7,862,372, ,752,538 APRIL ,684,640,505 7,597,019,000 1,087,621,505 MEI ,423,448,504 7,510,215, ,233,404 JUNI ,592,488,731 7,329,588,000 1,262,900,731 JULI ,596,712,364 5,947,709, ,002,464 AGUSTUS ,568,946,772 7,726,716, ,229,972 SEPTEMBER ,733,229,398 7,519,679,200 1,213,550,198

22 KLAIM RAWAT JALAN CBGs JAN. SMPAI SEPT 2016 (TERMASUK OBAT) N O BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH PASIEN TARIF RS TARIF INACBG TARIF OBAT SELISIH 1 JANUARI ,363,112,294 6,963,354, FEBRUARI ,908,042,539 7,404,603, MARET ,369,124,738 7,862,372, APRIL ,684,640,505 7,597,019, MEI ,423,448,504 7,510,215,100 1,174,154, ,921,438 6 JUNI ,592,488,731 7,329,588,000 1,324,146,548 61,245,817 7 JULI ,596,712,364 5,947,709, ,385, ,382,771 8 AGUSTUS ,568,946,772 7,726,716, ,380, ,849,780 9 SEPTEMBER ,733,229,398 7,519,679,200 14,025,000 1,199,525,198

23 SUMBER INEFISIENSI/PEMBOROSAN SARANA/PRASARANA WAKTU SDM POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN ALAT NEDIS /NON MEDIS OBAT/BHP

24 KELAS RAWATAN JANUARI SD SEPTEMBER 2016 BULAN KELAS JANUARI 384 (23%) 232 (14%) 1,032 (63%) PEBRUARI 364 (22%) 229 (14%) 1,056 (64%) MARET 378 (24%) 219 (14%) 1,001 (62%) APRIL 360 (22%) 203 (13%) 1,051 (65%) MEI 375 (22%) 231 (14%) 1088 (64%) JUNI 379 (23%) 191 (11%) 1085 (66%) JULI 348 (24%) 189 (13%) 904 (63%) AGUSTUS 360 (21.5%) 251 (15%) 1063 (63.5%) SEPTEMBER 364 (23%) 246 (16%) 975 (61%)

25 Masalah kinerja JAN SD SEPTEMBER 2016

26 KLAIM N O 1 BULAN PERMASALAHAN JML BERKAS Januari sd Oktober 2016 RITL : Belum ada kesepakatan mengenai diagnosa utama dan coding dengan DPJP, Coder dgn BPJS 270 TARIF INA CBG S Rp) 6,738,860,320 2 Oktober Juni sd Desember 2015 RITL dan RJTL : Berdasarkan Permenkes 52 thn 2016 ttg tarif baru dgn soft ware 5.0 dan surat dari Direktur Pelayanan BPJS no /III.2/1116 bahwa klaim yg SEP tgl 26 dan pulang di tgl 26 sd 31 dipendingkan sampai ada pemberitahuan selanjutnya RITL = 378 RJTL = ,215,298,286 1,428,414,500 Penggunaan ventilator > 96 jam 8 384, T O T A L : ,766,576,806

27 PERMASALAHAN NO URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L 1 RITL : Diagnosa utama dan diagnosa sekunder yang tidak didukung dengan hasil penunjang, teraphynya dan tanda tangan ataupun nama DPJP yang tidak jelas 2 Berkas yang lama turun ke Instalasi Verifikasi Asuransi Kesehatan berdasarkan tgl pulang Mengembalikan berkas yang tidak lengkap ke Rekam Medik untuk dilengkapi Staff Inst. Ver. Askes mengecek berkas ke MIRSA dan koordinasi ke RM dan Ruangan RM membuat cek list a. Modul yang ada di MIRSA setiap Ruangan agar mencek berkas yang turun ke RM dan RM mencek di sensus harian b. Agar RM membuat data penyebab keterlambatan berkas agar dpt diketahui penyebab masalah yg terjadi

28 N O URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L 3 RITL : Diagnosa sekunder dan tindakan yang tidak tertulis di RM 12.1 Staff Inst. Ver. Askes mencek kembali berkas dan mengembalikannya ke RM apabila tdk lengkap RM mencek kembali semua diagnosa sekunder,tindakan dengan status apakah semua diagnosa sekunder dan tindakan sudah tertulis di RM Kelas Rawatan yang tidak sesuai dengan MIRSA 5 Untuk pasien RJTL: a. peserta BPJS di MIRSA pasien tsb berobat tetapi di status pasien tidak dilakukan pelayanan (TJB=Tidak Jadi Berobat) Staff Inst. Ver. Askes melakukan koordinasi ke Ruangan dan SIRS Staff Inst. Ver. Askes melakukan koordinasi ke Poli RJ, SIRS dan Verifikasi Akutansi Setiap Ruangan agar menyesuaikan kelas rawatan pasien dengan MIRSA Petugas kasir RJ melakukan klik bayar dengan melihat berkas pasien apakah pasien tsb jadi berobat atau tidak

29 N O URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L b. pasien belum dilakukan klik bayar terutama pasien IGD c. Pasien belum dilakukan klik bayar di Poli krn tindakan penunjang yg tdk sama dgn tgl SEP d. Pasien datang berulang disebabkan obat kosong, menunggu assement dari DPJP dan kecepatan datang mengambil obat e. Masih ada tindakan dan obat di poli konsul yg tdk menyatu biaya riilnya ke poli pertama (Psikiatri) Staff Inst. Ver. melakukan koordinasi dgn penunjang, SIRS dan Verifikasi Akutansi Staff Inst. Ver. Melakukan pengecekan dgn status (1 episode perawatan) dan berkoordinasi dgn Rawat Jalan Berkoordinasi dgn SIRS utk menyatukan biaya riil Pihak verifikasi akutansi/kasir melakukan klik bayar berdasarkan berkas dan berkoordinasi dengan pihak penunjang SOP??? SIRS melakukan sosialisasi kembali ke petugas entri di Psikiatri

30 N O URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L f. Pasien di rawat inap melakukan tindakan HD dan petugas HD mengentri tindakan tsb di RJTL dan menerbitkan SEP di RJTL, pasien HD Reguler tidak dientrikan sesuai dgn kunjungan pasien hanya berdasarkan penjadwalan pasien utk dilakukan tindakan HD g. Untuk klaim Oktober di IGD Form Verifikasi masih ada ditandatangani oleh PPDS atau nama DPJP yg tdk ada di sistem MIRSA Staff Inst. Ver. Berkoordinasi dgn HD dan SIRS Staff Inst. Ver. Berkoordinasi Rekam Medik dan IGD Petugas entri HD agar mengentri sesuai kunjungan pasien untuk dikakukan tindakan HD Agar pelayanan dilakukan oleh DPJP dan namanya ada di sistem MIRSA

31 2. TARIF RS > TARIF INA CBG S RITL PERMASALAHAN NO URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L 1 Los yang panjang Koordinasi dengan Ruangan 2 Tarif RS yang besar Koordinasi dengan ruangan dan Verifikasi Akutansi mengenai tarif tindakan 3 Obat/BHP/Alat Medis Koordinasi dengan Farmasi - Tindakan sesuai CP - Pertemuan rutin dengan DPJP dan unit terkait utk meng evaluasi kasus-kasus tsb - Evaluasi tarif riil Pertemuan rutin dengan DPJP dan unit terkait utk mengevaluasi kasus-kasus tsb

32 IV.KESIMPULAN PENGALAMAN. Mutu dan keselamatan pasien dapat terwujud dimulai dengan mentalitas siap berubah. MASALAH. Belum semua memahmi secara utuh konsep INA CBGs. TANTANGAN. Perbaiki cara merpikir anda sebelum membenahi orang lain.

33 TERIMAKASIH JAZAKUMULLAHU KHAIRAN MAULIATE BUJUUUR...