KETENTUAN PENELITIAN LABORATORIUM FAKULTAS FARMASI

Transkripsi

1 KETENTUAN PENELITIAN LABORATORIUM FAKULTAS FARMASI Penyusun: Dr. Nining Sugihartini, M.Si., Apt Dr. Nurkhasanah, M.Si., Apt Nina Salamah, M.Sc., Apt Dr.rer.nat. Endang Darmawan, M.Si., Apt Warsi, M.Sc., Apt Ichwan Ridwan Rais, M.Sc., Apt Aziz Ikhsanudin, M.Sc., Apt FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA 2015 Buku Ketentuan Penelitian 1

2 KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan Ahamdulilllah, akhirnya Ketentuan Penelitian di lingkungan Laboratorium Farmasi ini dapat terwujud. Buku ini disusun dengan harapan bahwa dosen dan peneliti yang melaksanakan penelitian di laboratorium farmasi dapat mengetahui, memahami dan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. Penyusun mengucapkan terimaksih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan buku ini. Buku ini masih jauh dari sempurna, sehingga diharapakan adanya saran atau kritik dari berbagai pihak yang akan kami terima dengan tangan terbuka. Yogyakarta, Oktober 2015 Penyusun 2 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

3 BAB I. KETENTUAN UMUM A. Jenis penelitian di Lab UAD: 1. Penelitian mahasiswa mandiri Penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa dengan biaya dari mahasiswa yang bersangkutan 2. Penelitian mahasiswa PKM dan hibah-hibah mahasiswa Penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa dengan biaya dari hibah Dikti atau sumber dana lain 3. Penelitian mahasiswa bersama dosen Penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa dengan biaya dari dosen 4. Penelitian dosen Penelitian yang dilaksanakan oleh dosen dengan biaya dari hibah Dikti atau sumber dana lain 5. Penelitian luar UAD (dilakukan sendiri dan kirim sampel) 6. Pengujian (dari dalam UAD dan luar UAD) B. Ketentuan perijinan masuk laboratorium 1. Bagi Peneliti dari UAD a. Peneliti menyampaikan surat permohonan (Form-1) kepada Kepala Laboratorium Penelitian untuk melakukan penelitian di laboratorium Fakultas Farmasi UAD yang ditandatangani pembimbing (bagi yang ada dosen pembimbingnya) b. Peneliti membayar Bench Fee (sewa laboratorium) ke Rekening Fakultas Farmasi UAD (BNI Syariah no ) sebesar Rp ,00 untuk durasi penelitian maksimal 3 bulan. Bila lebih dari 3 bulan maka dikenakan biaya Rp perbulan. c. Peneliti melengkapi persyaratan ijin masuk labaoratorium (Form-8) yang telah disediakan. Formulir dapat diambil di Laboratorium Riset dan TI (dan digandakan sesuai dengan jumlah kebutuhan) dengan menyerahkan bukti pembayaran dan menunjukkan proposal yang sudah dijilid, dan disyahkan oleh pembimbing serta reviewer. d. Pada saat pengambilan formulir ijin masuk yang sudah ditandatangani Kepala Laboratorium maka peneliti akan mendapatkan log book, agenda Buku Ketentuan Penelitian 3

4 penelitian dan kaca mata laboratorium (Log Book dan agenda penelitian sebagai syarat pendaftaran ujian pendadaran) e. Peneliti dapat mulai penelitian dengan menyerahkan formulir ijin masuk yang sudah disetujui oleh Kepala Laboratorium Penelitian kepada laboran tempat penelitian dilaksanakan. f. Peneliti mengisi dokumen aktivitas yang disediakan di laboratorium (kartu kerja, buku penggunaan alat, presensi, dll). g. Setelah selesai penelitian peneliti menyelesaikan administrasi (pembayaran biaya penggunaan alat, biaya tambahan durasi penelitian (jika lebih dari 3 bulan), pembelian bahan habis pakai, dll kepada laboran terkait. h. Peneliti dapat meminta surat keterangan selesai penelitian (Form-6) di Laboratorium Penelitian setelah melengkapi persyaratan bebas laboratorium (Form-9) 2. Bagi Peneliti dari Luar UAD : a. Peneliti menyampaikan surat permohonan (rekomendasi) (Form-1A) melakukan penelitian di laboratorium Fakultas Farmasi UAD yang ditandatangani Pimpinan Institusi (Dekan) tempat peneliti bekerja/belajar, dan pembimbing jika penelitian memerlukan pembimbing, kepada Dekan Fakultas Farmasi UAD. Selanjutnya Dekan akan mengirimkan surat persetujuan (Form-2) dengan tembusan kepada kepala laboratorium penelitian b. Peneliti membayar uang pendaftaran ke Rekening Fakultas Farmasi UAD (BNI Syariah, no sebesar Rp ,00 untuk durasi penelitian 3 bulan, lebih dari 3 bulan maka dikenakan biaya /bulan) c. Peneliti mengisi formulir ijin masuk laboratorium (Form-8) yang telah disediakan. Formulir dapat diambil di laboran Laboratorium Riset dan TI (dan digandakan sesuai dengan jumlah kebutuhan, 1 formulir untuk 1 laboratorium) dengan menyerahkan bukti pembayaran dan menyerahkan proposal yang sudah dijilid dengan plastik transparan. d. Peneliti dapat mulai penelitian dengan menyerahkan formulir ijin masuk yang sudah disetujui oleh Kepala Laboratorium Penelitian 4 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

5 e. Pada saat pengambilan formulir ijin masuk yang sudah disetujui Kepala Laboratorium Penelitian maka peneliti akan mendapatkan log book, agenda penelitian dan kacamata laboratorium f. Peneliti mengisi dokumen aktivitas yang disediakan di laboratorium (kartu kerja, buku penggunaan alat, presensi, dll). g. Setelah selesai penelitian peneliti menyelesaikan administrasi (pembayaran biaya penggunaan alat, biaya tambahan durasi penelitian (jika lebih dari 3 bulan), pembelian bahan habis pakai, dll) kepada laboran terkait. i. Peneliti dapat meminta surat keterangan selesai penelitian (Form-6) dari Kepala Laboratorium Penelitian setelah melengkapi persyaratan bebas laboratorium (Form-9) C. Ketentuan standar keamanan laboratorium 1. Semua pengguna laboratorium, selama bekerja di laboratorium wajib menggunakan perlengkapan jas lab, masker dan alat pelindung diri yang diperlukan (terutama kacamata lab di ruang kimia organik, kimia analisis dan fitokimia) 2. Tidak diperkenankan makan dan minum selama ada pekerjaan di laboratorium 3. Tidak diperkenankan menggunakan softlens dan mobile phone selama ada pekerjaan di laboratorium 4. Bagi yang tidak berkepentingan dilarang masuk laboratorium 5. Menggunakan alas kaki datar dan bertutup 6. Membuang limbah hasil praktikum/ penelitian pada tempat pembuangan yang telah disediakan di tiap lab. 7. Penanganan bahan khusus sesuai IK atau SOP yang ada di tiap lab 8. Setiap pengguna instrument harus memahami SOPnya dan wajib mengikuti pelatihan penggunaan alat (bagi peneliti dari luar UAD) dan didampingi oleh laboran. 9. Setiap kali selesai mengerjakan penelitian dipastikan lebih dahulu semua alat sudah dalam kondisi off dan tidak berhubungan dengan arus listrik 10. Setiap peneliti wajib mengisi buku peminjaman alat ketika akan menggunakan alat di laboratorium tempat penelitian Buku Ketentuan Penelitian 5

6 BAB II. PENGELOLAAN ALAT A. Ketentuan pengadaan dan perawatan alat Pengadaan alat terbagi menjadi dua kategori yaitu alat habis pakai dan instrument. Pengadaan alat habis pakai (alat gelas) ditanganani oleh koordinator bahan sedangkan pengadaan instrument ditangani oleh koordinator alat Ketentuan Pengadaan alat habis pakai 1. Form pengadaan alat (Form-10) dari laboran disetujui kalab diserahkan ke koordinator alat dua bulan sebelum tahun ajaran baru 2. Koordinator alat melakukan pemesanan alat kepada suplier terpilih berdasarkan penawaran yang ada (Form pemesanan alat (Form-11) rangkap 2: 1 untuk suplier, 1 untuk laboran) 3. Laboran mencocokkan alat yang datang sesuai surat pesanan dan menandatangani surat jalan kedatangan alat 4. Koordinator alat memberi paraf pada faktur alat datang berdasarkan surat jalan kedatangan alat yang sudah diparaf oleh laboran 5. Koordinator menyerahkan faktur yang sudah diparaf ke TU Farmasi untuk di tanda tangani Wadek. 6. Supplier mengambil faktur yang sudah ditandatangani, menyerahkan ke Bifas dan pencairan dana di bagian keuangan kampus 1 7. Laboran meng input alat datang ke dalam sistem. 8. Untuk pembelian alat habis pakai (selang, kertas saring dll) yang harus cash, dilakukan oleh laboran yang bersangkutan dengan surat pesanan dari koordinator bahan. 6 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

7 Ketentuan Pengadaan instrumen 1. Form pemesanan instrumen (Form-10) dari kalab lengkap dengan spesifikasi alat (termasuk kualifikasi ruangan dan perlengkapannya) yang diserahkan ke koordinator alat disertai dengan surat penawaran minimal dari 2 vendor setiap minggu pertama bulan Juni tiap tahunnya. 2. Wakil Dekan mengundang semua kepala laboratorium dan pengelola prodi (Prodi S1, PSPA, Prodi S2) untuk menentukan daftar alat yang akan dibeli pada tahun anggaran berikutnya 3. Koordinator alat mengundang kepala laboratorium lain, dewan dosen dan laboran untuk menentukan vendor yang memiliki alat sesuai spesifikasi yang dibutuhkan 4. Koordinator alat membuat surat pesanan lengkap dengan spesifikasinya (Form-11) ditujukan kepada BIFAS dilampiri surat penawaran minimal dari 2 vendor untuk tiap instrumen. 5. Wakil dekan berkoordinasi dengan BIFAS untuk menentukan jadwal presentasi vendor 6. Koordinator alat merekap daftar vendor yang disetujui sebagai supplier alat (Form-12) 7. Koordinator alat memastikan Bifas menerbitkan surat perintah kerja (SPK) ke vendor 8. Koordinator alat berkoordinasi dengan BIFAS memastikan pengiriman alat dari vendor Ketentuan Penerimaan Instrumen 1. Kepala laboratorium terkait menyiapkan tempat untuk instrument yang akan datang sesuai dengan kualifikasinya 2. Kepala laboratorium, laboran terkait dan koordinator alat melakukan pengecekan alat sesuai dengan SPK nya 3. Kepala laboratorium, laboran terkait dan koordinator alat memastikan kualifikasi instalasi oleh supplier berjalan sesui ketentuan 4. Kepala laboratorium, laboran terkait dan koordinator alat memastikan kualifikasi operasional alat dilakukan oleh supplier sesuai ketentuan Buku Ketentuan Penelitian 7

8 5. Koordinator alat berkoordinasi dengan kepala laboratorium terkait untuk menyelenggarakan pelatihan penggunaan, pemeliharaan dan kualifikasi alat oleh suplier untuk dosen, laboran dan mahasiswa dengan undangan dari koordinator alat. 6. Penandatanganan surat instrumen datang dan faktur oleh kalab dan disetujui oleh koordinator alat 7. Faktur kemudian disetujui oleh Wadek melalui TU 8. Faktur diserahkan kembali ke suplier untuk pencairan dana di bagian keuangan setelah mendapatkan persetujuan dari BIFAS Ketentuan Perawatan alat 1. Kepala laboratorium terkait menunjuk penanggung jawab instrumen berdasarkan hasil rapat kalab 2. Laboran dan penanggung jawab instrumen mengidentifikasi kondisi alat di akhir semester dan hasilnya dilaporkan kepada kalab. 3. Kalab melaporkan kondisi alat kepada koordinator alat untuk dilakukan tindakan lebih lanjut. 4. Persetujuan terhadap tindakan alat yang rusak diputuskan dalam rapat kalab beserta dengan Wadek. 5. Setiap alat digunakan sesuai dengan instruksi kerja penggunaan alat 6. Setiap alat dilengkapi form riwayat alat (Form-13) B. Ketentuan peminjaman alat 1. Alat di laboratorium dipisahkan menjadi dua bagian yaitu alat untuk penelitian dan alat untuk praktikum 2. Alat yang sedang digunakan untuk praktikum tidak bisa dipergunakan untuk penelitian 3. Laboran melakukan pengecekan pengembalian alat oleh peneliti setiap bulannya pada tanggal 15 dan 30 (apabila tanggal tersebut adalah hari libur maka mundur satu hari) 4. Berdasarkan hasil pengecekan tersebut maka alat tsb masih bisa diperpanjang peminjamannya atau harus dikembalikan. 8 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

9 5. Alat yang bisa dipinjam dan disimpan adalah alat gelas kecuali beberapa alat yang digunakan secara khusus berdasarkan kondisi masing-masing laboratorium (misalnya corong Buchner, labu alas bulat, labu godog, alat volumetric, corong pisah dll) 6. Penggunaan instrument dan alat khusus seperti HPLC, Spektrofotometer dll berdasarkan urutan pemesanan pemakaian alat dengan maksimal pemakaian selama 2 hari. Ketentuan ini berlaku baik untuk dosen maupun mahasiswa. Buku Ketentuan Penelitian 9

10 BAB III. PENGELOLAAN BAHAN 1. Kepala laboratorium meyetujui form pengadaan bahan (Form-14) yang telah disusun oleh laboran. Selanjutnya diserahkan ke koordinator Pengadaan dan Pengelolaan Bahan dua bulan sebelum awal semester dimulai. 2. Koordinator pengadaan dan pengelolaan bahan melakukan pemesanan bahan (Form 15) kepada vendor terpilih berdasarkan hasil evaluasi terhadap daftar harga dari vendor. Daftar pemesanan bahan sudah dibagi berdasarkan kebutuhan masing masing laboratorium berdasarkan surat pesanan. Khusus pemesanan bahan precursor menggunakan Form-16 dan pemesanan formalin menggunakan Form Laboran mencocokkan bahan datang sesuai surat pesanan dan menandatangani surat jalan kedatangan bahan. 4. Koordinator Pengadaan dan Pengelolaan Bahan memberi paraf pada faktur pembelian bahan berdasarkan surat jalan kedatangan bahan yang telah ditandatangani laboran. 5. Koordinator Pengadaan dan Pengelolaan Bahan menyerahkan faktur yang sudah diparaf ke TU Farmasi untuk ditandatangani Wadek. 6. Supplier mengambil faktur yang sudah ditandatangani, menyerahkan ke Bifas dan pencairan dana di bagian keuangan kampus 1 7. Laboran meng input bahan datang ke dalam sistem. 8. Untuk pembelian sampel, pakan hewan, hewan uji, mikroba dan bahan lain yang harus cash, dilakukan oleh laboran lab yang bersangkutan dengan mengisi Surat Pesanan dari Koordinator Pengadaan dan Pengelolaan Bahan. 10 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

11 BAB IV. KETENTUAN KEUANGAN LABORATORIUM 1. Mahasiswa mandiri (skripsi) 1) Penghitungan lama sewa laboratorium dimulai dari disetujuinya perijinan penggunaan fasilitas lab sampai pengurusan bebas Lab disetujui. 2) Pembayaran pembelian bahan dengan harga laboratorium (harga netto kali 1,5) 3) Pembayaran sewa alat sesuai dengan ketentuan sewa alat 4) Apabila mahasiswa tersebut harus masuk laboratorium lagi setelah ujian skripsi/tesis maka mahasiswa tidak membayar bench fee jika dilakukan tidak lebih dari 2 minggu. Mahasiswa hanya membayar penggantian bahan dan sewa alat 2. Mahasiswa PKM 1) Mahasiswa PKM tidak membayar sewa laboratorium (Kecuali penelitian PKM dilanjutkan untuk skripsi maka pembayaran dihitung per judul skripsi mahasiswa) 2) Pembayaran pembelian bahan dengan harga harga laboratorium (harga netto kali 1,5) 3) Pembayaran sewa alat dengan diskon 50% 3. Penelitian Dosen 1) Dosen membayar sewa laboratorium sesuai ketentuan 2) 2.Pembayaran harga bahan dengan harga harga laboratorium (harga netto kali 1,5) 3) Pembayaran sewa alat dengan mendapat diskon 20% 4. Penelitian dosen melibatkan mahasiswa untuk tugas akhir 1) Penghitungan lama sewa laboratorium dimulai dari disetujuinya perijinan penggunaan fasilitas lab sampai pengurusan bebas Laboratorium disetujui. 2) Pembayaran harga bahan dengan harga harga laboratorium (harga netto kali 1,5) 3) Pembayaran sewa alat dengan mendapat diskon 20% Buku Ketentuan Penelitian 11

12 5. Ketentuan pembayaran peneliti dari Luar UAD 1. Memenuhi ketentuan prosedur ijin masuk penelitian 2. Membayar bahan dengan dikalikan indeks sebesar 2 berdasarkan daftar harga terbaru 3. Membayar sewa alat dengan dikalikan indeks sebesar 1,3 dari ketentuan yang ada 12 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

13 BAB V. KETENTUAN KEUANGAN A. Ketentuan Sewa Alat No Nama Alat Ketentuan keterangan Biaya operator 1 HPLC-Det UV Rp per jam Biaya tidak termasuk eluen 2 GC Rp per inject (det MS) Rp per inject (det FID) 3 TLC Scanner Multilevel : /scan/spot Singgle level: /scan/multispot 4 Spektrofotometer Rp / jam UV Biaya termasuk gas Biaya tidak termasuk eluen Rp ,00 per inject Rp. 5000,00 per inject Rp /scan jika titip sampel 5 Spektroflourometer Rp /jam Rp.5.000/jam 6 Freeze Dryer Rp / jam/tabung Rp / jam/tabung 7 Sentrifuge Refrigerate Rp per jam pada sentrifuge tabung Rp per jam pada sentrifuge ependorf 8 PCR Rp /jam Tidak termasuk PCR kit, dll Buku Ketentuan Penelitian 13

14 9 Mesin tablet Rp per formula Rp per formula 10 Oven Rp /sterilisasi Rp /12 jam/rak (pengeringan) 11 Waterbath Rp /hari 12 Glukosa reader Rp /jam Tdk termasuk kit 13 Optilab microskop Rp /jam 14 Rotary evaporator Rp /jam 15 Autoclave Rp /1 siklus sterilisasi 16 Soxlet Rp /jam 17 Tanur Rp /hari 18 Halogen moisture Rp /sampel analyzer 19 Disolution tester Rp /jam 20 Elisa reader Rp /running test Untuk alat-alat baru tarif akan ditentukan melalui rapat Ka Lab 14 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

15 BAB VI. KETENTUAN KERJA LABORATORIUM LEMBUR A. PROSEDUR 1. Lembur penelitian yang didampingi laboran maksimal sampai pukul 16.00, peneliti dan laboran yang mendampingi lembur wajib mengisi kartu agenda penelitian. 2. Lembur penelitian yang harus dilaksanakan melewati pukul (lembur malam), maka peneliti wajib meminta surat persetujuan lembur malam (Form-7) yang disetujui oleh Ka.Lab dan dosen pembimbing terkait. Form surat persetujuan lembur malam bisa diambil di Lab. yang bersangkutan. 3. Surat persetujuan lembur malam ditujukan ke laboran dan satpam jaga untuk mendapatkan akses kunci lab. 4. Lembur malam diijinkan maksimal sampai pukul kecuali untuk penelitian khusus seijin kalab terkait. 5. Peneliti wajib mengisi Log Book penggunaan alat B. KEUANGAN 1. Laboran yang mendampingi penelitian lembur (diluar jam kerja laboran) berhak mendapatkan insentif /jam/kelompok (maksimal satu kelompom 4 mahasiswa). Kecuali untuk PKM /jam/kelompok (tidak memperhitungkan jumlah anak tiap kelompok 2. Laboran yang mendampingi penelitian lembur hari libur berhak mendapatkan /jam dan uang konsumsi /4jam Buku Ketentuan Penelitian 15

16 LAMPIRAN 1. FORM 01 SURAT IJIN MASUK LABORATORIUM 16 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

17 LAMPIRAN 2. FORM 01A SURAT IJIN MASUK LABORATORIUM DARI LUAR UAD Buku Ketentuan Penelitian 17

18 LAMPIRAN 3. FORM 03 SURAT PENGANTAR 18 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

19 LAMPIRAN 4. FORM 04 DAFTAR PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM Buku Ketentuan Penelitian 19

20 LAMPIRAN 5. FORM 05 SURAT KETERANGAN BEBAS ALAT DAN BAHAN 20 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

21 LAMPIRAN 6. FORM 06 SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM Buku Ketentuan Penelitian 21

22 LAMPIRAN 7. FORM 07 FORMULIR LEMBUR 22 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

23 LAMPIRAN 8. FORM 08 CEK LIST SURAT IJIN MASUK Buku Ketentuan Penelitian 23

24 LAMPIRAN 9. FORM 09 CEK LIST SURAT BEBAS LABORATORIUM 24 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

25 LAMPIRAN 10. FORM 10 PENGADAAN ALAT Nama Laboratorium : Tanggal pemesanan : FORM -10 PENGADAAN ALAT No. Nama Bahan Merk & Spesifikai Ukuran Jumlah Supplier lama Supplier baru Yogyakarta, Laboran Kepala Laboratorium... ( ) ( ) Buku Ketentuan Penelitian 25

26 LAMPIRAN 11.FORM-11 SURAT PESANAN ALAT Kepada Yth... (KOP UAD) FORM-11 SURAT PESANAN ALAT No. SP : Dengan ini kami melakukan pemesanan alat-alat sebagai berikut : No. Nama Alat Merk & Spesifikai Ukuran Jumlah Alat Laboratorium Yogyakarta, Koordinator Pengadaan (.. ) 26 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

27 LAMPIRAN 12. FORM 12 REKAP DAFTAR VENDOR YANG DISETUJUI SEBAGAI SUPPLIER ALAT No. Nama Supplier Alamat Kontak Person No. Surat Penawaran Keterangan Nama Alat Penanggungjawab Pengadaan Alat Wakil Dekan Fak Farmasi (.) ( ) Mengetahui Kepala Bidang Finansial UAD (..) Buku Ketentuan Penelitian 27

28 LAMPIRAN 13. FORM 13 RIWAYAT ALAT LABORATORIUM FAKULTAS FARMASI Nama Instrumen : No. Seri :. Tgl Kedatangan :..... Supplier : Lokasi/Lab : No Tgl/bln/Th Kegiatan Baik Kondisi* Rusak Paraf Laboran Dosen Penanggungjawab Ka. Laboratorium Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

29 LAMPIRAN 14. FORM 14 PENGADAAN BAHAN FORM PENGADAAN BAHAN Nama Laboratorium : Tanggal pemesanan : No. Nama Bahan Merk Nomor Katalog Jumlah Supplier lama Supplier baru Laboran Yogyakarta, Kepala Laboratorium... ( ) ( ) Buku Ketentuan Penelitian 29

30 LAMPIRAN 15. FORM 15 SURAT PESANAN BAHAN Kepada Yth... (KOP UAD) FORM 15 SURAT PESANAN BAHAN No. SP : Dengan ini kami melakukan pemesanan bahan-bahan sebagai berikut : No. Nama Bahan Kualitas Bahan Nomor Katalog Kemasan Jumlah Yogyakarta, Koordinator Pengadaan Bahan Laboratorium (.. ) 30 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

31 LAMPIRAN 16. FORM 16 SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK BAHAN PREKURSOR (KOP UAD) FORM-16 SURAT PERNYATAAN PELANGGAN SEBAGAI PENGGUNA AKHIR UNTUK PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN KIMIA JENIS PREKURSOR (END USER DECLARATION LETTER) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Perusahaan : Alamat : Bidang Usaha : NPWP : SIUP : Nama Penanggung jawab teknis : No Telepon Kantor/Ext : Alamat resmi kantor : No HP : Telah memesan/membeli senyawa kimia dari PT Merck Chemicals and Life Sciences Jl. TB Simatupang No 8, Pasar Rebo Jakarta Dengan Perincian sebagai berikut : Nomor PO :.. No Nama Produk Nomor katalog Kemasan Jumlah Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk Praktikum dan Penelitian Kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa kimia yang dimaksud diatas tidak akan diperdagangkan atau dipindahtangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai dengan pernyataan di atas dan tidak digunakan sebagai bahan baku pembuatan narkotika dan psikotropika. Yogyakarta, Mengetahui (Materai 6000) (Stempel Perusahaan) (Koordinator Pengadaan Bahan) Wakil Dekan Kepala Laboratorium. Buku Ketentuan Penelitian 31

32 LAMPIRAN 17. FORM 17 SURAT PESANAN BAHAN FORMALIN KOP UAD SURAT PESANAN BAHAN FORMALIN No. SP : Kepada Yth. Dengan ini kami melakukan pemesanan bahan-bahan sebagai berikut : NO Nama Bahan Nomor Katalog Kemasan Jumlah Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk keperluan (Apabila untuk praktikum, sebutkan mata praktikum dan metode yang digunakan. Sedangkan apabila untuk penelitian, sebutkan nama penelitiannya dan metodenya). Yogyakarta, Koordinator Pengadaan Bahan Laboratorium (. ) 32 Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta