FORMULIR PERUBAHAN MANFAAT ASURANSI

Transkripsi

1 FORMULIR PERUBAHAN MANFAAT ASURANSI ILUSTRASI date time Saya/Kami ( Tertanggung ) yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia ( Penanggung ) dengan data sebagai berikut Nomor Polis Nama Pemegang Polis Alamat Jalan RT/RW No. Telp. HP - Kantor - Rumah - WAJIB DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA Apakah Pemegang Polis memiliki (i) Amerika Serikat ; (ii) Memiliki status Permanent Resident / US Green Card Holder? Selain informasi diatas apakah Pemegang Polis memiliki (i) Alamat / domisili di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki nomor Telepon / Fax / Telex / Amerika Serikat ; (iii) Rekening Bank pada Bank di Amerika Serikat? Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis (i) Didirikan di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki Pemegang Saham Berkewarganegaraan Amerika Serikat ; (iii) Perusahaan Amerika Serikat? DIISI DENGAN BENAR, JUJUR DAN DILENGKAPI PADA KOTAK YANG TERSEDIA PADA KOTAK YANG TERSEDIA / Ya Ya Tidak Tidak + ASURANSI DASAR DASAR BERKALA TOP UP BERKALA ASURANSI TAMBAHAN TU TT1 TT2 TT3 TT4 JENIS ASURANSI TAMBAHAN SAMPAI DENGAN USIA (tahun) CI Accell-PLAN 70 UANG PERTANGGUNGAN LAMA (Rp) UANG PERTANGGUNGAN BARU (Rp) CI Add-PLAN 70* TUT TT1 TT2 TT4 TUT TT1 TT2 TT4 ADB-PLAN 70 ADDB-PLAN 70 TPD-PLAN 60 WoP-Basic PLAN 55/65/75** Ket WoP Full-PLAN 55/65/75** Survivor Basic-PLAN 55/65/75** Ket Survivor Full-PLAN 55/65/75** Health-PLAN 70* TUT TT1 TT2 TT4 TUT TT1 TT2 TT4 Plan I 250 Plan IV 1000 Plan II 500 Plan V 1500 Plan III 750 Plan VI * TUT Plan TT1 Plan TT2 Plan TT3 Plan TT4 Plan TUT Plan TT1 Plan TT2 Plan TT3 Plan TT4 Plan MCI-PLAN 55/65/75/85** WoP Parent-PLAN 18/25 ** Survivor Parent-PLAN 18/25 ** WoP Spouse Basic-PLAN 55/65/75 ** WoP Spouse Full-PLAN 55/65/75 ** Survivor Spouse Basic-PLAN 55/65/75 ** Survivor Spouse Full-PLAN 55/65/75 ** Parents Term Life-PLAN 65 Spouse Term Life-PLAN 99 Child Term Life-PLAN 18 Ket TU = Calon Tertanggung Utama, TT1 = Calon Tertanggung Tambahan I,TT2 = Calon Tertanggung Tambahan II,TT3 = Calon Tertanggung Tambahan III, dan TT4 = Calon Tertanggung Tambahan IV. * Untuk Tertanggung Utama, sedang untuk Tertanggung Tambahan mengikuti ketentuan Tertanggung Utama/ Tertanggung Tambahan, mana yang lebih dulu terjadi. ** Lingkari salah satu pilhan usia yang dikehendaki untuk penambahan Asuransi Tambahan (Rider) dan isi nominal pada Uang Pertanggungan Baru

2 PERNYATAAN KESEHATAN TERTANGGUNG PERNYATAAN KESEHATAN TERTANGGUNG Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya dalam kondisi sehat, tidak menderita gangguan kesehatan, gangguan mental dan/atau gangguan kejiwaan, tidak menderita cacat tubuh, dan tidak dalam perawatan kesehatan. Saya/Kami tidak menggunakan narkotika atau zat adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya. Saya/Kami tidak terlibat/bermaksud dalam kegiatan olahraga berbahaya seperti mendaki gunung, terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungee jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga berisiko lainnya. DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG UTAMA DATA PRIBADI, DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON TERTANGGUNG DI BAWAH INI WAJIB DIISI OLEH MASING-MASING CALON TERTANGGUNG UNTUK SEMUA PENGAJUAN KECUALI PENGURANGAN ASURANSI TAMBAHAN Hubungan Pemegang Polis dengan Tertanggung Utama Suami/Istri Anak Orang tua Nomor Polis DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN I Hubungan Calon Tertanggung Tambahan I dengan Tertanggung Utama Suami/Istri Anak Orang tua DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN II Hubungan Calon Tertanggung Tambahan II dengan Tertanggung Utama Suami/Istri Anak Orang tua

3 DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN III Hubungan Calon Tertanggung Tambahan III dengan Tertanggung Utama Suami/Istri Anak Orang tua DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN IV Hubungan Calon Tertanggung Tambahan IV dengan Tertanggung Utama Suami/Istri Anak Orang tua PERTANYAAN YANG MERUJUK PADA PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI MENGENAI PENERAPAN PRINSIP MENGENAL NASABAH BAGI LEMBAGA KEUANGAN NON BANK YANG BERLAKU Tujuan Asuransi Proteksi Investasi Pendidikan Pensiun Tujuan Usaha Lain-lain, Jelaskan Pembayar Premi Pemegang Polis Tertanggung Pihak yang ditunjuk Sumber Penghasilan Pembayar Premi Gaji Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus / Komisi, jelaskan,.. Sebutkan nominal dari Penghasilan kotor per tahun (Rp) yang dipillih <10 juta 10 juta 50 juta 51 juta 100 juta 101 juta 300 juta 301 juta 500 juta > 500 juta DATA KESEHATAN DAN HOBI TERTANGGUNG Tuliskan nama & alamat dokter yang biasa/terakhir Anda kunjungi (wajib diisi). A. Tinggi Badan B. Berat Badan Apakah berat badan Anda mengalami kenaikan / penurunan* ) kurang lebih dari 5 ( lima ) dalam 12 bulan terakhir & jelaskan penyebabnya. *) Coret yang tidak perlu.

4 Apakah Anda sedang atau pernah mengalami gejala-gejala, diperiksa, menderita, di diagnosis, mendapatkan pengobatan, disarankan atau menjalani rawat inap, menjalani operasi, dianjurkan untuk mendapat nasehat medis, telah mendapat nasehat medis, atau dirujuk ke dokter spesialis, untuk kelainan A. Mata Katarak, fungsi penglihatan? B. Telinga, Hidung, Tenggorokan dan Mulut? C. Paru-paru Batuk lama, TBC, bronchitis/radang saluran pernapasan, asma, batuk darah, sesak napas, gangguan sistem pernapasan? D. Jantung dan pembuluh darah tekanan darah tinggi, nyeri dada, sesak napas, jantung berdebar-debar atau tidak teratur, serangan jantung, penyempitan/penyumbatan, stroke, sakit jantung, varises, peredaran darah? E. Organ Perut Sakit kuning, batu empedu, sakit maag/tukak lambung, muntah darah, buang air besar berdarah, wasir, hernia, sering diare, penyakit pada limpa, kelainan usus, sakit hepatitis? F. Sistem kemih dan kelamin Batu, kencing nanah/darah, sakit prostat, sakit ginjal, sakit kandung kemih, sakit kelamin? G. Sistem saraf Kejang, epilepsi/ayan, lumpuh, pingsan, stroke, vertigo, gangguan mental/jiwa, kelainan saraf/otak lainnya? H. Sistem otot, tulang kulit Amputasi, rematik, gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, nyeri sendi, kelainan kulit, kista, tahi lalat yang membesar cepat, cacat anggota badan, menggunakan alat tubuh palsu, demam rematik, kelainan sendi atau tulang? I. Sistem kelenjar dan darah Gangguan hormon, gondok/tiroid, asam urat, kencing manis, pembesaran kelenjar getah bening, kolesterol, anemia, leukimia? J. Sistem kekebalan dan infeksi HIV, AIDS, malaria, lupus, alergi, penyakit menular sexual (sipilis atau gonorhea)? 4A. 4B. 4C. 4D. 4E. 4F. 4G. 4H. 4I. 4J. K. Apakah anda pernah mengalami demam selama 2 minggu berturut-turut? L. Pertumbuhan sel Tumor, kanker, benjolan, kista? M. Cacat bawaan atau kelainan bawaan baik fisik maupun mental? N. Lain-lain yang tidak disebutkan di atas. Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah atau dianjurkan A. Menjalani konsultasi/rawat inap/rawat jalan/pembedahan/biopsi? B. Menjalani pemeriksaan laboratorium, rontgen, EKG, Treadmill, Echo, USG, CT Scan, MRI, dll? C. Menjalani pengobatan ahli jiwa, radiasi kemoterapi, pengobatan tradisional, pengobatan alternatif? D. Mengalami keracunan/kecelakaan? Bila Ya, jelaskan akibatnya! E. Menerima transfusi darah atau ditolak untuk didonor darah? F. Menerima atau melakukan pada diri sendiri suntikan tanpa resep dokter? Pertanyaan khusus untuk Calon Tertanggung Wanita A. Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear? Jika Ya, kapan pemeriksaannya dan bagaimana hasilnya? (jawab pada kolom di bawah ini) B. Apakah saat ini Anda sedang hamil? Apabila usia kehamilan kurang dari 7 bulan, mohon melengkapi formulir pertanyaan tambahan untuk wanita hamil dan lampirkan fotokopi kartu kontrol kehamilan. C. Apakah Anda pernah melahirkan dengan cara operasi/sectio caesario? D. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi saat hamil ataupun melahirkan? Jika Ya, mohon Anda menjawab pertanyaan pada kolom di bawah ini Kapan dan bagaimana kondisi saat itu? Nama dan Alamat lengkap Dokter yang merawat? Sebutkan jenis perawatan yang diberikan! Apakah anda mempunyai kebiasaan-kebiasaan di bawah ini A. Merokok? Jika Ya,...batang per hari, selama... Tahun, Jika Tidak, apakah pernah, kapan berhenti dan mengapa? (jawab pada kolom di bawah ini) B. Minum-minuman beralkohol? Jika Ya, mohon sebutkan namanya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah mengkonsumsinya? (jawab pada kolom di bawah ini) C. Menggunakan narkotika/obat terlarang/obat penenang? Jika Ya, mohon sebutkan nama obatnya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah mengkonsumsinya? (jawab pada kolom di bawah ini) Apakah Anda sewaktu-waktu melakukan atau memiliki hobi yang berisiko tinggi (seperti balap mobil/motor, panjat tebing, mendaki gunung, terjun payung, olahraga air, paralayang, menyelam, berkuda, tinju, ski es, bungee jumping, dan sebagainya)? Jika Ya, wajib mengisi form pertanyaan untuk hobi tersebut. Pertanyaan dibawah ini dilengkapi apabila usia Calon Tertanggung Anak 6 bulan s/d 5 tahun (ulang tahun terdekat) A. Riwayat Kelahiran Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir B. Riwayat persalinan Lahir pada usia kandungan < 37 minggu (premature) Lahir pada usia kandungan > 37 minggu Jenis persalinan Normal Operasi Caesar Vaccum Forceps, jelaskan... Berikan alasan apabila persalinan bukan normal 4K. 4L. 4M. 4N. 5A. 5B. 5C. 5D. 5E. 5F. 6A. 6B. 6C. 6D. 7A. 7B. 7C. C. Riwayat imunisasi D. Riwayat penyakit Hepatitis B I/II/III DPT I/II/III Polio I/II/III BCG Campak HIB/MMR/IPD Apakah memiliki riwayat penyakit? Jika ya jelaskan Ya Tidak - Jenis penyakit yang diderita - Tanggal/bulan/tahun terjadi - Pengobatan yang diberikan - Kondisi saat ini E. Dokter Langganan a. Nama dan alamat Dokter yang merawat Calon Tertanggung yang merawat sejak lahir hingga saat ini. b. Kapan kunjungan terakhir? c. Apa alasan dan keluhan pada saat itu?

5 Pertanyaan Jika pertanyaan No. 3 9 & 12 dijawab Ya mohon jelaskan dengan lengkap No. ( Tertanggung Utama / Tertanggung Tambahan I, II, III, IV ) Keterangan Keluarga Ayah Ibu Suami/Istri Saudara Kandung Hubungan Keluarga orang Usia Sehat Masih Hidup Keadaan Kesehatan Sekarang Sakit (sebutkan nama penyakit) Usia Sudah Meninggal Penyebab meninggal dunia Anak orang 1 Selain pengajuan Asuransi ini, apakah Anda mempunyai ataupun sedang mengajukan polis Asuransi Jiwa/kecelakaan/kesehatan baik di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia maupun di perusahaan Asuransi lain? Jika Ya, lengkapi kolom di bawah ini. Asuransi Jenis Asuransi Uang Pertanggungan/ Manfaat Sedang Berlaku Sedang Diajukan Diterima standar/dikenakan ekstra premi/ditolak/ Ditangguhkan *) *) Jelaskan sebab dikenakan extra premi / ditolak / ditangguhkan 1 Apakah Anda pernah atau sedang mengajukan klaim di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia maupun di perusahaan Asuransi lain? Jika YA, mohon dapat mengisi kolom di bawah ini NOMOR POLIS* NAMA TERTANGGUNG *) Apabila lebih dari satu Polis dapat dituliskan pada kolom di atas. PERNYATAAN DAN KUASA Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas berikut pernyataan dan jawaban dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahannya, adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa ini sejak awal, dan tidak wajib mengembalikan Premi, membayar Klaim manfaat asuransi serta ganti rugi apapun. Saya/Kami menyetujui bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Pernyataan Kesehatan, dan dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahan-perubahannya bersama Polis yang bersangkutan, merupakan bagian dari kontrak asuransi jiwa secara keseluruhan sepanjang hal itu berhubungan dengan Polis. Saya/Kami memberikan kuasa kepada setiap Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan saya, untuk mengungkapkan kepada Penanggung semua keterangan tentang catatan riwayat kesehatan saya.salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen aslinya. Untuk Penambahan Manfaat Asuransi a.apabila telah disetujui oleh Penanggung maka efektif berlaku adalah pada tanggal penagihan biaya asuransi terdekat. b.saya/kami tidak berhak mengajukan Klaim apapun untuk kejadian yang terjadi sebelum tanggal dimana Manfaat/Asuransi Tambahan (Rider) ini dinyatakan diberlakukan oleh Penanggung. Saya/Kami menyetujui bahwa Penanggung memiliki hak sepenuhnya untuk menyetujui atau menolak permohonan perubahan Manfaat Asuransi. Saya/Kami bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan oleh Penanggung dan semua biaya yang timbul dari pemeriksaan kesehatan tersebut menjadi tanggungan saya. Saya/Kami menyetujui Penanggung untuk melakukan perubahan alamat korespondensi berdasarkan yang tercantum pada formulir perubahan Asuransi Tambahan (Rider) ini. Saya/Kami bersedia membayarkan selisih Premi (bila ada) ke rekening Penanggung dalam permohonan perubahan Manfaat Asuransi (jika ada). Bersama ini saya/kami lampirkan fotokopi /Identitas lain, yang masih berlaku. Saya setuju, semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui sesuai dengan data yang tercatat pada Penanggung 1 Bila permohonan perubahanmanfaat Asuransi ini tidak disetujui oleh Penanggung, maka Penanggung akan mengembalikan biaya perubahan Polis dan selisih Premi yang telah dibayar untuk pengajuan perubahan polis (jika ada) ke data rekening yang tertera pada formulir ini tanpa memberikan bunga apapun. Mohon pembayaran dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut Nama Bank Cabang/Unit Nomor Rekening Nama Pemilik Rekening* *)Dana hanya dapat ditujukan ke rekening Bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk Ditandatangani di, / / 2 0 Tgl Bln Thn Mata Uang Rekening Rupiah ( Sesuai nama di data Bank ) Pemegang Polis Tertanggung Utama Tertanggung Tambahan I Tertanggung Tambahan II, III, IV Agen/Tenaga Pemasar TIDAK DIPERKENANKAN MENANDATANGANI FORMULIR INI DALAM KEADAAN KOSONG ATAU BELUM DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA