DATA PRIBADI (Diisi dengan huruf besar dan gunakan tinta hitam) DATA CALON PESERTA DATA CALON PEMEGANG POLIS 11. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah A

Transkripsi

1 SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA SYARIAH (Diisi oleh Petugas Pemasar) Kode Petugas Pemasar : Kode Servicing Branch : Nama Kantor Pemasar : Nomor SP : 7AA (Diisi oleh Bank) Nomor CIN : Kode Produk : Nama Produk : Kode Perusahaan : (khusus WSM) DATA PRIBADI (Diisi dengan huruf besar dan gunakan tinta hitam) 1. Nama Lengkap : SOB : DATA CALON PESERTA (Diisi oleh staff NPC) Nomor Polis : PENTING Anda wajib mengisi dengan benar dan lengkap semua pertanyaan di bawah ini berikut pertanyaan dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahannya, sesuai dengan keadaan sebenarnya. Anda wajib menandatangani setiap koreksi penulisan/pengisian dalam bentuk coretan. DATA CALON PEMEGANG POLIS 2. No.KTP/SIM/Paspor : (Fotokopi harus dilampirkan) Tanggal Kadaluarsa : 3. Tempat Lahir : Tanggal Lahir : 4. Kewarganegaraan : WNI WNA, jelaskan : (WNA : - Lampirkan Fotokopi Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP. - Isi Foreigner s Questionnaire Form) 5. Jenis Kelamin : Pria Wanita 6. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah 7. Pekerjaan : Nama Perusahaan/ Instansi : Umur : Janda/Duda Tahun Pria WNI WNA, jelaskan : Belum Menikah Nama Perusahaan/ Instansi : Wanita Menikah Umur : Janda/Duda Tahun Bidang Usaha : Bidang Usaha : Jabatan : Jabatan : Masa Kerja : Tahun Masa Kerja : Tahun Uraian Pekerjaan : Uraian Pekerjaan : Apakah Anda akan pindah kerja dalam waktu dekat? Bila, sebutkan jenis dan uraian pekerjaannya : Apakah Anda akan pindah kerja dalam waktu dekat? Bila, sebutkan jenis dan uraian pekerjaannya : 8. Hubungan dengan Calon Peserta : Suami/Istri Anak Orang tua Kerja/Lainnya*), jelaskan : Saudara kandung*). *) sebutkan alasan mengasuransikannya : 9. Alamat Rumah : Rt/Rw : Rt/Rw : Kelurahan : Kelurahan : Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos : Telepon Rumah : ( ) - Telepon Rumah : ( ) - Hand Phone : (wajib diisi) kode area Hand Phone : (wajib diisi) kode area 10. Alamat Kantor : Rt/Rw : Rt/Rw : Kelurahan : Kelurahan : Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos : Telepon Kantor : ( ) - Telepon Kantor : ( ) - Fax : ( ) - Fax : ( ) - kode area kode area Halaman 1 dari 7 Head Office Menara Matahari, Jl. Bulevar Palem Raya No. 7, 5th-8th Floor, Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia. Full Life Syariah -

2 DATA PRIBADI (Diisi dengan huruf besar dan gunakan tinta hitam) DATA CALON PESERTA DATA CALON PEMEGANG POLIS 11. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah Alamat Kantor 12. Nomor Pokok Wajib Pajak/NPWP (jika ada) : 13. Total Pendapatan kotor per tahun (Rp./USD)* : *coret yang tidak perlu 14. Sumber Dana : Gaji Tabungan/deposito Warisan Gaji Tabungan/deposito Warisan Hasil Usaha Hibah Lain-lain, jelaskan : Hasil Usaha Hibah Lain-lain, jelaskan : 15. Tujuan Asuransi : Proteksi Pendapatan Proteksi Kredit Lain - lain, jelaskan : Untuk Calon Pemegang Polis Perusahaan / Badan Hukum 16. Jenis : PT yasan BUMN Lain - lain, jelaskan : 17. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 18. No. Akta Pendirian : Tanggal : 19. No. SIUP/SITU/TDP : Tanggal : 20. Aset (Rp.) : < 100 Juta > 100 juta - 1 Miliar > 1-10 Miliar > Miliar > Miliar > 500 Miliar 21. Pendapatan per tahun (Rp.) : < 100 Juta > Juta > 500 Juta - 1 Miliar > 1-10 Miliar > 10 Miliar 22. Tujuan Asuransi : Proteksi Pendapatan Proteksi Kredit Lain - lain, jelaskan : Calon Pemegang Polis Perusahaan atau Badan Hukum harus melampirkan dokumen : a. Fotokopi Akta Pendirian atau Anggaran Dasar Perusahaan dan perubahan-perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM/instansi terkait. Fotokopi Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP) atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari instansi berwenang. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP). e. Fotokopi Identitas Diri Pengurus (KTP/SIM/Paspor). f. Surat Kuasa penunjukan sebagai Pemegang Polis dari Perusahaan atau Badan Hukum untuk bertindak atas nama Perusahaan/Badan Hukum (bila dikuasakan). PEMBAYARAN KONTRIBUSI 23. Periode Pembayaran : Tahunan Enam Bulanan Tiga Bulanan Bulanan Sekaligus 24. Media pembayaran Kontribusi Lanjutan : Tunai/Transfer/ATM *) Kartu Kredit **) Debet Rekening **) Pemotongan Gaji/Uang Jasa ***) (khusus WSM) 25. Wajib diisi untuk pengembalian Kontribusi dan untuk media pembayaran Kontribusi yang menggunakan Kartu Kredit atau Debet Rekening****). Nama Bank : Nama Cabang : Pemilik Rekening/Kartu Kredit : Nomor Rekening/Kartu Kredit : Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar Jenis Kartu Kredit : Visa Master BCA Card *****) Hubungan Pemegang Polis dengan Pemilik Rekening : Suami/Istri Anak Orang Tua Masa Berlaku : / bulan tahun Sendiri Saudara Kandung Lainnya, jelaskan : *) Media bayar melalui ATM tidak berlaku untuk produk unit link. **) Wajib mengisi Surat Kuasa Pendebetan dan melampirkan fotokopi Kartu Kredit yang masih berlaku apabila pembayaran dilakukan melalui Kartu Kredit. ***) Wajib melampirkan Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Uang Jasa. ****) Wajib melampirkan fotokopi identitas pemilik rekening dan Kartu Kredit apabila berbeda dengan Pemegang Polis. *****) Hanya berlaku jika pembayaran dilakukan melalui pendebetan. DATA YANG DITUNJUK UNTUK MENERIMA MANFAAT ASURANSI 26. No Nama Lengkap ng Ditunjuk Tanggal lahir Hubungan *) P/W **) *) Keterangan hubungan dengan Calon Peserta : 1 = Suami/Istri 2 = Anak 3 = Orang tua 4 = Saudara Kandung 5 = Kerja **)Keterangan P / W : P = Pria W = Wanita 6 = Lainnya, jelaskan : Halaman 2 dari 7

3 DATA PENGAJUAN ASURANSI 27. Asuransi : Mata Uang Polis : Rupiah US Dollar Manfaat Asuransi (Uang Pertanggungan) Kontribusi Masa Bayar Kontribusi (tahun) Masa Asuransi (tahun) I. Asuransi Dasar II. Asuransi Tambahan III. Kontribusi Top-up Reguler *) Total Kontribusi IV. Jenis Dana Investasi **) Alokasi Dana Investasi (%) IDR Equity Syariah Fund IDR Balanced Syariah Fund IDR Cash Syariah Fund Total % Perhatian : *) Mata uang setoran Kontribusi Top-Up Reguler harus sama dengan mata uang Polis Dasar. **) a. Segala risiko yang timbul sehubungan dengan pemilihan jenis investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Calon Pemegang Polis. Nilai dana dari masing-masing jenis investasi yang dipilih dapat meningkat atau menurun tanpa jaminan oleh Pengelola mengenai adanya batas minimal dan maksimal. PERTANYAAN UNTUK CALON PEMEGANG POLIS YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN DENGAN CALON PESERTA : Suami/Istri atau Orang tua/anak 28. Apakah dalam pengajuan asuransi ini, Anda juga akan mengajukan permohonan Asuransi Tambahan : - Spouse Waiver (hanya dapat diajukan jika hubungan Anda sebagai Calon Pemegang Polis dengan Calon Peserta merupakan hubungan Suami/Istri) : - Payor Waiver dan/atau Payor Term (hanya dapat diajukan jika hubungan Anda sebagai Calon Pemegang Polis dengan Calon Peserta merupakan hubungan orang tua dengan anak) : Jika menjawab YA, Anda wajib mengisi dengan lengkap data kesehatan dan data tambahan sebagaimana tercantum pada no. 29 s/d 42 pada kolom Calon Pemegang Polis berikut ini. Jika menjawab TIDAK, Anda hanya wajib mengisi kolom Calon Peserta. DATA KESEHATAN Calon Peserta Calon Pemegang Polis 29. Tinggi dan Berat Badan cm kg cm kg 30. a. Apakah ada penurunan/kenaikan berat badan lebih dari 5 (lima) kg dalam 12 (dua belas) bulan terakhir? Bila, berapa kilogram jumlah penurunan/kenaikan berat badan : Dan jelaskan penyebabnya : kg. kg. 31. a. Berikan nama dan alamat dokter yang biasa dikunjungi. a. Nama : a. Nama : Alamat : Alamat : Halaman 3 dari 7

4 DATA KESEHATAN Calon Peserta Calon Pemegang Polis Kapan terakhir kalinya Anda mengunjungi Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium dan berikan nama dan alamatnya. Nama : Nama : Alamat : Alamat : Apa keluhan/alasan Anda saat itu? 32. a. Apakah Anda pernah merokok selama 12 (dua belas) bulan terakhir ini? Bila, berapa batang per hari batang/hari batang/hari 33. Apakah Anda pernah mendapat nasehat atau berkonsultasi, pengobatan, perawatan, atau melakukan pemeriksaan sehubungan dengan AIDS, HIV atau dalam 12 (dua belas) bulan terakhir mempunyai gejala berikut selama lebih dari 1 (satu) minggu berturut-turut : kelelahan, penurunan berat badan, diare, pembesaran kelenjar, kelainan kulit yang lain dari biasa, demam, radang paru-paru? Bila, jelaskan : 34. Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/mendapat nasehat karena hal tersebut? Bila, jelaskan : DATA KESEHATAN Calon Peserta Calon Pemegang Polis 35. Apakah Anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di bawah ini : a. Stroke, Tekanan Darah Tinggi, Pembuluh Darah Otak. a. a. Sakit kepala terus menerus, Vertigo. Gangguan Penglihatan, Bicara, Pendengaran. d. Penyakit THT. d. d. e. Paru-paru, Gangguan Pernapasan, Asma, Bronkitis, Tuberkulosis, Batuk Darah dan lain-lain. e. e. f. Nyeri Dada, Serangan Jantung, Demam Jantung Rematik, Penyakit apapun pada jantung. f. f. g. Gangguan Pencernaan, Lambung, Tukak Lambung, Penyakit Usus, Tukak Usus. g. g. h. Gangguan Hati, Hepatitis, Batu Empedu, Infeksi Kandung Empedu. h. h. i. Penyakit Limpa. i. i. j. Kencing manis, Penyakit Gondok, Penyakit Organ Pankreas. j. j. k. Penyakit Ginjal, Batu Ginjal dan Saluran Kemih. k. k. l. Penyakit yang berhubungan dengan organ kandungan. l. l. m. Wasir, Hernia, Penyakit Kelenjar Prostat. m. m. n. Kelainan darah. n. n. o. Penyakit apapun dari tulang punggung, tulang otot, persendian. o. o. p. Terluka parah. q. Penyakit yang berhubungan dengan Syaraf, Epilepsi/Ayan, Kelumpuhan, Kesemutan, Baal. r. Menyandang cacat badan, cacat fisik. s. Gangguan Mental, Gangguan Jiwa. t. Kelainan bawaan, Penyakit keturunan. u. Kanker, Tumor, Pertumbuhan abnormal lainnya. v. AIDS dan kondisi yang berhubungan dengan AIDS (demam, kelelahan, diare kronis, penurunan berat badan). p. q. r. s. t. u. v. p. q. r. s. t. u. v. w. Penyakit Menular Seksual. x. Penyakit lainnya, jelaskan : w. x. w. x. Khusus pertanyaan no. 35 di atas, bila menjawab YA wajib menjelaskan dengan lengkap sesuai dengan penderita, nama penyakit, tanggal/tahun menderita dan lain-lain seperti tertera pada kolom di halaman 5. Halaman 4 dari 7

5 Calon Peserta No. Nama Penyakit Menderita Lama sakit Nama Dokter Rumah Sakit/Klinik/ Alamat dan No.Telp. Puskesmas *) Calon Pemegang Polis No. Nama Penyakit Menderita Lama sakit Nama Dokter Rumah Sakit/Klinik/ Alamat dan No.Telp. Puskesmas *) *) Coret yang tidak perlu. DATA KESEHATAN Calon Peserta Calon Pemegang Polis 36. Apakah Anda pernah mengalami/mendapatkan atau bermaksud menjalani : a. Pemeriksaan kesehatan diagnostik seperti sinar X, USG, CT Scan, EKG, pemeriksaan darah dan lain-lain? Sakit, operasi, nasehat dokter, dirawat oleh karena penyakit yang tidak disebut di atas? Bila, jelaskan : tanggal/bulan/tahun pemeriksaan, sakit, operasi, nasehat dokter, perawatan yang dilakukan : 37. Apakah dalam keluarga terdekat ada yang menderita sakit jantung, stroke, tekanan darah tinggi, TBC, kencing manis, penyakit ginjal, kelainan mental, hepatitis, kanker, penyakit keturunan lainnya atau Suami/Istri atau Orang tua Anda menderita AIDS? Bila, jelaskan siapa, penyakit yang diderita, usia saat ini, keadaan saat ini dan lain-lain : 38.Hanya diisi oleh Calon Peserta/Pemegang Polis Wanita. a. Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear? Bila, kapan dan bagaimana hasilnya? Apakah Anda sedang hamil? Bila, usia kehamilan : Bagaimana kondisi kehamilan saat ini, adakah komplikasi? d. Apakah Anda mempunyai kelainan payudara atau kelainan/keluhan pada organ kewanitaan termasuk haid tidak teratur? Bila Anda menjawab, jelaskan : - Jenis komplikasi/kelainan/keluhan : - Nama dan alamat dokter yang merawat : bulan d. bulan d. Halaman 5 dari 7

6 DATA TAMBAHAN Calon Peserta Calon Pemegang Polis 39. a. Apakah Anda sering dan akan terbang dengan pesawat yang tidak mempunyai jadwal tetap? Apakah Anda memiliki hobby atau akan melakukan olah raga berisiko tinggi? (contoh : terjun payung, menyelam, balap mobil/motor, panjat tebing/mendaki gunung, paralayang dan lain-lain). Bila, harap mengisi formulir tambahan. Apakah Anda berencana untuk tinggal atau bepergian ke luar negeri selama 3 (tiga) bulan atau lebih dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan mendatang? Bila, mohon sebutkan negara-negara yang akan dituju : 40. Apakah pengajuan asuransi jiwa, kecelakaan, kesehatan, pemulihan Polis Anda pernah ditolak/ditangguhkan/dikenakan tambahan Kontribusi atau diubah dalam bentuk apapun oleh perusahaan/pengelola asuransi? Atau apakah Anda pernah mengajukan klaim ke perusahaan/pengelola asuransi jiwa? Bila, apa jenis asuransi, nama perusahaan/pengelola asuransi dan jelaskan alasannya? 41. Apakah sebelumnya Anda telah memiliki Polis PT. AIA FINANCIAL? 42. Sebutkan Polis asuransi jiwa/kesehatan yang telah Anda miliki pada perusahaan lain: a. Nama Perusahaan/Pengelola Asuransi : Nama Produk : Uang Pertanggungan : d. Nomor Polis : e. Tahun diterbitkan : a. d. e. a. d. e. Apabila kolom penjelasan pada pertanyaan di atas tidak cukup, maka Anda dapat memberikan penjelasan tambahan pada lembar tambahan. Lembar tambahan tersebut harus ditandatangani oleh Calon Peserta/Calon Pemegang Polis dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini. AKAD/KONTRAK Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai calon Pemegang Polis Asuransi Jiwa Syariah PT. AIA FINANCIAL dengan ini menyatakan : 1. Menyetujui untuk membayar sejumlah Iuran Tabarru' dan menghibahkannya sesuai dengan prinsip Ta'awun dengan tujuan saling tolong-menolong diantara Pemegang Polis apabila ada Peserta atau para Peserta yang mengalami musibah. 2. Memberikan Kuasa kepada PT. AIA FINANCIAL ( Pengelola ) sesuai dengan prinsip Akad Wakalah Bil Ujrah untuk mengelola administrasi, operasional asuransi, dana operasional Pemegang Polis, dan dana investasi Pemegang Polis serta melakukan transaksi atas nama Pemegang Polis. Dalam hal ini Pemegang Polis sebagai pihak yang memberikan perwakilan dan Pengelola sebagai pihak yang menerima perwakilan. Pengelola berhak mendapatkan ujrah (fee) bulanan yang telah disepakati sebagai berikut: - Biaya Administrasi Polis, Tahun Polis < 10 tahun sebesar Rp dan Tahun Polis > 10 tahun sebesar Rp Biaya Administrasi Risiko untuk pengelolaan Dana Tabarru' yang bervariasi setiap tahun tergantung pada usia yang dicapai oleh Peserta dan Uang Pertanggungan selama Masa Asuransi sebagaimana tabel di bawah ini (per seribu Uang Pertanggungan) : Usia Rate Usia Rate Usia Rate Usia Rate Biaya Akuisisi Tahun Polis pertama sebesar 60% dari Kontribusi Dasar dan Tahun Polis kedua sebesar 30% dari Kontribusi Dasar. - Biaya Pemeliharaan, Tahun Polis 1 s/d 7 sebesar 3,5% per tahun x Nilai Akun Kontribusi Dasar. Halaman 6 dari 7

7 AKAD / KONTRAK - Biaya Pengelolaan Investasi a. Besarnya Biaya Pengelolaan Investasi per tahun untuk setiap jenis Dana Investasi adalah sebagai berikut : Jenis Dana Investasi Biaya Pengelolaan Investasi (%) IDR Cash Syariah Fund IDR Balanced Syariah Fund IDR Equity Syariah Fund 1.65 % 1.85 % 2.10 % Biaya Pengelolaan Investasi ini dikenakan terhadap masing masing jenis Dana Investasi sesuai dengan frekuensi perhitungan Nilai Unit. C. Besar biaya di atas dapat diubah sesuai dengan kebijaksanaan Pengelola, dengan ketentuan besarnya tidak akan melebihi 2,5% per tahun dari total portofolio. Kontribusi Dasar setelah dikurangkan dengan ujrah (fee) di atas akan dimasukkan ke dalam Dana Investasi. 3. Dari Dana Tabarru' yang terkumpul, akan diinvestasikan sesuai dengan kaidah-kaidah syariah dengan menggunakan Akad Wakalah Bil Ujrah. Atas tugas dan tanggung jawab tersebut, Pengelola tidak membebankan ujrah (fee) dari Dana Tabarru dan 100% hasil investasi masuk ke dalam rekening Dana Tabarru'. 4. Menyetujui Iuran Tabarru' yang telah dihibahkan akan dimasukkan ke dalam Dana Tabarru' yang akan digunakan untuk membayar Manfaat Asuransi (selain berupa Nilai Tunai), atas peristiwa risiko yang dialami oleh Peserta. 5. Menyetujui dan mengikhlaskan pembagian Surplus Underwriting (jika ada) dengan persentase pembagian (nisbah) 60% kepada Pemegang Polis, 20% kepada Pengelola dan 20% disimpan dalam Dana Tabarru'. Apabila Surplus Underwriting yang menjadi hak masing-masing Pemegang Polis dalam satu periode tersebut kurang dari atau sama dengan Rp ,- (lima puluh ribu rupiah) maka Pemegang Polis mewakilkan kepada Pengelola untuk menyalurkan kepada Badan Amil, Zakat dan Shadaqoh (BAZIS) yang memiliki izin dari lembaga pemerintah yang berwenang. 6. Apabila Dana Tabarru' tidak mencukupi untuk membayar Manfaat Asuransi (selain berupa Nilai Tunai), maka Pengelola akan memberikan pinjaman sukarela berdasarkan prinsip Qardh (pinjaman murni) sehingga Dana Tabarru' cukup untuk membayarkan Manfaat Asuransi berdasarkan Polis ini. Dana yang telah dikeluarkan Pengelola tersebut akan dikembalikan / diperhitungkan dari Surplus Underwriting yang akan datang. PERNYATAAN DAN KUASA 1. Saya/Kami menyetujui bahwa tidak ada keterangan atau informasi lain mengenai diri Saya/Kami yang dibuat atau diberikan oleh pihak lain akan menjadi bagian dari kontrak asuransi ini, kecuali apabila keterangan atau informasi tersebut diberikan secara tertulis, telah dikemukakan kepada dan disetujui oleh PT. AIA FINANCIAL ( Pengelola ). 2. Saya/Kami menyatakan bahwa Saya/Kami telah membaca, mengerti, menjawab dan mengisi dengan benar semua pertanyaan dan keterangan yang tercantum dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini. 3. Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas termasuk pernyataan dan jawaban dalam setiap pertanyaan kesehatan, formulir tambahan yang diperlukan dan/atau perubahannya adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Pengelola berhak membatalkan Polis sejak awal, sesuai dengan ketentuan dalam Polis. 4. Saya/Kami menyetujui bahwa perlindungan asuransi dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal berlaku yang dicantumkan dalam Polis dan Peserta masih hidup serta dalam keadaan sehat pada saat Polis diterima oleh Saya/Kami serta Kontribusi telah Saya/Kami bayar penuh dan lunas. Pembayaran Kontribusi dinyatakan lunas apabila Kontribusi telah diterima atau masuk dalam rekening Pengelola. Saya/Kami menyetujui bahwa jika atas pembayaran Kontribusi dikeluarkan Tanda Terima, maka ketentuan dan persyaratan yang terdapat pada Tanda Terima tersebut dinyatakan berlaku hingga Polis diterbitkan dan diserahkan kepada Saya/Kami. Saya/Kami mengerti bahwa pada Polis juga diberlakukan adanya ketentuan pengecualian untuk kondisi tertentu. 5. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada setiap Tenaga Medis/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas dan/atau Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan Saya/Kami, untuk mengungkapkan kepada Pengelola semua catatan riwayat kesehatan Saya/Kami yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit atau perawatan Saya/Kami untuk diberikan kepada Pengelola. Kuasa ini tetap berlaku pada waktu Saya/Kami masih hidup maupun sesudah Saya/Kami meninggal. Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen aslinya. 6. Saya/Kami menyetujui untuk membayar kepada Pengelola semua biaya pemeriksaan kesehatan dan administrasi yang timbul jika Saya/Kami membatalkan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah yang diterima pada tingkat Kontribusi yang standard. 7. Saya/Kami telah diberi informasi yang menyeluruh tentang Pengalihan Polis/Policy Replacement serta seluruh akibatnya yang nantinya dapat membatalkan pertanggungan ini. 8. Saya/Kami dengan ini mengizinkan Pengelola untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Pengelola (sesuai yang tercantum dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Pengelola dalam rangka pengajuan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Saya/Kami. Saya/Kami juga mengerti bahwa Saya/Kami berhak untuk melakukan koreksi atau penambahan atas informasi dan keterangan mengenai Saya/Kami tersebut dengan menghubungi kantor Pengelola. Ditandatangani di :, Tanggal Bulan Tahun Tandatangan dan nama lengkap Calon Pemegang Polis Tandatangan dan nama lengkap Calon Peserta Tandatangan dan nama lengkap Petugas Pemasar Perhatian! Seluruh Kontribusi (selain Kontribusi Asuransi Tambahan) yang diterima Pengelola setelah dikurangi biaya-biaya akan dialokasikan sebagai Dana Investasi dan akan diinvestasikan sesuai dengan jenis investasi yang dipilih Pemegang Polis. Penting! Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ini harus ditandatangani setelah diisi dengan benar, lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Dilarang menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini dalam keadaan kosong atau mengizinkan Petugas Pemasar untuk mengisi dan menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini. Halaman 7 dari 7

8 AIA Financial AIA Financial merupakan salah satu perusahaan asuransi jiwa terkemuka di Indonesia dan merupakan anggota perusahaan dari AIA Group. AIA Financial adalah pelopor pelaku distribusi Bancassurance serta peraih berbagai penghargaan dalam industri asuransi jiwa di Indonesia. AIA Financial menawarkan beragam produk seperti asuransi jiwa, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan diri dan asuransi yang dikaitkan dengan investasi serta program pensiun di Indonesia melalui berbagai jaringan distribusi. AIA Group merupakan suatu organisasi pan-asian asuransi jiwa terkemuka yang telah berakar di wilayah Asia Pasifik selama lebih dari 90 tahun. AIA Group menyediakan produk dan jasa seperti asuransi jiwa, dana pensiun, asuransi kecelakaan dan kesehatan, serta layanan wealth management. Melalui jaringan yang luas dari agen dan karyawan yang tersebar di 15 pasar geografis, AIA Group melayani lebih dari 20 juta nasabah di Asia di region ini. AIA Group memiliki kantor cabang, anak perusahaan dan perusahaan afiliasi di negara-negara seperti Australia, Brunai, China, Hong Kong, India, Indonesia, Macau, Malaysia, Selandia Baru, Filipina, Singapura, Korea Selatan, Taiwan, Thailand, dan Vietnam. AIA Financial Customer Care : Menara Matahari, 5th - 8th Fl. Jl. Bulevar Palem Raya No. 7,Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia Tel.: (Wilayah Jakarta) (Di Luar Wilayah Jakarta) Fax: id.customer@aia.com AIA-FINANCIAL.CO.ID