Surat Permintaan Asuransi Jiwa

Transkripsi

1 PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Life Wisma Eka Jiwa Lt. 8, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta Telp: (021) (Hunting), Customer Service: (021) / Fax: (021) , Layanan Telepon Bebas Pulsa: Agency Bancassurance Corporate EFC Worksite Kantor Pemasaran (diisi oleh PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG) Nama Agen Penutup/BAC/FA Kode Agen Penutup/BAC/FA Nomor SPAJ Guna mematuhi ketentuan mengenai pencucian uang dan pembiayaan terorisme, peraturan perundangundangan dan Prinsip Mengenal Nasabah, lampirkan identitas nasabah yang sah bersama SPAJ yang telah diisi dengan lengkap. Harap diisi dengan HURUF CETAK yang jelas dengan menggunakan tinta hitam, serta gunakan tanda ( ) untuk pilihan kolom kotak. Jika kolom jawaban tidak mencukupi nasabah dapat mencantumkan jawaban pada formulir Perubahan dan atau Penambahan Data. A. IDENTITAS CALON PEMEGANG POLIS (WAJIB DIISI) A.1. JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH PERORANGAN Nama Lengkap (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM) Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM Nama Alias (bila ada) Nama Ibu Kandung Apakah Anda waga negara Amerika Serikat? Pemegang Green Card? Nomor KTP/PASPOR/ KITAS/SIM Tanggal berlaku s/d Kelahiran Tanggal Lahir Nama Lembaga/Perusahaan Pekerjaan* dan /Jabatan Alamat Lembaga/ Perusahaan Alamat Rumah Wajib diisi sesuai KTP Uraian Tugas Agama Jenis Kelamin / / Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Janda/Duda * Jika Pemegang Polis memiliki lebih dari 1 (satu) pekerjaan mohon dicantumkan semua di formulir Perubahan dan atau Penambahan Data SPAJ Alamat Tempat Tinggal Wajib diisi hanya jika tidak sesuai KTP No. Telp. Rumah No. Telp. Kantor Alamat untuk pengiriman informasi (wajib di isi) No NPWP No. Faksimili No. HP untuk fasilitas sms wajib diisi Hubungan dengan Calon Tertanggung Suami/Istri Anak Orang Tua Kakak/Adik Lainnya, sebutkan Alamat Korespondensi Rumah Tempat Tinggal Kantor Khusus untuk korespondensi rutin harap dikirimkan melalui (pilih satu satu): Kurir/Pos Polis dikirimkan melalui Kurir/Pos Pria Wanita SPAJ/Ver2/September/2014 1/7

2 A.2. JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH BADAN HUKUM Nama Badan Hukum Anggaran Dasar No. Notaris Tanggal No. Surat Ijin Usaha Tanggal Bidang Usaha Alamat dan No. Telp Kota& No NPWP Total Pendapatan Per Tahun Asset (Rp) <Rp100Juta <Rp100Juta Rp250Juta Rp250Juta Rp500Juta > Rp500Juta Tujuan Asuransi Proteksi Investasi Lainlain Catatan: (1) Lampirkan Fotocopy dokumen (2) Lampirkan Fotocopy identitas diri pihak yang mewakili Perusahaan Lampirkan fotocopy Surat Penunjukan sebagai pihak yang mewakili perusahaan B. DATA REKENING BANK CALON PEMEGANG POLIS Nama Bank Nomor Rekening Cabang Kota Nama Pemilik Rekening Catatan: Rekening harus atas nama Calon Pemegang Polis sebagaimana disyaratkan dalam Peraturan Menteri Keuangan (PMK) No. 30 Tahun 2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank. Data rekening di atas akan digunakan sebagai rekening tujuan apabila terdapat pengembalian Premi pertama dan semua transaksi keuangan lainnya, kecuali untuk pembayaran klaim meninggal dan pembayaran Premi yang menggunakan auto debit Rekening Bank/Kartu Kredit C. IDENTITAS CALON TEANGGUNG (APABILA CALON TEANGGUNG SAMA DENGAN CALON PEMEGANG POLIS, MAKA UNTUK KOLOM CALON TEANGGUNG TIDAK PERLU DIISI) Nama Lengkap (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM/AKTE LAHIR) Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM/AKTE LAHIR Nama Alias (bila ada) Nama Ibu Kandung Apakah Anda waga negara Amerika Serikat? Pemegang Green Card? Nomor KTP/PASPOR/ KITAS/SIM Tanggal berlaku s/d Kelahiran Tanggal Lahir Nama Lembaga/Perusahaan Pekerjaan* dan /Jabatan Alamat Tempat Tinggal Wajib diisi hanya jika tidak sesuai KTP Uraian Tugas Agama Jenis Kelamin / / Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Janda/Duda * Jika Tertanggung memiliki lebih dari 1 (satu) pekerjaan mohon dicantumkan semua di formulir Perubahan dan atau Penambahan Data SPAJ Alamat Lembaga/ Perusahaan Alamat Rumah Wajib diisi sesuai KTP Pria Wanita 2/7

3 No. Telp. Rumah No. Telp. Kantor Alamat No. Faksimili No. HP untuk fasilitas sms wajib diisi No NPWP Total Pendapatan Bersih/Tahun Sumber Dana Gaji Tabungan/Deposit Warisan Hasil Usaha Hibah Lainlain D. DATA CALON TEANGGUNG TAMBAHAN (diisi untuk Tertanggung Tambahan Rider Asuransi Kesehatan, Jika ada) No Nama Calon Tertanggung Tambahan (sesuai KTP/Akte Lahir) Hubungan dengan Calon Tertanggung Utama TB/BB Pekerjaan L / P Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) I II III E. DATA CALON PEMBAYAR PREMI 1. Calon Pembayar Premi adalah: Calon Pemegang Polis Perorangan Ayah/Ibu Calon Pemegang Polis Ayah/Ibu Calon Tertanggung Perusahaan tempat Calon Pemegang Polis Bekerja Anak Calon Pemegang Polis Anak Calon Tertanggung Lainnya (Apabila Calon Pembayar Premi bukan perusahaan, maka langsung mengisi butir 58) 2. Nama Perusahaan 3. Alamat Perusahaan Kota No. Telp. Perusahaan Propinsi No. Faksimili 4. Bidang Usaha 5. Apakah Anda memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?, sebutkan apa saja: 6. Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Pembayar Premi Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat pengisian SPAJ ini. a. Sumber pendapatan rutin per bulan (pilihan dapat lebih dari satu) *coret yang tidak sesuai b. Sumber pendapatan non rutin per tahun (pilihan dapat lebih dari satu) Gaji Penghasilan suami/istri* Orang Tua Bonus Hadiah/Warisan Komisi Hasil Usaha, sebutkan Hasil Investasi, sebutkan Laba Perusahaan Penjualan Aset Lainnya Lainnya Hasil Investasi, sebutkan c. Jumlah Total pendapatan rutin per bulan d. Jumlah Total pendapatan nonrutin per tahun 7. Tujuan Pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu) 8. Data Pihak Ketiga kurang dari Rp5Juta Rp5Juta s/d <Rp10Juta Proteksi Pendidikan Investasi Tabungan Dana Pensiun Lainnya (Diisi apabila Calon Pembayar Premi bukan Calon Pemegang Polis) Rp10Juta s/d <Rp25Juta Rp25Juta s/d <Rp50Juta Rp50Juta s/d <Rp100Juta Rp100Juta atau lebih Apakah terdapat Pihak Ketiga yang: (i) meminta Anda untuk mengajukan permintaan asuransi ini, (ii) menjadi pembayar premi; dan/atau (iii) memiliki akses terhadap manfaat dari Polis Sebutkan Apabila jawaban mohon menjawab pertanyaan di bawah ini: Nama Pihak Ketiga Alamat /Kota/ No. Telp. Rumah No. Telp. Kantor Alamat Tanggal Pendirian (jika berbentuk badan hukum) 3/7

4 Tempat/Tgl/Lahir (hanya jika individu) Pekerjaan (hanya jika individu) Bidang Usaha (jika berbentuk badan hukum) Bidang / Jenis Pekerjaan: Tempat Kedudukan (jika berbentuk badan hukum) Wiraswasta Ibu Rumah Tangga Peg. BUMN/BUMD/Prsh Lainnya, sebutkan Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa Peg. Negeri/Pejabat Pemerintah Profesional Pegawai Lembaga Keuangan TNI/Polri Jabatan/Pangkat/Golongan Instansi/Departemen Hubungan dengan Pemegang Polis Suami /istri Pemberi Kerja Sumber Dana Tujuan Penggunaan Dana Anak Lainnya, sebutkan Orang Tua Apabila tidak dapat memberikan informasi atas Pihak Ketiga, mohon diberikan alasannya * Lampirkan pernyataan bahwa calon Pemegang Polis/tertanggung telah melakukan verifikasi atas kebenaran informasi Pihak Ketiga, dan identitas Pihak Ketiga perorangan yaitu fotokopi KTP/SIM/Paspor/KITAS sedangkan identitas Pihak Ketiga berbentuk perusahaan adalah fotokopi Anggaran Dasar, NPWP dan SIUP. Ditandatangani di:... Pada tanggal:... Nama Pihak Ketiga: F. PEANYAAN APABILA PEMEGANG POLIS IBU RUMAH TANGGA ATAU PELAJAR F.1. DATA SUAMI (JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH IBU RUMAH TANGGA) Nama Suami (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM) Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS Tanggal Lahir Suami Pekerjaan Suami Jabatan Suami Nama Perusahaan Tempat Suami Bekerja Bidang Usaha Suami Penghasilan Suami Per Tahun Rp10Juta > Rp10Juta Rp50Juta > Rp50Juta Rp100Juta > Rp100Juta Rp300Juta > Rp300Juta Rp500Juta > Rp500Juta F.2. DATA ORANG TUA (JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH PELAJAR) DATA AYAH Nama Ayah (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM) Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS Tanggal Lahir Ayah Pekerjaan Ayah Jabatan Ayah 4/7

5 Nama Perusahaan Tempat Ayah Bekerja Bidang Usaha Ayah Penghasilan Ayah Per Tahun Rp10Juta > Rp10Juta Rp50Juta > Rp50Juta Rp100Juta > Rp100Juta Rp300Juta > Rp300Juta Rp500Juta > Rp500Juta DATA IBU Nama Ibu (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM) Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS Tanggal Lahir Ibu Pekerjaan Ibu Jabatan Ibu Nama Perusahaan tempat Ibu bekerja Bidang Usaha Ibu Penghasilan Ibu Per Tahun Rp10Juta > Rp10Juta Rp50Juta > Rp50Juta Rp100Juta > Rp100Juta Rp300Juta > Rp300Juta Rp500Juta > Rp500Juta G. PENERIMA MANFAAT Bila pada saat pembayaran manfaat, penerima manfaat belum berusia 17 tahun, belum menikah dan/atau mengalami gangguan kejiwaan, maka manfaat akan dibayarkan kepada wali yang sah yang memiliki insurable interest. Harap tuliskan nama wali di kolom di bawah ini dan lampirkan surat pernyataan diatas materai dari Pemegang Polis tentang penunjukan wali apabila wali bukan orang tua kandung. Jika Penerima Manfaat adalah badan hukum/lembaga,semua persyaratan Underwriting harus dipenuhi. NAMA LENGKAP (diisi sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM dan memakai huruf cetak) Kota, dan Tanggal Kelahiran P/W % Hubungan dengan Tertanggung Instruksi Khusus: H. DATA CALON TEANGGUNG 1. Apakah pengajuan permintaan Asuransi ini sebagai pengganti Polis yang sudah ada di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG? Jika, jelaskan 2. Apakah pengajuan permintaan Asuransi ini sebagai pengganti Polis yang sudah ada di perusahaan asuransi jiwa lain? Jika, jelaskan 3. Apakah ada Polis atau SPAJ atau proses pemulihan untuk asuransi dasar, asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan yang pernah diajukan atau masih dalam proses pengajuan ke PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau perusahaan asuransi jiwa lainnya? Jika jelaskan di tabel berikut ini. 5/7

6 No Nama Perusahaan Jenis Produk Uang Pertanggungan Asuransi Dasar Asuransi Penyakit Kritis Asuransi Kesehatan Asuransi Kecelakaan Asuransi Lain Terkait Dengan Asuransi Jiwa Tgl/Bln/Thn Penerbitan Polis 4. Apakah ada pengajuan SPAJ atau proses pemulihan untuk asuransi dasar, asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan yang pernah ditolak, ditunda penerimaannya atau diterima dengan penambahan premi baik di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau di perusahaan asuransi jiwa lainnya? Jika jelaskan 5. Apakah Anda pernah mengajukan klaim untuk asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan atau cacat total baik di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau di perusahaan asuransi jiwa lainnya? Jika jelaskan di tabel berikut ini No Nama Perusahaan Jenis Klaim/Produk Uang Pertanggungan Asuransi Penyakit Kritis Asuransi Kesehatan Asuransi Kecelakaan Asuransi Cacat Total Tgl/Bln/Thn Klaim Klaim dibayar/ ditolak Asuransi Lain Terkait Dengan Asuransi Jiwa 6. Apakah Anda pernah / sedang / akan (coret salah satu) bepergian keluar negeri untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dalam setahun? Jika mohon sebutkan nama kota, negara serta alasannya. 7. Adakah Anda sewaktuwaktu atau memiliki hasrat untuk menekuni bidang penerbangan (selain dari penumpang resmi penerbangan terjadwal), menyelam atau melakukan olah raga atau aktivitas yang mengandung bahaya lainnya? (jika, mohon mengisi formulir kuesioner) 8. Apakah calon Tertanggung mengkonsumsi bir, anggur atau minuman mengandung alkohol lainnya? a. Jika, sebutkan jenisnya? Berapa botol/minggu? Jenisnya botol/minggu dan mengisi formulir kuesioner. b. Apakah pernah disarankan untuk berhenti atau mengurangi konsumsi alkohol? 9. Apakah Calon Tertanggung saat ini sedang atau pernah mengkonsumsi obatobatan terlarang atau narkotika? Jika jelaskan dan mohon mengisi formulir kuesioner. 10. Apakah calon Tertanggung perokok atau mengkonsumsi jenis tembakau lainnya? Jika, berapa batang per hari? batang/hari 11. a. Tinggi badan: cm Berat badan: kg b. Dalam 1 tahun terakhir, apakah berat badan calon Tertanggung mengalami perubahan? Jika, jelaskan 12. Khusus calon Tertanggung usia <15 tahun Pada saat lahir tinggi badan: cm Berat badan: kg I. DATA CALON PEMEGANG POLIS (DIISI JIKA BERBEDA DENGAN CALON TEANGGUNG) 13. Jika calon Tertanggung adalah anak Pemegang Polis, apakah saudara kandung Tertanggung dan calon Pemegang Polis sudah pernah memiliki Polis? Jika, jelaskan Jika mohon sebutkan nama asuransi, nomor Polis dan besar uang pertanggungannya. 14. Jika calon Tertanggung orang tua Pemegang Polis, apakah calon Pemegang Polis sudah pernah memiliki Polis? Jika, jelaskan Jika mohon sebutkan nama asuransi, nomor Polis dan besar uang pertanggungannya. 15. Tinggi badan: cm Berat badan: kg 6/7

7 J. KETERANGAN KESEHATAN I. Mohon dijawab sesuai kondisi / riwayat yang sebenarnya. Apabila ditemukan adanya kebohongan dikemudian hari, maka kami berhak untuk menolak manfaat asuransi atas permohonan yang diajukan. II. Jika jawaban mohon dijelaskan nama, alamat lengkap dokter, kartu berobat, tanggal terakhir melakukan pemeriksaan dan alasan melakukan pemeriksaan kesehatan, serta lampirkan seluruh hasil pemeriksaan yang dilakukan. Calon Calon Tertanggung Tambahan Pemegang PolisTertanggung I II III 1. Apakah Anda pernah menderita atau diberitahu menderita atau mendapat pengobatan atau telah meminta nasihat untuk: a. O Nyeri dada O Tekanan darah tinggi O Stroke O Kelainan jantung O Bising jantung? b. O Asma O Batuk kronis O Sesak napas O Kelainan paruparu? c. Kencing manis atau ada gula dalam urine? d. O Sakit maag O Colitis O Diare kronis O Hepatitis/kelainan hati O Kelainan pencernaan lainnya? e. O Pingsan O Ayan O Kelainan syaraf dan mental? f. O Kanker O Tumor O Pembesaran kelenjar O Pembesaran kelenjar getah bening? g. O Anemia O Pendarahan O Kelainan darah? h. O Kelainan urine O Ginjal O Kelainan kandung kemih? i. Arthritis? j. HIV atau AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) atau ARC (Aids Related Complex)? k. Penyakitpenyakit, operasi atau cidera lainnya? 2. Apakah Anda mempunyai gejalagejala penyakit atau keluhan kesehatan lainnya yang belum pernah dikonsultasikan ke dokter/pemeriksa kesehatan lainnya atau belum pernah diobati (contoh: sering demam dalam waktu yang lama, kehilangan berat badan yang tidak diketahui sebabsebabnya), jika, jelaskan Apakah Anda pernah: a. Memeriksakan diri ke dokter atau pemeriksa kesehatan lainnya? b. Menjalani pemeriksaan electrocardiogram, darah, rontgent, treadmill atau pemeriksaan lainnya? c. Dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya untuk alasan apapun? d. Mengalami infeksi saluran kencing atau penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin? 4. Apakah Anda mempunyai dokter pribadi atau dokter yang selalu/pernah Anda kunjungi jika menderita suatu penyakit? Jika jawaban, jelaskan nama dokter dan kartu berobat. 5. Apakah Anda saat ini menjalani perawatan diet dengan menggunakan obatobatan atau dengan cara lain? 6. Kecuali diberikan dengan resep dokter, apakah Anda pernah menggunakan kokain, marijuana, LSD (Lysergic Acid Diethylamide), amphetamin, heroin, narkotik lainnya? 7. Apakah Anda pernah / sedang / akan menjalani atau dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung / darah / air seni / rontgen / USG /CT Scan / biopsi / pemeriksaan penunjang atau diagnostik lainnya? Apabila menjawab YA, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini (Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada Formulir Perubahan dan Penambahan Data SPAJ a. Apa saja pemeriksaannya? b. Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut? c. Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut? d. Bagaimana hasilnya? Apabila ada, mohon meminjamkan hasilnya 8. Khusus wanita: a. Apakah Anda sekarang ini sedang hamil? (jika, hamil berapa bulan?)... bulan b. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi pada saat melahirkan? c. Mohon ditulis kartu berobat, nama dan alamat lengkap dokter yang memeriksa kandungan. 9. Riwayat keluarga: Apakah ada diantara orang tua/saudara Tertanggung/Pemegang Polis yang menderita penyakit diabetes, tekanan darah tinggi, sakit jantung, stroke, ginjal, hepatitis, kelainan mental? (jika, jelaskan siapa? dan sakit apa?) Calon Tertanggung Ayah Ibu Masih Hidup Meninggal Umur Keadaan Umur Penyebab Calon Pemegang Polis Ayah Ibu Masih Hidup Meninggal Umur Keadaan Umur Penyebab Saudara lakilaki dan perempuan Saudara lakilaki dan perempuan No Keterangan Kesehatan (jika, tulis nomor dan jelaskan secara lengkap) : sejak kapan (SELURUH DATA DALAM KETERANGAN KESEHATAN ADALAH BENAR TULISAN TANGAN SAYA SENDIRI DAN SESUAI KONDISI / RIWAYAT YANG SEBENARNYA) Nama calon Tertanggung:... Nama calon Pemegang Polis:... Nama Orangtua:... 7/7